引用本文： 留永健, 田欣倫, 郭兮恒, 吳斌, 王麗, 汪劭婷, 蔡柏薔, 韓江娜. 慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁患病調查. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(5): 425-429. doi: 10.7507/1671-6205.202001049 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以進行性呼吸困難和氣流受限為特征，病程中急性加重，致殘率高，死亡率高，位居全球第四位致死性疾病，預計將會成為第三位致死性疾病[1]。在中國，慢阻肺位居致殘疾病的第四位[2]。由于慢阻肺高患病率[3-4]，目前已成為重要公共健康問題。近年，慢阻肺合并癥逐漸受到學術界重視[1]。焦慮抑郁作為慢阻肺常見合并癥之一，相關研究卻很少。在有限的研究中，我們看到慢阻肺合并抑郁患病率明顯高于非慢阻肺人群或其他呼吸系統疾病患者[5-8]。由于慢阻肺癥狀與焦慮抑郁癥狀部分重疊，使得患者本人和醫生都忽視了這一問題[9]。其結果，焦慮抑郁很可能沒有得到恰當治療，甚至完全沒有接受過應有的治療。合并焦慮抑郁的患者，對軀體疾病治療依從性下降，使慢阻肺進一步惡化，頻繁急性加重甚至住院治療[10-12]，可能增加了病死率[13-14]。為研究中國慢阻肺患者合并焦慮抑郁的患病情況，我們采用綜合醫院焦慮/抑郁情緒量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD），前瞻性評估了慢阻肺患者合并焦慮抑郁的患病率，合并焦慮抑郁的危險因素，合并焦慮抑郁對患者健康相關生活質量的影響，以期提高我國醫務工作者對慢阻肺合并焦慮抑郁的認識，為制定相應治療策略提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用多中心前瞻性臨床注冊登記研究。十三家醫院或研究機構參與了研究和患者入組，包括中國醫學科學院北京協和醫院、北京大學第六醫院、中國醫學科學院基礎醫學研究所、山東大學齊魯醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、華中科技大學附屬同濟醫院、武漢大學人民醫院、濱州醫學院、廣東省人民醫院、廣東醫學院附屬醫院、南昌大學第一附屬醫院、華中科技大學同濟醫學院。本文慢阻肺隊列來源于該研究的基線資料。
入選標準：簽署知情同意書；符合慢阻肺診斷標準，穩定期或急性加重急診就醫或住院患者；入組前 6 個月內完成肺功能測定，滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）肺功能診斷標準，即舒張后第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%，且 FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）<80%。
排除標準：支氣管哮喘患者；支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、間質性肺病、入組前 6 個月接受肺部手術的患者；近五年新發腫瘤或有腫瘤病史者，無論有無治療、復發、或轉移；不能獨立完成問卷填寫的患者；年齡超過 80 歲。
共 520 例慢阻肺患者進入隊列篩選。其中，43 例肺功能數據不完整，20 例不符合慢阻肺診斷標準，4 例患者沒有完成 HAD 量表，另 43 例其他基線數據缺失。共剔除 110 例。最終 410 例（78.8%）患者納入分析。
1.2 方法
收集患者人口統計學特征，吸煙狀況，社會經濟狀況，肺功能，過去 1 年慢性阻塞性肺疾病急性加重史（中重度急性加重），慢阻肺合并癥，穩定期用藥和其他用藥，精神疾病史。采用修訂版英國醫學研究理事會呼吸困難分級（modified Medical Research Council，mMRC），測量患者呼吸困難嚴重程度。用慢性阻塞性肺疾病生活質量評估問卷（COPD Assessment Test，CAT），評價患者健康相關生活質量。根據肺功能氣流受限程度行 GOLD 分級，即輕度（GOLDⅠ，FEV1%pred≥80%）、中度（GOLDⅡ，50%≤FEV1%pred<80%）、重度（GOLDⅢ，30%≤FEV1%pred<50%）、極重度（GOLDⅣ，FEV1%pred <30%）。根據 CAT、mMRC、FEV1、急性加重行 GOLD 綜合評估分組，即 A、B、C、D 組。用 HAD 量表評估慢阻肺患者的焦慮抑郁。
HAD 屬自評量表，給出兩套測試題，分別評定焦慮和抑郁。測試題 A 代表焦慮項目，D 代表抑郁項目，每個項目四級評分（0，1，2，3）。分別疊加兩套項目，得出各自總分。總分 0～7 分代表正常，8～10 分表示輕度焦慮/抑郁，11～14 分表示中度焦慮/抑郁，15～21 分表示嚴重焦慮/抑郁，分值越高癥狀越重[15]。填寫自評量表時，給受試者一個獨立空間和桌椅，家屬回避，由受試者獨自完成。受試者首先閱讀指導語，然后對每個問題給出答案。需要提醒受試者，所有測評均為測評前最近一周內的情況。受試者需要幫助時，研究者可以解釋條目或重復閱讀條目，但不能替患者打分。完成測評后，研究者檢查問卷回答情況，避免漏項。結束后，焦慮項目和抑郁項目要分別計算總分。由于輕度焦慮或抑郁與臨床的一致性較差，且大多數患者不需要干預，本研究僅納入中重度焦慮抑郁。
對比單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮抑郁患者的臨床特征差異，分析慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素。其中，單純慢阻肺定義為 HAD 焦慮量表（HAD-A）<8 分且 HAD 抑郁量表（HAD-D）<8 分，慢阻肺合并焦慮定義為 HAD-A≥11 分，慢阻肺合并抑郁定義為 HAD-D≥11 分。
1.3 統計學方法
數據均錄入在數據管理網上（
±s）表示，組間差異用 t 檢驗或方差分析（ANOVA 檢驗），不符合正態分布的計量資料的組間差異用非參數檢驗或行平均分檢驗分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 人口統計學資料和臨床特征
最終納入 410 例慢阻肺患者，平均年齡（60.7±10.0）歲，男性 315 例（76.8%），吸煙者 304 例（74.3%），體重指數（body mass index，BMI）（23.4±4.7）kg/m2。CAT 評分（13.7±7.5）分。mMRC 評分（1.5±1.1）分，78.3% 患者有不同程度呼吸困難，46.8% 患者 mMRC 評分≥2 分。其中， 1 分 129 例（31.5%），2 分 117 例（28.5%），3 分 68 例（16.6%），4 分 7 例（1.7%）。FEV1%pred （56.8±23.0）%，FVC 占預計值百分比（FVC%pred）（83.1±21.5）%，FEV1/FVC（53.2±12.0）%。
按照 GOLD 肺功能氣流受限嚴重程度分級，Ⅰ級 75 例（ 18.3%），Ⅱ級 155 例（37.8%），Ⅲ級 122 例（29.8%），Ⅳ級 58 例（14.1%）。103 例患者（103/403，25.6%）在過去一年中有 2 次或以上急性加重。GOLD 綜合評估中 A 組 99 例（99/402，24.6%），B 組 200 例（200/402，49.8%），C 組 15 例（15/402，3.7%），D 組 88 例（88/402，21.9%）。54 例患者（13.2%）接受了氧氣治療。13 例（3.2%）患者間斷使用無創通氣治療。
2.2 慢阻肺合并焦慮抑郁患病情況
共檢出焦慮或抑郁 167 例，占比達到 40.7%。其中，中重度焦慮或抑郁 79 例，占比 19.3%。中重度焦慮 36 例（8.8%），中重度抑郁 64 例（15.6%）。嚴重焦慮 11 例（2.7%），嚴重抑郁患者 10 例（2.4%）。21 例患者（5.1%）既有中重度焦慮又有中重度抑郁。結果見表 1。
表1
慢阻肺合并焦慮抑郁的患病情況
2.3 慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素
全組中單純慢阻肺共 243 例，慢阻肺合并焦慮共 36 例（8.8%），慢阻肺合并抑郁共 64 例（15.6%）。單因素分析方法結果顯示，慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 評分顯著增高，而且過去的一年中 2 次或以上急性加重比例明顯增高，GOLD 綜合評估中 D 組比例更高（表 2）；慢阻肺合并焦慮患者的 CAT 評分明顯高于單純慢阻肺患者，其他指標雖然與慢阻肺合并抑郁患者有相似的趨勢，但差異未達到統計學顯著性水平（表 3）。
表2
單純慢阻肺與慢阻肺合并抑郁單因素分析［（
）/例（%）］
表3
單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮單因素分析［（
）/例（%）］
3 討論
為了解中國慢阻肺患者合并焦慮抑郁患病情況，本研究采用 HAD 量表前瞻性測評了 410 例慢阻肺患者的焦慮抑郁患病情況，發現 HAD 檢出中重度焦慮或抑郁患者占比達 19.3%。慢阻肺合并抑郁（15.6%）明顯高于慢阻肺合并焦慮（8.8%）。5.1% 慢阻肺患者既有焦慮又有抑郁。嚴重焦慮患者占 2.7%，嚴重抑郁患者 2.4%。研究結果表明慢阻肺患者可合并焦慮或抑郁，抑郁檢出率幾乎是焦慮的兩倍，嚴重焦慮或抑郁患病率較低。
我們采用單因素分析方法，對比了單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮抑郁有何差異。發現慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 評分顯著增高，過去一年中急性加重比例明顯增高，GOLD 綜合評估中D 組占比更高。慢阻肺合并焦慮患者的 CAT 評分明顯高于單純慢阻肺患者，其他指標雖有相似的趨勢，但差異均未達到統計學顯著性水平，分析原因，可能慢阻肺合并焦慮患者例數不多，樣本量較小有關。上述結果表明，合并抑郁的慢阻肺患者的健康相關生活質量明顯下降，急性加重風險增高，這一結果與以往研究一致[16-19]。提示慢阻肺患者反復急性加重容易誘發患者的不良情緒反應，而不良情緒體驗又可能會放大患者對疾病的感知。
慢阻肺合并抑郁的患者的 CAT 評分顯著增高，過去一年 2 次或以上急性加重比例明顯增高。因此，在 GOLD 綜合評估中，合并抑郁的慢阻肺患者的 D 組比例較高，這是預料之中的事。過往研究也發現慢阻肺患者 CAT 評分與其焦慮抑郁密切相關[20-21]。分析原因，需要考慮 CAT 采用的測試條目或內容。其中的睡眠障礙、無動力、缺乏自信不敢出門等癥狀，均與焦慮或抑郁癥狀部分重疊。由此可見，合并焦慮或抑郁的慢阻肺患者的 CAT 評分增高不難理解。
本研究中，合并焦慮抑郁的慢阻肺患者與單純慢阻肺對比，尤其是合并抑郁者，雖然癥狀學方面 CAT 評分顯著增高，急性加重風險增高，但在肺功能上并沒有顯著差異。相應地，根據 GOLD 氣流受限嚴重程度分級，也未見明顯差異。目前針對慢阻肺氣流受限與焦慮抑郁關系的研究尚不充分[22]，有待深入研究。
綜上，采用 HAD 前瞻性檢出慢阻肺合并焦慮抑郁患病情況，發現 19.3% 的慢阻肺患者合并焦慮抑郁。抑郁檢出率（15.6%）幾乎是焦慮的兩倍（8.8%）。嚴重焦慮（2.7%）和嚴重抑郁（2.4%）的患病率均較低。與單純慢阻肺對比，合并抑郁的慢阻肺患者的 CAT 評分明顯增高，急性加重風險升高，GOLD D 組患者占比更高。因此，慢阻肺患者的情緒控制也應作為患者長期管理的一部分被關注。
本研究的主要局限性是樣本量有限，這一結果尚需要更大樣本的隊列研究驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是以進行性呼吸困難和氣流受限為特征，病程中急性加重，致殘率高，死亡率高，位居全球第四位致死性疾病，預計將會成為第三位致死性疾病[1]。在中國，慢阻肺位居致殘疾病的第四位[2]。由于慢阻肺高患病率[3-4]，目前已成為重要公共健康問題。近年，慢阻肺合并癥逐漸受到學術界重視[1]。焦慮抑郁作為慢阻肺常見合并癥之一，相關研究卻很少。在有限的研究中，我們看到慢阻肺合并抑郁患病率明顯高于非慢阻肺人群或其他呼吸系統疾病患者[5-8]。由于慢阻肺癥狀與焦慮抑郁癥狀部分重疊，使得患者本人和醫生都忽視了這一問題[9]。其結果，焦慮抑郁很可能沒有得到恰當治療，甚至完全沒有接受過應有的治療。合并焦慮抑郁的患者，對軀體疾病治療依從性下降，使慢阻肺進一步惡化，頻繁急性加重甚至住院治療[10-12]，可能增加了病死率[13-14]。為研究中國慢阻肺患者合并焦慮抑郁的患病情況，我們采用綜合醫院焦慮/抑郁情緒量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD），前瞻性評估了慢阻肺患者合并焦慮抑郁的患病率，合并焦慮抑郁的危險因素，合并焦慮抑郁對患者健康相關生活質量的影響，以期提高我國醫務工作者對慢阻肺合并焦慮抑郁的認識，為制定相應治療策略提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用多中心前瞻性臨床注冊登記研究。十三家醫院或研究機構參與了研究和患者入組，包括中國醫學科學院北京協和醫院、北京大學第六醫院、中國醫學科學院基礎醫學研究所、山東大學齊魯醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、首都醫科大學附屬北京安貞醫院、華中科技大學附屬同濟醫院、武漢大學人民醫院、濱州醫學院、廣東省人民醫院、廣東醫學院附屬醫院、南昌大學第一附屬醫院、華中科技大學同濟醫學院。本文慢阻肺隊列來源于該研究的基線資料。
入選標準：簽署知情同意書；符合慢阻肺診斷標準，穩定期或急性加重急診就醫或住院患者；入組前 6 個月內完成肺功能測定，滿足慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）肺功能診斷標準，即舒張后第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%，且 FEV1 占預計值百分比（FEV1%pred）<80%。
排除標準：支氣管哮喘患者；支氣管擴張、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、間質性肺病、入組前 6 個月接受肺部手術的患者；近五年新發腫瘤或有腫瘤病史者，無論有無治療、復發、或轉移；不能獨立完成問卷填寫的患者；年齡超過 80 歲。
共 520 例慢阻肺患者進入隊列篩選。其中，43 例肺功能數據不完整，20 例不符合慢阻肺診斷標準，4 例患者沒有完成 HAD 量表，另 43 例其他基線數據缺失。共剔除 110 例。最終 410 例（78.8%）患者納入分析。
1.2 方法
收集患者人口統計學特征，吸煙狀況，社會經濟狀況，肺功能，過去 1 年慢性阻塞性肺疾病急性加重史（中重度急性加重），慢阻肺合并癥，穩定期用藥和其他用藥，精神疾病史。采用修訂版英國醫學研究理事會呼吸困難分級（modified Medical Research Council，mMRC），測量患者呼吸困難嚴重程度。用慢性阻塞性肺疾病生活質量評估問卷（COPD Assessment Test，CAT），評價患者健康相關生活質量。根據肺功能氣流受限程度行 GOLD 分級，即輕度（GOLDⅠ，FEV1%pred≥80%）、中度（GOLDⅡ，50%≤FEV1%pred<80%）、重度（GOLDⅢ，30%≤FEV1%pred<50%）、極重度（GOLDⅣ，FEV1%pred <30%）。根據 CAT、mMRC、FEV1、急性加重行 GOLD 綜合評估分組，即 A、B、C、D 組。用 HAD 量表評估慢阻肺患者的焦慮抑郁。
HAD 屬自評量表，給出兩套測試題，分別評定焦慮和抑郁。測試題 A 代表焦慮項目，D 代表抑郁項目，每個項目四級評分（0，1，2，3）。分別疊加兩套項目，得出各自總分。總分 0～7 分代表正常，8～10 分表示輕度焦慮/抑郁，11～14 分表示中度焦慮/抑郁，15～21 分表示嚴重焦慮/抑郁，分值越高癥狀越重[15]。填寫自評量表時，給受試者一個獨立空間和桌椅，家屬回避，由受試者獨自完成。受試者首先閱讀指導語，然后對每個問題給出答案。需要提醒受試者，所有測評均為測評前最近一周內的情況。受試者需要幫助時，研究者可以解釋條目或重復閱讀條目，但不能替患者打分。完成測評后，研究者檢查問卷回答情況，避免漏項。結束后，焦慮項目和抑郁項目要分別計算總分。由于輕度焦慮或抑郁與臨床的一致性較差，且大多數患者不需要干預，本研究僅納入中重度焦慮抑郁。
對比單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮抑郁患者的臨床特征差異，分析慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素。其中，單純慢阻肺定義為 HAD 焦慮量表（HAD-A）<8 分且 HAD 抑郁量表（HAD-D）<8 分，慢阻肺合并焦慮定義為 HAD-A≥11 分，慢阻肺合并抑郁定義為 HAD-D≥11 分。
1.3 統計學方法
數據均錄入在數據管理網上（±s）表示，組間差異用 t 檢驗或方差分析（ANOVA 檢驗），不符合正態分布的計量資料的組間差異用非參數檢驗或行平均分檢驗分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 人口統計學資料和臨床特征
最終納入 410 例慢阻肺患者，平均年齡（60.7±10.0）歲，男性 315 例（76.8%），吸煙者 304 例（74.3%），體重指數（body mass index，BMI）（23.4±4.7）kg/m2。CAT 評分（13.7±7.5）分。mMRC 評分（1.5±1.1）分，78.3% 患者有不同程度呼吸困難，46.8% 患者 mMRC 評分≥2 分。其中， 1 分 129 例（31.5%），2 分 117 例（28.5%），3 分 68 例（16.6%），4 分 7 例（1.7%）。FEV1%pred （56.8±23.0）%，FVC 占預計值百分比（FVC%pred）（83.1±21.5）%，FEV1/FVC（53.2±12.0）%。
按照 GOLD 肺功能氣流受限嚴重程度分級，Ⅰ級 75 例（ 18.3%），Ⅱ級 155 例（37.8%），Ⅲ級 122 例（29.8%），Ⅳ級 58 例（14.1%）。103 例患者（103/403，25.6%）在過去一年中有 2 次或以上急性加重。GOLD 綜合評估中 A 組 99 例（99/402，24.6%），B 組 200 例（200/402，49.8%），C 組 15 例（15/402，3.7%），D 組 88 例（88/402，21.9%）。54 例患者（13.2%）接受了氧氣治療。13 例（3.2%）患者間斷使用無創通氣治療。
2.2 慢阻肺合并焦慮抑郁患病情況
共檢出焦慮或抑郁 167 例，占比達到 40.7%。其中，中重度焦慮或抑郁 79 例，占比 19.3%。中重度焦慮 36 例（8.8%），中重度抑郁 64 例（15.6%）。嚴重焦慮 11 例（2.7%），嚴重抑郁患者 10 例（2.4%）。21 例患者（5.1%）既有中重度焦慮又有中重度抑郁。結果見表 1。
表1
慢阻肺合并焦慮抑郁的患病情況
2.3 慢阻肺合并焦慮抑郁的危險因素
全組中單純慢阻肺共 243 例，慢阻肺合并焦慮共 36 例（8.8%），慢阻肺合并抑郁共 64 例（15.6%）。單因素分析方法結果顯示，慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 評分顯著增高，而且過去的一年中 2 次或以上急性加重比例明顯增高，GOLD 綜合評估中 D 組比例更高（表 2）；慢阻肺合并焦慮患者的 CAT 評分明顯高于單純慢阻肺患者，其他指標雖然與慢阻肺合并抑郁患者有相似的趨勢，但差異未達到統計學顯著性水平（表 3）。
表2
單純慢阻肺與慢阻肺合并抑郁單因素分析［（）/例（%）］
表3
單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮單因素分析［（）/例（%）］
3 討論
為了解中國慢阻肺患者合并焦慮抑郁患病情況，本研究采用 HAD 量表前瞻性測評了 410 例慢阻肺患者的焦慮抑郁患病情況，發現 HAD 檢出中重度焦慮或抑郁患者占比達 19.3%。慢阻肺合并抑郁（15.6%）明顯高于慢阻肺合并焦慮（8.8%）。5.1% 慢阻肺患者既有焦慮又有抑郁。嚴重焦慮患者占 2.7%，嚴重抑郁患者 2.4%。研究結果表明慢阻肺患者可合并焦慮或抑郁，抑郁檢出率幾乎是焦慮的兩倍，嚴重焦慮或抑郁患病率較低。
我們采用單因素分析方法，對比了單純慢阻肺與慢阻肺合并焦慮抑郁有何差異。發現慢阻肺合并抑郁患者的 CAT 評分顯著增高，過去一年中急性加重比例明顯增高，GOLD 綜合評估中D 組占比更高。慢阻肺合并焦慮患者的 CAT 評分明顯高于單純慢阻肺患者，其他指標雖有相似的趨勢，但差異均未達到統計學顯著性水平，分析原因，可能慢阻肺合并焦慮患者例數不多，樣本量較小有關。上述結果表明，合并抑郁的慢阻肺患者的健康相關生活質量明顯下降，急性加重風險增高，這一結果與以往研究一致[16-19]。提示慢阻肺患者反復急性加重容易誘發患者的不良情緒反應，而不良情緒體驗又可能會放大患者對疾病的感知。
慢阻肺合并抑郁的患者的 CAT 評分顯著增高，過去一年 2 次或以上急性加重比例明顯增高。因此，在 GOLD 綜合評估中，合并抑郁的慢阻肺患者的 D 組比例較高，這是預料之中的事。過往研究也發現慢阻肺患者 CAT 評分與其焦慮抑郁密切相關[20-21]。分析原因，需要考慮 CAT 采用的測試條目或內容。其中的睡眠障礙、無動力、缺乏自信不敢出門等癥狀，均與焦慮或抑郁癥狀部分重疊。由此可見，合并焦慮或抑郁的慢阻肺患者的 CAT 評分增高不難理解。
本研究中，合并焦慮抑郁的慢阻肺患者與單純慢阻肺對比，尤其是合并抑郁者，雖然癥狀學方面 CAT 評分顯著增高，急性加重風險增高，但在肺功能上并沒有顯著差異。相應地，根據 GOLD 氣流受限嚴重程度分級，也未見明顯差異。目前針對慢阻肺氣流受限與焦慮抑郁關系的研究尚不充分[22]，有待深入研究。
綜上，采用 HAD 前瞻性檢出慢阻肺合并焦慮抑郁患病情況，發現 19.3% 的慢阻肺患者合并焦慮抑郁。抑郁檢出率（15.6%）幾乎是焦慮的兩倍（8.8%）。嚴重焦慮（2.7%）和嚴重抑郁（2.4%）的患病率均較低。與單純慢阻肺對比，合并抑郁的慢阻肺患者的 CAT 評分明顯增高，急性加重風險升高，GOLD D 組患者占比更高。因此，慢阻肺患者的情緒控制也應作為患者長期管理的一部分被關注。
本研究的主要局限性是樣本量有限，這一結果尚需要更大樣本的隊列研究驗證。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
