引用本文： 周永召, 李念, 白蓓, 文雨婷, 倪忠, 王旻晉, 程琳芝, 楊荀, 周毅武, 陽緒蓉, 蔣麗, 王磊, 代思思, 李為民. 新型冠狀病毒肺炎患者全病程管控關鍵技術集成與優化應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 106-109. doi: 10.7507/1671-6205.202003048 復制
2019 年 12 月，湖北武漢暴發不明原因肺炎。2020 年 1 月 7 日，我國首次證實病原體為一種全新的冠狀病毒，并完成基因組全長測序[1]。2020 年 2 月 11 日，國際病毒分類委員會將此病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）；同日，世界衛生組織將此病毒引發的疾病命名為 2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2020 年 2 月 22 日，國家衛生健康委員會修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名為“COVID-19”，與世界衛生組織命名保持一致，中文名稱仍維持“新型冠狀病毒肺炎”。本文中簡稱新冠肺炎。
初步研究顯示，新冠肺炎主要累及患者呼吸系統，同時可造成心臟等全身多器官損害[2]。但是，人們對于新冠肺炎的認識還非常局限，目前新冠肺炎已呈全球蔓延趨勢，對公共衛生、科研和醫學界也提出了嚴峻挑戰[3]。其中，利用目前已有的疫情防控技術及臨床診療救治技術，快速集成并優化，形成適合新冠肺炎疫情的防控技術與新冠肺炎患者全病程診療救治技術的體系化成果，是促進新冠肺炎疫情快速控制、減少院內交叉感染、提高新冠肺炎患者救治成功率的關鍵之一。
1 新冠肺炎患者全病程管控技術體系
運用循證醫學思維，總結梳理最新 SARS-CoV-2 和既往類似冠狀病毒所致疫情防控與患者救治資料，結合四川大學華西醫院院內新冠肺炎疫情防控與患者救治實踐經驗，經多學科專家合議討論，快速形成一套適合新冠肺炎疫情防控與患者全病程診療救治的體系化技術。具體流程如圖 1 所示。
圖1
新冠肺炎患者全病程救治技術體系流程圖
SARS：嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome）；MERS：中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome coronavirus）
2 全病程管控關鍵技術集成與優化應用
2.1 優化發熱門診管理模式
2.1.1 發熱門診由急診科統一管理
發熱門診是醫療機構新冠肺炎篩查的第一道防線，而春冬季節亦是流感等引起發熱癥狀疾病的高發期，發熱門診患者激增，為更好地分流新冠肺炎患者與普通發熱患者，發熱門診應由急診科統一管理。這樣，一方面能實現發熱門診的新冠肺炎患者篩查工作，另一方面能更好實現發熱門診與普通急診的相互溝通協調工作。此外，發熱門診應作為診療發熱患者的獨立區域，發熱患者的醫療問題如果能夠在發熱門診獨立處理，不應轉診到普通急診。同時，應避免患者來回折返，兩個區域應該互相溝通共同解決患者的實際問題，避免出現推諉患者的現象[4]。
2.1.2 建立基于流行病學史的發熱門診管理模式
SARS-CoV-2 傳播性強，如何高效、快速、安全地篩檢出新冠肺炎患者，減少院內交叉感染，是發熱門診的重要任務之一。然而發熱并非新冠肺炎患者唯一首發典型癥狀，這導致傳統的以發熱為主要手段的篩查方式已經不完全適用于新冠肺炎疫情下的發熱門診。在新冠肺炎疫情期間，以流行病學史（主要包括疫區接觸史、疑似或者確診新冠肺炎患者接觸史）作為發熱門診分流患者的主要標準，實現發熱門診分區管理，能夠提高調篩查效率，降低院內交叉感染風險[5]。
2.2 優化疑似新冠肺炎患者的樣本選擇及實驗室檢測技術
2.2.1 優化疑似新冠肺炎患者樣本的選擇
目前，實時熒光定量聚合酶鏈反應（quantitative real-time polymerase chain reaction，qPCR）是篩查和診斷 SARS-CoV-2 的重要手段。對于干咳無痰的疑似新冠肺炎患者，應盡可能選擇鼻拭子而非咽拭子作為優選的篩檢方式，因為選擇鼻拭子進行核酸檢測的陽性檢出率較咽拭子具有明顯優勢[6]。對于有痰的疑似新冠肺炎患者，應盡可能選擇痰液作為優選的篩檢方式[7]。對于干咳無痰、鼻咽拭子樣本 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性、胸部影像學又高度提示疑似新冠肺炎的患者，可以使用霧化誘導排痰方式，提高篩查效率[8]。以腹瀉等消化道癥狀為首發癥狀的疑似新冠肺炎患者，除了呼吸道樣本外，糞便樣本也可以作為 SARS-CoV-2 核酸檢測備選樣本選擇之一，同時糞便樣本應作為以消化道癥狀為主的新冠肺炎患者抗病毒治療效果監測的樣本選擇之一[9]。推薦使用帶病毒保存液的植絨拭子而非普通棉簽拭子用于上呼吸道樣本采集[10]。
2.2.2 優化疑似新冠肺炎患者樣本的實驗室檢測技術
由于人群對 SARS-CoV-2 普遍易感，因此對新冠肺炎患者的核酸檢測樣本進行滅活預處理能夠更好地保護實驗室檢測人員。使用 56 ℃ 30 min 和 75% 乙醇處理咽拭子等樣本，對后續 SARS-CoV-2 核酸 qPCR 檢測結果均無明顯的影響[11]。
對帶病毒保存液的咽拭子等呼吸道樣本，建議采用離心柱法及磁珠法進行 SARS-CoV-2 核酸提取[10]。
目前 SARS-CoV-2 核酸檢測針對的位點主要包含病毒基因組中 3 段保守基因序列，即以開放讀碼框 1ab（ORF1ab）、核殼蛋白（N）基因以及包膜蛋白（E）基因作為檢測靶標，有少數試劑盒也同時檢測刺突糖蛋白（S）基因。實驗室針對 SARS-CoV-2 的核酸檢測應至少包含最為保守及特異的 ORF1ab 區域以及 N 基因，當檢測通道同時陽性時可判定為陽性。而對于單通道陽性，建議重新采樣并檢測，如檢測結果仍為單通道陽性時，可判定核酸檢測結果為陽性；如果同一患者的 2 種類型樣本均檢測到單靶標陽性，也可將核酸檢測結果判定為陽性[10]。
2.3 優化疑似新冠肺炎患者胸部影像學檢查
影像學檢查是疑似新冠肺炎患者的常規檢查。因此，放射科相關工作人員直接與發熱、疑似及確診新冠肺炎患者發生近距離接觸，存在較大的職業暴露風險，應根據放射科不同崗位工作特征，做好相應職業防護。
建立感染科、發熱門診等專用固定影像檢查機房，并按照“三區兩通道”進行分區和布局。設置疑似和確診新冠肺炎患者到專用放射診斷檢查室的專用通道，并由專人陪同，疑似患者與確診患者分開檢查。
若無條件設立獨立專用機房，需制定嚴格的檢查順序。對普通門診、發熱門診等新冠肺炎感染高風險患者應分批次、分時段集中檢查，并嚴格執行消毒措施[12]。
2.4 優化疑似新冠肺炎患者轉運技術
疑似新冠肺炎患者轉運主要包括院內轉運以及不同醫療機構間的轉運。轉運相關工作人員直接與疑似及確診新冠肺炎患者發生近距離接觸，存在較大的職業暴露風險，為有效防止患者在轉運過程中發生交叉感染或疫情傳播，保證轉運安全，應根據不同崗位工作特征，做好相應職業防護。院外新冠肺炎確診和疑似病例應當選用負壓型救護車進行轉運，院內轉運可以選擇負壓隔離擔架（也稱負壓隔離倉）。轉運過程中同時應注意給患者做好個人防護，減少病毒排出機會[13]。
2.5 優化新冠肺炎患者呼吸支持技術
新冠肺炎患者都存在不同程度的呼吸功能損害[2]。優化不同呼吸支持技術，針對不同疾病嚴重程度患者，掌握恰當的呼吸支持技術介入時機，個體化評估療效，將顯著提高新冠肺炎患者的臨床救治率，降低重癥患者的病死率。
2.5.1 新冠肺炎患者普通氧療技術
普通氧療技術適應證：低氧血癥［呼吸空氣時氧分壓 （PaO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧飽和度 （SpO2）<93%）；呼吸窘迫（呼吸頻率>24 次/min）］。
氧療中注意事項：初始氧流量設置為 5 L/min，隨后滴定氧流量使 SpO2 維持在 94%～98%（孕婦患者至少 95% 以上），合并慢性阻塞性肺疾病等的患者應維持 SpO2 在 88%～92%；如果患者初始 SpO2<85%，應首選非重復呼吸的儲氧面罩（氧流量>12 L/min）盡快糾正低氧狀態；當流量超過 6 L/min 時濕化瓶內易產生氣溶膠，因此普通氧療時不需要進行吸入氣體的濕化，以免增加氣溶膠的產生；鼻導管吸氧時應囑患者佩戴外科口罩。
氧療療效監測：定期行血氣分析檢查，以評估低氧程度、通氣功能和酸堿平衡情況；嚴密監測氧療效果，及時調整氧氣流量，若 1～2 h 后無改善或惡化應立即更換其他呼吸支持方式[14]。
2.5.2 新冠肺炎患者經鼻高流量氧療技術
經鼻高流量氧療技術（high flow nasal cannula，HFNC）適應證：普通氧療裝置不能糾正的低氧血癥及不耐受無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）患者；輕中度低氧血癥（100 mm Hg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mm Hg）；無緊急氣管插管指征；生命體征相對穩定；對伴有輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者可以謹慎應用，必要時更換為 NPPV 或有創正壓通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）的準備。
氧療中注意事項：HFNC 應使用一次性的高流量鼻塞和管路，單人使用；使用中囑患者盡可能閉口呼吸，佩戴外科口罩；回路中有冷凝水時，應及時清理，避免高流量氣體導致氣溶膠的產生以及冷凝水進入鼻腔刺激患者嗆咳。
氧療療效監測：應用 HFNC 后 1～2 h 應嚴密監測治療反應，若持續出現以下情況應及更換為 NPPV 或 IPPV：呼吸頻率>30 次/min；SpO2<88%～90%；胸腹矛盾呼吸或（和）持續輔助呼吸肌肉活動；pH<7.35；PaCO2>45 mm Hg[14-16]。
2.5.3 新冠肺炎患者 NPPV 技術
NPPV 適應證：早期輕度（PaO2/FiO2>200 mm Hg）低氧性呼吸衰竭患者。
氧療中注意事項：NPPV 時需要嚴格控制醫療環境，盡量單人單間治療；醫護人員做好個人防護，并時刻警惕和監測醫務人員的感染風險；避免使用鼻罩，患者適當鎮靜并盡可能降低氣道壓力（吸氣壓低于 10 cm H2O）（1 cm H2O =0.098 kPa）。
氧療療效監測：NPPV 技術不能作為糾正危重癥新冠肺炎患者呼吸衰竭的一線治療手段，建議可以短時（1～2 h）試用 NPPV，密切監測患者動脈血氣分析以及生命體征，病情無改善時應立即氣管插管[14-15]。
2.5.4 新冠肺炎患者 IPPV 技術
IPPV 適應證：上述呼吸支持技術治療無效，出現進行性加重的低氧血癥、呼吸困難或窘迫癥狀；出現二氧化碳潴留（PaCO2>45 mm Hg）；血流動力學不穩定時。
氧療中注意事項：使用小潮氣量（4～8 mL/kg，理想公斤體重）和低平臺壓通氣（<30 cm H2O）作為改善患者新冠肺炎預后的常規呼吸支持治療手段；不建議進行常規肺復張；對于 PaO2/FiO2<100 mm Hg 患者，常規呼吸參數調節治療無效，胸部影像學顯示病變呈不均一分布，推薦常規實施俯臥位通氣，且每日治療時間至少大于 12 h；因高頻振蕩通氣可能會導致病房內氣溶膠污染，且治療效果不確定，常規不推薦使用高頻振蕩通氣治療[14, 17]。
2.5.5 新冠肺炎患者體外膜氧合技術
體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）適應證：仰臥位通氣下 PaO2/FiO2≤50 mm Hg 超過 3 h，或嘗試俯臥位通氣后 PaO2/FiO2≤80 mm Hg（FiO 2>80%，呼氣末正壓>10 cm H 2O）超過 6 h；早期有創通氣<7 d；動脈血 pH<7.25 且 PaCO2>60 mm Hg 超過 6 h；吸氣項跨肺壓>25 cm H2O/驅動壓>15 cm H2O，治療 24 h 后 PaO2/FiO2 無明顯改善；出現嚴重縱隔氣腫、氣胸等并發癥。
需要指出的是 ECMO 治療沒有絕對禁忌證[14, 18]。
2.6 新冠肺炎患者霧化吸入技術
霧化吸入治療是呼吸系統疾病治療的主要方式之一。在新冠肺炎患者治療過程中，霧化吸入 α-干擾素是最主要的抗病毒治療方式之一。同時對于合并有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統疾病的新冠肺炎患者，更需要相應的藥物霧化吸入治療。但不恰當的霧化吸入治療可能會產生氣溶膠，導致醫患之間以及患患之間產生交叉感染。
新冠肺炎患者霧化吸入治療首選定量吸入劑結合儲霧罐或干粉吸入裝置進行霧化給藥。然而目前市場上并沒有 α-干擾素的定量吸入劑結合儲霧罐或干粉劑型，因此，對于新冠肺炎患者霧化吸入 α-干擾素抗病毒治療時可選擇射流霧化器。但針對射流霧化器產生的大量氣溶膠，醫護人員需注意自我防護。如在非負壓病房條件下使用射流霧化器進行霧化吸入時，應開窗通風，并且對房間內物體表面清潔消毒。
新冠肺炎患者合并慢性呼吸系統疾病例如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫時，常規霧化吸入制劑盡可能選擇干粉吸入或定量吸入＋儲霧罐進行霧化吸入治療，減少或避免小容量霧化器氣霧治療[19]。
2.7 新冠肺炎患者生活及醫療廢物安全處理技術
新冠肺炎患者生活及醫療廢物如不嚴格管控，都可能成為可能的傳染源，導致疫情播散。將患者生活與醫療廢物放入雙層黃色垃圾袋中，予以新冠肺炎專門標識，用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑，鵝頸式封扎，再次用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑，放入密閉轉運箱進行運輸。對醫療相關損傷性廢物，裝入銳器盒中，在達到 3/4 滿時封口，用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑后直接轉運。醫療機構需設置專門的新冠肺炎患者生活及醫療廢物集中存放暫存點，由專人負責收集院內相關廢物并轉運至暫存點，再由專人負責移交至有資質的合作單位進行專業處置，確保新冠肺炎患者生活及醫療廢物安全處置[20]。
2.8 新冠肺炎患者快速肺康復技術
對于新冠肺炎患者，肺康復的主要目的是改善呼吸困難癥狀，緩解焦慮情緒，減少并發癥，預防及改善各器官功能障礙，降低新冠肺炎致殘率，最大程度地保留機體功能并提高生活質量[21]。
“4S 肺康復技術”是以簡單（Simple）、有效（Satisfy）、安全（Safe）、省費（Save）為原則的一種呼吸康復方法，可以選擇在重癥病房、居家等環境開展呼吸康復治療，安全有效[22]。
對處于住院隔離的新冠肺炎患者，可通過使用教育視頻、遠程指導等方式對患者進行肺康復指導，以降低交叉感染風險。對于長時間臥床治療患者，應一人一策，適時介入康復治療，以減少肌肉力量的下降，促進痰液排出，降低深靜脈血栓發生。
3 結語
以上基于既往循證醫學證據的新冠肺炎疫情防控與患者全病程診療救治技術的集成與優化，能夠快速地推廣應用于疫情防控一線，促進新冠肺炎疫情快速控制，減少院內交叉感染，提高患者綜合救治成功率。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
2019 年 12 月，湖北武漢暴發不明原因肺炎。2020 年 1 月 7 日，我國首次證實病原體為一種全新的冠狀病毒，并完成基因組全長測序[1]。2020 年 2 月 11 日，國際病毒分類委員會將此病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）；同日，世界衛生組織將此病毒引發的疾病命名為 2019 冠狀病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。2020 年 2 月 22 日，國家衛生健康委員會修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名為“COVID-19”，與世界衛生組織命名保持一致，中文名稱仍維持“新型冠狀病毒肺炎”。本文中簡稱新冠肺炎。
初步研究顯示，新冠肺炎主要累及患者呼吸系統，同時可造成心臟等全身多器官損害[2]。但是，人們對于新冠肺炎的認識還非常局限，目前新冠肺炎已呈全球蔓延趨勢，對公共衛生、科研和醫學界也提出了嚴峻挑戰[3]。其中，利用目前已有的疫情防控技術及臨床診療救治技術，快速集成并優化，形成適合新冠肺炎疫情的防控技術與新冠肺炎患者全病程診療救治技術的體系化成果，是促進新冠肺炎疫情快速控制、減少院內交叉感染、提高新冠肺炎患者救治成功率的關鍵之一。
1 新冠肺炎患者全病程管控技術體系
運用循證醫學思維，總結梳理最新 SARS-CoV-2 和既往類似冠狀病毒所致疫情防控與患者救治資料，結合四川大學華西醫院院內新冠肺炎疫情防控與患者救治實踐經驗，經多學科專家合議討論，快速形成一套適合新冠肺炎疫情防控與患者全病程診療救治的體系化技術。具體流程如圖 1 所示。
圖1
新冠肺炎患者全病程救治技術體系流程圖
SARS：嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome）；MERS：中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome coronavirus）
2 全病程管控關鍵技術集成與優化應用
2.1 優化發熱門診管理模式
2.1.1 發熱門診由急診科統一管理
發熱門診是醫療機構新冠肺炎篩查的第一道防線，而春冬季節亦是流感等引起發熱癥狀疾病的高發期，發熱門診患者激增，為更好地分流新冠肺炎患者與普通發熱患者，發熱門診應由急診科統一管理。這樣，一方面能實現發熱門診的新冠肺炎患者篩查工作，另一方面能更好實現發熱門診與普通急診的相互溝通協調工作。此外，發熱門診應作為診療發熱患者的獨立區域，發熱患者的醫療問題如果能夠在發熱門診獨立處理，不應轉診到普通急診。同時，應避免患者來回折返，兩個區域應該互相溝通共同解決患者的實際問題，避免出現推諉患者的現象[4]。
2.1.2 建立基于流行病學史的發熱門診管理模式
SARS-CoV-2 傳播性強，如何高效、快速、安全地篩檢出新冠肺炎患者，減少院內交叉感染，是發熱門診的重要任務之一。然而發熱并非新冠肺炎患者唯一首發典型癥狀，這導致傳統的以發熱為主要手段的篩查方式已經不完全適用于新冠肺炎疫情下的發熱門診。在新冠肺炎疫情期間，以流行病學史（主要包括疫區接觸史、疑似或者確診新冠肺炎患者接觸史）作為發熱門診分流患者的主要標準，實現發熱門診分區管理，能夠提高調篩查效率，降低院內交叉感染風險[5]。
2.2 優化疑似新冠肺炎患者的樣本選擇及實驗室檢測技術
2.2.1 優化疑似新冠肺炎患者樣本的選擇
目前，實時熒光定量聚合酶鏈反應（quantitative real-time polymerase chain reaction，qPCR）是篩查和診斷 SARS-CoV-2 的重要手段。對于干咳無痰的疑似新冠肺炎患者，應盡可能選擇鼻拭子而非咽拭子作為優選的篩檢方式，因為選擇鼻拭子進行核酸檢測的陽性檢出率較咽拭子具有明顯優勢[6]。對于有痰的疑似新冠肺炎患者，應盡可能選擇痰液作為優選的篩檢方式[7]。對于干咳無痰、鼻咽拭子樣本 SARS-CoV-2 核酸檢測陰性、胸部影像學又高度提示疑似新冠肺炎的患者，可以使用霧化誘導排痰方式，提高篩查效率[8]。以腹瀉等消化道癥狀為首發癥狀的疑似新冠肺炎患者，除了呼吸道樣本外，糞便樣本也可以作為 SARS-CoV-2 核酸檢測備選樣本選擇之一，同時糞便樣本應作為以消化道癥狀為主的新冠肺炎患者抗病毒治療效果監測的樣本選擇之一[9]。推薦使用帶病毒保存液的植絨拭子而非普通棉簽拭子用于上呼吸道樣本采集[10]。
2.2.2 優化疑似新冠肺炎患者樣本的實驗室檢測技術
由于人群對 SARS-CoV-2 普遍易感，因此對新冠肺炎患者的核酸檢測樣本進行滅活預處理能夠更好地保護實驗室檢測人員。使用 56 ℃ 30 min 和 75% 乙醇處理咽拭子等樣本，對后續 SARS-CoV-2 核酸 qPCR 檢測結果均無明顯的影響[11]。
對帶病毒保存液的咽拭子等呼吸道樣本，建議采用離心柱法及磁珠法進行 SARS-CoV-2 核酸提取[10]。
目前 SARS-CoV-2 核酸檢測針對的位點主要包含病毒基因組中 3 段保守基因序列，即以開放讀碼框 1ab（ORF1ab）、核殼蛋白（N）基因以及包膜蛋白（E）基因作為檢測靶標，有少數試劑盒也同時檢測刺突糖蛋白（S）基因。實驗室針對 SARS-CoV-2 的核酸檢測應至少包含最為保守及特異的 ORF1ab 區域以及 N 基因，當檢測通道同時陽性時可判定為陽性。而對于單通道陽性，建議重新采樣并檢測，如檢測結果仍為單通道陽性時，可判定核酸檢測結果為陽性；如果同一患者的 2 種類型樣本均檢測到單靶標陽性，也可將核酸檢測結果判定為陽性[10]。
2.3 優化疑似新冠肺炎患者胸部影像學檢查
影像學檢查是疑似新冠肺炎患者的常規檢查。因此，放射科相關工作人員直接與發熱、疑似及確診新冠肺炎患者發生近距離接觸，存在較大的職業暴露風險，應根據放射科不同崗位工作特征，做好相應職業防護。
建立感染科、發熱門診等專用固定影像檢查機房，并按照“三區兩通道”進行分區和布局。設置疑似和確診新冠肺炎患者到專用放射診斷檢查室的專用通道，并由專人陪同，疑似患者與確診患者分開檢查。
若無條件設立獨立專用機房，需制定嚴格的檢查順序。對普通門診、發熱門診等新冠肺炎感染高風險患者應分批次、分時段集中檢查，并嚴格執行消毒措施[12]。
2.4 優化疑似新冠肺炎患者轉運技術
疑似新冠肺炎患者轉運主要包括院內轉運以及不同醫療機構間的轉運。轉運相關工作人員直接與疑似及確診新冠肺炎患者發生近距離接觸，存在較大的職業暴露風險，為有效防止患者在轉運過程中發生交叉感染或疫情傳播，保證轉運安全，應根據不同崗位工作特征，做好相應職業防護。院外新冠肺炎確診和疑似病例應當選用負壓型救護車進行轉運，院內轉運可以選擇負壓隔離擔架（也稱負壓隔離倉）。轉運過程中同時應注意給患者做好個人防護，減少病毒排出機會[13]。
2.5 優化新冠肺炎患者呼吸支持技術
新冠肺炎患者都存在不同程度的呼吸功能損害[2]。優化不同呼吸支持技術，針對不同疾病嚴重程度患者，掌握恰當的呼吸支持技術介入時機，個體化評估療效，將顯著提高新冠肺炎患者的臨床救治率，降低重癥患者的病死率。
2.5.1 新冠肺炎患者普通氧療技術
普通氧療技術適應證：低氧血癥［呼吸空氣時氧分壓 （PaO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或氧飽和度 （SpO2）<93%）；呼吸窘迫（呼吸頻率>24 次/min）］。
氧療中注意事項：初始氧流量設置為 5 L/min，隨后滴定氧流量使 SpO2 維持在 94%～98%（孕婦患者至少 95% 以上），合并慢性阻塞性肺疾病等的患者應維持 SpO2 在 88%～92%；如果患者初始 SpO2<85%，應首選非重復呼吸的儲氧面罩（氧流量>12 L/min）盡快糾正低氧狀態；當流量超過 6 L/min 時濕化瓶內易產生氣溶膠，因此普通氧療時不需要進行吸入氣體的濕化，以免增加氣溶膠的產生；鼻導管吸氧時應囑患者佩戴外科口罩。
氧療療效監測：定期行血氣分析檢查，以評估低氧程度、通氣功能和酸堿平衡情況；嚴密監測氧療效果，及時調整氧氣流量，若 1～2 h 后無改善或惡化應立即更換其他呼吸支持方式[14]。
2.5.2 新冠肺炎患者經鼻高流量氧療技術
經鼻高流量氧療技術（high flow nasal cannula，HFNC）適應證：普通氧療裝置不能糾正的低氧血癥及不耐受無創正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）患者；輕中度低氧血癥（100 mm Hg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mm Hg）；無緊急氣管插管指征；生命體征相對穩定；對伴有輕度通氣功能障礙（pH≥7.3）患者可以謹慎應用，必要時更換為 NPPV 或有創正壓通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）的準備。
氧療中注意事項：HFNC 應使用一次性的高流量鼻塞和管路，單人使用；使用中囑患者盡可能閉口呼吸，佩戴外科口罩；回路中有冷凝水時，應及時清理，避免高流量氣體導致氣溶膠的產生以及冷凝水進入鼻腔刺激患者嗆咳。
氧療療效監測：應用 HFNC 后 1～2 h 應嚴密監測治療反應，若持續出現以下情況應及更換為 NPPV 或 IPPV：呼吸頻率>30 次/min；SpO2<88%～90%；胸腹矛盾呼吸或（和）持續輔助呼吸肌肉活動；pH<7.35；PaCO2>45 mm Hg[14-16]。
2.5.3 新冠肺炎患者 NPPV 技術
NPPV 適應證：早期輕度（PaO2/FiO2>200 mm Hg）低氧性呼吸衰竭患者。
氧療中注意事項：NPPV 時需要嚴格控制醫療環境，盡量單人單間治療；醫護人員做好個人防護，并時刻警惕和監測醫務人員的感染風險；避免使用鼻罩，患者適當鎮靜并盡可能降低氣道壓力（吸氣壓低于 10 cm H2O）（1 cm H2O =0.098 kPa）。
氧療療效監測：NPPV 技術不能作為糾正危重癥新冠肺炎患者呼吸衰竭的一線治療手段，建議可以短時（1～2 h）試用 NPPV，密切監測患者動脈血氣分析以及生命體征，病情無改善時應立即氣管插管[14-15]。
2.5.4 新冠肺炎患者 IPPV 技術
IPPV 適應證：上述呼吸支持技術治療無效，出現進行性加重的低氧血癥、呼吸困難或窘迫癥狀；出現二氧化碳潴留（PaCO2>45 mm Hg）；血流動力學不穩定時。
氧療中注意事項：使用小潮氣量（4～8 mL/kg，理想公斤體重）和低平臺壓通氣（<30 cm H2O）作為改善患者新冠肺炎預后的常規呼吸支持治療手段；不建議進行常規肺復張；對于 PaO2/FiO2<100 mm Hg 患者，常規呼吸參數調節治療無效，胸部影像學顯示病變呈不均一分布，推薦常規實施俯臥位通氣，且每日治療時間至少大于 12 h；因高頻振蕩通氣可能會導致病房內氣溶膠污染，且治療效果不確定，常規不推薦使用高頻振蕩通氣治療[14, 17]。
2.5.5 新冠肺炎患者體外膜氧合技術
體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）適應證：仰臥位通氣下 PaO2/FiO2≤50 mm Hg 超過 3 h，或嘗試俯臥位通氣后 PaO2/FiO2≤80 mm Hg（FiO 2>80%，呼氣末正壓>10 cm H 2O）超過 6 h；早期有創通氣<7 d；動脈血 pH<7.25 且 PaCO2>60 mm Hg 超過 6 h；吸氣項跨肺壓>25 cm H2O/驅動壓>15 cm H2O，治療 24 h 后 PaO2/FiO2 無明顯改善；出現嚴重縱隔氣腫、氣胸等并發癥。
需要指出的是 ECMO 治療沒有絕對禁忌證[14, 18]。
2.6 新冠肺炎患者霧化吸入技術
霧化吸入治療是呼吸系統疾病治療的主要方式之一。在新冠肺炎患者治療過程中，霧化吸入 α-干擾素是最主要的抗病毒治療方式之一。同時對于合并有慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系統疾病的新冠肺炎患者，更需要相應的藥物霧化吸入治療。但不恰當的霧化吸入治療可能會產生氣溶膠，導致醫患之間以及患患之間產生交叉感染。
新冠肺炎患者霧化吸入治療首選定量吸入劑結合儲霧罐或干粉吸入裝置進行霧化給藥。然而目前市場上并沒有 α-干擾素的定量吸入劑結合儲霧罐或干粉劑型，因此，對于新冠肺炎患者霧化吸入 α-干擾素抗病毒治療時可選擇射流霧化器。但針對射流霧化器產生的大量氣溶膠，醫護人員需注意自我防護。如在非負壓病房條件下使用射流霧化器進行霧化吸入時，應開窗通風，并且對房間內物體表面清潔消毒。
新冠肺炎患者合并慢性呼吸系統疾病例如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫時，常規霧化吸入制劑盡可能選擇干粉吸入或定量吸入＋儲霧罐進行霧化吸入治療，減少或避免小容量霧化器氣霧治療[19]。
2.7 新冠肺炎患者生活及醫療廢物安全處理技術
新冠肺炎患者生活及醫療廢物如不嚴格管控，都可能成為可能的傳染源，導致疫情播散。將患者生活與醫療廢物放入雙層黃色垃圾袋中，予以新冠肺炎專門標識，用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑，鵝頸式封扎，再次用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑，放入密閉轉運箱進行運輸。對醫療相關損傷性廢物，裝入銳器盒中，在達到 3/4 滿時封口，用 2 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑后直接轉運。醫療機構需設置專門的新冠肺炎患者生活及醫療廢物集中存放暫存點，由專人負責收集院內相關廢物并轉運至暫存點，再由專人負責移交至有資質的合作單位進行專業處置，確保新冠肺炎患者生活及醫療廢物安全處置[20]。
2.8 新冠肺炎患者快速肺康復技術
對于新冠肺炎患者，肺康復的主要目的是改善呼吸困難癥狀，緩解焦慮情緒，減少并發癥，預防及改善各器官功能障礙，降低新冠肺炎致殘率，最大程度地保留機體功能并提高生活質量[21]。
“4S 肺康復技術”是以簡單（Simple）、有效（Satisfy）、安全（Safe）、省費（Save）為原則的一種呼吸康復方法，可以選擇在重癥病房、居家等環境開展呼吸康復治療，安全有效[22]。
對處于住院隔離的新冠肺炎患者，可通過使用教育視頻、遠程指導等方式對患者進行肺康復指導，以降低交叉感染風險。對于長時間臥床治療患者，應一人一策，適時介入康復治療，以減少肌肉力量的下降，促進痰液排出，降低深靜脈血栓發生。
3 結語
以上基于既往循證醫學證據的新冠肺炎疫情防控與患者全病程診療救治技術的集成與優化，能夠快速地推廣應用于疫情防控一線，促進新冠肺炎疫情快速控制，減少院內交叉感染，提高患者綜合救治成功率。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
