引用本文: 馮梅, 吳穎, 吳小玲, 朱晶, 張焱林, 宋志芳, 謝莉, 張耀之, 何國慶, 江雪, 馮佩璐, 銀玲, 蔡琳, 吳孝文, 漆貴華, 彭云耀, 張茂杰, 蔣艷, 李玲利. 新型冠狀病毒肺炎一線支援醫療隊護理團隊建設. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 137-140. doi: 10.7507/1671-6205.202002013 復制
2019 年 12 月,新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)在武漢暴發,截止 2020 年 2 月 5 日 24 點,國家衛生健康委員會官方網站發布確診病例 28 018 例。作為呼吸道傳染疾病,新冠肺炎帶給人們的是恐懼,是災難。大難當下,華西人充分發揮了大愛無疆的精神,在四川省衛生健康委員會的統一部署下,我院快速集結第一批醫護技團隊于 2020 年 1 月 25 日奔赴武漢救援。現作為第一批支援醫療團隊,我們對此次抗疫支援的準備和實施有一些管理的體會,現分享如下,希望在進一步的疫情抗擊支援活動安排中有所幫助。
1 規范的人員培訓
1.1 防護用品使用方法培訓
為避免醫護人員防護不當導致感染,醫院組織專業人員崗前指導和演示防護用品使用,強調帽子、口罩、防護服、隔離衣、護目鏡以及面屏的穿脫順序。從職業暴露風險看,脫防護用品時更加危險,要求所有醫療隊隊員積極練習,人人操作過關。
1.2 防護意識的培訓
已經證實新冠肺炎可以持續人傳染人,其主要經過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播[1],患者的體液、大小便不排除含有病毒,氣溶膠和消化道傳播尚待明確[1]。因此,隊員必須有強烈的防護意識,在嚴格落實標準預防的基礎上,強化落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控措施。接觸高危環境如電梯按鈕、門把手等區域后進行手衛生,或采取間接方式接觸上述環境。不要隨意用手挖鼻孔、耳道和揉眼睛。口罩作為最重要的防護屏障,要求隊員在外出的任何時候都要規范佩戴口罩。需要特別強調的是,醫療隊隊員作為新冠肺炎患者的密切接觸者,在武漢期間以及返回后健康隔離期間,均有可能是處于潛伏期的潛在感染者。因此,為了避免醫護人員群發感染,隊員居住環境最好單間,每日進行房間消毒,嚴禁休息時候串門、聚會。實施分餐制,避免桌餐。減少見面會議,建議盡可能采取微信群或者視頻會議形式進行工作討論。
1.3 防護用品的規范使用
防護用品的規范使用嚴格執行國家相關標準[2]。一旦防護用品被血液、體液或患者其他分泌物污染,以及出現使用意外,如衣服、手套破損,面屏掉落等,需立即重新按規范流程更換。
1.3.1 口罩
N95 口罩密閉性強,缺點是不防水,潮濕后需及時更換,普通外科口罩外層有防水作用,因此,建議醫務人員進入病房時佩戴雙層口罩(N95+醫用外科口罩)。普通外出環境使用醫用外科口罩即可。口罩建議 4 小時更換一次。口罩佩戴注意事項:(1)不要用一只手捏鼻夾塑型,操作時將雙手指尖放在金屬鼻夾上,從中間位置開始,用手指向內按壓鼻夾,分別向兩側移動和按壓,根據自身鼻梁的形狀塑型。(2)每次佩戴醫用防護口罩應進行密合性檢查。檢查方法:將雙手完全蓋住防護口罩,快速的呼氣,若鼻夾附近有漏氣應調整鼻夾,若漏氣位于四周,應調整到不漏氣為止。(3)口罩佩戴松緊適宜,佩戴前可在受壓部位涂抹潤膚霜,保持局部滋潤,或局部噴液體敷料保護,避免壓力性損傷的發生。另外,具有厚度的減壓敷料的使用效果有待考證,可能會影響口罩的氣密性。(4)摘口罩時,不要用手觸碰口罩外層,用手捏住口罩的系帶丟棄至醫療垃圾桶。
1.3.2 醫用防護服
選擇合適自己體型的尺碼,切勿為了美觀選擇小碼,在操作過程中容易撕裂導致暴露。在穿戴好防護用品執行治療時,注意周圍環境評估,避免防護服在治療車、門把手、床檔等地方劃破。
1.3.3 手套
進入隔離病房需雙層手套。根據手的大小選擇合適尺碼的手套,太大會導致操作過程中手套脫落,導致暴露。但也切忌因為怕手套脫落選擇太小的手套,會導致手部血液循環不足。需要注意的是,戴手套不能取代手衛生,因此,脫掉手套后必須嚴格執行七步洗手法,先用速干手消毒液洗手,再用滅菌洗手液流動水下洗手。
1.3.4 護目鏡
護目鏡最大的問題在于容易起霧,影響視野。目前有效的解決辦法是在佩戴前用洗手液均勻地在護目鏡內面涂抹薄薄一層,再用擦手紙擦干即可。進行高風險操作或侵入性操作前建議使用護目鏡。
1.3.5 面屏
佩戴面屏可以有效隔絕大部分微粒,但面屏若佩戴過緊,會因為頭部血供不足,出現頭暈、頭痛現象。因此,佩戴時松緊適宜。
1.3.6 帽子
進入隔離病房戴雙層帽子。女生注意頭發需完全藏入帽子,建議使用系帶式口罩,帽子可以完全遮住耳朵。
1.4 規范手衛生
手衛生是感染防控的關鍵措施。已知病毒對紫外線和熱敏感,75% 酒精、含氯消毒液等能有效殺滅病毒,因此,在病房執行操作前后,建議使用 75% 酒精或含氯消毒液進行手消毒(手套外消毒,雙層手套不能摘除)。
2 建立標準化醫療隊補給物資清單
兵馬未動,糧草先行。武漢作為疫區,防疫和醫療物資緊缺,為不給武漢增加負擔,同時保障醫療隊的必須物資供應,建議在醫療隊出發前,制定標準化物資計劃清單,具體包括防護物資、生活物資和藥品清單。
2.1 防護物資清單
根據標準預防要求,防護用品的最佳穿戴時間以及醫療隊隊員預計的人數和排班模式準備,必備防護物資清單見表 1,具體數量按每人每 4 小時需求配備。

2.2 生活物資清單
生活物資清單見表 2。

2.3 藥品及檢測設備清單
雖然理想狀態是醫護人員零感染,但是參與救治的患者都是陽性確診患者,在治療過程中密切接觸,醫護人員仍有職業暴露的風險存在,且已有醫護人員感染先例。為了讓隊員能第一時間得到規范治療,需根據新冠肺炎治療要求準備相應的藥品,包括抗病毒藥品、抗菌藥品、退燒藥以及普通感冒藥。同時,醫療隊需準備體溫計和血氧飽和儀,以便早期及時監測生命體征。具體清單見表 3。

2.4 后勤物資供應聯絡網
建立完善的后勤物資供應聯絡網,根據一線需求,及時補充供應物資。物資使用均登記造冊,每日登記收支情況,以便下一批隊員交接。合理使用物資,避免浪費。
3 支援醫院工作模式探討
根據對口支援醫院的規模以及管理方式,支援工作模式分為兩種。
3.1 全托管式工作模式
非典期間的北京小湯山醫院和本次武漢疫情的火神山醫院均為全托管式,作為特殊新建醫院,醫院原本沒有醫護人員和后勤團隊,整個醫院醫護技人員和后勤管理團隊均為新建,醫療隊直接進駐接收患者。
3.2 聯合救治工作模式
聯合模式多使用于改建醫院,醫院前身為普通綜合醫院,疫情發生后指定為新冠肺炎定點收治醫院。我院第一批醫療隊成員進駐武漢后,在衛生健康委員會的安排下,采取的是聯合救治工作模式。支援醫療隊同定點收治醫院醫護工作人員深度協作,在臨床醫療護理、共同學習進步、后勤物資保障、對外聯絡等多方面有序開展工作。既能保證優質的呼吸與危重癥專科醫療護理服務,同時最大程度上縮短了支援醫療隊伍適應定點醫院環境,熟悉相關流程的時間消耗,爭分奪秒救治病患。
4 病房工作制度和工作流程落實
(1)根據病房收治患者的病情輕重,界定普通病房或者重癥病房,根據病床設置合理安排人力,做好設備物資計劃。
(2)根據病房特點和工作模式,制定相應工作制度,設置院感兼職護士,制定院感控制具體措施,強調院感管理規范。
(3)梳理工作流程,鑒于新冠肺炎的傳染病屬性及國家建議的防護方案[3],改變原有工作流程,集中治療時間,操作限定在能順利完成該項操作的最少醫護人員人數。因多層防護,且氣密性強,醫護人員多會出現胸悶、憋氣現象,建議行走時減慢速度。為保障醫護人員身體健康,保證正常生理需求(飲水、解便),兼顧防護物資的合理使用,建議排班為每 4 小時一班。聯合救治工作模式的科室,在堅持核心制度落實的前提下,尊重當地醫院規章流程,雙方友好合作。
(4)做好患者用物的管理,患者使用水銀體溫計監測體溫,體溫計固定于床旁,出院后終末處置,不再回收復用。一次性耗材(呼吸機管路、呼吸球囊等)嚴格一次性使用。為避免布類漿洗消毒不嚴格,建議使用一次性床上用品套裝,更換后按醫用垃圾處置。
5 護士授權賦能
支援醫療隊工作強度高,職業暴露風險大,工作環境復雜,并非一人之力能應對,對團隊護理成員進行授權賦能和團隊建設,是應對壓力型環境的必要過程[4]。
5.1 鼓勵護士參與管理
鼓勵各年資護理人員參與護理管理與決策,例如設置兼職感控護士、陽光天使(心理護理)、物資管理護士,使其參與到整個科室的院感控制、職業防護、心理干預等方面,讓護理團隊反饋的問題和意見得到解決和認可。護理管理者在其中承擔起協調者的身份[5],促進團隊內各專業成員的溝通和協作,保障工作的順利開展。
5.2 入黨積極分子推薦,提高隊員的榮譽感
醫療隊建立臨時黨支部,結合個人意愿,發展入黨積極分子,提高隊員的榮譽高和積極性,讓更多的護士加入到黨組織中,以更高的標準要求自己。
5.3 及時正向反饋
疫區一線工作艱苦,除了病房的治療工作,常常會有物資清點、分發,漿洗衣服、整理報告等事務,對于參與管理的護士給予方法上的指導,表現優異者及時予以表揚,樹立榜樣,有利于提高全體護士的工作積極性。
6 身心支持
6.1 關心醫護人員身體狀況
每日收集醫護人員身體健康狀況,不適及時安排檢查。對有呼吸系統癥狀的醫護人員及時安排檢查,給予針對性治療和保護性隔離。隔離期間,保障生活起居,關心癥狀變化和心理波動。
6.2 心理疏導
在隊員的工作狀態緊張繁忙、防護服憋悶不適、危重患者救治無效的非常狀態下,可能導致醫護人員情緒的變化。隨著支援時間的延長,從開始的緊張、激動,逐漸可能出現焦慮、恐懼,表現在乏力、上班沒有精神、擔憂、恐懼等。另外,武漢醫療隊支援工作,我隊聯合協作醫院距離第一例新冠肺炎患者所在的海鮮市場僅 1.5 公里,這也給團隊成員帶來了一定的心理壓力。
6.2.1 專業心理疏導
為了更好地為隊員提供疏導,建議隨隊有專業心理醫生,或者有專門的平臺為隊員提供咨詢。本次我們醫療隊安排心理學專家的介入,每日通過視頻或文字的溝通,讓隊員緊張的心情放松下來,幫助睡眠。截止投稿時,所有隊員均無心理不適等問題。
6.2.2 同伴心理支持
在為患者實施治療的過程中,在與聯合協作醫院的醫護人員溝通的過程中,在上班來回途中等,都會有許多看似微不足道卻感人的事跡,鼓勵護士在工作之余,善于發現并記錄身邊的這些美好,提升正能量,提高大家抗擊新冠肺炎的勇氣和信心。
7 小結
疫情就是命令,疫情面前所有醫護人員都不會退縮。在充分有序的準備下,通過及時規范的防護培訓,有力的物資保障、有效的管理模式和管理流程制定、積極的心理疏導,相信全國醫護人員能夠早日打贏這場攻克新冠肺炎的戰役。通過規范的管理,盡可能減少醫護人員感染,保護自己,保障患者健康。
利益沖突:本文不涉及任何利益沖突。
2019 年 12 月,新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)在武漢暴發,截止 2020 年 2 月 5 日 24 點,國家衛生健康委員會官方網站發布確診病例 28 018 例。作為呼吸道傳染疾病,新冠肺炎帶給人們的是恐懼,是災難。大難當下,華西人充分發揮了大愛無疆的精神,在四川省衛生健康委員會的統一部署下,我院快速集結第一批醫護技團隊于 2020 年 1 月 25 日奔赴武漢救援。現作為第一批支援醫療團隊,我們對此次抗疫支援的準備和實施有一些管理的體會,現分享如下,希望在進一步的疫情抗擊支援活動安排中有所幫助。
1 規范的人員培訓
1.1 防護用品使用方法培訓
為避免醫護人員防護不當導致感染,醫院組織專業人員崗前指導和演示防護用品使用,強調帽子、口罩、防護服、隔離衣、護目鏡以及面屏的穿脫順序。從職業暴露風險看,脫防護用品時更加危險,要求所有醫療隊隊員積極練習,人人操作過關。
1.2 防護意識的培訓
已經證實新冠肺炎可以持續人傳染人,其主要經過呼吸道飛沫傳播和接觸傳播[1],患者的體液、大小便不排除含有病毒,氣溶膠和消化道傳播尚待明確[1]。因此,隊員必須有強烈的防護意識,在嚴格落實標準預防的基礎上,強化落實接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控措施。接觸高危環境如電梯按鈕、門把手等區域后進行手衛生,或采取間接方式接觸上述環境。不要隨意用手挖鼻孔、耳道和揉眼睛。口罩作為最重要的防護屏障,要求隊員在外出的任何時候都要規范佩戴口罩。需要特別強調的是,醫療隊隊員作為新冠肺炎患者的密切接觸者,在武漢期間以及返回后健康隔離期間,均有可能是處于潛伏期的潛在感染者。因此,為了避免醫護人員群發感染,隊員居住環境最好單間,每日進行房間消毒,嚴禁休息時候串門、聚會。實施分餐制,避免桌餐。減少見面會議,建議盡可能采取微信群或者視頻會議形式進行工作討論。
1.3 防護用品的規范使用
防護用品的規范使用嚴格執行國家相關標準[2]。一旦防護用品被血液、體液或患者其他分泌物污染,以及出現使用意外,如衣服、手套破損,面屏掉落等,需立即重新按規范流程更換。
1.3.1 口罩
N95 口罩密閉性強,缺點是不防水,潮濕后需及時更換,普通外科口罩外層有防水作用,因此,建議醫務人員進入病房時佩戴雙層口罩(N95+醫用外科口罩)。普通外出環境使用醫用外科口罩即可。口罩建議 4 小時更換一次。口罩佩戴注意事項:(1)不要用一只手捏鼻夾塑型,操作時將雙手指尖放在金屬鼻夾上,從中間位置開始,用手指向內按壓鼻夾,分別向兩側移動和按壓,根據自身鼻梁的形狀塑型。(2)每次佩戴醫用防護口罩應進行密合性檢查。檢查方法:將雙手完全蓋住防護口罩,快速的呼氣,若鼻夾附近有漏氣應調整鼻夾,若漏氣位于四周,應調整到不漏氣為止。(3)口罩佩戴松緊適宜,佩戴前可在受壓部位涂抹潤膚霜,保持局部滋潤,或局部噴液體敷料保護,避免壓力性損傷的發生。另外,具有厚度的減壓敷料的使用效果有待考證,可能會影響口罩的氣密性。(4)摘口罩時,不要用手觸碰口罩外層,用手捏住口罩的系帶丟棄至醫療垃圾桶。
1.3.2 醫用防護服
選擇合適自己體型的尺碼,切勿為了美觀選擇小碼,在操作過程中容易撕裂導致暴露。在穿戴好防護用品執行治療時,注意周圍環境評估,避免防護服在治療車、門把手、床檔等地方劃破。
1.3.3 手套
進入隔離病房需雙層手套。根據手的大小選擇合適尺碼的手套,太大會導致操作過程中手套脫落,導致暴露。但也切忌因為怕手套脫落選擇太小的手套,會導致手部血液循環不足。需要注意的是,戴手套不能取代手衛生,因此,脫掉手套后必須嚴格執行七步洗手法,先用速干手消毒液洗手,再用滅菌洗手液流動水下洗手。
1.3.4 護目鏡
護目鏡最大的問題在于容易起霧,影響視野。目前有效的解決辦法是在佩戴前用洗手液均勻地在護目鏡內面涂抹薄薄一層,再用擦手紙擦干即可。進行高風險操作或侵入性操作前建議使用護目鏡。
1.3.5 面屏
佩戴面屏可以有效隔絕大部分微粒,但面屏若佩戴過緊,會因為頭部血供不足,出現頭暈、頭痛現象。因此,佩戴時松緊適宜。
1.3.6 帽子
進入隔離病房戴雙層帽子。女生注意頭發需完全藏入帽子,建議使用系帶式口罩,帽子可以完全遮住耳朵。
1.4 規范手衛生
手衛生是感染防控的關鍵措施。已知病毒對紫外線和熱敏感,75% 酒精、含氯消毒液等能有效殺滅病毒,因此,在病房執行操作前后,建議使用 75% 酒精或含氯消毒液進行手消毒(手套外消毒,雙層手套不能摘除)。
2 建立標準化醫療隊補給物資清單
兵馬未動,糧草先行。武漢作為疫區,防疫和醫療物資緊缺,為不給武漢增加負擔,同時保障醫療隊的必須物資供應,建議在醫療隊出發前,制定標準化物資計劃清單,具體包括防護物資、生活物資和藥品清單。
2.1 防護物資清單
根據標準預防要求,防護用品的最佳穿戴時間以及醫療隊隊員預計的人數和排班模式準備,必備防護物資清單見表 1,具體數量按每人每 4 小時需求配備。

2.2 生活物資清單
生活物資清單見表 2。

2.3 藥品及檢測設備清單
雖然理想狀態是醫護人員零感染,但是參與救治的患者都是陽性確診患者,在治療過程中密切接觸,醫護人員仍有職業暴露的風險存在,且已有醫護人員感染先例。為了讓隊員能第一時間得到規范治療,需根據新冠肺炎治療要求準備相應的藥品,包括抗病毒藥品、抗菌藥品、退燒藥以及普通感冒藥。同時,醫療隊需準備體溫計和血氧飽和儀,以便早期及時監測生命體征。具體清單見表 3。

2.4 后勤物資供應聯絡網
建立完善的后勤物資供應聯絡網,根據一線需求,及時補充供應物資。物資使用均登記造冊,每日登記收支情況,以便下一批隊員交接。合理使用物資,避免浪費。
3 支援醫院工作模式探討
根據對口支援醫院的規模以及管理方式,支援工作模式分為兩種。
3.1 全托管式工作模式
非典期間的北京小湯山醫院和本次武漢疫情的火神山醫院均為全托管式,作為特殊新建醫院,醫院原本沒有醫護人員和后勤團隊,整個醫院醫護技人員和后勤管理團隊均為新建,醫療隊直接進駐接收患者。
3.2 聯合救治工作模式
聯合模式多使用于改建醫院,醫院前身為普通綜合醫院,疫情發生后指定為新冠肺炎定點收治醫院。我院第一批醫療隊成員進駐武漢后,在衛生健康委員會的安排下,采取的是聯合救治工作模式。支援醫療隊同定點收治醫院醫護工作人員深度協作,在臨床醫療護理、共同學習進步、后勤物資保障、對外聯絡等多方面有序開展工作。既能保證優質的呼吸與危重癥專科醫療護理服務,同時最大程度上縮短了支援醫療隊伍適應定點醫院環境,熟悉相關流程的時間消耗,爭分奪秒救治病患。
4 病房工作制度和工作流程落實
(1)根據病房收治患者的病情輕重,界定普通病房或者重癥病房,根據病床設置合理安排人力,做好設備物資計劃。
(2)根據病房特點和工作模式,制定相應工作制度,設置院感兼職護士,制定院感控制具體措施,強調院感管理規范。
(3)梳理工作流程,鑒于新冠肺炎的傳染病屬性及國家建議的防護方案[3],改變原有工作流程,集中治療時間,操作限定在能順利完成該項操作的最少醫護人員人數。因多層防護,且氣密性強,醫護人員多會出現胸悶、憋氣現象,建議行走時減慢速度。為保障醫護人員身體健康,保證正常生理需求(飲水、解便),兼顧防護物資的合理使用,建議排班為每 4 小時一班。聯合救治工作模式的科室,在堅持核心制度落實的前提下,尊重當地醫院規章流程,雙方友好合作。
(4)做好患者用物的管理,患者使用水銀體溫計監測體溫,體溫計固定于床旁,出院后終末處置,不再回收復用。一次性耗材(呼吸機管路、呼吸球囊等)嚴格一次性使用。為避免布類漿洗消毒不嚴格,建議使用一次性床上用品套裝,更換后按醫用垃圾處置。
5 護士授權賦能
支援醫療隊工作強度高,職業暴露風險大,工作環境復雜,并非一人之力能應對,對團隊護理成員進行授權賦能和團隊建設,是應對壓力型環境的必要過程[4]。
5.1 鼓勵護士參與管理
鼓勵各年資護理人員參與護理管理與決策,例如設置兼職感控護士、陽光天使(心理護理)、物資管理護士,使其參與到整個科室的院感控制、職業防護、心理干預等方面,讓護理團隊反饋的問題和意見得到解決和認可。護理管理者在其中承擔起協調者的身份[5],促進團隊內各專業成員的溝通和協作,保障工作的順利開展。
5.2 入黨積極分子推薦,提高隊員的榮譽感
醫療隊建立臨時黨支部,結合個人意愿,發展入黨積極分子,提高隊員的榮譽高和積極性,讓更多的護士加入到黨組織中,以更高的標準要求自己。
5.3 及時正向反饋
疫區一線工作艱苦,除了病房的治療工作,常常會有物資清點、分發,漿洗衣服、整理報告等事務,對于參與管理的護士給予方法上的指導,表現優異者及時予以表揚,樹立榜樣,有利于提高全體護士的工作積極性。
6 身心支持
6.1 關心醫護人員身體狀況
每日收集醫護人員身體健康狀況,不適及時安排檢查。對有呼吸系統癥狀的醫護人員及時安排檢查,給予針對性治療和保護性隔離。隔離期間,保障生活起居,關心癥狀變化和心理波動。
6.2 心理疏導
在隊員的工作狀態緊張繁忙、防護服憋悶不適、危重患者救治無效的非常狀態下,可能導致醫護人員情緒的變化。隨著支援時間的延長,從開始的緊張、激動,逐漸可能出現焦慮、恐懼,表現在乏力、上班沒有精神、擔憂、恐懼等。另外,武漢醫療隊支援工作,我隊聯合協作醫院距離第一例新冠肺炎患者所在的海鮮市場僅 1.5 公里,這也給團隊成員帶來了一定的心理壓力。
6.2.1 專業心理疏導
為了更好地為隊員提供疏導,建議隨隊有專業心理醫生,或者有專門的平臺為隊員提供咨詢。本次我們醫療隊安排心理學專家的介入,每日通過視頻或文字的溝通,讓隊員緊張的心情放松下來,幫助睡眠。截止投稿時,所有隊員均無心理不適等問題。
6.2.2 同伴心理支持
在為患者實施治療的過程中,在與聯合協作醫院的醫護人員溝通的過程中,在上班來回途中等,都會有許多看似微不足道卻感人的事跡,鼓勵護士在工作之余,善于發現并記錄身邊的這些美好,提升正能量,提高大家抗擊新冠肺炎的勇氣和信心。
7 小結
疫情就是命令,疫情面前所有醫護人員都不會退縮。在充分有序的準備下,通過及時規范的防護培訓,有力的物資保障、有效的管理模式和管理流程制定、積極的心理疏導,相信全國醫護人員能夠早日打贏這場攻克新冠肺炎的戰役。通過規范的管理,盡可能減少醫護人員感染,保護自己,保障患者健康。
利益沖突:本文不涉及任何利益沖突。