引用本文： 李俊, 尹萬紅, 康焰, 鄒同娟, 張戈, 盧濤. 床旁肌肉超聲檢查在重癥患者營養不良及預后評估的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(2): 203-208. doi: 10.7507/1671-6205.201911037 復制
重癥患者是營養不良和并發營養風險的高危人群，其營養不良發生率約為 40%[1]。營養不良可影響患者臨床結局，如增加感染風險、延長患者住院時間、增加重癥患者的病死率[2]。營養支持治療前需對患者進行營養風險評估，評估的方法眾多，但缺乏金標準，尤其是針對重癥患者[3]。可視化技術為重癥醫師直接掌握患者的營養狀態提供了基礎。評估肌肉的厚度、橫截面積、回聲強度等指標有助于預測、評價患者的營養不良及預后。但各研究中具體測量部位、方法等還存在差異，對于使用哪種肌肉作為預測指標及閾值等未達成共識[4]。本文旨在梳理床旁超聲測量肌肉的方法，以及不同測量指標在評估重癥患者營養及預后中的應用，以利于后期科研和臨床實踐工作的開展。
1 肌肉超聲的測量指標、部位及獲取方法
1.1 肌肉厚度的測量
肌肉厚度指標可以通過測量股四頭肌、肘屈室肌、內側腓腸肌獲得。
1.1.1 股四頭肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用 5 MHz～10 MHz 線陣探頭。患者取仰臥位， 雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。使用較多耦 合劑并減少加壓，避免壓縮肌肉。在髂前上棘和髕骨上緣連線的中點或中下三分之二處，超聲探頭長軸與大腿的長軸垂直進行圖像采集，所獲得的截面能夠看到皮下組織、脂肪組織、股直肌、股中間肌和 股骨。測量股骨皮質到淺筋膜之間的距離[5-7]（圖 1）。
1.1.2 股外側肌肉厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°），下肢與床平齊且外旋。在股骨外側髁近頭側 10 cm 處，超聲探頭長軸與大腿長軸及床面平行進行圖像采集，所獲取的圖像能夠看到股外側肌的淺層和深層筋膜以及肌肉內的肌束走形。測量淺層與深層筋膜之間的距離[8]（圖 2）。
1.1.3 肘屈室肌肌肉厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°），上肢外旋。使用較多耦合劑并減少加壓，避免壓縮肌肉。在肱骨外側髁及內側髁近頭側 5 cm 處，超聲探頭長軸與上肢長軸垂直進行圖像采集。所獲得的圖像能夠顯示肱二頭肌、肱肌及肱骨。測量淺筋膜到肱骨皮質的距離。每名患者采集 6 個超聲圖像，去除最大和最小肌肉厚度的超聲圖像，取剩余 4 張圖像厚度的平均值[8]（圖 3）。
1.1.4 內側腓腸肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°）， 下肢外展外旋，膝蓋彎曲，以確保大腿與小腿成 90°，腳平放在床上。探頭長軸與肌肉長軸平行，滑動探頭查找肌肉最厚處，調整探頭深度，所獲得的圖像能夠顯示淺層和深層筋膜以及肌束。測量淺層和深層筋膜間的距離[8]（圖 4）。
1.2 加壓后股四頭肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用 5 MHz 凸陣探頭。 患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花 板。在髂前上棘與髕骨上緣連線中點處，將探頭長軸與大腿長軸垂直并使用最大加壓進行圖像采集。測量股骨皮質與淺層筋膜之間的距離[9]（圖 5）。
圖5
加壓后股四頭肌的 B 超檢查像[9]
另一研究仍用 B 超模式，但是使用 12 MHz 線陣探頭。患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。在髂前上棘和髕骨上緣連線的中下三分之二及中點處，將探頭長軸與大腿長軸垂直并使用最大加壓進行圖像采集，所獲得的超聲圖像能夠看到皮下組織、脂肪組織、股四頭肌（股內側肌、股外側肌、股中間肌、股直肌）和股骨。測量股骨皮質到淺筋膜之間的距離[10]（圖 6）。
1.3 肌肉橫截面積的測量
肌肉橫截面積主要在股直肌短軸切面測量（圖 7 箭頭所示）。超聲掃描采用 B 超模式，使用 8 MHz、 5.6 cm 的線陣探頭。患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。使用較多的耦合劑以避免壓縮肌肉。測量位置為髂前上棘與髕骨上緣連線 的中點或中下三分之二處，探頭長軸垂直于肌肉長軸 進行圖像采集，獲得的圖像能完整顯示股直肌橫切面。移動光標勾畫股直肌短軸橫截面積[11-12]（圖 7）。
1.4 肌肉回聲強度的計算
肌肉組織的不同回聲強度在肌肉超聲圖像中以不同的灰度表示，將黑到白之間分成 0～255 的灰度等級，而超聲黑白圖像中的每個像素都為這 256 個灰度等級中的一種。灰階分析是通過計算機計算超聲圖像目標區域灰度值的一種方法，灰度值可以來量化組織的回聲強度。目前灰階分析采用的軟件有 Image-J、Adobe Photoshop 等[13-14]（圖 8）。
1.5 肌肉羽狀角的測量
羽狀角主要在內側腓腸肌、股外側肌切面獲取（圖 2、圖 4）。圖像采集方法與上述測量內側腓腸肌、股外側肌厚度一致。測量淺筋膜與肌束之間的角度為羽狀角。
表 1 對重癥患者肌肉超聲的測量指標、部位及獲取方法進行了歸納。
表1
測量方法總結
2 肌肉測量指標的臨床應用及價值
美國腸外腸內營養學會指出營養風險評估應該包含肌肉質量的評估，同時指出可以通過超聲評估肌肉質量[15-16]。床旁超聲可以直觀地觀察肌肉的形態，具有易獲取、可靠性好等優點，和其他成像方法對比的相關研究也證實了其可靠性與準確性[17-19]，且觀察者內及觀察者間的可靠性也得到證實[10, 20-21]。床旁肌肉超聲不僅可以評估重癥患者的營養狀況及預后，還可以通過動態監測超聲指標的變化來了解肌肉萎縮情況，以利于更精確地指導患者的營養支持及康復治療。表 2 總結了床旁肌肉超聲的臨床應用現狀。
表2
床旁肌肉超聲的臨床應用現狀總結
2.1 可以通過肌肉超聲來監測肌肉萎縮的情況
隨著住院時間的延長，重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者會出現肌肉萎縮。Turton 等[8] 測量了 22 例 ICU 機械通氣患者住院第 1、5、7 d 肘關節屈室肌、股外側肌、內側腓腸肌厚度，以及股外側肌及內側腓腸肌的羽狀角。結果發現隨著住院時間的延長，股外側肌的肌肉厚度及羽狀角隨之下降，且在第 5 d 即發現了明顯的肌肉厚度及羽狀角的減少。此前的研究也有類似發現，指出肘屈室肌厚度的大小沒有變化，肌肉萎縮主要發生在下肢[27]。
2.2 肌肉的厚度及厚度變化能評估患者的營養狀況及重癥患者的預后
患者營養不良和較差臨床結局的一個重要因素就是肌肉質量的下降，因此能夠采用簡單易行的方法來監測肌肉質量的變化就顯得尤為重要[28-31]。Mateos-Angulo 等[22]通過超聲、力量評估和營養狀況 評估小腿肌肉，發現越厚的腿部肌肉與較低的營養不良風險相關。Galindo Martín 等[5]使用超聲測量 59 例 ICU 患者 48 h 內右下肢股直肌厚度，根據臨床結局分為死亡組和存活組，發現死亡組的肌肉厚度更低（死亡組平均肌肉厚度為 0.98 cm，存活組平均肌肉厚度為 1.44 cm，P<0.05），多因素 Logistic 回歸分析篩選出肌肉厚度和序貫器官衰竭評分來建立預測模型，得到的 ROC 曲線下面積為 0.82 （P<0.001，敏感性 83%，特異性 87%）。結論指出超聲測量的肌肉厚度是患者較差臨床結局的一個獨立預測因子。該研究的不足之處在于肌肉超聲缺乏動態隨訪，且樣本量小，肌肉厚度的具體界值未闡述。而 Hadda 等[23]用超聲測量 70 例 ICU 膿毒癥患者住院第 1、3、5、7、10、14 d 的上臂及大腿中部肌肉厚度，觀察終點為出院或死亡，出院后隨訪 90 d。 研究發現死亡患者比存活患者上臂及大腿肌肉厚度下降幅度更大，并且在 90 d 預后較差的患者中肌肉厚度的下降更為明顯，得出早期（從第 1 d 到第 3 d）肌肉厚度下降與住院病死率相關。同樣，肌肉厚度變化率的具體界值也未闡述。
現在大部分關于肌肉厚度及厚度變化率用于評估重癥患者預后的研究為觀察性研究，樣本量均較小，且研究的肌肉部位及測量方法未統一，每個部位的變化及與預后的關系仍需要進一步研究證實。
2.3 通過加壓后的肌肉厚度評估患者的營養風險
部分 ICU 患者存在液體過負荷或間質水腫，對于此類患者可以通過測量加壓后肌肉厚度來減少水腫對檢查結果的影響。?zdemir 等[9]測量了 55 例 ICU 患者雙側股四頭肌最大加壓及未加壓的肌肉厚度，將結果與改良重癥患者營養風險評分（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）作比較，得出加壓后的肌肉厚度和 mNUTRIC 評分相關（r=–0.425，P=0.001），Logistic 回歸分析得出較低的加壓后肌肉厚度與高營養風險獨立相關（mNUTRIC 評分≥5）。所以，對于不同容積狀態的 ICU 患者，超聲測量股四頭肌加壓后肌肉厚度可以作為營養風險評估的一個新參數。
2.4 超聲測量肌肉橫截面積可以動態監測患者肌肉萎縮的情況及評估患者的虛弱及預后
研究發現虛弱與 ICU 患者不良預后相關，而肌肉質量下降是虛弱的一個重要表現[32]。肌肉橫截面積可反映患者的肌肉質量[33]，因此我們可以通過超聲測量肌肉的橫截面積來早期識別肌肉萎縮及評估患者虛弱情況和預后。一項單中心的前瞻性隊列研究納入 25 例接受體外膜氧合治療的患者，通過超聲測量住院第 1、10、20 d 的股直肌橫截面積，結果發現第 10 d 的股直肌橫截面積顯著降低（下降 19%，P<0.001）[25]。這提示可以通過超聲監測肌肉橫截面積的變化早期識別患者的肌肉萎縮，為后期研究干預措施對肌肉萎縮和虛弱患者的影響奠定了基礎。Mueller 等[26]通過超聲測量 102 例外科 ICU 患者入院時的股直肌橫截面積，研究肌肉減少和臨床結局之間的關系，結果發現性別調整的股直肌橫截面積和虛弱指數（frailty index，FI)（r=–0.52，P<0.001）及營養狀況（r=–0.48，P<0.001）之間存在相關性，同時股直肌橫截面積小于 5.2 cm2預測虛弱的敏感性和特異性分別為 73% 和 69%；并根據界值分為肌少癥和非肌少癥，得出肌肉減少是較差臨床結局的獨立預測因子（P=0.015）。但是該研究沒有評估肌肉減少對長期功能結局和生活質量的預測能力，且該研究屬于外科 ICU 患者單中心研究，對于其他重癥患者的預測情況還有待進一步研究。
2.5 通過肌肉回聲強度來評估肌肉質量及營養
超聲測量肌肉厚度及面積可以反映肌肉的大小及質量，但是對于存在肌肉水腫或肌肉變性的患者，前面的測量有可能低估了肌肉病變造成的肌肉損失[34]。而對肌肉超聲圖像用軟件進行后期分析可以量化肌肉的回聲強度，可以獲得有關肌肉成分的信息，從而更好地評估肌肉質量。肌肉回聲強度與營養狀況之間存在關系，肌肉回聲強度越低，肌肉質量越好，營養狀況越好[22]，且肌肉回聲強度指標比 單純的超聲圖像評估肌肉的質量更優[35]。Parry 等[24] 計算 22 例 ICU 機械通氣患者住院第 1、3、5、7、10 d 肌肉回聲強度，并在患者清醒時和出院時進行肌肉力量及功能評估。結果發現在入院第 10 d 股中間肌、 股直肌肌肉回聲強度評分分別增加 12.7% 和 25.5%， 肌肉功能與回聲強度有很強的相關性（r=–0.77），但是該研究沒有評價肌肉回聲強度與預后的關系。
肌肉回聲強度是一個很好的指標，如果能夠結合肌肉回聲強度分析及肌肉測量指標將為肌肉質量的評估提供更好的佐證。但是，目前肌肉回聲強度在重癥患者中的研究較少，需要進一步研究證實其預測價值。
2.6 羽狀角可以反映肌肉的力量，但對營養不良及預后的預測價值尚不清楚
羽狀角為肌肉纖維進入腱膜的角度，它是一個反映肌肉結構的指標，角度越大，可以產生更大的肌肉力量[36]。已有研究指出可以用內側腓腸肌羽狀角評估肌少癥[37]。但是對于羽狀角與結局的關系還需進一步研究證實。
3 總結與展望
床旁超聲肌肉評估為重癥患者的營養及預后評估打開了另一扇窗，其價值除了能更簡單、直接和高效地評估營養狀態及預后外，更在于它有望直接反映重癥患者的虛弱程度，很好地將營養不良與危重病相關性肌無力進行了橋接，為開展營養不良與虛弱之間關系的臨床研究提供了很好的切入點。 但當前尚有很多環節需要完善[38]：例如當患者過度肥 胖時超聲檢查可能受限，準確性不高；肌肉超聲切面 獲取主觀性較強，需要制定操作標準及進行同質化； 不同測量部位優劣性及影響因素需要進一步研究闡明；測量指標與營養狀態及預后的關系尚需要進一步驗證；新的指標及方法值得探索；如何將肌肉測量用于指導臨床營養管理，如營養支持治療過程中通過評分導向營養支持治療方案以及康復治療等尚需不斷探索。同時，如果能夠整合原有評分系統并進行改良，將會取得更大的價值。也正因為如此，床旁超聲肌肉測量將在重癥患者的整體救治中體現出很大的價值，具有廣闊的研究和應用空間。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
重癥患者是營養不良和并發營養風險的高危人群，其營養不良發生率約為 40%[1]。營養不良可影響患者臨床結局，如增加感染風險、延長患者住院時間、增加重癥患者的病死率[2]。營養支持治療前需對患者進行營養風險評估，評估的方法眾多，但缺乏金標準，尤其是針對重癥患者[3]。可視化技術為重癥醫師直接掌握患者的營養狀態提供了基礎。評估肌肉的厚度、橫截面積、回聲強度等指標有助于預測、評價患者的營養不良及預后。但各研究中具體測量部位、方法等還存在差異，對于使用哪種肌肉作為預測指標及閾值等未達成共識[4]。本文旨在梳理床旁超聲測量肌肉的方法，以及不同測量指標在評估重癥患者營養及預后中的應用，以利于后期科研和臨床實踐工作的開展。
1 肌肉超聲的測量指標、部位及獲取方法
1.1 肌肉厚度的測量
肌肉厚度指標可以通過測量股四頭肌、肘屈室肌、內側腓腸肌獲得。
1.1.1 股四頭肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用 5 MHz～10 MHz 線陣探頭。患者取仰臥位， 雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。使用較多耦 合劑并減少加壓，避免壓縮肌肉。在髂前上棘和髕骨上緣連線的中點或中下三分之二處，超聲探頭長軸與大腿的長軸垂直進行圖像采集，所獲得的截面能夠看到皮下組織、脂肪組織、股直肌、股中間肌和 股骨。測量股骨皮質到淺筋膜之間的距離[5-7]（圖 1）。
1.1.2 股外側肌肉厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°），下肢與床平齊且外旋。在股骨外側髁近頭側 10 cm 處，超聲探頭長軸與大腿長軸及床面平行進行圖像采集，所獲取的圖像能夠看到股外側肌的淺層和深層筋膜以及肌肉內的肌束走形。測量淺層與深層筋膜之間的距離[8]（圖 2）。
1.1.3 肘屈室肌肌肉厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°），上肢外旋。使用較多耦合劑并減少加壓，避免壓縮肌肉。在肱骨外側髁及內側髁近頭側 5 cm 處，超聲探頭長軸與上肢長軸垂直進行圖像采集。所獲得的圖像能夠顯示肱二頭肌、肱肌及肱骨。測量淺筋膜到肱骨皮質的距離。每名患者采集 6 個超聲圖像，去除最大和最小肌肉厚度的超聲圖像，取剩余 4 張圖像厚度的平均值[8]（圖 3）。
1.1.4 內側腓腸肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用線陣探頭。患者取半臥位（床頭抬高 45°）， 下肢外展外旋，膝蓋彎曲，以確保大腿與小腿成 90°，腳平放在床上。探頭長軸與肌肉長軸平行，滑動探頭查找肌肉最厚處，調整探頭深度，所獲得的圖像能夠顯示淺層和深層筋膜以及肌束。測量淺層和深層筋膜間的距離[8]（圖 4）。
1.2 加壓后股四頭肌厚度的測量
超聲掃描采用 B 超模式，使用 5 MHz 凸陣探頭。 患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花 板。在髂前上棘與髕骨上緣連線中點處，將探頭長軸與大腿長軸垂直并使用最大加壓進行圖像采集。測量股骨皮質與淺層筋膜之間的距離[9]（圖 5）。
圖5
加壓后股四頭肌的 B 超檢查像[9]
另一研究仍用 B 超模式，但是使用 12 MHz 線陣探頭。患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。在髂前上棘和髕骨上緣連線的中下三分之二及中點處，將探頭長軸與大腿長軸垂直并使用最大加壓進行圖像采集，所獲得的超聲圖像能夠看到皮下組織、脂肪組織、股四頭肌（股內側肌、股外側肌、股中間肌、股直肌）和股骨。測量股骨皮質到淺筋膜之間的距離[10]（圖 6）。
1.3 肌肉橫截面積的測量
肌肉橫截面積主要在股直肌短軸切面測量（圖 7 箭頭所示）。超聲掃描采用 B 超模式，使用 8 MHz、 5.6 cm 的線陣探頭。患者取仰臥位，雙膝伸直且放松，腳趾伸直指向天花板。使用較多的耦合劑以避免壓縮肌肉。測量位置為髂前上棘與髕骨上緣連線 的中點或中下三分之二處，探頭長軸垂直于肌肉長軸 進行圖像采集，獲得的圖像能完整顯示股直肌橫切面。移動光標勾畫股直肌短軸橫截面積[11-12]（圖 7）。
1.4 肌肉回聲強度的計算
肌肉組織的不同回聲強度在肌肉超聲圖像中以不同的灰度表示，將黑到白之間分成 0～255 的灰度等級，而超聲黑白圖像中的每個像素都為這 256 個灰度等級中的一種。灰階分析是通過計算機計算超聲圖像目標區域灰度值的一種方法，灰度值可以來量化組織的回聲強度。目前灰階分析采用的軟件有 Image-J、Adobe Photoshop 等[13-14]（圖 8）。
1.5 肌肉羽狀角的測量
羽狀角主要在內側腓腸肌、股外側肌切面獲取（圖 2、圖 4）。圖像采集方法與上述測量內側腓腸肌、股外側肌厚度一致。測量淺筋膜與肌束之間的角度為羽狀角。
表 1 對重癥患者肌肉超聲的測量指標、部位及獲取方法進行了歸納。
表1
測量方法總結
2 肌肉測量指標的臨床應用及價值
美國腸外腸內營養學會指出營養風險評估應該包含肌肉質量的評估，同時指出可以通過超聲評估肌肉質量[15-16]。床旁超聲可以直觀地觀察肌肉的形態，具有易獲取、可靠性好等優點，和其他成像方法對比的相關研究也證實了其可靠性與準確性[17-19]，且觀察者內及觀察者間的可靠性也得到證實[10, 20-21]。床旁肌肉超聲不僅可以評估重癥患者的營養狀況及預后，還可以通過動態監測超聲指標的變化來了解肌肉萎縮情況，以利于更精確地指導患者的營養支持及康復治療。表 2 總結了床旁肌肉超聲的臨床應用現狀。
表2
床旁肌肉超聲的臨床應用現狀總結
2.1 可以通過肌肉超聲來監測肌肉萎縮的情況
隨著住院時間的延長，重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者會出現肌肉萎縮。Turton 等[8] 測量了 22 例 ICU 機械通氣患者住院第 1、5、7 d 肘關節屈室肌、股外側肌、內側腓腸肌厚度，以及股外側肌及內側腓腸肌的羽狀角。結果發現隨著住院時間的延長，股外側肌的肌肉厚度及羽狀角隨之下降，且在第 5 d 即發現了明顯的肌肉厚度及羽狀角的減少。此前的研究也有類似發現，指出肘屈室肌厚度的大小沒有變化，肌肉萎縮主要發生在下肢[27]。
2.2 肌肉的厚度及厚度變化能評估患者的營養狀況及重癥患者的預后
患者營養不良和較差臨床結局的一個重要因素就是肌肉質量的下降，因此能夠采用簡單易行的方法來監測肌肉質量的變化就顯得尤為重要[28-31]。Mateos-Angulo 等[22]通過超聲、力量評估和營養狀況 評估小腿肌肉，發現越厚的腿部肌肉與較低的營養不良風險相關。Galindo Martín 等[5]使用超聲測量 59 例 ICU 患者 48 h 內右下肢股直肌厚度，根據臨床結局分為死亡組和存活組，發現死亡組的肌肉厚度更低（死亡組平均肌肉厚度為 0.98 cm，存活組平均肌肉厚度為 1.44 cm，P<0.05），多因素 Logistic 回歸分析篩選出肌肉厚度和序貫器官衰竭評分來建立預測模型，得到的 ROC 曲線下面積為 0.82 （P<0.001，敏感性 83%，特異性 87%）。結論指出超聲測量的肌肉厚度是患者較差臨床結局的一個獨立預測因子。該研究的不足之處在于肌肉超聲缺乏動態隨訪，且樣本量小，肌肉厚度的具體界值未闡述。而 Hadda 等[23]用超聲測量 70 例 ICU 膿毒癥患者住院第 1、3、5、7、10、14 d 的上臂及大腿中部肌肉厚度，觀察終點為出院或死亡，出院后隨訪 90 d。 研究發現死亡患者比存活患者上臂及大腿肌肉厚度下降幅度更大，并且在 90 d 預后較差的患者中肌肉厚度的下降更為明顯，得出早期（從第 1 d 到第 3 d）肌肉厚度下降與住院病死率相關。同樣，肌肉厚度變化率的具體界值也未闡述。
現在大部分關于肌肉厚度及厚度變化率用于評估重癥患者預后的研究為觀察性研究，樣本量均較小，且研究的肌肉部位及測量方法未統一，每個部位的變化及與預后的關系仍需要進一步研究證實。
2.3 通過加壓后的肌肉厚度評估患者的營養風險
部分 ICU 患者存在液體過負荷或間質水腫，對于此類患者可以通過測量加壓后肌肉厚度來減少水腫對檢查結果的影響。?zdemir 等[9]測量了 55 例 ICU 患者雙側股四頭肌最大加壓及未加壓的肌肉厚度，將結果與改良重癥患者營養風險評分（modified nutrition risk in critically ill，mNUTRIC）作比較，得出加壓后的肌肉厚度和 mNUTRIC 評分相關（r=–0.425，P=0.001），Logistic 回歸分析得出較低的加壓后肌肉厚度與高營養風險獨立相關（mNUTRIC 評分≥5）。所以，對于不同容積狀態的 ICU 患者，超聲測量股四頭肌加壓后肌肉厚度可以作為營養風險評估的一個新參數。
2.4 超聲測量肌肉橫截面積可以動態監測患者肌肉萎縮的情況及評估患者的虛弱及預后
研究發現虛弱與 ICU 患者不良預后相關，而肌肉質量下降是虛弱的一個重要表現[32]。肌肉橫截面積可反映患者的肌肉質量[33]，因此我們可以通過超聲測量肌肉的橫截面積來早期識別肌肉萎縮及評估患者虛弱情況和預后。一項單中心的前瞻性隊列研究納入 25 例接受體外膜氧合治療的患者，通過超聲測量住院第 1、10、20 d 的股直肌橫截面積，結果發現第 10 d 的股直肌橫截面積顯著降低（下降 19%，P<0.001）[25]。這提示可以通過超聲監測肌肉橫截面積的變化早期識別患者的肌肉萎縮，為后期研究干預措施對肌肉萎縮和虛弱患者的影響奠定了基礎。Mueller 等[26]通過超聲測量 102 例外科 ICU 患者入院時的股直肌橫截面積，研究肌肉減少和臨床結局之間的關系，結果發現性別調整的股直肌橫截面積和虛弱指數（frailty index，FI)（r=–0.52，P<0.001）及營養狀況（r=–0.48，P<0.001）之間存在相關性，同時股直肌橫截面積小于 5.2 cm2預測虛弱的敏感性和特異性分別為 73% 和 69%；并根據界值分為肌少癥和非肌少癥，得出肌肉減少是較差臨床結局的獨立預測因子（P=0.015）。但是該研究沒有評估肌肉減少對長期功能結局和生活質量的預測能力，且該研究屬于外科 ICU 患者單中心研究，對于其他重癥患者的預測情況還有待進一步研究。
2.5 通過肌肉回聲強度來評估肌肉質量及營養
超聲測量肌肉厚度及面積可以反映肌肉的大小及質量，但是對于存在肌肉水腫或肌肉變性的患者，前面的測量有可能低估了肌肉病變造成的肌肉損失[34]。而對肌肉超聲圖像用軟件進行后期分析可以量化肌肉的回聲強度，可以獲得有關肌肉成分的信息，從而更好地評估肌肉質量。肌肉回聲強度與營養狀況之間存在關系，肌肉回聲強度越低，肌肉質量越好，營養狀況越好[22]，且肌肉回聲強度指標比 單純的超聲圖像評估肌肉的質量更優[35]。Parry 等[24] 計算 22 例 ICU 機械通氣患者住院第 1、3、5、7、10 d 肌肉回聲強度，并在患者清醒時和出院時進行肌肉力量及功能評估。結果發現在入院第 10 d 股中間肌、 股直肌肌肉回聲強度評分分別增加 12.7% 和 25.5%， 肌肉功能與回聲強度有很強的相關性（r=–0.77），但是該研究沒有評價肌肉回聲強度與預后的關系。
肌肉回聲強度是一個很好的指標，如果能夠結合肌肉回聲強度分析及肌肉測量指標將為肌肉質量的評估提供更好的佐證。但是，目前肌肉回聲強度在重癥患者中的研究較少，需要進一步研究證實其預測價值。
2.6 羽狀角可以反映肌肉的力量，但對營養不良及預后的預測價值尚不清楚
羽狀角為肌肉纖維進入腱膜的角度，它是一個反映肌肉結構的指標，角度越大，可以產生更大的肌肉力量[36]。已有研究指出可以用內側腓腸肌羽狀角評估肌少癥[37]。但是對于羽狀角與結局的關系還需進一步研究證實。
3 總結與展望
床旁超聲肌肉評估為重癥患者的營養及預后評估打開了另一扇窗，其價值除了能更簡單、直接和高效地評估營養狀態及預后外，更在于它有望直接反映重癥患者的虛弱程度，很好地將營養不良與危重病相關性肌無力進行了橋接，為開展營養不良與虛弱之間關系的臨床研究提供了很好的切入點。 但當前尚有很多環節需要完善[38]：例如當患者過度肥 胖時超聲檢查可能受限，準確性不高；肌肉超聲切面 獲取主觀性較強，需要制定操作標準及進行同質化； 不同測量部位優劣性及影響因素需要進一步研究闡明；測量指標與營養狀態及預后的關系尚需要進一步驗證；新的指標及方法值得探索；如何將肌肉測量用于指導臨床營養管理，如營養支持治療過程中通過評分導向營養支持治療方案以及康復治療等尚需不斷探索。同時，如果能夠整合原有評分系統并進行改良，將會取得更大的價值。也正因為如此，床旁超聲肌肉測量將在重癥患者的整體救治中體現出很大的價值，具有廣闊的研究和應用空間。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
