臨床資料　患者男，22 歲，未婚，某高校大四學生，新材料專業。因“反復干咳 3⁺年，加重伴活動后氣促 1 年余”于 2020 年 3 月 18 日入我院。入院前 3⁺年患者因反復干咳多次于外院就診，行胸部 CT 及氣管鏡檢查未發現異常，先后診斷為“普通感冒”、“急性支氣管炎”，口服抗生素等藥物咳嗽稍有減輕。1⁺年前患者逐漸出現活動后氣促，院外查呼出氣一氧化氮 40 ppb，診斷“支氣管哮喘”，予以抗感染解痙平喘（具體不詳）等治療氣促有緩解。但病程中咳嗽氣促反復，遂于我院門診就診，行血常規、C 反應蛋白及胸部 X 線檢查未發現異常，再次診斷“支氣管哮喘”，予口服孟魯司特及潑尼松、沙丁胺醇吸入等治療，但氣促緩解不明顯。患者氣促漸進性加重，中度體力活動下即出現氣緊，需立即停下休息，張口呼吸后緩解，夜間平臥感氣緊，需側臥位休息。再于我院門診就診，行胸部 CT 檢查示主支氣管管壁增厚，其內見附壁結節狀影，與管壁分界欠清，管腔狹窄（圖 1a、b），氣管鏡檢查：聲門下 3 cm 見新生物管壁浸潤并突出管腔，支氣管鏡不能達到左右主支氣管開口，血管暴露極其明顯，活檢出血極高。應患方要求轉至上級醫院完善頭顱全腹增強 CT、骨掃描未見異常，復查氣管鏡：氣管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范圍內）浸潤樣新生物隆起致管腔狹窄，新生物表面血管較密集，觸之易出血。因活檢出血風險高，仍未行活檢，同時外科醫生會診考慮手術風險高且術后吻合瘺可能大，未行外科手術。患者遂轉回我院繼續治療。患者在校期間不間斷短暫間接接觸苯、氰化物等有毒有害化學物質。無家族遺傳性疾病史及煙酒嗜好。

圖1 患者診治檢查像

a、b 分別為胸部 CT 肺窗和縱隔窗檢查像，圖中紅色箭頭所指見氣管管壁增厚，其內見附壁結節狀影，與管壁分界欠清，管腔狹窄。c 為支氣管動脈造影及栓塞術中檢查像，紅色箭頭所見為胸主動脈上段發出右側肋間動脈和右側鎖骨下動脈分別發出多個分支進入主支氣管內，并發出分支進入主支氣管病灶區域。d 為氣管鏡檢查像，氣管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范圍內）浸潤樣新生物隆起致管腔狹窄，新生物表面血管較密集，觸之易出血。e～g 分別為蘇木精–伊紅染色后放大 40、200、400 的切除病灶組織病理檢查像，腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染（紅箭）。h 為 2021 年 2 月 21 日復查胸部增強 CT 縱隔窗檢查像，上段氣管壁局部輕度增厚，未見明顯結節影。

圖選項

下載全尺寸圖像

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查體：體溫 36.3 ℃，脈搏 97 次/min，呼吸頻率 23 次/min，血壓 131/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度 96%（呼吸空氣），神志清醒，被迫半臥位，唇紅潤，胸廓正常，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍低，吸氣相喘鳴音，心腹查體（–）。

輔助檢查：血常規、生化、C 反應蛋白、降鈣素原、T 細胞亞群絕對計數、輸血前檢查、腫瘤標志物（癌胚抗原、神經元特異性烯醇酶、鱗狀上皮細胞癌相關抗原、細胞角質蛋白 19 片段抗原 21-1）、γ-干擾素釋放試驗均未見異常，β-D-葡聚糖試驗及半乳甘露聚糖試驗陰性，痰涂片未查見細菌、真菌涂片及抗酸染色。肺功能檢查示患者存在極重度以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，大小氣道氣流重度受限，氣道阻力異常增高，重度肺氣腫，通氣儲備功能中度下降，過度通氣，肺功能極重度受損。

入院診斷：（1）氣道腫物：腫瘤？淀粉樣變性？結核？其他？；（2）重度氣道狹窄。

入院后予抗感染、解痙平喘對癥等治療，氣促緩解，平臥可堅持 3～4 h。為減少氣管新生物血供以為活檢及后續鏡下治療做準備，行支氣管動脈造影及栓塞術，術中見胸主動脈上段內發出支氣管動脈、右側肋間動脈異常增粗和右側鎖骨下動脈發出多個分支進入右肺，并發出分支進入主支氣管病灶區域，造影劑異常濃聚，選擇性栓塞病灶血管（圖 1c）。1 周后行氣管鏡檢查及治療，術中見氣管中下段外側壁處有菜花狀新生物生長，表面血管較前減少，幾乎堵塞管腔，至管腔狹窄約 90%，支氣管鏡無法通過觀察下級支氣管，于此處反復行氬等離子體冷凍、電凝治療鉗取出部分軟組織后，管腔通暢約 60%，支氣管鏡可通過觀察下級支氣管，同時觀察到氣管下段亦有侵犯，局部黏膜浸潤腫脹，新生物縱長約 4 cm，下緣離隆突約 2 cm（圖 1d）。氣管新生物病理切片蘇木精–伊紅染色見腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染（圖 1e～g）；免疫組織化學：CK7（上皮+）、CAM 5.2（上皮+）、CK19（上皮+）、P63（肌上皮+）、Calponin（肌上皮+）、CD117（上皮+）、Syn（–）、CD56（–）、S-100（–）、CEA（–），病理診斷：氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）。外送腫瘤組織 60 基因新一代測序檢測：陰性。修正診斷：（1）TACC；（2）惡性中心氣道狹窄伴感染（重度）。此后反復行支氣管鏡下治療（氬等離子電凝及冷凍為主）聯合胸部放射治療 20 次。2021 年 2 月 21 日，復查胸部增強 CT 見上段氣管壁局部輕度增厚，未見明顯結節影（圖 1h）。反復追溯患者 3+年前院外診斷“支氣管哮喘”病史，再次閱讀患者帶入的 2018 年院外胸部 CT 檢查像，可見氣管中段局部增厚凸起改變。2021 年 10 月 25 日隨訪患者，氣促明顯緩解，目前一般體力活動無氣促感。

討論　TACC 是一種少見的原發于氣管的低度惡性腫瘤，腫瘤起源于氣管的黏膜腺體或黏膜下腺體，約占氣管腫瘤的 30%，是肺罕見腫瘤之一^[1]。TACC 好發年齡為 40～50 歲，少見于青年患者^[2]。腫瘤一般位于氣管主干或主支氣管，最常見于氣管中下段，腫瘤進展緩慢，同時因氣管腔內延展性較大，代償通氣功能較強，初期一般無癥狀，早期不易發現，導致病情延誤。隨病情發展可能出現咳嗽咳痰、咯血和呼吸困難等癥狀，臨床上易誤診為喘息性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病^[3]，長期得不到有效診治。本例患者在診斷方面歷經波折。患者系青年男性，起病初以反復咳嗽為主要臨床表現，每次發病皆有受涼史，院外曾行胸部 CT 和氣管鏡檢查未發現異常，先后被診斷為“普通感冒”“急性支氣管炎”，予抗炎、止咳等治療病情緩解不明顯。病程中逐漸出現活動后氣促，曾于院外查呼出氣一氧化氮輕度升高，又多次被診斷為“支氣管哮喘”，予以抗哮喘治療病情無明顯好轉。該患者多次被誤診原因歸納主要有如下原因：一是該患者為青年男性，每次發病史皆有受涼史，因此易被誤診為普通感冒、急性支氣管炎等疾病；二是院外檢查未仔細排查氣管病變，院外曾行胸部 CT 和氣管鏡，但皆未發現氣管病變，導致漏診。因此，對于慢性咳嗽伴氣促，胸部 X 線檢查正常，常規治療效果不佳，建議盡早完善胸部 CT 檢查和氣管鏡檢查并仔細排查有無氣管疾病，避免漏診。

活檢是確診的關鍵，而對于本案病例新生物位置特殊，同時新生物表面血管極其豐富，活檢困難，大出血風險高。患者輾轉多家醫院，均因活檢大出血風險高而未能活檢，同時胸外科會診考慮手術風險極高，氣管縫合后張力高，術后感染及瘺口風險高，亦未行外科手術。為降低患者活檢出血風險，本例先行支氣管動脈造影及栓塞術減少新生物血管供血，1 周后行支氣管鏡下治療，成功活檢并圈切 60% 的病變，管腔狹窄明顯減輕，聯合胸部放射治療，患者病情明顯好轉。TACC 的治療仍以手術切除和放射治療為主，化學治療療效不確切。對于可切除的患者而言，外科手術切除為首選治療，術后聯合放射治療可改善預后，對于不可手術切除的病例可選擇支氣管鏡下治療聯合胸部放射治療改善預后^[4]。國內有學者報道支氣管腔內治療 1 例 TACC 患者，經氬氣冷凍聯合電凝成功取出腫瘤，但該病例位于右主支氣管，腫瘤表面血管分布較少^[5]。本文報道的病例，其腫瘤位于上段氣管，位置特殊，且表面血管極其豐富，為降低鏡下治療大出血風險，因此采用支氣管動脈造影及栓塞術聯合鏡下治療，目前國內外暫未見報道，其有效性及安全性有待進一步研究。TACC 的確診有賴病理診斷，病理切片蘇木精–伊紅染色表現可見腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染。免疫組織化學主要表達腺上皮標記 CD117、CK8/18、CK17 和肌上皮標記 P63、S-100、Calponin，國外有文獻報道 CD117 和 P63 共陽性，與腫瘤侵襲性和預后不良有關^[6-7]。本例免疫組織化學結果可見 Calponin、P63 陽性和 CD117、CK7 陽性，符合腺樣囊性癌的診斷。本例 CD117 和 P63 呈共陽性，但目前隨訪結果顯示預后尚可，有待繼續追蹤隨訪和進一步分析。

綜上所述，TACC 臨床表現常無特殊，易誤診和漏診，建議早期行胸部 CT 和氣管鏡檢查并注意氣管病變。對于本病引起的重度中心性氣道狹窄，若腫瘤表面血管極其豐富可試行鏡下治療前支氣管動脈造影及選擇性血管栓塞減少腫瘤血管分布以降低鏡下活檢和治療的出血風險。對于類似出血風險高的病例有無更好的活檢和治療策略有待進一步探索。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。

臨床資料　患者男，22 歲，未婚，某高校大四學生，新材料專業。因“反復干咳 3⁺年，加重伴活動后氣促 1 年余”于 2020 年 3 月 18 日入我院。入院前 3⁺年患者因反復干咳多次于外院就診，行胸部 CT 及氣管鏡檢查未發現異常，先后診斷為“普通感冒”、“急性支氣管炎”，口服抗生素等藥物咳嗽稍有減輕。1⁺年前患者逐漸出現活動后氣促，院外查呼出氣一氧化氮 40 ppb，診斷“支氣管哮喘”，予以抗感染解痙平喘（具體不詳）等治療氣促有緩解。但病程中咳嗽氣促反復，遂于我院門診就診，行血常規、C 反應蛋白及胸部 X 線檢查未發現異常，再次診斷“支氣管哮喘”，予口服孟魯司特及潑尼松、沙丁胺醇吸入等治療，但氣促緩解不明顯。患者氣促漸進性加重，中度體力活動下即出現氣緊，需立即停下休息，張口呼吸后緩解，夜間平臥感氣緊，需側臥位休息。再于我院門診就診，行胸部 CT 檢查示主支氣管管壁增厚，其內見附壁結節狀影，與管壁分界欠清，管腔狹窄（圖 1a、b），氣管鏡檢查：聲門下 3 cm 見新生物管壁浸潤并突出管腔，支氣管鏡不能達到左右主支氣管開口，血管暴露極其明顯，活檢出血極高。應患方要求轉至上級醫院完善頭顱全腹增強 CT、骨掃描未見異常，復查氣管鏡：氣管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范圍內）浸潤樣新生物隆起致管腔狹窄，新生物表面血管較密集，觸之易出血。因活檢出血風險高，仍未行活檢，同時外科醫生會診考慮手術風險高且術后吻合瘺可能大，未行外科手術。患者遂轉回我院繼續治療。患者在校期間不間斷短暫間接接觸苯、氰化物等有毒有害化學物質。無家族遺傳性疾病史及煙酒嗜好。

圖1 患者診治檢查像

a、b 分別為胸部 CT 肺窗和縱隔窗檢查像，圖中紅色箭頭所指見氣管管壁增厚，其內見附壁結節狀影，與管壁分界欠清，管腔狹窄。c 為支氣管動脈造影及栓塞術中檢查像，紅色箭頭所見為胸主動脈上段發出右側肋間動脈和右側鎖骨下動脈分別發出多個分支進入主支氣管內，并發出分支進入主支氣管病灶區域。d 為氣管鏡檢查像，氣管下段左前壁（隆突上 1～6 cm 范圍內）浸潤樣新生物隆起致管腔狹窄，新生物表面血管較密集，觸之易出血。e～g 分別為蘇木精–伊紅染色后放大 40、200、400 的切除病灶組織病理檢查像，腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染（紅箭）。h 為 2021 年 2 月 21 日復查胸部增強 CT 縱隔窗檢查像，上段氣管壁局部輕度增厚，未見明顯結節影。

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

查體：體溫 36.3 ℃，脈搏 97 次/min，呼吸頻率 23 次/min，血壓 131/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧飽和度 96%（呼吸空氣），神志清醒，被迫半臥位，唇紅潤，胸廓正常，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音稍低，吸氣相喘鳴音，心腹查體（–）。

輔助檢查：血常規、生化、C 反應蛋白、降鈣素原、T 細胞亞群絕對計數、輸血前檢查、腫瘤標志物（癌胚抗原、神經元特異性烯醇酶、鱗狀上皮細胞癌相關抗原、細胞角質蛋白 19 片段抗原 21-1）、γ-干擾素釋放試驗均未見異常，β-D-葡聚糖試驗及半乳甘露聚糖試驗陰性，痰涂片未查見細菌、真菌涂片及抗酸染色。肺功能檢查示患者存在極重度以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，大小氣道氣流重度受限，氣道阻力異常增高，重度肺氣腫，通氣儲備功能中度下降，過度通氣，肺功能極重度受損。

入院診斷：（1）氣道腫物：腫瘤？淀粉樣變性？結核？其他？；（2）重度氣道狹窄。

入院后予抗感染、解痙平喘對癥等治療，氣促緩解，平臥可堅持 3～4 h。為減少氣管新生物血供以為活檢及后續鏡下治療做準備，行支氣管動脈造影及栓塞術，術中見胸主動脈上段內發出支氣管動脈、右側肋間動脈異常增粗和右側鎖骨下動脈發出多個分支進入右肺，并發出分支進入主支氣管病灶區域，造影劑異常濃聚，選擇性栓塞病灶血管（圖 1c）。1 周后行氣管鏡檢查及治療，術中見氣管中下段外側壁處有菜花狀新生物生長，表面血管較前減少，幾乎堵塞管腔，至管腔狹窄約 90%，支氣管鏡無法通過觀察下級支氣管，于此處反復行氬等離子體冷凍、電凝治療鉗取出部分軟組織后，管腔通暢約 60%，支氣管鏡可通過觀察下級支氣管，同時觀察到氣管下段亦有侵犯，局部黏膜浸潤腫脹，新生物縱長約 4 cm，下緣離隆突約 2 cm（圖 1d）。氣管新生物病理切片蘇木精–伊紅染色見腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染（圖 1e～g）；免疫組織化學：CK7（上皮+）、CAM 5.2（上皮+）、CK19（上皮+）、P63（肌上皮+）、Calponin（肌上皮+）、CD117（上皮+）、Syn（–）、CD56（–）、S-100（–）、CEA（–），病理診斷：氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC）。外送腫瘤組織 60 基因新一代測序檢測：陰性。修正診斷：（1）TACC；（2）惡性中心氣道狹窄伴感染（重度）。此后反復行支氣管鏡下治療（氬等離子電凝及冷凍為主）聯合胸部放射治療 20 次。2021 年 2 月 21 日，復查胸部增強 CT 見上段氣管壁局部輕度增厚，未見明顯結節影（圖 1h）。反復追溯患者 3+年前院外診斷“支氣管哮喘”病史，再次閱讀患者帶入的 2018 年院外胸部 CT 檢查像，可見氣管中段局部增厚凸起改變。2021 年 10 月 25 日隨訪患者，氣促明顯緩解，目前一般體力活動無氣促感。

討論　TACC 是一種少見的原發于氣管的低度惡性腫瘤，腫瘤起源于氣管的黏膜腺體或黏膜下腺體，約占氣管腫瘤的 30%，是肺罕見腫瘤之一^[1]。TACC 好發年齡為 40～50 歲，少見于青年患者^[2]。腫瘤一般位于氣管主干或主支氣管，最常見于氣管中下段，腫瘤進展緩慢，同時因氣管腔內延展性較大，代償通氣功能較強，初期一般無癥狀，早期不易發現，導致病情延誤。隨病情發展可能出現咳嗽咳痰、咯血和呼吸困難等癥狀，臨床上易誤診為喘息性支氣管炎、支氣管哮喘等疾病^[3]，長期得不到有效診治。本例患者在診斷方面歷經波折。患者系青年男性，起病初以反復咳嗽為主要臨床表現，每次發病皆有受涼史，院外曾行胸部 CT 和氣管鏡檢查未發現異常，先后被診斷為“普通感冒”“急性支氣管炎”，予抗炎、止咳等治療病情緩解不明顯。病程中逐漸出現活動后氣促，曾于院外查呼出氣一氧化氮輕度升高，又多次被診斷為“支氣管哮喘”，予以抗哮喘治療病情無明顯好轉。該患者多次被誤診原因歸納主要有如下原因：一是該患者為青年男性，每次發病史皆有受涼史，因此易被誤診為普通感冒、急性支氣管炎等疾病；二是院外檢查未仔細排查氣管病變，院外曾行胸部 CT 和氣管鏡，但皆未發現氣管病變，導致漏診。因此，對于慢性咳嗽伴氣促，胸部 X 線檢查正常，常規治療效果不佳，建議盡早完善胸部 CT 檢查和氣管鏡檢查并仔細排查有無氣管疾病，避免漏診。

活檢是確診的關鍵，而對于本案病例新生物位置特殊，同時新生物表面血管極其豐富，活檢困難，大出血風險高。患者輾轉多家醫院，均因活檢大出血風險高而未能活檢，同時胸外科會診考慮手術風險極高，氣管縫合后張力高，術后感染及瘺口風險高，亦未行外科手術。為降低患者活檢出血風險，本例先行支氣管動脈造影及栓塞術減少新生物血管供血，1 周后行支氣管鏡下治療，成功活檢并圈切 60% 的病變，管腔狹窄明顯減輕，聯合胸部放射治療，患者病情明顯好轉。TACC 的治療仍以手術切除和放射治療為主，化學治療療效不確切。對于可切除的患者而言，外科手術切除為首選治療，術后聯合放射治療可改善預后，對于不可手術切除的病例可選擇支氣管鏡下治療聯合胸部放射治療改善預后^[4]。國內有學者報道支氣管腔內治療 1 例 TACC 患者，經氬氣冷凍聯合電凝成功取出腫瘤，但該病例位于右主支氣管，腫瘤表面血管分布較少^[5]。本文報道的病例，其腫瘤位于上段氣管，位置特殊，且表面血管極其豐富，為降低鏡下治療大出血風險，因此采用支氣管動脈造影及栓塞術聯合鏡下治療，目前國內外暫未見報道，其有效性及安全性有待進一步研究。TACC 的確診有賴病理診斷，病理切片蘇木精–伊紅染色表現可見腫瘤細胞呈篩狀、囊狀排列，癌細胞小，胞質少，核深染。免疫組織化學主要表達腺上皮標記 CD117、CK8/18、CK17 和肌上皮標記 P63、S-100、Calponin，國外有文獻報道 CD117 和 P63 共陽性，與腫瘤侵襲性和預后不良有關^[6-7]。本例免疫組織化學結果可見 Calponin、P63 陽性和 CD117、CK7 陽性，符合腺樣囊性癌的診斷。本例 CD117 和 P63 呈共陽性，但目前隨訪結果顯示預后尚可，有待繼續追蹤隨訪和進一步分析。

綜上所述，TACC 臨床表現常無特殊，易誤診和漏診，建議早期行胸部 CT 和氣管鏡檢查并注意氣管病變。對于本病引起的重度中心性氣道狹窄，若腫瘤表面血管極其豐富可試行鏡下治療前支氣管動脈造影及選擇性血管栓塞減少腫瘤血管分布以降低鏡下活檢和治療的出血風險。對于類似出血風險高的病例有無更好的活檢和治療策略有待進一步探索。

利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。