引用本文： 黃淑娟, 劉麗容, 劉初容. 染料試驗在氣管切開患者誤吸評估中的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(10): 757-760. doi: 10.7507/1671-6205.202009037 復制
氣管切開術（簡稱氣切）是常見的生命搶救措施之一，包括頸前切開和插入氣管套管，能及時解除呼吸道梗阻[1-2]，但多達70%的氣切患者由于呼吸道防御功能等被破壞而誘發誤吸[3-4]。誤吸可引起吸入性肺炎、電解質紊亂、脫水、營養不良等，甚至呼吸衰竭[5]。染料試驗（Modified Evans Blue Dye Test, MEBDT）利用亞甲藍、果綠等，可初步篩檢氣切患者有無誤吸[6-10]。MEBDT對于氣切患者臨床干預具有一定的指導意義，能讓醫療工作者及時了解患者誤吸情況，盡早把握堵拔管時機，以及加強誤吸管理，從而加快患者功能康復[11-12]。MEBDT在國內外應用廣泛，但由于缺乏具體的操作標準，醫療工作者對于MEBDT流程的把控不同[13]，難免存在濫用、亂用的現象。為了提高MEBDT的應用質量及評估價值，現就其在氣切患者誤吸評估中的研究進展綜述如下。
1 概述
1.1 誤吸
誤吸是口咽部分泌物、食物、藥物、反流的胃內物和病原微生物等口咽部異物經聲門進入下呼吸道的過程[5]。據估計，43%～83%的氣管切開患者有吞咽障礙癥狀，通常表現為誤吸[7]。臨床上，誤吸分為顯性誤吸（伴有咳嗽）和隱性誤吸（沒有咳嗽）。誤吸的典型表現主要有：在吞咽中或吞咽后咳嗽、發出痰聲和咕咕聲；進食后突發呼吸困難、氣喘等以及胸部及頸部聽診可聞及異常呼吸音，嚴重者可出現發紺，甚至窒息。氣切后，聲門下氣壓、咽腔壓力明顯降低，無法激活聲門下機械性感受器，聲門反射減弱，無法清除滲漏的食物。同時，氣流無法通過咽腔，咽腔壓力不足，食管括約肌負壓減少，導致患者誤吸產生[14-17]。國外學者利用人工唾液進行MEBDT發現，大多數氣切患者口咽分泌物管理能力降低，常伴有唾液誤吸[18]。唾液誤吸所致的痰液增多、氣道水腫、肺部感染等，阻礙著氣切患者的恢復進程。
1.2 MEBDT
1.2.1 MEBDT概述
MEBDT是給患者喂食一定量染料食物后，經氣切口抽吸分泌物，觀察分泌有無染料的誤吸評估方法。若抽吸出的氣管內分泌物中存在染料，提示陽性；若不存在染料，提示陰性。1973年，Cameron等[19]首次提出MEBDT，但自上世紀80年代，MEBDT的準確性受到質疑，MEBDT的準確性在不同操作標準下差異顯著[20]。雖然MEBDT在少數研究中準確性不高，但是MEBDT的敏感性、特異性通過標準化可分別高達85%、100%[21]。此外，很多學者對MEBDT需要把控的因素進行探討及優化：例如Cameron等[19]增加不同性狀食物的測試；盧媚媛等[22]利用聲門下吸引管抽吸分泌物觀察是否存在染料進行試驗等。綜合國內外相關文獻，MEBDT作為氣切患者的誤吸篩查方法，能有利于明確患者誤吸的診斷[11]，具有較高的臨床應用價值。
1.2.2 MEBDT優勢
MEBDT具備以下優勢：適合高危患者、簡單易行、反饋及時、價格便宜、可在床旁實施、對人體無危害、不會使患者暴露于任何輻射中以及不限定僅由職業醫師操作等[21]。MEBDT與吞咽造影（VFSS）相比，MEBDT使用的試驗材料是食用色素，而VFSS使用的造影劑含有重金屬，MEBDT對人體健康無任何危害；MEBDT不需轉移患者，而VFSS需要轉移患者至放射室進行檢查。與纖維內窺鏡（FEES）相比，MEBDT對黏膜不存在操作性損傷的風險，對口鼻咽腔不會造成不適感，也不需使用麻醉劑等。MEBDT與VFSS、FEES相比[23]，操作簡單、價格便宜，有利于衛生經濟發展。基于國內醫療資源不平衡的現狀，對于某些不具備VFSS和FEES等客觀評估手段的醫院以及康復治療師來說，MEBDT作為氣切患者的誤吸評估手段，不可或缺。
2 MEBDT應考慮的把控因素及優化措施
2.1 氣囊狀態把控的影響及優化措施
進行MEBDT前，需嘗試抽空氣囊。但若出現明顯嗆咳，氣囊重新充氣，壓力維持在（17±2.7）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[24]，繼而喂食染料后抽吸聲門下吸引管觀察有無染料；若無明顯嗆咳，無需沖氣，嘗試用手指堵管，若堵管成功，最好堵管進行；若不能耐受堵管，嘗試使用說話瓣膜進行；若不能耐受說話瓣膜，則直接進行后續試驗程序。O'Neil-Pirozzi等[25]對50例氣切患者進行改良吞鋇造影和MEBDT探討氣切套管狀態的5個不同變量（氣切套管內徑、氣切套管外徑、氣切套管類型、氣囊狀態和堵管狀態）對MEBDT準確性的影響，發現MEBDT在氣囊放氣狀態下比在氣囊充氣狀態下進行測試更準確。另外，MEBDT在佩戴說話瓣膜或堵管狀態下比在無堵管狀態下進行測試更準確。佩戴說話瓣膜或者堵管能夠增加聲門下壓、使氣流通過咽腔以及糾正患者錯誤的呼吸模式，使其結果更貼近患者無氣切狀態時吞咽功能情況[26-27]。
國內關于氣囊狀態對于MEBDT的影響關注極少，但安德連等[28]發現，在高流量濕化、氣管套管堵管、抽空氣囊、充盈氣囊四種狀態下進食的滲漏–誤吸評分和殘留評分差異均有統計學意義(P<0.001)。國外學者認為氣囊放氣后堵管進行測試可通過恢復氣道內壓力增加試驗的準確性[24]。此外，氣切患者堵拔管流程的第一階段即是耐受氣囊放氣，該試驗方式也可盡早讓醫療工作者了解患者是否能夠管理氣囊放氣后唾液處理問題，從而更好地把握堵拔管時機，讓患者盡早解除氣切套管的禁錮[7-9]。但該方式也存在局限性，唾液誤吸嚴重且無法耐受氣囊放氣狀態的患者不適用該方式。也有學者指出，氣囊充氣狀態下，使用聲門下吸引管進行MEBDT，能夠減少肺部感染情況[20]。此創新手段可適用于無法耐受氣囊放氣狀態的患者。
2.2 食物性狀把控的影響及優化措施
MEBDT最好使用稀流質進行測試，更具評估價值。Donzelli等[29]的研究發現，使用糊狀食物對15例患者進行MEBDT，結果其敏感性不如用稀流質或碎冰屑進行的MEBDT。糊狀食物不易松散，密度均勻[30]，若誤吸進入氣道，容易滯留在氣切套管頂部，難以經氣切口抽吸出來。Fiorelli等[24]對57例患者進行MEBDT，結果發現使用稀流質測試比半固體、固體更準確。Linhares等[6]對17例患者的研究發現，濃流質食物也容易附著在氣管區域，難以抽吸出來，測試出的敏感性、特異性均較低。此外，唾液約90%的成分是水狀液體[31]，若MEBDT使用稀流質，可以有效預測氣切患者唾液誤吸情況，了解其口咽分泌物管理能力，加強感染管理。
2.3 染料濃度把控的影響及優化措施
若使用果綠，染料濃度比例為1g染料∶30 mL水[11]；若使用亞甲藍溶液，含量需低于2%，一般為1%。Belafsky等[32]認為染料濃度（過濃或過稀）和染料類型影響著試驗的準確性。染料濃度過稀，容易被口咽部累積的分泌物稀釋，經氣切口抽吸難以得出真實結果。染料濃度過濃，隨正常分泌流通過氣道得出假陽性結果的幾率更大。
2.4 抽吸裝置負壓強度把控的影響及優化措施
入重癥監護病房/神經重癥監護病房24～48 h后，心率>40次/min或<120次/min；收縮壓≥90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或≤180 mm Hg，或（和）舒張壓≤110 mm Hg，平均動脈壓≥65mm Hg或≤110 mm Hg；血氧飽和度≥90%等即可介入康復[8]。負壓吸痰管每次插入氣切口抽吸不超過10 s，當血氧飽和度比初始值下降了2%以下，或心率高于吸痰前20%或收縮壓升高至180 mm Hg時，立即停止抽吸，避免產生誤差[24, 33]。O'Neil-Pirozzi等[25]發現抽吸導管插入氣切口時的負壓會影響試驗準確性，負壓過大可能會導致位于喉部前庭上方的物質被抽吸出來或者由于抽吸過度導致患者不適的嗆咳，從而產生假陽性結果；負壓過小可能會導致聲帶以下的誤吸物抽吸不出來，產生假陰性結果。因此，抽吸裝置的負壓強度需要控制在合理范圍。
2.5 口咽分泌物累積水平把控的影響及優化措施
測試前后均需抽吸干凈口咽分泌物。Susan等[34]發現，與口咽分泌物累積水平較低的患者相比，分泌物累積水平較高的患者更有可能表現出陽性的結果。分泌物累積水平較高，若無提前抽吸干凈，混合入誤吸的染料中，可能會增大測試時患者的誤吸量，從而得出陽性的結果。
2.6 口咽分泌物監測時間把控的影響及優化措施
若當即抽吸出的分泌物無染料，過后仍需監測24 h內氣切口分泌物有無出現染料。Donzelli等[35]認為，MEBDT監測24 h內有無出現染料，可排除因染料殘留于會厭谷、梨狀隱窩等導致的假陰性結果；若監測時間超過24 h抽吸出的染料可能是由于正常分泌流的重力影響和保持氣管濕潤所導致的假陽性結果。
2.7 其他因素的把控的影響及優化措施
MEBDT需激發吞咽動作后開始測試，若無吞咽動作不需進行MEBDT；每次測試需要統一體位；需要進行3次等量的染料食物吞咽測試，一旦抽吸出藍色染料即為陽性，此操作可保證測試出的是患者吞咽功能的一般狀態，從而排除偶然性等[24]。在24 h監測時間內，患者需要經鼻飼、靜脈輸液等補充能量，禁止經口進食。因為經口進食會引起刺激性唾液分泌增多[36]，增多的唾液若與測試后殘留在會厭谷或梨狀隱窩的染料混合稀釋，會影響試驗結果。
3 展望
氣切患者拔管的最佳臨床預測指標之一是MEBDT[37-38]。探討MEBDT的標準化流程，能為臨床預測拔管提供較為可靠的參考。
醫療工作者的任務相對繁重，工作節奏較快；MEBDT不僅操作簡單，而且不需要醫師資格證，僅需1名醫療人員在患者床旁實施，可減少醫療工作者的職業壓力，加大醫療人才資源利用率。
此外，MEBDT需要的設備及材料相對其他醫療評估設備而言價格更為便宜。對于國內部分醫療資源相對匱乏的醫療單位，極為需要這種臨床評估方法；而且采用MEBDT，也能較大程度地減輕患者在診療過程中的經濟負擔。
綜上所述，MEBDT方法的優化和推廣對于氣切患者、醫療工作者、醫療單位都具有較為重要的意義。但MEBDT在氣切患者誤吸評估中的研究仍存在不足：氣切患者拔管的最初指證之一包括可吞吐唾液[39]，MEBDT主要應涉及氣切患者唾液誤吸情況的預估[40]。口咽分泌物嚴重程度的量化，可預測誤吸風險[41-43]。分泌物的主要成分是稀流質，目前學者們進行MEBDT時測試的稀流質一口量通常為1～15 mL，可考慮從1、3、5、10、15 mL逐級遞增進行測試[7]。安德連等[28]建議FEES評估使用的一口量是5 mL，利于評判誤吸程度，但MEBDT尚無特定的一口量標準。因此，探討氣切患者唾液誤吸的MEBDT定量指標，需要進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
氣管切開術（簡稱氣切）是常見的生命搶救措施之一，包括頸前切開和插入氣管套管，能及時解除呼吸道梗阻[1-2]，但多達70%的氣切患者由于呼吸道防御功能等被破壞而誘發誤吸[3-4]。誤吸可引起吸入性肺炎、電解質紊亂、脫水、營養不良等，甚至呼吸衰竭[5]。染料試驗（Modified Evans Blue Dye Test, MEBDT）利用亞甲藍、果綠等，可初步篩檢氣切患者有無誤吸[6-10]。MEBDT對于氣切患者臨床干預具有一定的指導意義，能讓醫療工作者及時了解患者誤吸情況，盡早把握堵拔管時機，以及加強誤吸管理，從而加快患者功能康復[11-12]。MEBDT在國內外應用廣泛，但由于缺乏具體的操作標準，醫療工作者對于MEBDT流程的把控不同[13]，難免存在濫用、亂用的現象。為了提高MEBDT的應用質量及評估價值，現就其在氣切患者誤吸評估中的研究進展綜述如下。
1 概述
1.1 誤吸
誤吸是口咽部分泌物、食物、藥物、反流的胃內物和病原微生物等口咽部異物經聲門進入下呼吸道的過程[5]。據估計，43%～83%的氣管切開患者有吞咽障礙癥狀，通常表現為誤吸[7]。臨床上，誤吸分為顯性誤吸（伴有咳嗽）和隱性誤吸（沒有咳嗽）。誤吸的典型表現主要有：在吞咽中或吞咽后咳嗽、發出痰聲和咕咕聲；進食后突發呼吸困難、氣喘等以及胸部及頸部聽診可聞及異常呼吸音，嚴重者可出現發紺，甚至窒息。氣切后，聲門下氣壓、咽腔壓力明顯降低，無法激活聲門下機械性感受器，聲門反射減弱，無法清除滲漏的食物。同時，氣流無法通過咽腔，咽腔壓力不足，食管括約肌負壓減少，導致患者誤吸產生[14-17]。國外學者利用人工唾液進行MEBDT發現，大多數氣切患者口咽分泌物管理能力降低，常伴有唾液誤吸[18]。唾液誤吸所致的痰液增多、氣道水腫、肺部感染等，阻礙著氣切患者的恢復進程。
1.2 MEBDT
1.2.1 MEBDT概述
MEBDT是給患者喂食一定量染料食物后，經氣切口抽吸分泌物，觀察分泌有無染料的誤吸評估方法。若抽吸出的氣管內分泌物中存在染料，提示陽性；若不存在染料，提示陰性。1973年，Cameron等[19]首次提出MEBDT，但自上世紀80年代，MEBDT的準確性受到質疑，MEBDT的準確性在不同操作標準下差異顯著[20]。雖然MEBDT在少數研究中準確性不高，但是MEBDT的敏感性、特異性通過標準化可分別高達85%、100%[21]。此外，很多學者對MEBDT需要把控的因素進行探討及優化：例如Cameron等[19]增加不同性狀食物的測試；盧媚媛等[22]利用聲門下吸引管抽吸分泌物觀察是否存在染料進行試驗等。綜合國內外相關文獻，MEBDT作為氣切患者的誤吸篩查方法，能有利于明確患者誤吸的診斷[11]，具有較高的臨床應用價值。
1.2.2 MEBDT優勢
MEBDT具備以下優勢：適合高危患者、簡單易行、反饋及時、價格便宜、可在床旁實施、對人體無危害、不會使患者暴露于任何輻射中以及不限定僅由職業醫師操作等[21]。MEBDT與吞咽造影（VFSS）相比，MEBDT使用的試驗材料是食用色素，而VFSS使用的造影劑含有重金屬，MEBDT對人體健康無任何危害；MEBDT不需轉移患者，而VFSS需要轉移患者至放射室進行檢查。與纖維內窺鏡（FEES）相比，MEBDT對黏膜不存在操作性損傷的風險，對口鼻咽腔不會造成不適感，也不需使用麻醉劑等。MEBDT與VFSS、FEES相比[23]，操作簡單、價格便宜，有利于衛生經濟發展。基于國內醫療資源不平衡的現狀，對于某些不具備VFSS和FEES等客觀評估手段的醫院以及康復治療師來說，MEBDT作為氣切患者的誤吸評估手段，不可或缺。
2 MEBDT應考慮的把控因素及優化措施
2.1 氣囊狀態把控的影響及優化措施
進行MEBDT前，需嘗試抽空氣囊。但若出現明顯嗆咳，氣囊重新充氣，壓力維持在（17±2.7）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[24]，繼而喂食染料后抽吸聲門下吸引管觀察有無染料；若無明顯嗆咳，無需沖氣，嘗試用手指堵管，若堵管成功，最好堵管進行；若不能耐受堵管，嘗試使用說話瓣膜進行；若不能耐受說話瓣膜，則直接進行后續試驗程序。O'Neil-Pirozzi等[25]對50例氣切患者進行改良吞鋇造影和MEBDT探討氣切套管狀態的5個不同變量（氣切套管內徑、氣切套管外徑、氣切套管類型、氣囊狀態和堵管狀態）對MEBDT準確性的影響，發現MEBDT在氣囊放氣狀態下比在氣囊充氣狀態下進行測試更準確。另外，MEBDT在佩戴說話瓣膜或堵管狀態下比在無堵管狀態下進行測試更準確。佩戴說話瓣膜或者堵管能夠增加聲門下壓、使氣流通過咽腔以及糾正患者錯誤的呼吸模式，使其結果更貼近患者無氣切狀態時吞咽功能情況[26-27]。
國內關于氣囊狀態對于MEBDT的影響關注極少，但安德連等[28]發現，在高流量濕化、氣管套管堵管、抽空氣囊、充盈氣囊四種狀態下進食的滲漏–誤吸評分和殘留評分差異均有統計學意義(P<0.001)。國外學者認為氣囊放氣后堵管進行測試可通過恢復氣道內壓力增加試驗的準確性[24]。此外，氣切患者堵拔管流程的第一階段即是耐受氣囊放氣，該試驗方式也可盡早讓醫療工作者了解患者是否能夠管理氣囊放氣后唾液處理問題，從而更好地把握堵拔管時機，讓患者盡早解除氣切套管的禁錮[7-9]。但該方式也存在局限性，唾液誤吸嚴重且無法耐受氣囊放氣狀態的患者不適用該方式。也有學者指出，氣囊充氣狀態下，使用聲門下吸引管進行MEBDT，能夠減少肺部感染情況[20]。此創新手段可適用于無法耐受氣囊放氣狀態的患者。
2.2 食物性狀把控的影響及優化措施
MEBDT最好使用稀流質進行測試，更具評估價值。Donzelli等[29]的研究發現，使用糊狀食物對15例患者進行MEBDT，結果其敏感性不如用稀流質或碎冰屑進行的MEBDT。糊狀食物不易松散，密度均勻[30]，若誤吸進入氣道，容易滯留在氣切套管頂部，難以經氣切口抽吸出來。Fiorelli等[24]對57例患者進行MEBDT，結果發現使用稀流質測試比半固體、固體更準確。Linhares等[6]對17例患者的研究發現，濃流質食物也容易附著在氣管區域，難以抽吸出來，測試出的敏感性、特異性均較低。此外，唾液約90%的成分是水狀液體[31]，若MEBDT使用稀流質，可以有效預測氣切患者唾液誤吸情況，了解其口咽分泌物管理能力，加強感染管理。
2.3 染料濃度把控的影響及優化措施
若使用果綠，染料濃度比例為1g染料∶30 mL水[11]；若使用亞甲藍溶液，含量需低于2%，一般為1%。Belafsky等[32]認為染料濃度（過濃或過稀）和染料類型影響著試驗的準確性。染料濃度過稀，容易被口咽部累積的分泌物稀釋，經氣切口抽吸難以得出真實結果。染料濃度過濃，隨正常分泌流通過氣道得出假陽性結果的幾率更大。
2.4 抽吸裝置負壓強度把控的影響及優化措施
入重癥監護病房/神經重癥監護病房24～48 h后，心率>40次/min或<120次/min；收縮壓≥90 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或≤180 mm Hg，或（和）舒張壓≤110 mm Hg，平均動脈壓≥65mm Hg或≤110 mm Hg；血氧飽和度≥90%等即可介入康復[8]。負壓吸痰管每次插入氣切口抽吸不超過10 s，當血氧飽和度比初始值下降了2%以下，或心率高于吸痰前20%或收縮壓升高至180 mm Hg時，立即停止抽吸，避免產生誤差[24, 33]。O'Neil-Pirozzi等[25]發現抽吸導管插入氣切口時的負壓會影響試驗準確性，負壓過大可能會導致位于喉部前庭上方的物質被抽吸出來或者由于抽吸過度導致患者不適的嗆咳，從而產生假陽性結果；負壓過小可能會導致聲帶以下的誤吸物抽吸不出來，產生假陰性結果。因此，抽吸裝置的負壓強度需要控制在合理范圍。
2.5 口咽分泌物累積水平把控的影響及優化措施
測試前后均需抽吸干凈口咽分泌物。Susan等[34]發現，與口咽分泌物累積水平較低的患者相比，分泌物累積水平較高的患者更有可能表現出陽性的結果。分泌物累積水平較高，若無提前抽吸干凈，混合入誤吸的染料中，可能會增大測試時患者的誤吸量，從而得出陽性的結果。
2.6 口咽分泌物監測時間把控的影響及優化措施
若當即抽吸出的分泌物無染料，過后仍需監測24 h內氣切口分泌物有無出現染料。Donzelli等[35]認為，MEBDT監測24 h內有無出現染料，可排除因染料殘留于會厭谷、梨狀隱窩等導致的假陰性結果；若監測時間超過24 h抽吸出的染料可能是由于正常分泌流的重力影響和保持氣管濕潤所導致的假陽性結果。
2.7 其他因素的把控的影響及優化措施
MEBDT需激發吞咽動作后開始測試，若無吞咽動作不需進行MEBDT；每次測試需要統一體位；需要進行3次等量的染料食物吞咽測試，一旦抽吸出藍色染料即為陽性，此操作可保證測試出的是患者吞咽功能的一般狀態，從而排除偶然性等[24]。在24 h監測時間內，患者需要經鼻飼、靜脈輸液等補充能量，禁止經口進食。因為經口進食會引起刺激性唾液分泌增多[36]，增多的唾液若與測試后殘留在會厭谷或梨狀隱窩的染料混合稀釋，會影響試驗結果。
3 展望
氣切患者拔管的最佳臨床預測指標之一是MEBDT[37-38]。探討MEBDT的標準化流程，能為臨床預測拔管提供較為可靠的參考。
醫療工作者的任務相對繁重，工作節奏較快；MEBDT不僅操作簡單，而且不需要醫師資格證，僅需1名醫療人員在患者床旁實施，可減少醫療工作者的職業壓力，加大醫療人才資源利用率。
此外，MEBDT需要的設備及材料相對其他醫療評估設備而言價格更為便宜。對于國內部分醫療資源相對匱乏的醫療單位，極為需要這種臨床評估方法；而且采用MEBDT，也能較大程度地減輕患者在診療過程中的經濟負擔。
綜上所述，MEBDT方法的優化和推廣對于氣切患者、醫療工作者、醫療單位都具有較為重要的意義。但MEBDT在氣切患者誤吸評估中的研究仍存在不足：氣切患者拔管的最初指證之一包括可吞吐唾液[39]，MEBDT主要應涉及氣切患者唾液誤吸情況的預估[40]。口咽分泌物嚴重程度的量化，可預測誤吸風險[41-43]。分泌物的主要成分是稀流質，目前學者們進行MEBDT時測試的稀流質一口量通常為1～15 mL，可考慮從1、3、5、10、15 mL逐級遞增進行測試[7]。安德連等[28]建議FEES評估使用的一口量是5 mL，利于評判誤吸程度，但MEBDT尚無特定的一口量標準。因此，探討氣切患者唾液誤吸的MEBDT定量指標，需要進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。