引用本文： 張會娟, 趙祥, 牟向東, 周沛寧, 趙景全, 宛瑩華. 腎透明細胞癌術后肺轉移合并侵襲性肺真菌感染二例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(9): 665-668. doi: 10.7507/1671-6205.202006035 復制
侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。IPFI 常見于免疫低下宿主，病原體主要包括念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、結合菌（主要指毛霉菌）和肺孢子菌等，組織病理學是 IPFI 診斷的金標準[1]。腎透明細胞癌是腎癌中最常見的病理類型，肺是腎透明細胞癌最常見的轉移部位。臨床中，我們診治了 2 例腎透明細胞癌術后肺轉移合并侵襲性肺真菌感染患者。我們以“侵襲性肺真菌感染”、“侵襲性肺曲霉病”、“肺毛霉病”分別和“腎透明細胞癌肺轉移”為檢索詞檢索萬方數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫進行檢索，未檢索到相關文獻；以“invasive pulmonary fungal infection”、“invasive pulmonary aspergillosis”、“pulmonary mucormycosis”分別和“lung metastasis of clear cell renal cell carcinoma”為檢索詞，在 Pubmed 中未檢索到相關文獻。本文 2 例患者為臨床少見病例，給臨床診療工作帶來一些新的提示和思路。病例報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
男性，66 歲 主因“咳嗽 6 周，加重伴咯血 4 周”于 2020 年 4 月 21 日收入院。患者 6 周前無誘因出現刺激性干咳，無咽痛、發熱，無胸悶、胸痛。4 周前咳嗽加重，伴痰中帶血。我院門診就診，血神經元特異性烯醇化酶 18.79 μg/L（參考區間<16.3 μg/L），CEA、SCCAg、CYFRA211、pro-GRP 均正常范圍；2020 年 4 月 13 日胸部增強 CT 示右肺上葉后段肺門旁分葉狀軟組織密度影，約 19 mm×25 mm，局部支氣管截斷，周圍鄰近胸膜結節影，直徑約 13 mm，牽拉胸膜（圖 1 a、b）。2020 年 4 月 20 日外院 PET/CT 示右肺上葉后段近斜裂胸膜下代謝活性稍高小結節，肺癌可能，臨近右側斜裂胸膜散在粟粒狀微結節，胸膜轉移可能；右肺上葉后段肺門旁代謝活性增高結節，轉移的肺內淋巴結可能。門診以“肺部占位”收入院。既往：冠心病 7年，植入支架 2 枚；左腎透明細胞癌切除術后 4 年；左前臂神經鞘瘤切除術后 4 年。體格檢查：T 37.3 ℃，P 78 次/min，R 18 次/min，BP 151/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體型中等，全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。入院診斷：肺占位性病變，惡性可能性大；咯血；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；左腎透明細胞癌切除術后；左前臂神經鞘瘤切除術后。2020 年 4 月 23 日在全麻下行電子氣管鏡檢查，鏡下見右上葉支氣管開口新生物，表面覆蓋有霉樣白苔，熒光支氣管鏡可見粉紅色熒光（圖 1c、d），活檢鉗鉗取腫物表面霉樣物質，右上葉開口腫物支氣管黏膜活檢及冷凍活檢送檢。支氣管鏡黏膜活檢病理：符合腎透明細胞癌肺轉移；炎性滲出物中見真菌菌絲，PAS(+)（圖 1e）。組織送檢二代基因測序（NGS）回報米根霉（根霉屬）。2020 年 4 月 27 日轉入胸外科，行胸腔鏡右肺上葉袖狀切除、縱隔淋巴結清掃術，術后病理符合腎透明細胞癌肺轉移。2020 年 5 月 9 日，復查胸部 CT 提示右肺占位切除術后改變（圖 1f）。2020 年 5 月 13 日開始口服泊沙康唑混懸液 200 mg qid，共使用 2 個月，術后口服阿西替尼 5 mg bid 及帕博利珠單抗靜脈輸注 200 mg 每 3 周1 次，患者目前仍在腫瘤治療中。
圖1
病例 1 診治檢查像
a、b. 2020 年 4 月 13 日胸部增強 CT 檢查像，右肺上葉后段肺門旁見分葉狀軟組織密度影，局部支氣管截斷，周圍鄰近胸膜見結節影，牽拉胸膜；c、d. 2020 年 4 月 23 日電子氣管鏡檢查像，鏡下見右上葉支氣管開口可見新生物，表面覆蓋有霉樣白苔，熒光支氣管鏡觀測粉紅色熒光；e. 支氣管黏膜活檢病理檢查像，可見炎性滲出物中見真菌菌團，菌絲粗細不均（PAS ×100）；f. 2020 年 5 月 9 日胸部增強 CT 檢查像，示右肺術后改變。
1.2 病例 2
男性，51 歲，主因“右腎癌術后 12 年，發現肺轉移 4 年，呼吸困難 1 年”于 2016 年 4 月 26 日入院。患者 12 年前因血尿就診，影像學示右腎占位，行根治性右腎切除術，病理示腎透明細胞癌，術后規律復查未見復發及轉移征象。4 年前出現咳嗽、咳痰，當地醫院胸部 CT 示多發肺轉移，氣管鏡活檢病理示腎透明細胞癌肺轉移，PET-CT 示多發肺、T2、T6 及左髂骨骨轉移，縱隔淋巴結轉移。3 年前開始口服甲苯磺酸索拉非尼治療，期間復查提示肺內病灶緩慢進展。1年前出現呼吸困難進行性加重，2015 年 4 月 20 日當地醫院行 CT 檢查示右主及左主支氣管內腫物及狹窄（圖 2a），行硬質支氣管鏡下腫物切除，呼吸困難癥狀緩解。后停用甲苯磺酸索拉非尼，改為阿西替尼口服，患者間斷出現憋氣加重，先后多次行氣管鏡下介入治療。為進一步治療收入北京大學第一醫院。既往中度貧血。體格檢查：T 36.7 ℃，P 102 次/min，R 17 次/min，BP 97/63 mm Hg，右下肺呼吸音低，左肺可聞及哮鳴音，吸氣相為主。入院診斷：呼吸困難原因待查，腫瘤所致可能性大；右腎癌Ⅳ期，右腎切除術后，肺轉移，骨轉移；中度貧血。2016 年 5 月 10 日痰鏡檢可見菌絲及孢子，痰培養為白色念珠菌。2016 年 5 月 11 日支氣管鏡肺泡灌洗液 GM 試驗 0.738；病理：（左主）大片纖維性壞死物局灶見成片真菌菌絲，組織化學染色真菌呈 PAS（+），GMS（+）。考慮念珠菌感染，予氟康唑治療 2 周。2016 年 5 月 18 日復查痰真菌鏡檢：陽性（分支分隔菌絲）。2016 年 5 月 19 日再次行支氣管鏡檢查，術中見右主支氣管遠端新生物，表面有壞死物（圖 2b），于右主支氣管行介入治療，肺泡灌洗液 GM 試驗 4.641；病理：（右中間段新生物）可見真菌菌絲和孢子，組織化學染色：GMS（+），PAS（+），抗酸（–）。2016 年 5 月 25 日皮膚科真菌實驗室會診患者 2016 年 5 月 11 日的氣管鏡組織病理：六胺銀、PAS 染色可見大量菌絲聚集成團，菌絲粗細不均，分支分隔明顯，考慮為黃曲霉（圖 2c）。同時痰培養回報黃曲霉，考慮患者曲霉菌感染診斷明確，停用氟康唑，予伏立康唑 200 mg bid 口服治療。后生化檢查提示轉氨酶進行性升高，考慮藥物性相關損傷，患者咳嗽、咳痰及呼吸困難均好轉，停用伏立康唑，予兩性霉素 B 1 支 qd 霧化，期間繼續予阿西替尼治療腫瘤。出院后 1 個月隨訪患者呼吸困難逐漸好轉，后失訪。
圖2
病例 2 診治檢查像
a. 2015 年 4 月 20 日胸部 CT 檢查像，示右肺下葉腫物，內伴壞死，縱隔腫大淋巴結；b. 2016 年 5 月 19 日電子氣管鏡檢查像，見右主支氣管遠端新生物，表面有壞死物；c. 支氣管鏡組織病理中可見真菌菌絲（GMS ×400）。
2 討論
IPFI 分為原發性和繼發性 2 種類型。原發性 IPFI 多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低；繼發性 IPFI 多為醫院獲得性感染，宿主存在真菌感染的高危因素，臨床過程急驟和兇險。IPFI 中最常見的是侵襲性肺念珠菌病及侵襲性肺曲菌病（IPA），而肺毛霉菌病發病率較前兩者更低[1-3]。IPA 常見的宿主危險因素包括異基因干細胞移植、血液惡性腫瘤、器官移植、艾滋病、激素及免疫抑制劑使用，在正常宿主發生率較低[4-5]。毛霉菌為機會性致病菌，最常見的類型為鼻眶腦型，其次為肺型[6]。研究提示糖尿病酮癥酸中毒為毛霉菌感染的重要危險因素，可能與游離鐵離子升高、高糖、酸性環境相關，其他常見的宿主危險因素與 IPA 的類似[7]。新冠肺炎疫情以來，越來越多的研究提示毛霉菌是新冠肺炎病程中重要的機會性致病菌，尤其在糖尿病同時使用糖皮質激素的患者中[8]。肺毛霉病常見的癥狀為發熱、咳嗽，超半數的患者存在咯血、胸痛和呼吸困難；常見的影像表現為進行性、均質性肺葉或肺段的實變，也可表現為單個或多發性肺結節或腫塊；超過 40% 的病例可出現空洞，空氣半月征較 IPA 少見，一旦出現提示有可能出現大咯血[9]。
例 1 患者腎透明細胞癌術后 4 年肺轉移，一般情況較好，無糖尿病、放化療、長期應用廣譜抗生素等已知的 IPFI 感染的危險因素，為免疫宿主正常的、社區來源的 IPFI。組織病理及 NGS 證實為米根霉感染。患者僅有咳嗽和痰中帶血，無發熱、胸痛、呼吸困難，血象正常，影像學為非典型侵襲性真菌感染表現，僅在氣管鏡下看到腫物表面霉樣變，該患者臨床表現及輔助檢查結果與典型毛霉菌感染不符，考慮與患者免疫狀態基本正常，毛霉菌感染呈局限性有關。該患者提示我們，臨床中免疫功能正常患者在某些特殊情況下（如腎透明細胞癌肺轉移時）亦有可能會合并毛霉菌感染。例 2 患者腎透明細胞癌術后 8 年肺轉移，腫瘤靶向治療，多次內鏡下介入治療后，存在一定的侵襲性肺真菌感染的危險因素。臨床表現為呼吸困難，痰細菌學及支氣管鏡活檢病理均為黃曲霉，抗曲霉菌治療后癥狀緩解，IPA 診斷明確。該患者支氣管內腫瘤堵塞氣道，開始僅進行了內鏡下腫物切除，呼吸困難無明顯緩解，抗真菌治療后病情好轉。本例患者提示我們腫瘤患者合并呼吸困難，除了考慮腫瘤進展，還需警惕特殊感染可能。
腎透明細胞癌是腎癌中最常見的病理類型，腎透明細胞癌大體中常見出血、壞死、囊性變。局限性腎癌行腎切除術后，約 30% 的患者可能發生復發或遠處轉移，肺是最常見的復發部位，約占 48.4%[10]。例 1 患者腫瘤血供豐富，腫瘤表面有壞死，例 2 患者支氣管鏡下見腫瘤組織出血及大量壞死，這與透明細胞癌本身特點一致。此兩例患者均出現 IPFI，推測可能因為癌體容易出血壞死，在肺內形成良好的培養基，在沒有明顯免疫缺陷或輕度免疫缺陷的情況下亦容易出現 IPFI。該推測尚需進一步理論及臨床的驗證。此兩例患者給臨床提示，腎透明細胞癌肺轉移的患者，需警惕合并 IPFI 的可能。
肺毛霉病是一種機會性血管侵襲性真菌感染，在臨床中易導致致死性大咯血，毛霉菌感染病情較兇險，單純內科治療效果不理想，目前多項研究證實外科手術切除是治療基礎，同時需聯合兩性霉素 B 或泊沙康唑治療[11-12]。近年來氣管鏡下局部灌注兩性霉素 B 成功治療毛霉菌的案例逐漸增多，為肺毛霉病的治療帶來新的希望，我們團隊在兩性霉素 B 局部灌注治療侵襲性曲菌病及肺毛霉病方面積累了較多的臨床經驗[13-14]。例 1 患者為肺毛霉病合并腎透明細胞癌肺局限轉移，手術指征明確，予以外科手術切除，同時清掃縱隔淋巴結，術后泊沙康唑抗真菌治療，隨訪未再出現毛霉菌感染。對于無明確免疫缺陷的宿主，毛霉菌感染灶切除后繼續抗真菌數周，毛霉菌感染可被徹底治愈，與存在嚴重免疫缺陷的患者不同，此類患者預后較好。IPA 抗真菌治療首選伏立康唑，亦可選擇靜脈兩性霉素 B 脂質體，一般療程 6～12 周[5]。有研究提示在真菌感染高危人群中，預防性霧化吸入兩性霉素 B 可降低 IPA 發生率[15-16]。例 2 患者予伏立康唑治療后出現不能耐受的肝功能損傷，后改為兩性霉素 B 霧化吸入治療，病情緩解。此病例提示我們，對于一般情況差，不能耐受全身抗真菌藥物治療的患者，氣道內使用兩性霉素 B 可作為備選方案。此兩例患者治療效果較好，為腎透明細胞癌肺轉移伴侵襲性肺真菌感染的治療提供參考依據和新的思路。
綜上所述，腎透明細胞癌肺轉移合并 IPFI 目前幾乎無臨床病例報道，可能與臨床醫生傾向用一元論解釋腎透明細胞癌肺轉移患者新發的呼吸道癥狀，從而造成特殊感染的漏診。此兩例患者提示對于腎透明細胞癌肺轉移的患者需警惕合并侵襲性肺真菌病感染可能，此類患者病情相對復雜，需要制定個體化治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
侵襲性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。IPFI 常見于免疫低下宿主，病原體主要包括念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、結合菌（主要指毛霉菌）和肺孢子菌等，組織病理學是 IPFI 診斷的金標準[1]。腎透明細胞癌是腎癌中最常見的病理類型，肺是腎透明細胞癌最常見的轉移部位。臨床中，我們診治了 2 例腎透明細胞癌術后肺轉移合并侵襲性肺真菌感染患者。我們以“侵襲性肺真菌感染”、“侵襲性肺曲霉病”、“肺毛霉病”分別和“腎透明細胞癌肺轉移”為檢索詞檢索萬方數據庫、中國期刊全文數據庫、中文科技期刊全文數據庫進行檢索，未檢索到相關文獻；以“invasive pulmonary fungal infection”、“invasive pulmonary aspergillosis”、“pulmonary mucormycosis”分別和“lung metastasis of clear cell renal cell carcinoma”為檢索詞，在 Pubmed 中未檢索到相關文獻。本文 2 例患者為臨床少見病例，給臨床診療工作帶來一些新的提示和思路。病例報告如下。
1 臨床資料
1.1 病例 1
男性，66 歲 主因“咳嗽 6 周，加重伴咯血 4 周”于 2020 年 4 月 21 日收入院。患者 6 周前無誘因出現刺激性干咳，無咽痛、發熱，無胸悶、胸痛。4 周前咳嗽加重，伴痰中帶血。我院門診就診，血神經元特異性烯醇化酶 18.79 μg/L（參考區間<16.3 μg/L），CEA、SCCAg、CYFRA211、pro-GRP 均正常范圍；2020 年 4 月 13 日胸部增強 CT 示右肺上葉后段肺門旁分葉狀軟組織密度影，約 19 mm×25 mm，局部支氣管截斷，周圍鄰近胸膜結節影，直徑約 13 mm，牽拉胸膜（圖 1 a、b）。2020 年 4 月 20 日外院 PET/CT 示右肺上葉后段近斜裂胸膜下代謝活性稍高小結節，肺癌可能，臨近右側斜裂胸膜散在粟粒狀微結節，胸膜轉移可能；右肺上葉后段肺門旁代謝活性增高結節，轉移的肺內淋巴結可能。門診以“肺部占位”收入院。既往：冠心病 7年，植入支架 2 枚；左腎透明細胞癌切除術后 4 年；左前臂神經鞘瘤切除術后 4 年。體格檢查：T 37.3 ℃，P 78 次/min，R 18 次/min，BP 151/87 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體型中等，全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。入院診斷：肺占位性病變，惡性可能性大；咯血；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；左腎透明細胞癌切除術后；左前臂神經鞘瘤切除術后。2020 年 4 月 23 日在全麻下行電子氣管鏡檢查，鏡下見右上葉支氣管開口新生物，表面覆蓋有霉樣白苔，熒光支氣管鏡可見粉紅色熒光（圖 1c、d），活檢鉗鉗取腫物表面霉樣物質，右上葉開口腫物支氣管黏膜活檢及冷凍活檢送檢。支氣管鏡黏膜活檢病理：符合腎透明細胞癌肺轉移；炎性滲出物中見真菌菌絲，PAS(+)（圖 1e）。組織送檢二代基因測序（NGS）回報米根霉（根霉屬）。2020 年 4 月 27 日轉入胸外科，行胸腔鏡右肺上葉袖狀切除、縱隔淋巴結清掃術，術后病理符合腎透明細胞癌肺轉移。2020 年 5 月 9 日，復查胸部 CT 提示右肺占位切除術后改變（圖 1f）。2020 年 5 月 13 日開始口服泊沙康唑混懸液 200 mg qid，共使用 2 個月，術后口服阿西替尼 5 mg bid 及帕博利珠單抗靜脈輸注 200 mg 每 3 周1 次，患者目前仍在腫瘤治療中。
圖1
病例 1 診治檢查像
a、b. 2020 年 4 月 13 日胸部增強 CT 檢查像，右肺上葉后段肺門旁見分葉狀軟組織密度影，局部支氣管截斷，周圍鄰近胸膜見結節影，牽拉胸膜；c、d. 2020 年 4 月 23 日電子氣管鏡檢查像，鏡下見右上葉支氣管開口可見新生物，表面覆蓋有霉樣白苔，熒光支氣管鏡觀測粉紅色熒光；e. 支氣管黏膜活檢病理檢查像，可見炎性滲出物中見真菌菌團，菌絲粗細不均（PAS ×100）；f. 2020 年 5 月 9 日胸部增強 CT 檢查像，示右肺術后改變。
1.2 病例 2
男性，51 歲，主因“右腎癌術后 12 年，發現肺轉移 4 年，呼吸困難 1 年”于 2016 年 4 月 26 日入院。患者 12 年前因血尿就診，影像學示右腎占位，行根治性右腎切除術，病理示腎透明細胞癌，術后規律復查未見復發及轉移征象。4 年前出現咳嗽、咳痰，當地醫院胸部 CT 示多發肺轉移，氣管鏡活檢病理示腎透明細胞癌肺轉移，PET-CT 示多發肺、T2、T6 及左髂骨骨轉移，縱隔淋巴結轉移。3 年前開始口服甲苯磺酸索拉非尼治療，期間復查提示肺內病灶緩慢進展。1年前出現呼吸困難進行性加重，2015 年 4 月 20 日當地醫院行 CT 檢查示右主及左主支氣管內腫物及狹窄（圖 2a），行硬質支氣管鏡下腫物切除，呼吸困難癥狀緩解。后停用甲苯磺酸索拉非尼，改為阿西替尼口服，患者間斷出現憋氣加重，先后多次行氣管鏡下介入治療。為進一步治療收入北京大學第一醫院。既往中度貧血。體格檢查：T 36.7 ℃，P 102 次/min，R 17 次/min，BP 97/63 mm Hg，右下肺呼吸音低，左肺可聞及哮鳴音，吸氣相為主。入院診斷：呼吸困難原因待查，腫瘤所致可能性大；右腎癌Ⅳ期，右腎切除術后，肺轉移，骨轉移；中度貧血。2016 年 5 月 10 日痰鏡檢可見菌絲及孢子，痰培養為白色念珠菌。2016 年 5 月 11 日支氣管鏡肺泡灌洗液 GM 試驗 0.738；病理：（左主）大片纖維性壞死物局灶見成片真菌菌絲，組織化學染色真菌呈 PAS（+），GMS（+）。考慮念珠菌感染，予氟康唑治療 2 周。2016 年 5 月 18 日復查痰真菌鏡檢：陽性（分支分隔菌絲）。2016 年 5 月 19 日再次行支氣管鏡檢查，術中見右主支氣管遠端新生物，表面有壞死物（圖 2b），于右主支氣管行介入治療，肺泡灌洗液 GM 試驗 4.641；病理：（右中間段新生物）可見真菌菌絲和孢子，組織化學染色：GMS（+），PAS（+），抗酸（–）。2016 年 5 月 25 日皮膚科真菌實驗室會診患者 2016 年 5 月 11 日的氣管鏡組織病理：六胺銀、PAS 染色可見大量菌絲聚集成團，菌絲粗細不均，分支分隔明顯，考慮為黃曲霉（圖 2c）。同時痰培養回報黃曲霉，考慮患者曲霉菌感染診斷明確，停用氟康唑，予伏立康唑 200 mg bid 口服治療。后生化檢查提示轉氨酶進行性升高，考慮藥物性相關損傷，患者咳嗽、咳痰及呼吸困難均好轉，停用伏立康唑，予兩性霉素 B 1 支 qd 霧化，期間繼續予阿西替尼治療腫瘤。出院后 1 個月隨訪患者呼吸困難逐漸好轉，后失訪。
圖2
病例 2 診治檢查像
a. 2015 年 4 月 20 日胸部 CT 檢查像，示右肺下葉腫物，內伴壞死，縱隔腫大淋巴結；b. 2016 年 5 月 19 日電子氣管鏡檢查像，見右主支氣管遠端新生物，表面有壞死物；c. 支氣管鏡組織病理中可見真菌菌絲（GMS ×400）。
2 討論
IPFI 分為原發性和繼發性 2 種類型。原發性 IPFI 多見于社區獲得性感染，宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低；繼發性 IPFI 多為醫院獲得性感染，宿主存在真菌感染的高危因素，臨床過程急驟和兇險。IPFI 中最常見的是侵襲性肺念珠菌病及侵襲性肺曲菌病（IPA），而肺毛霉菌病發病率較前兩者更低[1-3]。IPA 常見的宿主危險因素包括異基因干細胞移植、血液惡性腫瘤、器官移植、艾滋病、激素及免疫抑制劑使用，在正常宿主發生率較低[4-5]。毛霉菌為機會性致病菌，最常見的類型為鼻眶腦型，其次為肺型[6]。研究提示糖尿病酮癥酸中毒為毛霉菌感染的重要危險因素，可能與游離鐵離子升高、高糖、酸性環境相關，其他常見的宿主危險因素與 IPA 的類似[7]。新冠肺炎疫情以來，越來越多的研究提示毛霉菌是新冠肺炎病程中重要的機會性致病菌，尤其在糖尿病同時使用糖皮質激素的患者中[8]。肺毛霉病常見的癥狀為發熱、咳嗽，超半數的患者存在咯血、胸痛和呼吸困難；常見的影像表現為進行性、均質性肺葉或肺段的實變，也可表現為單個或多發性肺結節或腫塊；超過 40% 的病例可出現空洞，空氣半月征較 IPA 少見，一旦出現提示有可能出現大咯血[9]。
例 1 患者腎透明細胞癌術后 4 年肺轉移，一般情況較好，無糖尿病、放化療、長期應用廣譜抗生素等已知的 IPFI 感染的危險因素，為免疫宿主正常的、社區來源的 IPFI。組織病理及 NGS 證實為米根霉感染。患者僅有咳嗽和痰中帶血，無發熱、胸痛、呼吸困難，血象正常，影像學為非典型侵襲性真菌感染表現，僅在氣管鏡下看到腫物表面霉樣變，該患者臨床表現及輔助檢查結果與典型毛霉菌感染不符，考慮與患者免疫狀態基本正常，毛霉菌感染呈局限性有關。該患者提示我們，臨床中免疫功能正常患者在某些特殊情況下（如腎透明細胞癌肺轉移時）亦有可能會合并毛霉菌感染。例 2 患者腎透明細胞癌術后 8 年肺轉移，腫瘤靶向治療，多次內鏡下介入治療后，存在一定的侵襲性肺真菌感染的危險因素。臨床表現為呼吸困難，痰細菌學及支氣管鏡活檢病理均為黃曲霉，抗曲霉菌治療后癥狀緩解，IPA 診斷明確。該患者支氣管內腫瘤堵塞氣道，開始僅進行了內鏡下腫物切除，呼吸困難無明顯緩解，抗真菌治療后病情好轉。本例患者提示我們腫瘤患者合并呼吸困難，除了考慮腫瘤進展，還需警惕特殊感染可能。
腎透明細胞癌是腎癌中最常見的病理類型，腎透明細胞癌大體中常見出血、壞死、囊性變。局限性腎癌行腎切除術后，約 30% 的患者可能發生復發或遠處轉移，肺是最常見的復發部位，約占 48.4%[10]。例 1 患者腫瘤血供豐富，腫瘤表面有壞死，例 2 患者支氣管鏡下見腫瘤組織出血及大量壞死，這與透明細胞癌本身特點一致。此兩例患者均出現 IPFI，推測可能因為癌體容易出血壞死，在肺內形成良好的培養基，在沒有明顯免疫缺陷或輕度免疫缺陷的情況下亦容易出現 IPFI。該推測尚需進一步理論及臨床的驗證。此兩例患者給臨床提示，腎透明細胞癌肺轉移的患者，需警惕合并 IPFI 的可能。
肺毛霉病是一種機會性血管侵襲性真菌感染，在臨床中易導致致死性大咯血，毛霉菌感染病情較兇險，單純內科治療效果不理想，目前多項研究證實外科手術切除是治療基礎，同時需聯合兩性霉素 B 或泊沙康唑治療[11-12]。近年來氣管鏡下局部灌注兩性霉素 B 成功治療毛霉菌的案例逐漸增多，為肺毛霉病的治療帶來新的希望，我們團隊在兩性霉素 B 局部灌注治療侵襲性曲菌病及肺毛霉病方面積累了較多的臨床經驗[13-14]。例 1 患者為肺毛霉病合并腎透明細胞癌肺局限轉移，手術指征明確，予以外科手術切除，同時清掃縱隔淋巴結，術后泊沙康唑抗真菌治療，隨訪未再出現毛霉菌感染。對于無明確免疫缺陷的宿主，毛霉菌感染灶切除后繼續抗真菌數周，毛霉菌感染可被徹底治愈，與存在嚴重免疫缺陷的患者不同，此類患者預后較好。IPA 抗真菌治療首選伏立康唑，亦可選擇靜脈兩性霉素 B 脂質體，一般療程 6～12 周[5]。有研究提示在真菌感染高危人群中，預防性霧化吸入兩性霉素 B 可降低 IPA 發生率[15-16]。例 2 患者予伏立康唑治療后出現不能耐受的肝功能損傷，后改為兩性霉素 B 霧化吸入治療，病情緩解。此病例提示我們，對于一般情況差，不能耐受全身抗真菌藥物治療的患者，氣道內使用兩性霉素 B 可作為備選方案。此兩例患者治療效果較好，為腎透明細胞癌肺轉移伴侵襲性肺真菌感染的治療提供參考依據和新的思路。
綜上所述，腎透明細胞癌肺轉移合并 IPFI 目前幾乎無臨床病例報道，可能與臨床醫生傾向用一元論解釋腎透明細胞癌肺轉移患者新發的呼吸道癥狀，從而造成特殊感染的漏診。此兩例患者提示對于腎透明細胞癌肺轉移的患者需警惕合并侵襲性肺真菌病感染可能，此類患者病情相對復雜，需要制定個體化治療方案。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
