引用本文： 何超, 江虹, 謝軼, 陳捷, 應斌武, 陸小軍, 宋興勃, 王旻晉, 賀勇, 康梅. 新型冠狀病毒肺炎診治的實驗室檢驗路徑探討. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 125-127. doi: 10.7507/1671-6205.202002053 復制
2019 年 12 月以來，在我國湖北省武漢市首次發生由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）。該疾病是以肺部病變為主的新發傳染病，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現該類病例，國家衛生健康委已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病管理，并采取甲類傳染病的預防和控制措施。隨著對疾病認識的深入，我國先后發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》及《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》等規范性文件，并已進行了多次更新[1-2]。本文結合新冠肺炎診療和防控方案、病例報道以及我院病例診治實踐，總結新冠肺炎病例確診、治療過程中以及解除隔離時的重要實驗室檢驗指標，并編制臨床路徑，為新冠肺炎臨床救治提供參考。
1 定義
新冠肺炎疑似病例：是指病例符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》所述的流行病學史和（或）臨床表現[1]。
新冠肺炎確診病例：是指采集新冠肺炎疑似病例標本，應用實時熒光 PCR（real time PCR，RT-PCR）檢測 SARS-CoV-2 病毒核酸陽性，或病毒基因序列與已知的 SARS-CoV-2 病毒高度同源。新冠肺炎病例分為輕型、普通型、重型和危重型[1]。
2 實驗室檢驗指標與臨床路徑
針對病例情況，新冠肺炎確診之前、確診病例治療過程以及解除隔離時進行的重要實驗室檢驗指標和路徑如圖 1 所示，如患者同時有基礎疾病，應同時監測相關指標。
圖1
新冠肺炎診治的實驗室檢驗路徑
2.1 新冠肺炎疑似病例的實驗室檢驗
2.1.1 SARS-CoV-2 病毒核酸檢測
依據病情，正確采集呼吸道標本（深部痰、咽拭子、鼻拭子、氣道分泌物、肺泡灌洗液等）、血液、大便（有腹瀉癥狀時）、眼部分泌物（有眼部感染時）等，進行 RT-PCR 檢測或者病毒基因測序。
RT-PCR 方法的檢測靶標為 SARS-CoV-2 基因組中開放讀碼框 lab（ORFlab）、核殼蛋白（N）基因和（或）包膜蛋白（E）基因。檢測流程包括樣本核酸提取、核酸擴增、產物檢測及結果判讀，其中樣本核酸提取、RT-PCR 反應體系及反應條件應參考相關廠家試劑盒說明，結果判讀依據擴增曲線及 Ct 值確定是否檢測出靶標基因。檢測結果分為以下 4 種情況：（1）陰性：ORFlab 及 N 基因/E 基因均為陰性；（2）陽性：ORFlab 及 N 基因/E 基因陽性；（3）高度可疑：ORFlab 陽性，N 基因/E 基因陰性；（4）不確定：ORFlab 基因陰性，N 基因/E 基因陰性或陽性。如采用樣本中病毒基因測序方法，測序結果應與已知的 SARS-CoV-2 序列進行比對分析同源性。
特別注意，病毒核酸檢測受標本采集和方法學敏感度等因素影響較大，檢測結果為陰性時，并不能作為排除感染的唯一依據。
2.1.2 免疫學檢驗
依據病情，特別是重癥或者危重癥情況下可查淋巴細胞亞群、細胞因子（白細胞介素-6、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-α 等）、補體等指標評估患者免疫狀況。
近期，科研人員已成功研發 SARS-CoV-2 抗原和（或）抗體（IgM 和 IgG 抗體）檢測試劑盒，該方法僅需采集患者血液，操作簡單便捷，可快速獲取結果，可增加新冠肺炎診斷依據，其與核酸檢測方法的一致性有待臨床驗證。
2.1.3 其他指標
依據病情，進行血常規、血沉、尿常規、肝腎功能、凝血功能、C 反應蛋白、降鈣素原、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等指標檢測。對于輕型和普通型病例，血常規和 C 反應蛋白是首要關注指標。
2.1.4 鑒別診斷
新冠肺炎病例應與常見引起肺炎的病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒）、肺炎支原體、衣原體、細菌等引起的肺炎進行鑒別，特別是在非疫區且無明顯流行病學接觸史時要首要排除這些病原引起的肺炎，在患者就診時酌情篩查上述病原以便疾病早期鑒別診斷，推薦檢測 甲/乙型流感病毒抗原篩查、13 種常見呼吸道病毒核酸檢測、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體和呼吸道標本細菌培養等。
2.2 新冠肺炎病例治療過程中的監測指標
2.2.1 輕型/普通型病例
依據病情變化，動態監測血常規、尿常規、肝腎功能、肌酸激酶、肌紅蛋白、凝血功能、C 反應蛋白等指標，有條件情況下可進行淋巴細胞亞群監測患者病情變化和預測預后。
2.2.2 重型病例
在 2.2.1 監測指標基礎上，增加患者動脈血氣、淋巴細胞亞群和細胞因子監測。
2.2.3 危重型病例
在 2.2.2 監測指標基礎上，增加乳酸、電解質、心功能指標（如肌鈣蛋白、B 型利鈉肽或 B 型利鈉肽原 N 端肽）等指標監測。對于進行體外膜肺氧合治療的患者應特別注意多維度的監測凝血功能，包括活化凝血時間、活化部分凝血酶原時間、血栓彈力圖等。
2.2.4 合并感染
新冠肺炎病例（特別是重型和危重型）治療過程中應密切關注是否合并細菌或真菌感染，常見檢測指標有降鈣素原、真菌 G 試驗、GM 試驗、隱球菌抗原、細菌/真菌培養等。
2.3 新冠肺炎病例解除隔離或出院的實驗室檢驗指標
當患者體溫恢復 3 d 以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，采集呼吸道樣本進行 SARS-CoV-2 病毒核酸檢測陰性（連續 2 次，采樣時間間隔至少 1 d），同時進行其他器官功能實驗室指標檢測。最新報道發現新冠肺炎恢復期患者糞便核酸陽性，需進一步評估其在糞口途徑的傳播風險。
3 討論
依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，SARS-CoV-2 病毒核酸檢測陽性是新冠肺炎疑似病例的確診依據，但該技術由于患者病程、標本采集、樣本運輸和保存、檢測試劑、實驗條件和人員操作等影響因素可能造成檢測的結果出現假陰性或假陽性。當核酸檢測結果與臨床不符時，可重復送檢、病程多次送樣、采集不同部位標本等方法，并可聯系實驗室告知情況以便采取措施，比如不同試劑盒比對分析等。
標本的正確采集對于病毒核酸檢測尤其重要，首選肺泡灌洗液或氣道分泌物、深部咳痰標本，其次是鼻拭子/咽拭子，應依據病情選擇合適的標本。標本采集過程中應特別注意幾點：（1）痰標本：應為清水漱口后，采集深部咳痰；（2）咽拭子：應在咽峽深部（懸雍垂及扁桃體兩側）利用植絨拭子反復刮取獲得；（3）鼻拭子：應在鼻腔深部利用植絨拭子反復刮取獲得。
需要強調的是，所有標本的采集需三級生物安全防護，并按規范進行，采集后將標本種類、患者信息、采樣日期、檢測項目等標識清楚，并清晰注明新冠肺炎疑似/確診患者，必要時用 75% 酒精噴灑標本容器外部后，裝入密封袋中，及時送檢。標本轉運需二級生物安全防護，單獨轉運和單人交接于實驗室工作人員，實驗室檢測過程中依據檢測項目情況采取相應生物安全防護措施。
在新冠肺炎病例的治療期間應依據病情監測各器官系統功能，例如監測重癥/危重癥病例的淋巴細胞亞群、細胞因子（白細胞介素-6、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-α 等）、補體等指標，可評估患者免疫狀況，及時進行治療措施，改善患者結局；進行降鈣素原、真菌 G 試驗、GM 試驗、血培養、細菌/真菌培養等監測是否繼發細菌/侵襲性真菌感染，及早治療繼發感染，改善患者預后[3-5]。
SARS-CoV-2 抗原/抗體檢測可作為新冠肺炎診斷的依據之一，且操作簡單便捷，僅需采集血液標本，大大降低醫護人員在樣本采集和檢測過程中被感染的風險，該法與核酸檢測法的一致性有待臨床評估。建議動態檢測 IgM 和 IgG 抗體，以確定是否為急性或近期感染。
對于恢復期患者，后續需進一步評估糞便標本 SARS-CoV-2 核酸陽性在糞口途徑的傳播風險，確定是否將糞便核酸陰性作為解除隔離的依據之一。有關 SARS-CoV-2 恢復期抗體滴度的檢測試劑也有待研發。
綜上所述，臨床工作中應結合流行病學、臨床表現、影像學特征和實驗室檢驗指標進行疑似和臨床診斷病例的評估，及早采取防控措施。在新冠肺炎患者治療過程中應注意各器官功能監測，早期預警并發癥，改善患者預后。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
2019 年 12 月以來，在我國湖北省武漢市首次發生由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染引起的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）。該疾病是以肺部病變為主的新發傳染病，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外也相繼發現該類病例，國家衛生健康委已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病管理，并采取甲類傳染病的預防和控制措施。隨著對疾病認識的深入，我國先后發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》及《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》等規范性文件，并已進行了多次更新[1-2]。本文結合新冠肺炎診療和防控方案、病例報道以及我院病例診治實踐，總結新冠肺炎病例確診、治療過程中以及解除隔離時的重要實驗室檢驗指標，并編制臨床路徑，為新冠肺炎臨床救治提供參考。
1 定義
新冠肺炎疑似病例：是指病例符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》所述的流行病學史和（或）臨床表現[1]。
新冠肺炎確診病例：是指采集新冠肺炎疑似病例標本，應用實時熒光 PCR（real time PCR，RT-PCR）檢測 SARS-CoV-2 病毒核酸陽性，或病毒基因序列與已知的 SARS-CoV-2 病毒高度同源。新冠肺炎病例分為輕型、普通型、重型和危重型[1]。
2 實驗室檢驗指標與臨床路徑
針對病例情況，新冠肺炎確診之前、確診病例治療過程以及解除隔離時進行的重要實驗室檢驗指標和路徑如圖 1 所示，如患者同時有基礎疾病，應同時監測相關指標。
圖1
新冠肺炎診治的實驗室檢驗路徑
2.1 新冠肺炎疑似病例的實驗室檢驗
2.1.1 SARS-CoV-2 病毒核酸檢測
依據病情，正確采集呼吸道標本（深部痰、咽拭子、鼻拭子、氣道分泌物、肺泡灌洗液等）、血液、大便（有腹瀉癥狀時）、眼部分泌物（有眼部感染時）等，進行 RT-PCR 檢測或者病毒基因測序。
RT-PCR 方法的檢測靶標為 SARS-CoV-2 基因組中開放讀碼框 lab（ORFlab）、核殼蛋白（N）基因和（或）包膜蛋白（E）基因。檢測流程包括樣本核酸提取、核酸擴增、產物檢測及結果判讀，其中樣本核酸提取、RT-PCR 反應體系及反應條件應參考相關廠家試劑盒說明，結果判讀依據擴增曲線及 Ct 值確定是否檢測出靶標基因。檢測結果分為以下 4 種情況：（1）陰性：ORFlab 及 N 基因/E 基因均為陰性；（2）陽性：ORFlab 及 N 基因/E 基因陽性；（3）高度可疑：ORFlab 陽性，N 基因/E 基因陰性；（4）不確定：ORFlab 基因陰性，N 基因/E 基因陰性或陽性。如采用樣本中病毒基因測序方法，測序結果應與已知的 SARS-CoV-2 序列進行比對分析同源性。
特別注意，病毒核酸檢測受標本采集和方法學敏感度等因素影響較大，檢測結果為陰性時，并不能作為排除感染的唯一依據。
2.1.2 免疫學檢驗
依據病情，特別是重癥或者危重癥情況下可查淋巴細胞亞群、細胞因子（白細胞介素-6、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-α 等）、補體等指標評估患者免疫狀況。
近期，科研人員已成功研發 SARS-CoV-2 抗原和（或）抗體（IgM 和 IgG 抗體）檢測試劑盒，該方法僅需采集患者血液，操作簡單便捷，可快速獲取結果，可增加新冠肺炎診斷依據，其與核酸檢測方法的一致性有待臨床驗證。
2.1.3 其他指標
依據病情，進行血常規、血沉、尿常規、肝腎功能、凝血功能、C 反應蛋白、降鈣素原、肌酸激酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白等指標檢測。對于輕型和普通型病例，血常規和 C 反應蛋白是首要關注指標。
2.1.4 鑒別診斷
新冠肺炎病例應與常見引起肺炎的病毒（流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS 冠狀病毒）、肺炎支原體、衣原體、細菌等引起的肺炎進行鑒別，特別是在非疫區且無明顯流行病學接觸史時要首要排除這些病原引起的肺炎，在患者就診時酌情篩查上述病原以便疾病早期鑒別診斷，推薦檢測 甲/乙型流感病毒抗原篩查、13 種常見呼吸道病毒核酸檢測、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體和呼吸道標本細菌培養等。
2.2 新冠肺炎病例治療過程中的監測指標
2.2.1 輕型/普通型病例
依據病情變化，動態監測血常規、尿常規、肝腎功能、肌酸激酶、肌紅蛋白、凝血功能、C 反應蛋白等指標，有條件情況下可進行淋巴細胞亞群監測患者病情變化和預測預后。
2.2.2 重型病例
在 2.2.1 監測指標基礎上，增加患者動脈血氣、淋巴細胞亞群和細胞因子監測。
2.2.3 危重型病例
在 2.2.2 監測指標基礎上，增加乳酸、電解質、心功能指標（如肌鈣蛋白、B 型利鈉肽或 B 型利鈉肽原 N 端肽）等指標監測。對于進行體外膜肺氧合治療的患者應特別注意多維度的監測凝血功能，包括活化凝血時間、活化部分凝血酶原時間、血栓彈力圖等。
2.2.4 合并感染
新冠肺炎病例（特別是重型和危重型）治療過程中應密切關注是否合并細菌或真菌感染，常見檢測指標有降鈣素原、真菌 G 試驗、GM 試驗、隱球菌抗原、細菌/真菌培養等。
2.3 新冠肺炎病例解除隔離或出院的實驗室檢驗指標
當患者體溫恢復 3 d 以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，采集呼吸道樣本進行 SARS-CoV-2 病毒核酸檢測陰性（連續 2 次，采樣時間間隔至少 1 d），同時進行其他器官功能實驗室指標檢測。最新報道發現新冠肺炎恢復期患者糞便核酸陽性，需進一步評估其在糞口途徑的傳播風險。
3 討論
依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》，SARS-CoV-2 病毒核酸檢測陽性是新冠肺炎疑似病例的確診依據，但該技術由于患者病程、標本采集、樣本運輸和保存、檢測試劑、實驗條件和人員操作等影響因素可能造成檢測的結果出現假陰性或假陽性。當核酸檢測結果與臨床不符時，可重復送檢、病程多次送樣、采集不同部位標本等方法，并可聯系實驗室告知情況以便采取措施，比如不同試劑盒比對分析等。
標本的正確采集對于病毒核酸檢測尤其重要，首選肺泡灌洗液或氣道分泌物、深部咳痰標本，其次是鼻拭子/咽拭子，應依據病情選擇合適的標本。標本采集過程中應特別注意幾點：（1）痰標本：應為清水漱口后，采集深部咳痰；（2）咽拭子：應在咽峽深部（懸雍垂及扁桃體兩側）利用植絨拭子反復刮取獲得；（3）鼻拭子：應在鼻腔深部利用植絨拭子反復刮取獲得。
需要強調的是，所有標本的采集需三級生物安全防護，并按規范進行，采集后將標本種類、患者信息、采樣日期、檢測項目等標識清楚，并清晰注明新冠肺炎疑似/確診患者，必要時用 75% 酒精噴灑標本容器外部后，裝入密封袋中，及時送檢。標本轉運需二級生物安全防護，單獨轉運和單人交接于實驗室工作人員，實驗室檢測過程中依據檢測項目情況采取相應生物安全防護措施。
在新冠肺炎病例的治療期間應依據病情監測各器官系統功能，例如監測重癥/危重癥病例的淋巴細胞亞群、細胞因子（白細胞介素-6、白細胞介素-10、腫瘤壞死因子-α 等）、補體等指標，可評估患者免疫狀況，及時進行治療措施，改善患者結局；進行降鈣素原、真菌 G 試驗、GM 試驗、血培養、細菌/真菌培養等監測是否繼發細菌/侵襲性真菌感染，及早治療繼發感染，改善患者預后[3-5]。
SARS-CoV-2 抗原/抗體檢測可作為新冠肺炎診斷的依據之一，且操作簡單便捷，僅需采集血液標本，大大降低醫護人員在樣本采集和檢測過程中被感染的風險，該法與核酸檢測法的一致性有待臨床評估。建議動態檢測 IgM 和 IgG 抗體，以確定是否為急性或近期感染。
對于恢復期患者，后續需進一步評估糞便標本 SARS-CoV-2 核酸陽性在糞口途徑的傳播風險，確定是否將糞便核酸陰性作為解除隔離的依據之一。有關 SARS-CoV-2 恢復期抗體滴度的檢測試劑也有待研發。
綜上所述，臨床工作中應結合流行病學、臨床表現、影像學特征和實驗室檢驗指標進行疑似和臨床診斷病例的評估，及早采取防控措施。在新冠肺炎患者治療過程中應注意各器官功能監測，早期預警并發癥，改善患者預后。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
