引用本文： 裴永堅, 王曉飛, 王佳佳, 汪泱, 蘇楠, 劉超, 黃建安, 朱曄涵. 呼吸重癥監護病房鮑曼不動桿菌下呼吸道感染的臨床特征及影響因素初步分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(4): 229-234. doi: 10.7507/1671-6205.202001044 復制
呼吸重癥監護病房（RICU）是呼吸相關危重癥患者集中救治的場所，耐藥菌株分離率以及患者的病死率均較高。其中鮑曼不動桿菌（AB）尤其令人關注，AB 具有很強的獲得耐藥性、環境適應性及播散性，是導致院內感染的常見病原菌，多重耐藥（MDR）、泛耐藥（XDR）、全耐藥（PDR）AB 感染已成為院內感染的治療難點，對下呼吸道 AB 定植與鮑曼不動桿菌下呼吸道感染（AB-LRTI）的鑒別仍是難點[1-2]。RICU 是 AB-LRTI 的主要發生地，本研究回顧分析 2012 年 9 月至 2018 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院 RICU 的 204 例細菌學為 AB 的患者的臨床資料，進一步認識 RICU 中 AB-LRTI 的流行特征，為防治提供臨床數據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2012 年 9 月至 2018 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院 RICU 的 204 例細菌學為 AB 的患者，40 例為 AB 定植，164 例 AB 診斷符合歐洲呼吸協會（ERS）和歐洲臨床微生物和感染疾病協會（ESCMID）的成人 LRTI 診斷標準[3]及醫院獲得性感染[4]，標本源自痰液、支氣管鏡氣管內吸出物、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液及血液，標本采集嚴格按照《臨床微生物標本采集和送檢指南》[5]。排除標準：（1）呼吸道標本未分離出 AB；（2）1 周內呼吸道標本分離出含 AB 的病原體≥3 種；（3）呼吸道標本同時分離出 AB 和其他病原體，但診斷為其他病原體感染，AB 僅為定植。
1.2 方法
1.2.1 判斷定植還是感染
AB 是常見定植菌，特別對于呼吸道來源標本。定植依據美國疾病預防控制中心/國家醫療安全網絡（CDC/NHSN）定義[4]：某種微生物存在于皮膚、黏膜、開放性傷口、排泄物或分泌物中，但不引起不良臨床癥狀或體征。我國《鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》提出以下幾點支持 AB 下呼吸道感染[6]：（1）有細菌感染的一般表現：如發熱，白細胞或中性分類、C 反應蛋白（CRP）增高等；（2）與肺炎相符的癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；（3）宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物使用、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等；（4）正在接受抗菌藥物治療的患者如一度好轉，復又加重，在時間上與 AB 的出現相符；（5）從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義；（6）2 次以上痰培養示純 AB 生長或 AB 優勢生長。綜上，我們需要結合分離部位、分離方法、同期分離出的其他病原體、宿主因素、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學變化以及感染類型來綜合判斷 AB 是定植還是感染。本研究基于 CDC/NHSN 對細菌定植的定義[4]，并結合我國 2012 年《鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[6]中對判斷 AB 是否為定植的要點，對 AB 是定植或感染作出判定。
1.2.2 分組
40 例僅分離出 AB 經判斷為 AB 定植組；63 例僅分離出 AB 經判斷為感染作為單純 AB-LRTI 組；101 例同時分離出 AB 及另一種病原體經判斷為混合 LRTI，作為 AB 合并其他菌 LRTI 組，其中 AB 合并其他 G－菌 LRTI 者 60 例，AB 合并 G+ 球菌 LRTI 者 23 例，AB 合并真菌 LRTI 者 15 例，AB 合并 H1N1 甲流病毒、AB 合并肺耶氏孢子菌、AB 合并放線菌的 LRTI 各 1 例。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。計量資料行 K-S 正態性檢驗，不滿足正態性，用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 矯正檢驗。通過二分類 Logistic 回歸分析對影響因素進行分析。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 AB 合并其他菌 LRTI 組與 AB 定植組之間的比較
AB 合并其他菌 LRTI 組的免疫抑制、行有創機械通氣患者比例高于 AB 定植組，有創機械通氣天數、住 ICU 天數更長，≥4 項侵入性操作比例更高，首次分離出 AB 的前 90 天內接受支氣管鏡治療次數更多，使用碳青酶烯類時間更長，標本源自痰和灌洗液的比例、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及 90 天病死率均高于 AB 定植組，以上差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。臨床癥狀中，AB 合并其他菌 LRTI 組出現發熱、黃痰、肺部啰音、消化道出血、感染性休克均多于 AB 定植組，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者出現胸悶、氣促比例無顯著差異（均 P>0.05）。實驗室檢查中，AB 合并其他菌 LRTI 組的白細胞計數（WBC）>10×109/L（或<4×109/L）、中性粒細胞百分比（NE%）>75%（或<40%）、淋巴細胞計數（LY）<1.1×109/L、血小板計數（PLT）<100×109/L、白蛋白<30 g/L、高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）>10 mg/L 以及中性粒細胞/淋巴細胞計數比值（NLR）均高于 AB 定植組，差異有統計學意義（均 P<0.05）。
表1
AB 合并其他菌 LRTI 組與 AB 定植組以及與單純 AB-LRTI 組一般狀況及流行病學特點的比較
2.2 AB 合并其他菌 LRTI 組與單純 AB-LRTI 組之間的比較
AB 合并其他菌 LRTI 組首次分離出 AB 的前 90 天內碳青酶烯類及 β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑使用時間更長，90 天病死率、感染性休克比例及 NLR 均比單純 AB-LRTI 組高，差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。兩組之間的其他臨床癥狀（包括發熱、黃痰、氣促、胸悶、肺部啰音、消化道出血）及實驗室檢查（包括 WBC>10×109/L 或<4×109/L、NE%>75% 或<40%、LY<1.1×109/L、PLT<100×109/L、白蛋白<30 g/L、hs-CRP>10 mg/L）均無顯著差異。
2.3 AB-LRTI 的危險因素
單因素分析結果見表 2。行有創機械通氣、有創機械通氣天數、住 ICU 天數、≥4 項侵入性操作、首次分離出 AB 前 90 天內接受支氣管鏡治療次數及使用碳青酶烯類時間長、免疫抑制、APACHEⅡ評分為 AB-LRTI 的影響因素。多因素 Logistic 回歸分析結果見表 3。≥4 項侵入性操作、免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長為 AB-LRTI 的獨立危險因素。
表2
影響 AB-LRTI 的單因素分析
表3
AB-LRTI 多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
RICU 患者具有病情危急、基礎疾病多、長期使用廣譜抗菌藥及多項有創操作等特點，易發生 LRTI[7-8]。AB 是 ICU 院內感染的重要原因[9-10]。本研究共納入 204 例細菌學檢出 AB 的 RICU 患者，其中 40 例為 AB 定植，63 例為單純 AB-LRTI，101 例為 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌為主，占 59.4%）。與楊鈞等[11]的報道不同，我們的患者合并慢性肺部疾病、心腦血管疾病較多，誤吸風險高，G－菌分離率較高。
本研究中 AB 合并其他菌 LRTI 組和 AB 定植組的患者年齡、性別及基礎疾病無顯著差異。與 AB 定植組相比，合并其他菌 LRTI 組中的免疫抑制者、≥4 項侵入性操作、標本源自痰和灌洗液的比例、90 天病死率均高于定植組。合并其他菌 LRTI 組首次分離出 AB 的前 90 天內接受支氣管鏡治療次數均多于定植組。支氣管鏡檢查損壞了機體正常屏障，易繼發感染；另一方面，支氣管鏡非一次性內鏡，在給患者檢查前后的多項環節（如轉運、使用等）均有細菌污染可能，AB 可粘附于支氣管鏡管道表面，造成感染[12-13]。Xia 等[13]報道了 ICU 爆發支氣管鏡相關 MDR-AB 感染，本組患者為非爆發性的 RICU 的 AB-LRTI，結果提示支氣管鏡作為侵入性診治手段，是 AB-LRTI 的重要因素。合并其他菌 LRTI 組中首次分離出 AB 的前 90 天內碳青酶烯類使用時間、APACHEⅡ評分均高于定植組。AB 為機會性致病菌，可在長時間使用廣譜抗菌藥后被選擇出來，尤其是碳青酶烯類和三代頭孢類抗菌藥[12]。與定植組相比，合并其他菌 LRTI 組住 ICU 天數長，且該組有創機械通氣比例多、時間長，可能存在脫機困難、呼吸機相關性肺炎或其他并發癥。長時間有創機械通氣損壞了氣道生理結構，使纖毛清除運動和咳嗽反射減弱，口鼻部病原體及聲門下的蓄積物可在吸痰護理、搬動、突發氣囊壓下降等時到下呼吸道致感染[13-14]。因此，應積極評估，及早脫機拔管，減少呼吸機相關并發癥，減少住院天數。合并其他菌 LRTI 組患者中，首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類及 β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑的時間、發生感染性休克、NLR、90 天病死率均多于單純 AB-LRTI 組。長時間使用碳青酶烯類可使得 AB 被篩選出，且對多數抗菌藥產生耐藥，易發生 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌為主），較單純 AB-LRTI 更易并發感染性休克，提示感染更嚴重。
單因素分析發現行有創機械通氣、有創機械通氣天數及住 ICU 天數長、≥4 項侵入性操作、首次分離出 AB 前 90 天內接受支氣管鏡治療次數多及使用碳青酶烯類時間長、免疫抑制、APACHEⅡ評分均為 AB-LRTI 的影響因素。多因素 Logistic 回歸分析發現≥4 項侵入性操作、免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長為 AB-LRTI 的獨立危險因素。故我們認為≥4 項侵入性操作、有免疫抑制、使用碳青酶烯類時間長的人群更易發生 AB-LRTI，與既往研究結論基本一致[15-18]。
綜上，RICU 患者的單純 AB-LRTI 與 AB 合并其他菌 LRTI 之間，以及與 AB 定植之間，流行病學、臨床癥狀及實驗室指標存在明顯差異。≥4 項侵入性操作、有免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長的 RICU 患者，更易發生 AB-LRTI，這些患者應引起臨床重視。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
呼吸重癥監護病房（RICU）是呼吸相關危重癥患者集中救治的場所，耐藥菌株分離率以及患者的病死率均較高。其中鮑曼不動桿菌（AB）尤其令人關注，AB 具有很強的獲得耐藥性、環境適應性及播散性，是導致院內感染的常見病原菌，多重耐藥（MDR）、泛耐藥（XDR）、全耐藥（PDR）AB 感染已成為院內感染的治療難點，對下呼吸道 AB 定植與鮑曼不動桿菌下呼吸道感染（AB-LRTI）的鑒別仍是難點[1-2]。RICU 是 AB-LRTI 的主要發生地，本研究回顧分析 2012 年 9 月至 2018 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院 RICU 的 204 例細菌學為 AB 的患者的臨床資料，進一步認識 RICU 中 AB-LRTI 的流行特征，為防治提供臨床數據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2012 年 9 月至 2018 年 9 月蘇州大學附屬第一醫院 RICU 的 204 例細菌學為 AB 的患者，40 例為 AB 定植，164 例 AB 診斷符合歐洲呼吸協會（ERS）和歐洲臨床微生物和感染疾病協會（ESCMID）的成人 LRTI 診斷標準[3]及醫院獲得性感染[4]，標本源自痰液、支氣管鏡氣管內吸出物、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液及血液，標本采集嚴格按照《臨床微生物標本采集和送檢指南》[5]。排除標準：（1）呼吸道標本未分離出 AB；（2）1 周內呼吸道標本分離出含 AB 的病原體≥3 種；（3）呼吸道標本同時分離出 AB 和其他病原體，但診斷為其他病原體感染，AB 僅為定植。
1.2 方法
1.2.1 判斷定植還是感染
AB 是常見定植菌，特別對于呼吸道來源標本。定植依據美國疾病預防控制中心/國家醫療安全網絡（CDC/NHSN）定義[4]：某種微生物存在于皮膚、黏膜、開放性傷口、排泄物或分泌物中，但不引起不良臨床癥狀或體征。我國《鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》提出以下幾點支持 AB 下呼吸道感染[6]：（1）有細菌感染的一般表現：如發熱，白細胞或中性分類、C 反應蛋白（CRP）增高等；（2）與肺炎相符的癥狀、體征和影像學上出現新的、或持續的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；（3）宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物使用、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等；（4）正在接受抗菌藥物治療的患者如一度好轉，復又加重，在時間上與 AB 的出現相符；（5）從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義；（6）2 次以上痰培養示純 AB 生長或 AB 優勢生長。綜上，我們需要結合分離部位、分離方法、同期分離出的其他病原體、宿主因素、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學變化以及感染類型來綜合判斷 AB 是定植還是感染。本研究基于 CDC/NHSN 對細菌定植的定義[4]，并結合我國 2012 年《鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[6]中對判斷 AB 是否為定植的要點，對 AB 是定植或感染作出判定。
1.2.2 分組
40 例僅分離出 AB 經判斷為 AB 定植組；63 例僅分離出 AB 經判斷為感染作為單純 AB-LRTI 組；101 例同時分離出 AB 及另一種病原體經判斷為混合 LRTI，作為 AB 合并其他菌 LRTI 組，其中 AB 合并其他 G－菌 LRTI 者 60 例，AB 合并 G+ 球菌 LRTI 者 23 例，AB 合并真菌 LRTI 者 15 例，AB 合并 H1N1 甲流病毒、AB 合并肺耶氏孢子菌、AB 合并放線菌的 LRTI 各 1 例。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。計量資料行 K-S 正態性檢驗，不滿足正態性，用中位數（四分位數）［M（Q）］表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 矯正檢驗。通過二分類 Logistic 回歸分析對影響因素進行分析。P <0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 AB 合并其他菌 LRTI 組與 AB 定植組之間的比較
AB 合并其他菌 LRTI 組的免疫抑制、行有創機械通氣患者比例高于 AB 定植組，有創機械通氣天數、住 ICU 天數更長，≥4 項侵入性操作比例更高，首次分離出 AB 的前 90 天內接受支氣管鏡治療次數更多，使用碳青酶烯類時間更長，標本源自痰和灌洗液的比例、急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及 90 天病死率均高于 AB 定植組，以上差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。臨床癥狀中，AB 合并其他菌 LRTI 組出現發熱、黃痰、肺部啰音、消化道出血、感染性休克均多于 AB 定植組，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。兩組患者出現胸悶、氣促比例無顯著差異（均 P>0.05）。實驗室檢查中，AB 合并其他菌 LRTI 組的白細胞計數（WBC）>10×109/L（或<4×109/L）、中性粒細胞百分比（NE%）>75%（或<40%）、淋巴細胞計數（LY）<1.1×109/L、血小板計數（PLT）<100×109/L、白蛋白<30 g/L、高敏 C 反應蛋白（hs-CRP）>10 mg/L 以及中性粒細胞/淋巴細胞計數比值（NLR）均高于 AB 定植組，差異有統計學意義（均 P<0.05）。
表1
AB 合并其他菌 LRTI 組與 AB 定植組以及與單純 AB-LRTI 組一般狀況及流行病學特點的比較
2.2 AB 合并其他菌 LRTI 組與單純 AB-LRTI 組之間的比較
AB 合并其他菌 LRTI 組首次分離出 AB 的前 90 天內碳青酶烯類及 β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑使用時間更長，90 天病死率、感染性休克比例及 NLR 均比單純 AB-LRTI 組高，差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 1。兩組之間的其他臨床癥狀（包括發熱、黃痰、氣促、胸悶、肺部啰音、消化道出血）及實驗室檢查（包括 WBC>10×109/L 或<4×109/L、NE%>75% 或<40%、LY<1.1×109/L、PLT<100×109/L、白蛋白<30 g/L、hs-CRP>10 mg/L）均無顯著差異。
2.3 AB-LRTI 的危險因素
單因素分析結果見表 2。行有創機械通氣、有創機械通氣天數、住 ICU 天數、≥4 項侵入性操作、首次分離出 AB 前 90 天內接受支氣管鏡治療次數及使用碳青酶烯類時間長、免疫抑制、APACHEⅡ評分為 AB-LRTI 的影響因素。多因素 Logistic 回歸分析結果見表 3。≥4 項侵入性操作、免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長為 AB-LRTI 的獨立危險因素。
表2
影響 AB-LRTI 的單因素分析
表3
AB-LRTI 多因素 Logistic 回歸分析
3 討論
RICU 患者具有病情危急、基礎疾病多、長期使用廣譜抗菌藥及多項有創操作等特點，易發生 LRTI[7-8]。AB 是 ICU 院內感染的重要原因[9-10]。本研究共納入 204 例細菌學檢出 AB 的 RICU 患者，其中 40 例為 AB 定植，63 例為單純 AB-LRTI，101 例為 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌為主，占 59.4%）。與楊鈞等[11]的報道不同，我們的患者合并慢性肺部疾病、心腦血管疾病較多，誤吸風險高，G－菌分離率較高。
本研究中 AB 合并其他菌 LRTI 組和 AB 定植組的患者年齡、性別及基礎疾病無顯著差異。與 AB 定植組相比，合并其他菌 LRTI 組中的免疫抑制者、≥4 項侵入性操作、標本源自痰和灌洗液的比例、90 天病死率均高于定植組。合并其他菌 LRTI 組首次分離出 AB 的前 90 天內接受支氣管鏡治療次數均多于定植組。支氣管鏡檢查損壞了機體正常屏障，易繼發感染；另一方面，支氣管鏡非一次性內鏡，在給患者檢查前后的多項環節（如轉運、使用等）均有細菌污染可能，AB 可粘附于支氣管鏡管道表面，造成感染[12-13]。Xia 等[13]報道了 ICU 爆發支氣管鏡相關 MDR-AB 感染，本組患者為非爆發性的 RICU 的 AB-LRTI，結果提示支氣管鏡作為侵入性診治手段，是 AB-LRTI 的重要因素。合并其他菌 LRTI 組中首次分離出 AB 的前 90 天內碳青酶烯類使用時間、APACHEⅡ評分均高于定植組。AB 為機會性致病菌，可在長時間使用廣譜抗菌藥后被選擇出來，尤其是碳青酶烯類和三代頭孢類抗菌藥[12]。與定植組相比，合并其他菌 LRTI 組住 ICU 天數長，且該組有創機械通氣比例多、時間長，可能存在脫機困難、呼吸機相關性肺炎或其他并發癥。長時間有創機械通氣損壞了氣道生理結構，使纖毛清除運動和咳嗽反射減弱，口鼻部病原體及聲門下的蓄積物可在吸痰護理、搬動、突發氣囊壓下降等時到下呼吸道致感染[13-14]。因此，應積極評估，及早脫機拔管，減少呼吸機相關并發癥，減少住院天數。合并其他菌 LRTI 組患者中，首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類及 β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑的時間、發生感染性休克、NLR、90 天病死率均多于單純 AB-LRTI 組。長時間使用碳青酶烯類可使得 AB 被篩選出，且對多數抗菌藥產生耐藥，易發生 AB 合并其他菌 LRTI（以合并其他 G－菌為主），較單純 AB-LRTI 更易并發感染性休克，提示感染更嚴重。
單因素分析發現行有創機械通氣、有創機械通氣天數及住 ICU 天數長、≥4 項侵入性操作、首次分離出 AB 前 90 天內接受支氣管鏡治療次數多及使用碳青酶烯類時間長、免疫抑制、APACHEⅡ評分均為 AB-LRTI 的影響因素。多因素 Logistic 回歸分析發現≥4 項侵入性操作、免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長為 AB-LRTI 的獨立危險因素。故我們認為≥4 項侵入性操作、有免疫抑制、使用碳青酶烯類時間長的人群更易發生 AB-LRTI，與既往研究結論基本一致[15-18]。
綜上，RICU 患者的單純 AB-LRTI 與 AB 合并其他菌 LRTI 之間，以及與 AB 定植之間，流行病學、臨床癥狀及實驗室指標存在明顯差異。≥4 項侵入性操作、有免疫抑制、首次分離出 AB 的前 90 天內使用碳青酶烯類時間長的 RICU 患者，更易發生 AB-LRTI，這些患者應引起臨床重視。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
