引用本文： 王湘奇, 黃海東, 張偉, 董宇超, 夏瑩, 王琴, 白沖. 不同類型先天性心臟病封堵器在支氣管胸膜瘺中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(1): 37-41. doi: 10.7507/1671-6205.201911070 復制
支氣管胸膜瘺（BPF）是指各種原因導致的支氣管和胸腔之間形成的瘺道，常見于肺葉、段切除術后，在肺癌、肺結核等疾病術后尤為多見[1]。支氣管鏡下介入治療技術，包括生物膠、熱燒灼及各種類型的封堵支架等，在 BPF 的微創治療中均有廣泛應用[2]。這些微創治療技術不僅療效明確，而且可避免再次外科手術帶來的創傷。然而，對于瘺口直徑過大，或是因殘端位置不佳而無法使用常規覆膜支架封堵的 BPF，仍是目前臨床治療的巨大挑戰。近年來，先天性心臟病封堵器逐步被應用于巨大 BPF 的微創治療，并取得了不錯的療效[3-4]。在此，我們報道 3 例使用不同類型先天性心臟病封堵器，包括房間隔缺損（ASD）封堵器、室間隔缺損（VSD）封堵器及動脈導管未閉（PDA）封堵器治療 BPF 的診治經驗，并將近年來使用該療法治療 BPF 的相關研究做一簡要回顧。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 3 例，年齡 49～67 歲。其中 2 例為肺癌術后，1 例為因機化性肺炎行左上肺切除術后。3 例患者均因持續膿胸、無法拔除胸腔引流管而就診，經初診支氣管鏡檢查均確診為肺葉切除術后殘端的 BPF，其中 2 例位于左上葉支氣管殘端，1 例位于右上葉支氣管殘端。瘺口直徑為 3～8 mm。所有 3 例患者均經支氣管鏡檢查確診 BPF，同時采用胸部 CT 及支氣管鏡下測量瘺口直徑。封堵手術經醫院倫理委員會通過，并取得患者及其家屬書面知情同意。
1.2 方法
1.2.1 封堵材料
本組患者所使用封堵器為國產自膨脹雙盤狀 ASD 封堵器和 VSD 封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），其由鎳鈦記憶合金絲編織而成，雙盤結構通過腰部連接，根據支架規格差異，雙盤盤徑及腰部直徑也會相應變化，封堵器內覆以多聚乙酯薄膜。所使用 PDA 封堵器為鎳鈦合金經網狀編織而成的蘑菇狀裝置。上盤面和腰部均覆以多聚乙酯薄膜。本組患者使用的可曲支氣管鏡設備為 OLYMPUS 公司產品：圖像處理器（CV-260SL），光源設備（CLV-260SL），支氣管鏡（BF-1T260/BF-260）。配合使用的硬質支氣管鏡為卡爾.史托斯內窺鏡中國有限公司產品：內窺鏡攝像控制主機（IMAGE1 HUB HD），冷光源（XENON NOVA 300），高清攝像頭（IMAGE H3），光導纖維光纜。
1.2.2 置入技術
封堵器的置入參考既往研究報道，均在支氣管鏡（硬質或可彎曲支氣管鏡）直視下進行[4-5]。具體步驟為：全麻或局麻滿意后，先進行可彎曲支氣管鏡檢查，明確瘺口位置并測量直徑，根據瘺口直徑選擇相應規格封堵器。沿支氣管鏡向瘺口送入導絲，在導絲引導下置入輸送鞘管，用推送桿將封堵器沿輸送鞘管送至瘺口處，并打開封堵器主動脈面或房間隔/室間隔的左盤，回撤使其緊貼瘺口胸腔面，再回撤輸送鞘管，使封堵器右面打開，釋放過程緩慢，注意觀察瘺口封堵情況（是否完全覆蓋瘺口、封堵器的大小是否合適）。釋放過程中如發現封堵器大小存在差異，輕拉推送桿并將輸送鞘管往前送，使封堵器再次回到輸送鞘管內，回撤更換。釋放完畢后，在 X 線透視下進一步確定封堵器位置。確定位置無誤，旋轉推送桿退出，同時退出輸送鞘管，手術畢。封堵器置入后，定期復查支氣管鏡及胸部影像學（胸部 X 線或 CT 檢查），隨訪封堵器在位及支氣管腔內并發癥情況。
1.2.3 文獻復習
以“支氣管瘺”“封堵器”“支架”為關鍵詞，回顧中國知網和 PubMed 數據庫自建庫以來采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器治療 BPF 的相關文獻，剔除重復數據和臨床資料不完善的文獻，對檢索得到的文獻進行分析。
2 結果
2.1 診療情況
2 例患者在全麻硬質支氣管鏡下分別置入 ASD 封堵器和 VSD 封堵器，另 1 例患者在局麻可彎曲支氣管鏡引導下置入 PDA 封堵器。其中，第 1 例患者在置入 ASD 封堵器前曾先后嘗試過硅膠塞置入、Y 型硅酮支架置入等腔內介入治療手段進行瘺口封堵，均以植入物移位而失敗。3 例患者封堵器置入均一次性置入成功。置入后經床旁 X 線透視檢查示封堵器釋放充分，位置良好；無支架移位、刺激性咳嗽、咳血等并發癥。術后經引流聯合抗感染治療，均成功拔除胸腔引流管。結果見表 1。
表1
3 例患者診療情況一覽表
接受 ASD 封堵器治療的患者，于術后 1 周復查時，在支氣管鏡下，以氬等離子體凝固術對封堵器周邊黏膜局部燒灼以促進局部肉芽增生。隨訪 7～25 個月，3 例患者均無膿胸復發。定期復查支氣管鏡，3 例患者的封堵器周邊黏膜均出現不同程度的肉芽組織增生，包繞封堵器（圖 1），均未發生瘺口周圍局部組織壞死、瘺道復發、封堵器移位、局部感染等并發癥。
圖1
ASD 封堵器治療 BPF 的支氣管鏡像
a. 支氣管鏡下可見右上葉支氣管殘端直徑約 6 mm 的瘺口，透過瘺口可見胸腔內引流管；b. 硬質支氣管鏡下采用硅膠塞填塞殘端瘺口，但無法固定，硅膠塞很快滑出；c. 在右主支氣管內置入 Y 型硅酮支架，支架短臂位于右上支氣管鏡殘端內，支架殘端予以縫合封閉，但患者術后出現劇烈咳嗽，支架上端移位滑入氣管內；d. 在支氣管鏡直視下置入 ASD 封堵器，先后在直視下釋放封堵器的前盤及后盤后，旋轉推送桿釋放支架；e. 支架置入 5 d 后，可見封堵器的后盤完全膨脹，與支氣管管腔壁貼合緊密；f. 封堵器置入 10 個月后，可見肉芽組織大部包繞封堵器表面
2.2 文獻復習
在剔除重復數據和臨床資料不完善的文獻后，14 篇文獻共 68 例患者可納入分析。在這些患者中，封堵器主要應用于左、右主支氣管殘端瘺，但氣管、段支氣管瘺也有應用。瘺口直徑范圍為 2～10 mm。46 例使用 ASD 封堵器，22 例使用 PDA 封堵器中的 AVP 封堵器。其中，ASD 封堵器多應用于主支氣管殘端瘺，而 AVP 封堵器多應用于段支氣管殘端瘺。所有研究均未報道明顯的術中并發癥。隨訪時間 3 d～60 個月。在 68 例患者中，1 例封堵后瘺復發，治療失敗；1 例因瘺口直徑達 9 mm，封堵器短期內無法固定而滑入胸腔導致治療失敗。在成功接受手術的患者中，BPF 治愈率可達 96.7%。未報道明顯長期并發癥。有 4 項研究報道了封堵器置入后肉芽增生出現時間，最短在術后 7 d 封堵器周圍可出現肉芽增生，6 個月后封堵器表面可出現完全上皮化。結果見表 2。
表2
14 項使用 ASD 或 AVP 封堵器治療 BPF 的研究
3 討論
本組研究中 3 例 BPF 患者均因遷延難愈的膿胸就診，其瘺口最大達 8 mm，通過使用心臟封堵器，放置順利，3 例患者均在術后短期內成功拔除胸腔引流管，有效控制了支氣管殘端瘺相關的局部感染，并在隨訪過程中顯示出良好的遠期療效。
瘺道直徑超過 3 mm 的 BPF 一直是微創介入治療的難點[15]。對于瘺口超過 3 mm 的 BPF，常規的腔內介入治療手段，如生物膠注入、硅膠塞填塞、氬氣刀局部燒灼刺激肉芽增殖等可能難以湊效。我們的第 1 例患者在置入封堵器前即嘗試過硅膠塞置入、硅酮支架置入等，但因無法固定而在術后短期內出現硅膠塞脫落或支架移位的并發癥。覆膜的直型支架或 L 型金屬支架近年來在 BPF 的治療中也有相關應用報道[18]。這類支架可用于主支氣管或段支氣管殘端瘺口的封閉。利用支架的支撐力及支架被覆的膜，可將殘端整體封閉而達到治療目的。但這類支架也存在諸多不足之處。其一，該方法的原理決定了對瘺口只是曠置而非直接治療。如果瘺口較大，缺乏一定的支撐結構給肉芽或上皮依附，瘺口很難完全愈合。其二，如果殘端較長，在支架被膜與殘端瘺口之間存在潛在間隙，容易潴留分泌物。其三，覆膜支架的特性決定了該類支架相對而言容易在氣道內移位。盡管 L 型支架可以降低移位發生率，但支架兩端的肉芽增殖及支架腔內的分泌物潴留仍然是這大類支架難以避免的并發癥。
將心臟封堵器移植至 BPF 治療中，能極大地解決上述問題。本組患者所使用的 ASD、VSD、PDA 封堵器在既往研究中均有報道[11, 19-20]。從我們的使用經驗看，三種類型的封堵器均可在支氣管鏡下成功的定位及釋放。隨著操作技巧的熟練，我們也從全麻硬質支氣管鏡下過渡到局麻可彎曲支氣管鏡下開展這項技術。而且我們的病例回顧以及既往研究也顯示，操作過程中基本無操作相關急性并發癥，提示該技術具有很好的安全性[9]。相較于直型支架，雙盤狀心臟封堵器的優勢在于它不僅能通過雙盤狀結構直接在瘺口處固定，而且其較好的生物相容性使得能給肉芽組織、上皮細胞提供一個良好的依附結構，有利于瘺口處組織利用機體自身的修復機制使得支架表面的上皮化，最終達到瘺口組織愈合的目標。因個人體質不同，上皮化所需的時間存在一定差異，研究報道最短在 7 d 即可觀察到[5, 9, 17]。
ASD 和 AVP（PDA）封堵器在臨床中應用最廣。兩者在結構上的差異決定其適應證存在細微的差別。AVP（PDA）封堵器由于雙盤與封堵器腰部的直徑差別不大，因此其放置要求必須存在一定長度的殘端，以便于封堵器的固定。ASD、VSD 封堵器由于腰部較細，可以直接騎跨在瘺口的兩側放置，這點類似于房間隔或室間隔缺損的治療，在封閉瘺口的同時能達到很好的固定效果，因而對殘端較短的主支氣管瘺道尤為適用。Ottevaere 等[8]報道 ASD 治療的瘺口可達 10 mm。通過仔細的選擇病例，兩種類型的封堵器在治愈率及并發癥發生率上并無明顯差異。在所有的研究中，未見支架導致的瘺口撕裂、局部缺血壞死等并發癥。而局部的肉芽增殖對該療法而言是一種有益的并發癥。甚至在我們的病例中，我們還通過局部氬氣刀燒灼等手段刺激局部肉芽增殖，達到促進肉芽增殖及支架上皮化的進程。
綜上，通過初步的臨床觀察，我們發現采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器均可有效地治療較大直徑的 BPF，放置方法雖然有一定的操作技巧要求，但整體過程較簡便，操作順利，且具有安全性好、遠期并發癥少的優點，值得進一步的臨床驗證和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
支氣管胸膜瘺（BPF）是指各種原因導致的支氣管和胸腔之間形成的瘺道，常見于肺葉、段切除術后，在肺癌、肺結核等疾病術后尤為多見[1]。支氣管鏡下介入治療技術，包括生物膠、熱燒灼及各種類型的封堵支架等，在 BPF 的微創治療中均有廣泛應用[2]。這些微創治療技術不僅療效明確，而且可避免再次外科手術帶來的創傷。然而，對于瘺口直徑過大，或是因殘端位置不佳而無法使用常規覆膜支架封堵的 BPF，仍是目前臨床治療的巨大挑戰。近年來，先天性心臟病封堵器逐步被應用于巨大 BPF 的微創治療，并取得了不錯的療效[3-4]。在此，我們報道 3 例使用不同類型先天性心臟病封堵器，包括房間隔缺損（ASD）封堵器、室間隔缺損（VSD）封堵器及動脈導管未閉（PDA）封堵器治療 BPF 的診治經驗，并將近年來使用該療法治療 BPF 的相關研究做一簡要回顧。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者共 3 例，年齡 49～67 歲。其中 2 例為肺癌術后，1 例為因機化性肺炎行左上肺切除術后。3 例患者均因持續膿胸、無法拔除胸腔引流管而就診，經初診支氣管鏡檢查均確診為肺葉切除術后殘端的 BPF，其中 2 例位于左上葉支氣管殘端，1 例位于右上葉支氣管殘端。瘺口直徑為 3～8 mm。所有 3 例患者均經支氣管鏡檢查確診 BPF，同時采用胸部 CT 及支氣管鏡下測量瘺口直徑。封堵手術經醫院倫理委員會通過，并取得患者及其家屬書面知情同意。
1.2 方法
1.2.1 封堵材料
本組患者所使用封堵器為國產自膨脹雙盤狀 ASD 封堵器和 VSD 封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），其由鎳鈦記憶合金絲編織而成，雙盤結構通過腰部連接，根據支架規格差異，雙盤盤徑及腰部直徑也會相應變化，封堵器內覆以多聚乙酯薄膜。所使用 PDA 封堵器為鎳鈦合金經網狀編織而成的蘑菇狀裝置。上盤面和腰部均覆以多聚乙酯薄膜。本組患者使用的可曲支氣管鏡設備為 OLYMPUS 公司產品：圖像處理器（CV-260SL），光源設備（CLV-260SL），支氣管鏡（BF-1T260/BF-260）。配合使用的硬質支氣管鏡為卡爾.史托斯內窺鏡中國有限公司產品：內窺鏡攝像控制主機（IMAGE1 HUB HD），冷光源（XENON NOVA 300），高清攝像頭（IMAGE H3），光導纖維光纜。
1.2.2 置入技術
封堵器的置入參考既往研究報道，均在支氣管鏡（硬質或可彎曲支氣管鏡）直視下進行[4-5]。具體步驟為：全麻或局麻滿意后，先進行可彎曲支氣管鏡檢查，明確瘺口位置并測量直徑，根據瘺口直徑選擇相應規格封堵器。沿支氣管鏡向瘺口送入導絲，在導絲引導下置入輸送鞘管，用推送桿將封堵器沿輸送鞘管送至瘺口處，并打開封堵器主動脈面或房間隔/室間隔的左盤，回撤使其緊貼瘺口胸腔面，再回撤輸送鞘管，使封堵器右面打開，釋放過程緩慢，注意觀察瘺口封堵情況（是否完全覆蓋瘺口、封堵器的大小是否合適）。釋放過程中如發現封堵器大小存在差異，輕拉推送桿并將輸送鞘管往前送，使封堵器再次回到輸送鞘管內，回撤更換。釋放完畢后，在 X 線透視下進一步確定封堵器位置。確定位置無誤，旋轉推送桿退出，同時退出輸送鞘管，手術畢。封堵器置入后，定期復查支氣管鏡及胸部影像學（胸部 X 線或 CT 檢查），隨訪封堵器在位及支氣管腔內并發癥情況。
1.2.3 文獻復習
以“支氣管瘺”“封堵器”“支架”為關鍵詞，回顧中國知網和 PubMed 數據庫自建庫以來采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器治療 BPF 的相關文獻，剔除重復數據和臨床資料不完善的文獻，對檢索得到的文獻進行分析。
2 結果
2.1 診療情況
2 例患者在全麻硬質支氣管鏡下分別置入 ASD 封堵器和 VSD 封堵器，另 1 例患者在局麻可彎曲支氣管鏡引導下置入 PDA 封堵器。其中，第 1 例患者在置入 ASD 封堵器前曾先后嘗試過硅膠塞置入、Y 型硅酮支架置入等腔內介入治療手段進行瘺口封堵，均以植入物移位而失敗。3 例患者封堵器置入均一次性置入成功。置入后經床旁 X 線透視檢查示封堵器釋放充分，位置良好；無支架移位、刺激性咳嗽、咳血等并發癥。術后經引流聯合抗感染治療，均成功拔除胸腔引流管。結果見表 1。
表1
3 例患者診療情況一覽表
接受 ASD 封堵器治療的患者，于術后 1 周復查時，在支氣管鏡下，以氬等離子體凝固術對封堵器周邊黏膜局部燒灼以促進局部肉芽增生。隨訪 7～25 個月，3 例患者均無膿胸復發。定期復查支氣管鏡，3 例患者的封堵器周邊黏膜均出現不同程度的肉芽組織增生，包繞封堵器（圖 1），均未發生瘺口周圍局部組織壞死、瘺道復發、封堵器移位、局部感染等并發癥。
圖1
ASD 封堵器治療 BPF 的支氣管鏡像
a. 支氣管鏡下可見右上葉支氣管殘端直徑約 6 mm 的瘺口，透過瘺口可見胸腔內引流管；b. 硬質支氣管鏡下采用硅膠塞填塞殘端瘺口，但無法固定，硅膠塞很快滑出；c. 在右主支氣管內置入 Y 型硅酮支架，支架短臂位于右上支氣管鏡殘端內，支架殘端予以縫合封閉，但患者術后出現劇烈咳嗽，支架上端移位滑入氣管內；d. 在支氣管鏡直視下置入 ASD 封堵器，先后在直視下釋放封堵器的前盤及后盤后，旋轉推送桿釋放支架；e. 支架置入 5 d 后，可見封堵器的后盤完全膨脹，與支氣管管腔壁貼合緊密；f. 封堵器置入 10 個月后，可見肉芽組織大部包繞封堵器表面
2.2 文獻復習
在剔除重復數據和臨床資料不完善的文獻后，14 篇文獻共 68 例患者可納入分析。在這些患者中，封堵器主要應用于左、右主支氣管殘端瘺，但氣管、段支氣管瘺也有應用。瘺口直徑范圍為 2～10 mm。46 例使用 ASD 封堵器，22 例使用 PDA 封堵器中的 AVP 封堵器。其中，ASD 封堵器多應用于主支氣管殘端瘺，而 AVP 封堵器多應用于段支氣管殘端瘺。所有研究均未報道明顯的術中并發癥。隨訪時間 3 d～60 個月。在 68 例患者中，1 例封堵后瘺復發，治療失敗；1 例因瘺口直徑達 9 mm，封堵器短期內無法固定而滑入胸腔導致治療失敗。在成功接受手術的患者中，BPF 治愈率可達 96.7%。未報道明顯長期并發癥。有 4 項研究報道了封堵器置入后肉芽增生出現時間，最短在術后 7 d 封堵器周圍可出現肉芽增生，6 個月后封堵器表面可出現完全上皮化。結果見表 2。
表2
14 項使用 ASD 或 AVP 封堵器治療 BPF 的研究
3 討論
本組研究中 3 例 BPF 患者均因遷延難愈的膿胸就診，其瘺口最大達 8 mm，通過使用心臟封堵器，放置順利，3 例患者均在術后短期內成功拔除胸腔引流管，有效控制了支氣管殘端瘺相關的局部感染，并在隨訪過程中顯示出良好的遠期療效。
瘺道直徑超過 3 mm 的 BPF 一直是微創介入治療的難點[15]。對于瘺口超過 3 mm 的 BPF，常規的腔內介入治療手段，如生物膠注入、硅膠塞填塞、氬氣刀局部燒灼刺激肉芽增殖等可能難以湊效。我們的第 1 例患者在置入封堵器前即嘗試過硅膠塞置入、硅酮支架置入等，但因無法固定而在術后短期內出現硅膠塞脫落或支架移位的并發癥。覆膜的直型支架或 L 型金屬支架近年來在 BPF 的治療中也有相關應用報道[18]。這類支架可用于主支氣管或段支氣管殘端瘺口的封閉。利用支架的支撐力及支架被覆的膜，可將殘端整體封閉而達到治療目的。但這類支架也存在諸多不足之處。其一，該方法的原理決定了對瘺口只是曠置而非直接治療。如果瘺口較大，缺乏一定的支撐結構給肉芽或上皮依附，瘺口很難完全愈合。其二，如果殘端較長，在支架被膜與殘端瘺口之間存在潛在間隙，容易潴留分泌物。其三，覆膜支架的特性決定了該類支架相對而言容易在氣道內移位。盡管 L 型支架可以降低移位發生率，但支架兩端的肉芽增殖及支架腔內的分泌物潴留仍然是這大類支架難以避免的并發癥。
將心臟封堵器移植至 BPF 治療中，能極大地解決上述問題。本組患者所使用的 ASD、VSD、PDA 封堵器在既往研究中均有報道[11, 19-20]。從我們的使用經驗看，三種類型的封堵器均可在支氣管鏡下成功的定位及釋放。隨著操作技巧的熟練，我們也從全麻硬質支氣管鏡下過渡到局麻可彎曲支氣管鏡下開展這項技術。而且我們的病例回顧以及既往研究也顯示，操作過程中基本無操作相關急性并發癥，提示該技術具有很好的安全性[9]。相較于直型支架，雙盤狀心臟封堵器的優勢在于它不僅能通過雙盤狀結構直接在瘺口處固定，而且其較好的生物相容性使得能給肉芽組織、上皮細胞提供一個良好的依附結構，有利于瘺口處組織利用機體自身的修復機制使得支架表面的上皮化，最終達到瘺口組織愈合的目標。因個人體質不同，上皮化所需的時間存在一定差異，研究報道最短在 7 d 即可觀察到[5, 9, 17]。
ASD 和 AVP（PDA）封堵器在臨床中應用最廣。兩者在結構上的差異決定其適應證存在細微的差別。AVP（PDA）封堵器由于雙盤與封堵器腰部的直徑差別不大，因此其放置要求必須存在一定長度的殘端，以便于封堵器的固定。ASD、VSD 封堵器由于腰部較細，可以直接騎跨在瘺口的兩側放置，這點類似于房間隔或室間隔缺損的治療，在封閉瘺口的同時能達到很好的固定效果，因而對殘端較短的主支氣管瘺道尤為適用。Ottevaere 等[8]報道 ASD 治療的瘺口可達 10 mm。通過仔細的選擇病例，兩種類型的封堵器在治愈率及并發癥發生率上并無明顯差異。在所有的研究中，未見支架導致的瘺口撕裂、局部缺血壞死等并發癥。而局部的肉芽增殖對該療法而言是一種有益的并發癥。甚至在我們的病例中，我們還通過局部氬氣刀燒灼等手段刺激局部肉芽增殖，達到促進肉芽增殖及支架上皮化的進程。
綜上，通過初步的臨床觀察，我們發現采用 ASD、VSD 及 PDA 封堵器均可有效地治療較大直徑的 BPF，放置方法雖然有一定的操作技巧要求，但整體過程較簡便，操作順利，且具有安全性好、遠期并發癥少的優點，值得進一步的臨床驗證和推廣。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
