引用本文： 北京醫師協會呼吸內科專科醫師分會咯血診治專家共識編寫組. 咯血診治專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(1): 1-11. doi: 10.7507/1671-6205.201911006 復制
咯血是一種臨床上很常見的癥狀，未能及時、正確處理的咯血有時會導致患者猝死。以往的教科書、專業書對于咯血的臨床診斷描述大同小異，不外乎是介紹其定義、咯血量等，之后羅列了幾十種可以引起咯血的疾病（病因），再分別介紹一下相關的病史、體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查，有時畫一個簡單的流程圖，極少體現咯血診治的個體化。在臨床上很少會有醫生按照流程圖那樣詢問病史，再進行體檢以及一系列的實驗室檢查和特殊檢查，然后得出結論。初學者乃至多年從事臨床的醫生仍舊不得要領。某些比較簡單的疾病，如典型的支氣管擴張，通過詢問病史、認真體檢，再拍攝一張質量合格的胸部 X 線或 CT 檢查像，即可做出診斷，不一定非要做完全部檢查才得出結論。相反，某些疑難病例即使按照流程完成全部檢查之后仍舊無法確診。同時，在某些情況下咯血屬于急危癥，要求醫生迅速、準確、有的放矢地進行相關處理和檢查，以求盡快確定病因，實施有效治療，而不是進行大撒網式的全覆蓋檢查。此外，近年來許多新技術被開發并應用于咯血的診斷和治療，包括支氣管和肺動脈造影、支氣管動脈栓塞等介入技術以及硬質氣管鏡的應用。因此，有必要制定一個對臨床醫生有指導意義的咯血診治共識。
本共識分為定義、咯血量的判斷、病因、咯血的發病機制、相關病史詢問、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查、診斷程序和原則、處理原則及相關疾病診斷要點[1-8]。
一 定義
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經口腔排出。
二 咯血量的判斷和咯血危險性評估
對咯血量的估計有不同的定義，通常規定 24 h 內咯血大于 500 mL（或 1 次咯血量 100 mL 以上）為大量咯血，100～500 mL 為中等量咯血，小于 100 mL 為小量咯血。準確估計咯血量有時是很困難的，一方面咯血時血中可能會混有痰液或唾液，另一方面患者咯出來的血量并不一定等于其肺內真正的出血量，有時部分甚至大部分淤滯于肺內，如彌漫性肺泡出血就是這樣。有時單次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或動脈瘤破裂。應注意疾病的嚴重程度與咯血量有時并不完全一致，對于咯血量的估計除了出血量以外還應當考慮咯血的持續時間、咯血的頻度以及機體的狀況，綜合考慮咯血的預后和危險性。如果咯血后發生窒息，來勢兇猛，不能及時發現和實施有效搶救，患者則可以在幾分鐘內突然死亡。因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的診斷處理具有重要的臨床意義。咯血發生窒息危及生命通常與下列因素有關：
1. 單次咯血量；
2. 咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；
3. 反復咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內，堵塞呼吸道；
4. 長期慢性咯血導致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結核以及毀損肺會導致呼吸功能衰竭；
5. 不合理的應用鎮咳藥物抑制了咳嗽反射；
6. 老年、體弱致咳嗽反射減弱；
7. 反復咯血的患者，當其處于休克狀態再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡；
8. 咯血最嚴重的并發癥是氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發性感染等。
三 咯血和嘔血的鑒別
對于咯血患者應當注意鼻部和口咽部疾病引起的出血，還應當除外嘔血。關于咯血和嘔血的鑒別大多數情況下并不困難。兩者的區別見表 1。
表1
咯血與嘔血的鑒別
四 咯血的病因和部位
咯血的病因較多，涉及全身多個系統。按照解剖部位可分為支氣管、肺、心臟及全身性疾病或其他系統（器官）疾病；按照病因可分為支氣管–肺和肺血管結構異常、感染性疾病、腫瘤性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按發病機制又可分為支氣管性、肺源性及肺血管性、血液系統疾病性、血管炎等。咯血的常見原因見表 2。
表2
咯血的常見原因
在我國，最常見的原因主要是肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結核和支氣管擴張，老年人則多見于肺結核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴張、空洞型肺結核、風濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。
五 咯血的發病機制
咯血部位可接受體循環和肺循環多重血液供應。體循環動脈供血多為支氣管循環供血，其他血管也可提供血運，如胸廓內動脈、胸長動脈、肋間動脈、膈動脈等。體循環常可為肺癌、肺結核、肺膿腫、壞死性肺炎病灶供血，而肺循環通常與肺血栓栓塞出血、肺動脈漂浮導管損傷、胸部外傷以及某些肺動靜脈畸形出血有關。某些病灶的血液供應更為復雜，常涉及肺及支氣管循環吻合或其他體循環雙重或多重供血，如動靜脈畸形、支氣管擴張、肺隔離癥及慢性感染。根據發病機制將咯血分述如下：
1. 支氣管疾病
（1）病灶毛細血管通透性增加，如支氣管炎或支氣管擴張，由于支氣管炎癥及劇烈咳嗽使毛細血管通透性增加，發生出血，多為血絲痰。
（2）病變損傷支氣管黏膜內血管，如支氣管肺癌咯血痰或血絲痰。
（3）黏膜下動脈破裂，如支氣管擴張咯血是因為支氣管反復炎癥累及支氣管黏膜表面的肉芽組織創面的小血管或管壁擴張的血管破裂出血，往往咯血量較大，甚至不易止血。支氣管結核所致支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍，可出現咯血或血痰，甚至大咯血。
（4）血管遭到機械性破壞，氣管和支氣管結核或損傷、肺泡微石癥等。
通常一種疾病咯血可以涉及上述多種出血機制。
2. 肺源性疾病
咯血的主要原因有：① 毛細血管通透性增加；② 小血管破裂；③ 小動脈瘤破裂；④ 動靜脈瘤破裂；⑤ 肺–體循環交通支形成并出血。
肺結核浸潤期炎癥僅累及毛細血管時為小量出血，如果肉芽腫組織中的小血管損傷則咯血量增加。肺結核愈合期如出現肺組織纖維化可因繼發支氣管擴張而咯血。肺結核大咯血一是因為肺結核進展時發生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞，加上病變累及支氣管血管，而支氣管動脈來自體循環，壓力比肺動脈高出 6 倍，因而咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的支撐，逐漸膨出形成動脈瘤。這種動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇烈咳嗽或過度擴胸時可導致血管內的壓力突然改變或空洞壁的壞死，血管斷裂造成致命性大咯血。另外，支氣管擴張、先天性肺囊腫、結核等肺部慢性疾病造成肺動脈血運障礙、氣體交換不良時，支氣管動脈可增粗代償肺動脈的作用。肺部病灶炎癥過程造成局部供血增加，血流量大，血流速度增快。肺組織纖維化牽拉支氣管及血管形成支氣管動脈擴張，分支增多，扭曲紊亂，血管網和血管瘤形成，同時肋間動脈也可參與病灶供血，與肺內血管交通形成血管網。發生上述病理改變的血管網容易受到損害，從而發生咯血和大咯血。
3. 心肺血管疾病
咯血的主要原因為：① 肺淤血導致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管充血破裂；② 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；③ 靜脈或右心房內血栓脫落，栓塞肺動脈，肺動脈組織缺血壞死出血；④ 血管畸形。
風濕性心臟病二尖瓣狹窄咯血的原因為：
（1）大咯血：二尖瓣狹窄使肺靜脈淤血曲張，肺靜脈壓突然升高，使支氣管黏膜下小靜脈破裂出現大咯血，出血量可達數百毫升。出血后肺靜脈壓下降，咯血常可自行停止，極少發生失血性休克。
（2）淤血性咯血：常為小量咯血，或痰中帶血絲，常可發生在淤血性咳嗽、支氣管炎時，這是由于支氣管內膜微血管或肺泡間毛細血管破裂所致。
（3）急性左心衰竭導致肺水腫：常表現為咳粉紅色泡沫樣痰，這是由于血漿與空氣相混合而成的。
（4）肺栓塞性咯血：長期臥床和房顫患者，因為靜脈和右心房內血栓脫落，引起肺動脈栓塞、肺梗死而產生咯血，痰常為暗紅色。
胸、肺血管發育障礙導致先天性肺血管畸形，這種畸形可表現為多種形式，如肋間肺動脈瘺、肺動脈缺失及特發性肺動脈高壓等。咯血多因為畸形的肺血管瘺破裂、側支循環血管破壞，以及肺動脈高壓、肺動脈增寬破裂出血。
4. 血液系統疾病
咯血的主要原因是由于原發性或繼發性血小板的質和量發生變化，從而導致凝血功能障礙。常見的疾病為原發性血小板減少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外還常伴有全身其他部位出血。
5. 血管炎疾病
血管炎疾病多為特發性自身免疫性疾病的一部分，如非特異性系統性壞死性小血管炎，抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性肺小血管炎等，常為血管直接遭到破壞所致，如累及支氣管或肺血管即可出現咯血。
6. 各種有創性檢查和治療
各種有創性檢查和治療損傷了肺或支氣管動脈血管，可導致咯血。
7. 抗凝血藥物及毒物
常見藥物有抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物如肝素和低分子肝素、華法林、磺達肝葵鈉和水蛭素等，以及某些滅鼠藥物。
六 病史的詢問
咯血原因繁多，詳細詢問病史是診斷的基本手段和入門途徑，對咯血患者的病史詢問應從以下幾個方面考慮：
1. 首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。
2. 詢問咯血量、次數和時間：詳細地詢問，觀察咯血量。大量咯血常發生于肺結核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫等疾病以及二尖瓣重度狹窄，痰中帶血持續數周或數個月應警惕肺癌，慢性支氣管炎患者劇烈咳嗽時可偶有血性痰，同時需要詢問出血是初次或多次，如為多次應了解此次咯血與以往有無不同，對于反復咯血者應追問是否有呼吸系統疾病（如肺結核和支氣管擴張）和心源性疾病的病史。
3. 咯血的顏色及性狀：空洞型肺結核、氣管支氣管結核、支氣管擴張患者，咯血顏色多為鮮紅，大葉性肺炎可見鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎可見磚紅色膠凍樣血痰，衛氏并殖吸蟲病患者的典型特征是咳出爛桃樣血痰，肺阿米巴病患者咳痰為棕褐色、帶有腥臭味的膿血痰，肺淤血者咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫患者常咳出漿液性粉紅色泡沫樣血痰，肺血栓栓塞時常咳黏稠暗紅色血痰。
4. 起病急緩：起病急多考慮肺炎、傳染性疾病。慢性起病病程長、多次咯血，多考慮肺結核空洞、支氣管擴張、心血管疾病等。
5. 伴隨癥狀
（1）伴有發熱、咳嗽、膿痰等：咯血伴有急性發熱者常見于肺炎或急性傳染病，如流行性出血熱；長期低熱、盜汗、消瘦的咯血患者，應考慮肺結核；咯血、發熱同時伴有咳嗽、咳大量膿痰，多見于肺膿腫；反復咳嗽、咳膿痰，不伴有發熱，多見于支氣管擴張。
（2）伴嗆咳：應考慮氣道異物、氣道腫瘤、支氣管肺癌。
（3）伴胸痛、呼吸困難：常見于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。
（4）伴關節痛、肌肉痛：常見于狼瘡性肺炎。
（5）伴皮膚淤斑或口腔出血：應考慮血液系統疾病。
（6）伴血尿或尿量明顯減少：應考慮 ANCA 相關性血管炎、肺出血腎炎綜合征及系統性紅斑狼瘡等。
6. 年齡、性別及吸煙史
兒童慢性咳嗽、小量咯血伴有貧血，應注意特發性含鐵血黃素沉著癥；發生于幼年者，可見于支氣管擴張、先天性心臟病；青壯年咯血多注意肺結核、支氣管擴張等。中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸煙者應警惕支氣管肺癌的可能性。年輕女性反復咯血要考慮支氣管結核和支氣管腺瘤；生育期女性咯血應考慮子宮內膜異位癥；女性患者有多系統損害的癥狀和咯血應考慮結締組織病所致的咯血，如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。
7. 基礎疾病及個人生活史
幼年時曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后長期反復咳嗽、咯血、咳膿痰較多者多考慮為支氣管擴張；有風濕病、心臟病史者要注意二尖瓣狹窄和左心衰竭；咯血的發生與月經周期關系密切者應考慮為子宮內膜異位癥；個人史中還需要注意是否有結核病密切接觸史；有長期職業性粉塵接觸者要考慮塵肺；有生食螃蟹與蝲蛄者應警惕衛氏并殖吸蟲病；女性患者在月經周期或流產葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內膜異位癥或絨毛膜上皮癌肺轉移；骨折外傷、長期臥床、口服避孕藥者咯血伴有胸痛需要警惕肺栓塞引起的肺梗死。
8. 誘因
需要詢問有無感染和外傷。普通病毒和細菌感染引起的肺炎很少發生咯血，只有支氣管肺癌合并肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、克雷伯桿菌性肺炎時可有咯血，此外還注意詢問有無服用抗凝藥物史。
七 體格檢查
1. 口咽和鼻咽部檢查
應細致檢查口咽和鼻咽部，可除外聲門以上部位出血。
2. 胸部檢查
胸部體檢可以提示一些特異性的診斷，為了盡早明確咯血部位，可用聽診法，咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱，或出現啰音，而對側肺呼吸音良好，常提示咯血發生在前者；如局部出現哮鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌、支氣管結核或異物；心尖部舒張期隆隆樣雜音有利于風濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷；肺野內聽到血管雜音支持肺動靜脈畸形；肺部出現局限性呼吸音減弱和固定性濕啰音，多見于支氣管擴張，其體征范圍常提示病變范圍的大小，肺部聽到濕性啰音同時伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病變的體征；肺部濕啰音也應當考慮是否為血液存積在呼吸道所致。
3. 淺表淋巴結檢查
鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大多見于肺癌淋巴結轉移。
4. 全身其他部位
貧血與咯血量不成比例應考慮尿毒癥性肺炎或合并尿毒癥；杵狀指（趾）多見于支氣管擴張、肺膿腫及肺癌；男性乳房女性化支持肺轉移癌。應注意有無全身其他部位出血表現。黏膜及皮下出血者要考慮血液病。咯血通常不會影響患者的血流動力學，但是如果患者有焦慮，可出現心動過速、呼吸頻率加快。活動性肺結核、支氣管肺癌患者常有明顯的體重減輕。
八 輔助檢查
1. 實驗室檢查
（1）血常規、出凝血時間檢測有助于血液系統疾病和出血性疾病的診斷，紅細胞計數和血紅蛋白測定可用于判斷出血的程度及有無活動性出血，外周血中嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染，如肺吸蟲病，外周血檢測白細胞總數及中性粒細胞增高提示肺、支氣管化膿性感染性疾病，如肺膿腫、支氣管擴張。降鈣素原升高常支持細菌性感染。
（2）紅細胞沉降率、抗結核抗體及結核菌素純蛋白衍生物及 T-SPOT A、B 檢測有助于結核病的診斷。
（3）肺部腫瘤標志物的檢測有助于肺癌的診斷。
（4）自身抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體等免疫指標檢測有助于風濕性疾病和 ANCA 相關性血管炎引起的咯血的診斷。
（5）D-二聚體檢測有助于肺血栓栓塞的診斷，必要時建議進行全套血凝分析，腦鈉肽及 N 端腦鈉肽前體的檢測有助于心力衰竭的診斷。
（6）痰液檢查有助于發現肺結核、肺真菌感染、支氣管肺癌、肺吸蟲病和心力衰竭。
（7）尿常規檢查發現血尿常提示肺出血腎炎綜合征、韋格納肉芽腫、流行性出血熱等。
2. 胸部 X 線檢查
到目前為止這仍舊是一項重要的檢查手段，可以發現咯血的病因和部位。咯血患者均應進行胸部 X 線檢查并拍攝正側位片，以了解肺內出血病變的部位、性質和可能的原因。從胸部 X 線片上可以發現肺部腫瘤或咯血后引起的肺不張、肺結核、肺炎、曲霉球。嚴重的左心衰竭或二尖瓣狹窄，胸部 X 線片上也可有相應的征象。雙側彌漫性肺泡浸潤，提示肺泡出血，如肺出血腎炎綜合征。但是應當注意某些重要的咯血原因，如支氣管內膜腺癌、支氣管擴張、支氣管結核，其胸部 X 線片表現可不明顯，容易引起誤診。如肺出血吸入到肺內可形成類似于肺炎和肺水腫的 X 線征象，如果誤吸到對側肺可使出血部位更難以確定。
3. 胸部 CT 檢查
（1）胸部 CT 檢查可以發現肺內細小的病灶和隱匿性病灶，特別是普通 X 線檢查難以發現的病灶，如縱隔旁、心臟前后部位的病變，有助于咯血病因的確定，尤其是對診斷肺癌、肺膿腫很有幫助。
（2）高分辨率 CT 檢查在診斷支氣管擴張、肺動靜脈瘺和肺癌引起的咯血有獨到之處。
（3）增強 CT 檢查可進一步顯示肺血管結構的改變，有助于發現出血部位，是診斷肺血栓栓塞、肺動脈高壓和肺動脈畸形的重要手段，同時還有助于發現血管炎[9-16]。
（4）咯血原因不明的患者還可在 CT 引導下經皮肺活檢，或進行經支氣管鏡肺活檢，以明確診斷。
4. 支氣管鏡檢查
這項檢查可以快速準確診斷出血的原因和部位，并且可以直視氣道中出血的部位。當發現出血是由某段支氣管涌出時，即可確定出血部位源于哪支周邊支氣管。鏡下觀察還可發現氣管和支氣管黏膜的非特異性潰瘍，以及黏膜下層靜脈曲張、肺結核病灶、腫瘤等病變，并可進一步進行病原體和病理組織學檢查。對于咯血者應盡早考慮支氣管鏡檢查，在確保患者生命安全的前提下快速進行支氣管鏡檢查具有診斷和治療的雙重意義。
5. 超聲心動圖檢查和右心導管檢查
可發現心臟疾病和大血管異常，并評價心功能，以除外先天性心臟病、其他心臟病和肺動脈高壓引起的咯血。
6. 支氣管動脈造影
當胸部 X 線或 CT 檢查陰性而咯血量較大，臨床上疑有支氣管動脈受累時可考慮進行此項檢查，如發現支氣管動脈異常，可同時進行支氣管動脈栓塞手術。
九 臨床診斷思維及路徑
確定咯血的病因和過程涉及許多復雜的因素，在這個過程中始終要貫徹“系統、有序、快捷、準確”這八字方針。
系統性不難理解，前面在闡述咯血的病因、發病機制時已經詳細介紹過。在確診咯血原因的過程中，務必通盤考慮，不可主觀盲目，更不能丟三落四。有序和快捷是比較難以做到的，尤其是在選擇實驗室檢查和特殊檢查項目時，對于經治醫生是一種嚴峻的考驗，建議可以從以下幾個方面著手。
1. 首先確定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（嘔血）。通常這一點并不難做到。
2. 確定咯血量及生命體征。要盡快確定是否為大咯血和需要立即進行搶救，長時間累積出血量較大固然需要引起重視，而短時間內快速、大量咯血危及生命時需要緊急處理。需要警惕的是外觀無明顯咯血，肺內卻持續出血且蓄積于肺泡內，即所謂彌漫性肺泡出血，則危害更大。
3. 之后需要進一步確定是肺源性出血還是肺外或全身性疾病引起的咯血。
4. 肺源性出血中特別要注意的是容易發生大咯血的可以導致死亡的情況，包括支氣管擴張、空洞型肺結核、癌性空洞內血管破裂、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓、肺梗死。
5. 肺外的病因中要特別注意風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的大咯血。全身性疾病中要特別注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱引起的咯血。血液系統疾病中要特別注意白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血引起的咯血。此外還應特別注意的潛在原因主要是彌漫性肺泡出血，其病因常有韋格納肉芽腫、肺變應性肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征、系統性紅斑狼瘡和結節性多動脈炎等。
6. 注意詢問有無應用抗凝藥物及滅鼠藥物，是否為藥物和毒物引起的咯血。
7. 診斷中的重點和要點是務必盡快確定或除外以下幾種情況：
（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支氣管擴張、空洞型肺結核、肺癌性空洞、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等。
（2）具有傳染性的疾病：痰菌陽性的肺結核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。
（3）預后不良的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、白血病等。
現將咯血診斷的臨床路徑概括見圖 1。
圖1
咯血診斷的臨床路徑示意圖
十 治療
1. 治療原則
應根據患者病情嚴重程度和病因確定相應的治療措施，包括止血、病因治療、預防咯血引起的窒息及失血性休克等。
咯血患者應盡可能臥床休息，大咯血患者更要絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血。出血部位明確者應采取患側臥位，呼吸困難者可取半臥位，缺氧者給予吸氧。原則上咯血患者不用鎮咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因 15～30 mg，每日 2～3 次；或給予含有可待因的復方制劑，如止咳糖漿 10 mL，每日 3 次；或右美沙芬 15～30 mL，每日 3 次。禁用嗎啡等中樞性鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者以消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5 mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌內注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。保持大便通暢，避免因用力排便加重出血。患者的飲食以流質或半流質飲食為主，大咯血期間應禁食，禁食期間應給予足夠的熱量，以保持體力。對于已發生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血癥者，應給予氧療，保持呼吸道通暢，防止癥狀加重，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量等重要生命體征及咯血量，注意水電解質平衡，同時做好搶救窒息的各項準備工作。此外，如果咯血是由于藥物或毒物引起的，應盡快停用抗凝藥物，及時給予拮抗藥物，必要時洗胃，進行血液透析及血濾治療。
（1）垂體后葉素：含有催產素及加壓素，具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內血流量減少，降低肺循環壓力，從而達到止血的目的，是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以 5～10 U 垂體后葉素加入到 25% 的葡萄糖溶液 20～40 mL，緩慢靜脈注射，繼之以 10～20 U 的垂體后葉素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止 1～2 d 后停用。用藥期間需要嚴格掌握藥物的劑量和滴速，并嚴密觀察患者有無頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，如出現上述不良反應，應及時減慢輸液速度，并給予相應處理。對于同時患有冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女應慎用或禁用。如非妊娠者可改為不含有加壓素的催產素 10～20 U 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中靜脈滴注，每日 2 次，起效后改為每日 1 次，維持 3 d，可明顯減少心血管系統的不良反應。
（2）酚妥拉明：為 α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈血管壓力，達到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無效時。可用 10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中靜脈點滴，每日 1 次，連用 5～7 d。用藥時患者需要臥床休息，注意觀察患者的血壓、心率和心律的變化，并隨時酌情調整藥物的劑量和滴速。
（3）6-氨基己酸：通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用，可將6-氨基己酸 4～6 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中靜脈滴注，每日 1～2 次。
（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：為促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可將 100～200 mg 的氨甲苯酸加入到 25% 的葡萄糖溶液 20～40 mL，緩慢靜脈注射，每日 1～2 次；或將 200 mg 的氨甲苯酸加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中靜脈滴注，每日 1～2 次。
（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：能增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，并可增強血小板的聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間，達到止血效果，可用酚磺乙胺 0.25～0.50 g，肌內注射，每日 2 次；或將 0.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 的葡萄糖溶液 40 mL 中靜脈注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 500 mL 中靜脈滴注，每日 1 次。
氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫學證據，有時可能會引起血栓形成。
（6）巴曲酶（商品名立止血）：是由蛇毒中分離提純的凝血酶，可以靜脈注射或肌內注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。
（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡血）、維生素 K1、魚精蛋白等。
鑒于臨床上咯血多由支氣管動脈或肺動脈血管破裂所致，故咯血的藥物選擇以垂體后葉素、催產素及血管擴張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。止血藥物的使用應注意個體化，特別是應注意患者咯血的發生機制以及合并癥。
3. 輸血
大量咯血造成血流動力學不穩定，收縮壓低于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.033 kPa）以下者或血紅蛋白明顯降低者應考慮輸血。如果患者存在凝血基因異常可考慮給予新鮮凍干血漿或重組凝血因子 VIIa，如果患者血小板減少也可以考慮單純補充血小板。
4. 抗感染治療
當考慮存在肺部感染時應同時給予抗感染治療。
5. 非藥物治療
（1）支氣管動脈栓塞治療[20-46]：如常規治療無法控制大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術者可采用支氣管動脈栓塞治療。這是一種較好的治療方法，目前已廣泛用于大咯血的治療。栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影確定出血部位的同時進行。如果患者無法進行支氣管動脈造影，可先行支氣管鏡檢查，以明確大咯血的原因及出血部位。一旦明確出血部位后即可用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等材料將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。近年來也有應用含纖維鉑金彈簧圈、電解可脫性彈簧圈，或合用聚乙烯醇顆粒進行選擇性支氣管動脈栓塞的報告。必須注意的是脊髓動脈是從出血的支氣管動脈發出時，此項治療是禁忌證，因為這樣有可能造成脊髓損傷和截癱。如果在支氣管動脈栓塞后仍有咯血，需要考慮肺動脈出血可能，最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和動脈破裂，此時需要進行肺動脈造影，一旦明確診斷需要做相應的支氣管動脈栓塞治療。
支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創造條件進行手術時；② 不適合手術，或者患者拒絕手術，內外科治療無效者；③ 咯血量不大但反復發生者。相關的禁忌證包括：① 導管不能有效和牢固插入支氣管動脈內、栓塞劑可能反流入主動脈者；② 肺動脈嚴重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環主要靠體循環供血者，在不具備立即手術矯正肺動脈畸形時；③ 造影發現脊髓動脈顯影極有可能栓塞脊髓動脈者。
（2）經支氣管鏡治療：盡管大咯血時進行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。其優點為可以清除氣道內的積血，防治窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發癥，并能發現出血部位有助于診斷，在直視下對于出血部位進行局部藥物治療或其他方法止血，效果明顯。因此，對于持續性咯血、診斷及出血部位不明者、常規治療無效、或有窒息先兆者，如沒有嚴重心肺功能障礙、極度衰竭等禁忌證時，可考慮在咯血暫時緩解期間進行此項檢查，既可明確出血部位又可局部止血。經支氣管鏡或硬質支氣管鏡止血，可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、4 ℃ 的生理鹽水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和氣囊導管、彈簧圈壓迫止血。操作中應注意防治因氣囊過度充氣或留置時間過長從而引起支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎。
支氣管鏡下處理是大咯血治療的重要手段。其主要的治療目的是清除積血、防止窒息、進行局部止血。由于支氣管鏡操作可能會刺激患者呼吸道黏膜，導致劇烈咳嗽，從而加重咯血。如果出血量大，容易導致視野模糊，導致無法找到出血部位，從而無法進行治療。這些均可能給患者帶來風險。因此支氣管鏡操作前應做好充分的救治準備，應保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。操作中盡可能避免誘發咳嗽。
根據出血的部位不同，處理有所區別。不同的部位，支氣管鏡止血的方法不一。如果是小的支氣管遠端出血，除局部灌注冰鹽水、1∶10 000 腎上腺素、凝血酶等止血藥物外，還可將支氣管鏡頭端向遠端推送，直接嵌頓在出血的支氣管進行止血。應用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血塊。此外一定確認嵌頓部位的準確，也可使用止血球囊阻塞支氣管進行止血。對于管腔直徑超過支氣管鏡的氣道，可以使用球囊進行止血。氣管部位的出血，由于不能長時間中斷通氣，因此止血球囊壓迫止血常難以奏效，可采用氣管插管，利用球囊直接對出血部位進行壓迫，或將氣管插管插過出血部位遠端對球囊進行充氣，利用插管球囊保護遠端氣道不被血液充填。對于左右主支氣管出血，或單側大量出血，部位一時難以界定的，可以通過支氣管鏡引導，插入雙腔氣管插管，隔離出血側氣道，保護非出血側氣道通暢。也可利用止血球囊對出血側支氣管進行壓迫和阻塞出血側支氣管，保證對側氣道暢通。
硬質氣管支氣管鏡是處理大咯血的有力武器。其管腔寬大，吸引方便，且可進入多種器械，在操作時能進行通氣，因此在處理大咯血時有很多優勢。可通過硬鏡的活檢鉗、冷凍探頭，非常便利地取出血塊，防止窒息的發生。對于單側大出血，可以利用紗布或明膠海綿直接將左側或右側支氣管阻塞，終止出血，防止對側氣道被血液充填。出血停止后 48～72 h，應在硬鏡下小心取出紗布填塞物，以防發生阻塞性肺炎。對于氣道壁可見的出血，可考慮用氬等離子體凝固術、電凝、激光等熱治療進行局部止血，但需注意這些治療可能引起氣道內著火、氣道穿孔及后續的氣道瘢痕狹窄。
（3）手術治療：對于反復大咯血經積極保守治療無效，24 h 內咯血量超過 1 500 mL，或一次咯血量達到 500 mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術禁忌證者，可考慮急診手術止血。手術的禁忌證包括雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術者。手術時機最好選擇在咯血間歇期以減少手術并發癥。
6. 并發癥的防治
咯血并發癥主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不張等，應注意及時通暢氣道、擴容、抗感染等，限于篇幅恕不一一贅述。
7. 致命性咯血的識別與急救
致命性咯血是指頻繁咯血可能引發窒息或已發生窒息。據報告一組 15 例窒息患者中 11 例死亡，病死率達 73.33%。發生咯血至死亡最短不超過 5 min，最長也不過 45 min，平均 14.3 min，故應對可能窒息的患者緊急處理。
（1）識別窒息的危險因素：① 患者心肺功能不全，體質衰弱，咳嗽力量不足；② 氣管和支氣管移位，使支氣管引流障礙；③ 精神過度緊張等原因，導致聲門或支氣管痙攣；④ 咯血后誤用大量鎮靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發生窒息。
（2）危重咯血的表現：患者咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續咳嗽并咯出血液，或胸悶難忍、煩躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。
（3）識別窒息癥狀：當患者突然兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清；咯血突然不暢、停止，或見暗紅色血塊，或僅從鼻、口流出少量暗紅色血液，隨即張口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出現三凹征、一側肺呼吸音減弱消失等，均提示發生窒息。
（4）緊急處理：當表現為危重咯血，應爭分奪秒，綜合處理，嚴防窒息發生。主要措施如下：
① 體位引流：將患者取頭底腳高 45° 俯臥位，拍背，迅速排出積血，頭部后仰，顏面向上，盡快清理口腔內積血，同時取出假牙，保持呼吸道通暢，有效給氧。
② 氣管插管：將有側孔的 8 號氣管內導管插入氣管內，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度通常為 24～27 cm（到隆突），將血液吸出（必要時用支氣管鏡吸血），直至窒息緩解。在持續大量出血時，如知道病變部位，可將氣管內導管在支氣管鏡引導下直接插入健側，以保護健側肺部，免受血液溢入，保障氣體交換，然后再做栓塞治療。
③ 氣管鏡：推薦使用硬質氣管鏡，有利于保持氣道通暢，便于吸出血液。如無此器械，亦可用纖維支氣管鏡。在鏡下可用氣囊壓迫、熱止血、激光止血及使用止血藥物。
④ 支氣管動脈栓塞治療：可作為緊急治療，亦可做選擇性治療。對于大咯血或頑固性咯血者可先行支氣管動脈造影，再行支氣管動脈插管，注入栓塞劑進行支氣管動脈栓塞。
臨床上遇到這種情況，重點是預防和處理窒息，迅速準確地止血，必要時補充血容量，之后再進一步查明病因，其具體流程見圖 2。
圖2
致命性大咯血搶救流程
為了進一步全面反映近年來咯血治療中新進展，我們以咯血、治療為關鍵詞，搜索萬方數據庫中 2001 年年初至 2018 年年底有關咯血治療進展的文獻（以核心期刊和統計源期刊為準，不包括個案報告、綜述、述評），檢索結果附在參考文獻中[47-88]，限于篇幅不可能將其一一詳述，大家在醫療實踐中可以根據需要自行檢索。
編寫組成員（按姓氏拼音字母排序）：何權瀛 林江濤 王廣發
編寫組秘書：馬艷良
專家組成員（按姓氏拼音字母排序）：
安福成 陳杭薇 陳濟超 陳良安 陳希勝 鄧曉梅何權瀛 賀 蓓 靳秀紅 李 兵 李向欣 梁志欣林江濤 劉建華 劉 雙 馬艷良 馬迎民 乜慶榮聶秀紅 孫 麗 孫鐵英 孫永昌 田桂珍 童朝暉王春紅 王廣發 王浩彥 王 虹 王曉娟 文仲光吳國霞 夏國光 胥振陽 閆秋麗 余春曉 張 波張 杰 張永明 張永祥 趙 瑩
利益沖突：本共識不涉及任何利益沖突。
咯血是一種臨床上很常見的癥狀，未能及時、正確處理的咯血有時會導致患者猝死。以往的教科書、專業書對于咯血的臨床診斷描述大同小異，不外乎是介紹其定義、咯血量等，之后羅列了幾十種可以引起咯血的疾病（病因），再分別介紹一下相關的病史、體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查，有時畫一個簡單的流程圖，極少體現咯血診治的個體化。在臨床上很少會有醫生按照流程圖那樣詢問病史，再進行體檢以及一系列的實驗室檢查和特殊檢查，然后得出結論。初學者乃至多年從事臨床的醫生仍舊不得要領。某些比較簡單的疾病，如典型的支氣管擴張，通過詢問病史、認真體檢，再拍攝一張質量合格的胸部 X 線或 CT 檢查像，即可做出診斷，不一定非要做完全部檢查才得出結論。相反，某些疑難病例即使按照流程完成全部檢查之后仍舊無法確診。同時，在某些情況下咯血屬于急危癥，要求醫生迅速、準確、有的放矢地進行相關處理和檢查，以求盡快確定病因，實施有效治療，而不是進行大撒網式的全覆蓋檢查。此外，近年來許多新技術被開發并應用于咯血的診斷和治療，包括支氣管和肺動脈造影、支氣管動脈栓塞等介入技術以及硬質氣管鏡的應用。因此，有必要制定一個對臨床醫生有指導意義的咯血診治共識。
本共識分為定義、咯血量的判斷、病因、咯血的發病機制、相關病史詢問、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查、診斷程序和原則、處理原則及相關疾病診斷要點[1-8]。
一 定義
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血經口腔排出。
二 咯血量的判斷和咯血危險性評估
對咯血量的估計有不同的定義，通常規定 24 h 內咯血大于 500 mL（或 1 次咯血量 100 mL 以上）為大量咯血，100～500 mL 為中等量咯血，小于 100 mL 為小量咯血。準確估計咯血量有時是很困難的，一方面咯血時血中可能會混有痰液或唾液，另一方面患者咯出來的血量并不一定等于其肺內真正的出血量，有時部分甚至大部分淤滯于肺內，如彌漫性肺泡出血就是這樣。有時單次咯血量大于 100 mL 提示可能源于大血管破裂或動脈瘤破裂。應注意疾病的嚴重程度與咯血量有時并不完全一致，對于咯血量的估計除了出血量以外還應當考慮咯血的持續時間、咯血的頻度以及機體的狀況，綜合考慮咯血的預后和危險性。如果咯血后發生窒息，來勢兇猛，不能及時發現和實施有效搶救，患者則可以在幾分鐘內突然死亡。因此，熟悉和掌握咯血，尤其是大咯血的診斷處理具有重要的臨床意義。咯血發生窒息危及生命通常與下列因素有關：
1. 單次咯血量；
2. 咯血時患者高度緊張、焦慮、恐懼，不敢咳嗽；
3. 反復咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情緒高度緊張，容易引起支氣管痙攣，血液凝塊淤積在氣管、支氣管內，堵塞呼吸道；
4. 長期慢性咯血導致混合性感染，慢性纖維空洞性肺結核以及毀損肺會導致呼吸功能衰竭；
5. 不合理的應用鎮咳藥物抑制了咳嗽反射；
6. 老年、體弱致咳嗽反射減弱；
7. 反復咯血的患者，當其處于休克狀態再次咯血時，雖然咯血量不大，因無力將血咳出，容易造成窒息死亡；
8. 咯血最嚴重的并發癥是氣道阻塞窒息，其次還有肺不張、失血性休克、感染播散和繼發性感染等。
三 咯血和嘔血的鑒別
對于咯血患者應當注意鼻部和口咽部疾病引起的出血，還應當除外嘔血。關于咯血和嘔血的鑒別大多數情況下并不困難。兩者的區別見表 1。
表1
咯血與嘔血的鑒別
四 咯血的病因和部位
咯血的病因較多，涉及全身多個系統。按照解剖部位可分為支氣管、肺、心臟及全身性疾病或其他系統（器官）疾病；按照病因可分為支氣管–肺和肺血管結構異常、感染性疾病、腫瘤性疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病、物理因素等；按發病機制又可分為支氣管性、肺源性及肺血管性、血液系統疾病性、血管炎等。咯血的常見原因見表 2。
表2
咯血的常見原因
在我國，最常見的原因主要是肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫。其中青少年多見于肺結核和支氣管擴張，老年人則多見于肺結核和支氣管肺癌。大咯血多見于支氣管擴張、空洞型肺結核、風濕性心臟病二尖瓣狹窄及心源性肺水腫。
五 咯血的發病機制
咯血部位可接受體循環和肺循環多重血液供應。體循環動脈供血多為支氣管循環供血，其他血管也可提供血運，如胸廓內動脈、胸長動脈、肋間動脈、膈動脈等。體循環常可為肺癌、肺結核、肺膿腫、壞死性肺炎病灶供血，而肺循環通常與肺血栓栓塞出血、肺動脈漂浮導管損傷、胸部外傷以及某些肺動靜脈畸形出血有關。某些病灶的血液供應更為復雜，常涉及肺及支氣管循環吻合或其他體循環雙重或多重供血，如動靜脈畸形、支氣管擴張、肺隔離癥及慢性感染。根據發病機制將咯血分述如下：
1. 支氣管疾病
（1）病灶毛細血管通透性增加，如支氣管炎或支氣管擴張，由于支氣管炎癥及劇烈咳嗽使毛細血管通透性增加，發生出血，多為血絲痰。
（2）病變損傷支氣管黏膜內血管，如支氣管肺癌咯血痰或血絲痰。
（3）黏膜下動脈破裂，如支氣管擴張咯血是因為支氣管反復炎癥累及支氣管黏膜表面的肉芽組織創面的小血管或管壁擴張的血管破裂出血，往往咯血量較大，甚至不易止血。支氣管結核所致支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍，可出現咯血或血痰，甚至大咯血。
（4）血管遭到機械性破壞，氣管和支氣管結核或損傷、肺泡微石癥等。
通常一種疾病咯血可以涉及上述多種出血機制。
2. 肺源性疾病
咯血的主要原因有：① 毛細血管通透性增加；② 小血管破裂；③ 小動脈瘤破裂；④ 動靜脈瘤破裂；⑤ 肺–體循環交通支形成并出血。
肺結核浸潤期炎癥僅累及毛細血管時為小量出血，如果肉芽腫組織中的小血管損傷則咯血量增加。肺結核愈合期如出現肺組織纖維化可因繼發支氣管擴張而咯血。肺結核大咯血一是因為肺結核進展時發生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞，加上病變累及支氣管血管，而支氣管動脈來自體循環，壓力比肺動脈高出 6 倍，因而咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結核空洞壁中的動脈壁失去正常組織的支撐，逐漸膨出形成動脈瘤。這種動脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇烈咳嗽或過度擴胸時可導致血管內的壓力突然改變或空洞壁的壞死，血管斷裂造成致命性大咯血。另外，支氣管擴張、先天性肺囊腫、結核等肺部慢性疾病造成肺動脈血運障礙、氣體交換不良時，支氣管動脈可增粗代償肺動脈的作用。肺部病灶炎癥過程造成局部供血增加，血流量大，血流速度增快。肺組織纖維化牽拉支氣管及血管形成支氣管動脈擴張，分支增多，扭曲紊亂，血管網和血管瘤形成，同時肋間動脈也可參與病灶供血，與肺內血管交通形成血管網。發生上述病理改變的血管網容易受到損害，從而發生咯血和大咯血。
3. 心肺血管疾病
咯血的主要原因為：① 肺淤血導致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管充血破裂；② 支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂；③ 靜脈或右心房內血栓脫落，栓塞肺動脈，肺動脈組織缺血壞死出血；④ 血管畸形。
風濕性心臟病二尖瓣狹窄咯血的原因為：
（1）大咯血：二尖瓣狹窄使肺靜脈淤血曲張，肺靜脈壓突然升高，使支氣管黏膜下小靜脈破裂出現大咯血，出血量可達數百毫升。出血后肺靜脈壓下降，咯血常可自行停止，極少發生失血性休克。
（2）淤血性咯血：常為小量咯血，或痰中帶血絲，常可發生在淤血性咳嗽、支氣管炎時，這是由于支氣管內膜微血管或肺泡間毛細血管破裂所致。
（3）急性左心衰竭導致肺水腫：常表現為咳粉紅色泡沫樣痰，這是由于血漿與空氣相混合而成的。
（4）肺栓塞性咯血：長期臥床和房顫患者，因為靜脈和右心房內血栓脫落，引起肺動脈栓塞、肺梗死而產生咯血，痰常為暗紅色。
胸、肺血管發育障礙導致先天性肺血管畸形，這種畸形可表現為多種形式，如肋間肺動脈瘺、肺動脈缺失及特發性肺動脈高壓等。咯血多因為畸形的肺血管瘺破裂、側支循環血管破壞，以及肺動脈高壓、肺動脈增寬破裂出血。
4. 血液系統疾病
咯血的主要原因是由于原發性或繼發性血小板的質和量發生變化，從而導致凝血功能障礙。常見的疾病為原發性血小板減少性紫癜、急性白血病、血友病等，通常除咯血外還常伴有全身其他部位出血。
5. 血管炎疾病
血管炎疾病多為特發性自身免疫性疾病的一部分，如非特異性系統性壞死性小血管炎，抗中性粒細胞胞質抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關性肺小血管炎等，常為血管直接遭到破壞所致，如累及支氣管或肺血管即可出現咯血。
6. 各種有創性檢查和治療
各種有創性檢查和治療損傷了肺或支氣管動脈血管，可導致咯血。
7. 抗凝血藥物及毒物
常見藥物有抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷，抗凝藥物如肝素和低分子肝素、華法林、磺達肝葵鈉和水蛭素等，以及某些滅鼠藥物。
六 病史的詢問
咯血原因繁多，詳細詢問病史是診斷的基本手段和入門途徑，對咯血患者的病史詢問應從以下幾個方面考慮：
1. 首先明確是否為咯血，除外鼻腔、牙齦和上消化道出血。
2. 詢問咯血量、次數和時間：詳細地詢問，觀察咯血量。大量咯血常發生于肺結核空洞、支氣管擴張和慢性肺膿腫等疾病以及二尖瓣重度狹窄，痰中帶血持續數周或數個月應警惕肺癌，慢性支氣管炎患者劇烈咳嗽時可偶有血性痰，同時需要詢問出血是初次或多次，如為多次應了解此次咯血與以往有無不同，對于反復咯血者應追問是否有呼吸系統疾病（如肺結核和支氣管擴張）和心源性疾病的病史。
3. 咯血的顏色及性狀：空洞型肺結核、氣管支氣管結核、支氣管擴張患者，咯血顏色多為鮮紅，大葉性肺炎可見鐵銹色痰，肺炎克雷伯桿菌肺炎可見磚紅色膠凍樣血痰，衛氏并殖吸蟲病患者的典型特征是咳出爛桃樣血痰，肺阿米巴病患者咳痰為棕褐色、帶有腥臭味的膿血痰，肺淤血者咯血一般為暗紅色，左心衰竭肺水腫患者常咳出漿液性粉紅色泡沫樣血痰，肺血栓栓塞時常咳黏稠暗紅色血痰。
4. 起病急緩：起病急多考慮肺炎、傳染性疾病。慢性起病病程長、多次咯血，多考慮肺結核空洞、支氣管擴張、心血管疾病等。
5. 伴隨癥狀
（1）伴有發熱、咳嗽、膿痰等：咯血伴有急性發熱者常見于肺炎或急性傳染病，如流行性出血熱；長期低熱、盜汗、消瘦的咯血患者，應考慮肺結核；咯血、發熱同時伴有咳嗽、咳大量膿痰，多見于肺膿腫；反復咳嗽、咳膿痰，不伴有發熱，多見于支氣管擴張。
（2）伴嗆咳：應考慮氣道異物、氣道腫瘤、支氣管肺癌。
（3）伴胸痛、呼吸困難：常見于肺血栓栓塞、肺癌和肺炎。
（4）伴關節痛、肌肉痛：常見于狼瘡性肺炎。
（5）伴皮膚淤斑或口腔出血：應考慮血液系統疾病。
（6）伴血尿或尿量明顯減少：應考慮 ANCA 相關性血管炎、肺出血腎炎綜合征及系統性紅斑狼瘡等。
6. 年齡、性別及吸煙史
兒童慢性咳嗽、小量咯血伴有貧血，應注意特發性含鐵血黃素沉著癥；發生于幼年者，可見于支氣管擴張、先天性心臟病；青壯年咯血多注意肺結核、支氣管擴張等。中年以上咯血伴有慢性咳嗽和吸煙者應警惕支氣管肺癌的可能性。年輕女性反復咯血要考慮支氣管結核和支氣管腺瘤；生育期女性咯血應考慮子宮內膜異位癥；女性患者有多系統損害的癥狀和咯血應考慮結締組織病所致的咯血，如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。
7. 基礎疾病及個人生活史
幼年時曾患麻疹、百日咳、肺炎，而后長期反復咳嗽、咯血、咳膿痰較多者多考慮為支氣管擴張；有風濕病、心臟病史者要注意二尖瓣狹窄和左心衰竭；咯血的發生與月經周期關系密切者應考慮為子宮內膜異位癥；個人史中還需要注意是否有結核病密切接觸史；有長期職業性粉塵接觸者要考慮塵肺；有生食螃蟹與蝲蛄者應警惕衛氏并殖吸蟲病；女性患者在月經周期或流產葡萄胎后咯血，需要警惕子宮內膜異位癥或絨毛膜上皮癌肺轉移；骨折外傷、長期臥床、口服避孕藥者咯血伴有胸痛需要警惕肺栓塞引起的肺梗死。
8. 誘因
需要詢問有無感染和外傷。普通病毒和細菌感染引起的肺炎很少發生咯血，只有支氣管肺癌合并肺炎、金黃色葡萄球菌性肺炎、克雷伯桿菌性肺炎時可有咯血，此外還注意詢問有無服用抗凝藥物史。
七 體格檢查
1. 口咽和鼻咽部檢查
應細致檢查口咽和鼻咽部，可除外聲門以上部位出血。
2. 胸部檢查
胸部體檢可以提示一些特異性的診斷，為了盡早明確咯血部位，可用聽診法，咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱，或出現啰音，而對側肺呼吸音良好，常提示咯血發生在前者；如局部出現哮鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌、支氣管結核或異物；心尖部舒張期隆隆樣雜音有利于風濕性心臟病二尖瓣狹窄的診斷；肺野內聽到血管雜音支持肺動靜脈畸形；肺部出現局限性呼吸音減弱和固定性濕啰音，多見于支氣管擴張，其體征范圍常提示病變范圍的大小，肺部聽到濕性啰音同時伴有胸膜摩擦音可能是肺部炎性病變的體征；肺部濕啰音也應當考慮是否為血液存積在呼吸道所致。
3. 淺表淋巴結檢查
鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大多見于肺癌淋巴結轉移。
4. 全身其他部位
貧血與咯血量不成比例應考慮尿毒癥性肺炎或合并尿毒癥；杵狀指（趾）多見于支氣管擴張、肺膿腫及肺癌；男性乳房女性化支持肺轉移癌。應注意有無全身其他部位出血表現。黏膜及皮下出血者要考慮血液病。咯血通常不會影響患者的血流動力學，但是如果患者有焦慮，可出現心動過速、呼吸頻率加快。活動性肺結核、支氣管肺癌患者常有明顯的體重減輕。
八 輔助檢查
1. 實驗室檢查
（1）血常規、出凝血時間檢測有助于血液系統疾病和出血性疾病的診斷，紅細胞計數和血紅蛋白測定可用于判斷出血的程度及有無活動性出血，外周血中嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲感染，如肺吸蟲病，外周血檢測白細胞總數及中性粒細胞增高提示肺、支氣管化膿性感染性疾病，如肺膿腫、支氣管擴張。降鈣素原升高常支持細菌性感染。
（2）紅細胞沉降率、抗結核抗體及結核菌素純蛋白衍生物及 T-SPOT A、B 檢測有助于結核病的診斷。
（3）肺部腫瘤標志物的檢測有助于肺癌的診斷。
（4）自身抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體等免疫指標檢測有助于風濕性疾病和 ANCA 相關性血管炎引起的咯血的診斷。
（5）D-二聚體檢測有助于肺血栓栓塞的診斷，必要時建議進行全套血凝分析，腦鈉肽及 N 端腦鈉肽前體的檢測有助于心力衰竭的診斷。
（6）痰液檢查有助于發現肺結核、肺真菌感染、支氣管肺癌、肺吸蟲病和心力衰竭。
（7）尿常規檢查發現血尿常提示肺出血腎炎綜合征、韋格納肉芽腫、流行性出血熱等。
2. 胸部 X 線檢查
到目前為止這仍舊是一項重要的檢查手段，可以發現咯血的病因和部位。咯血患者均應進行胸部 X 線檢查并拍攝正側位片，以了解肺內出血病變的部位、性質和可能的原因。從胸部 X 線片上可以發現肺部腫瘤或咯血后引起的肺不張、肺結核、肺炎、曲霉球。嚴重的左心衰竭或二尖瓣狹窄，胸部 X 線片上也可有相應的征象。雙側彌漫性肺泡浸潤，提示肺泡出血，如肺出血腎炎綜合征。但是應當注意某些重要的咯血原因，如支氣管內膜腺癌、支氣管擴張、支氣管結核，其胸部 X 線片表現可不明顯，容易引起誤診。如肺出血吸入到肺內可形成類似于肺炎和肺水腫的 X 線征象，如果誤吸到對側肺可使出血部位更難以確定。
3. 胸部 CT 檢查
（1）胸部 CT 檢查可以發現肺內細小的病灶和隱匿性病灶，特別是普通 X 線檢查難以發現的病灶，如縱隔旁、心臟前后部位的病變，有助于咯血病因的確定，尤其是對診斷肺癌、肺膿腫很有幫助。
（2）高分辨率 CT 檢查在診斷支氣管擴張、肺動靜脈瘺和肺癌引起的咯血有獨到之處。
（3）增強 CT 檢查可進一步顯示肺血管結構的改變，有助于發現出血部位，是診斷肺血栓栓塞、肺動脈高壓和肺動脈畸形的重要手段，同時還有助于發現血管炎[9-16]。
（4）咯血原因不明的患者還可在 CT 引導下經皮肺活檢，或進行經支氣管鏡肺活檢，以明確診斷。
4. 支氣管鏡檢查
這項檢查可以快速準確診斷出血的原因和部位，并且可以直視氣道中出血的部位。當發現出血是由某段支氣管涌出時，即可確定出血部位源于哪支周邊支氣管。鏡下觀察還可發現氣管和支氣管黏膜的非特異性潰瘍，以及黏膜下層靜脈曲張、肺結核病灶、腫瘤等病變，并可進一步進行病原體和病理組織學檢查。對于咯血者應盡早考慮支氣管鏡檢查，在確保患者生命安全的前提下快速進行支氣管鏡檢查具有診斷和治療的雙重意義。
5. 超聲心動圖檢查和右心導管檢查
可發現心臟疾病和大血管異常，并評價心功能，以除外先天性心臟病、其他心臟病和肺動脈高壓引起的咯血。
6. 支氣管動脈造影
當胸部 X 線或 CT 檢查陰性而咯血量較大，臨床上疑有支氣管動脈受累時可考慮進行此項檢查，如發現支氣管動脈異常，可同時進行支氣管動脈栓塞手術。
九 臨床診斷思維及路徑
確定咯血的病因和過程涉及許多復雜的因素，在這個過程中始終要貫徹“系統、有序、快捷、準確”這八字方針。
系統性不難理解，前面在闡述咯血的病因、發病機制時已經詳細介紹過。在確診咯血原因的過程中，務必通盤考慮，不可主觀盲目，更不能丟三落四。有序和快捷是比較難以做到的，尤其是在選擇實驗室檢查和特殊檢查項目時，對于經治醫生是一種嚴峻的考驗，建議可以從以下幾個方面著手。
1. 首先確定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（嘔血）。通常這一點并不難做到。
2. 確定咯血量及生命體征。要盡快確定是否為大咯血和需要立即進行搶救，長時間累積出血量較大固然需要引起重視，而短時間內快速、大量咯血危及生命時需要緊急處理。需要警惕的是外觀無明顯咯血，肺內卻持續出血且蓄積于肺泡內，即所謂彌漫性肺泡出血，則危害更大。
3. 之后需要進一步確定是肺源性出血還是肺外或全身性疾病引起的咯血。
4. 肺源性出血中特別要注意的是容易發生大咯血的可以導致死亡的情況，包括支氣管擴張、空洞型肺結核、癌性空洞內血管破裂、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓、肺梗死。
5. 肺外的病因中要特別注意風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的大咯血。全身性疾病中要特別注意鉤端螺旋體病、流行性出血熱引起的咯血。血液系統疾病中要特別注意白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血引起的咯血。此外還應特別注意的潛在原因主要是彌漫性肺泡出血，其病因常有韋格納肉芽腫、肺變應性肉芽腫性血管炎、肺出血腎炎綜合征、系統性紅斑狼瘡和結節性多動脈炎等。
6. 注意詢問有無應用抗凝藥物及滅鼠藥物，是否為藥物和毒物引起的咯血。
7. 診斷中的重點和要點是務必盡快確定或除外以下幾種情況：
（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支氣管擴張、空洞型肺結核、肺癌性空洞、風濕性心臟病二尖瓣狹窄等。
（2）具有傳染性的疾病：痰菌陽性的肺結核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。
（3）預后不良的惡性腫瘤，如支氣管肺癌、白血病等。
現將咯血診斷的臨床路徑概括見圖 1。
圖1
咯血診斷的臨床路徑示意圖
十 治療
1. 治療原則
應根據患者病情嚴重程度和病因確定相應的治療措施，包括止血、病因治療、預防咯血引起的窒息及失血性休克等。
咯血患者應盡可能臥床休息，大咯血患者更要絕對臥床，就地搶救，避免不必要搬動，以免加重出血。出血部位明確者應采取患側臥位，呼吸困難者可取半臥位，缺氧者給予吸氧。原則上咯血患者不用鎮咳藥物，鼓勵患者將血痰咳出。頻繁劇烈咳嗽后發生咯血者，考慮咳嗽可能為咯血原因時可給予可待因 15～30 mg，每日 2～3 次；或給予含有可待因的復方制劑，如止咳糖漿 10 mL，每日 3 次；或右美沙芬 15～30 mL，每日 3 次。禁用嗎啡等中樞性鎮咳藥，以免抑制咳嗽反射，從而導致血塊堵塞氣道造成窒息。安慰患者以消除緊張焦慮情緒，必要時給予小劑量鎮靜劑，如地西泮（商品名安定）2.5 mg，每日 2～3 次，或 5～10 mg 肌內注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽無力者禁用。保持大便通暢，避免因用力排便加重出血。患者的飲食以流質或半流質飲食為主，大咯血期間應禁食，禁食期間應給予足夠的熱量，以保持體力。對于已發生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血癥者，應給予氧療，保持呼吸道通暢，防止癥狀加重，密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫和尿量等重要生命體征及咯血量，注意水電解質平衡，同時做好搶救窒息的各項準備工作。此外，如果咯血是由于藥物或毒物引起的，應盡快停用抗凝藥物，及時給予拮抗藥物，必要時洗胃，進行血液透析及血濾治療。
（1）垂體后葉素：含有催產素及加壓素，具有收縮支氣管動脈和肺小動脈的作用，使肺內血流量減少，降低肺循環壓力，從而達到止血的目的，是治療咯血，尤其是大咯血的首選藥物。通常以 5～10 U 垂體后葉素加入到 25% 的葡萄糖溶液 20～40 mL，緩慢靜脈注射，繼之以 10～20 U 的垂體后葉素加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中，緩慢靜脈滴注，直至咯血停止 1～2 d 后停用。用藥期間需要嚴格掌握藥物的劑量和滴速，并嚴密觀察患者有無頭痛、面色蒼白、出虛汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，如出現上述不良反應，應及時減慢輸液速度，并給予相應處理。對于同時患有冠心病、動脈粥樣硬化、高血壓、心力衰竭及妊娠婦女應慎用或禁用。如非妊娠者可改為不含有加壓素的催產素 10～20 U 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中靜脈滴注，每日 2 次，起效后改為每日 1 次，維持 3 d，可明顯減少心血管系統的不良反應。
（2）酚妥拉明：為 α-受體阻斷劑，可以直接舒張血管平滑肌，降低肺動靜脈血管壓力，達到止血目的，主要用于垂體后葉素禁忌或無效時。可用 10～20 mg 酚妥拉明加入 5% 的葡萄糖溶液 250～500 mL 中靜脈點滴，每日 1 次，連用 5～7 d。用藥時患者需要臥床休息，注意觀察患者的血壓、心率和心律的變化，并隨時酌情調整藥物的劑量和滴速。
（3）6-氨基己酸：通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用，可將6-氨基己酸 4～6 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中靜脈滴注，每日 1～2 次。
（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：為促凝血藥物，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用。可將 100～200 mg 的氨甲苯酸加入到 25% 的葡萄糖溶液 20～40 mL，緩慢靜脈注射，每日 1～2 次；或將 200 mg 的氨甲苯酸加入到 5% 的葡萄糖溶液 250 mL 中靜脈滴注，每日 1～2 次。
（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：能增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管通透性，并可增強血小板的聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間，達到止血效果，可用酚磺乙胺 0.25～0.50 g，肌內注射，每日 2 次；或將 0.25 g 的酚磺乙胺加入到 25% 的葡萄糖溶液 40 mL 中靜脈注射，每日 1～2 次，或酚磺乙胺 1～2 g 加入到 5% 的葡萄糖溶液 500 mL 中靜脈滴注，每日 1 次。
氨甲苯酸和酚磺乙胺療效有限，目前尚無循證醫學證據，有時可能會引起血栓形成。
（6）巴曲酶（商品名立止血）：是由蛇毒中分離提純的凝血酶，可以靜脈注射或肌內注射，成人每日用量 1 kU～2 kU。
（7）其他藥物：包括腎上腺色腙（商品名安絡血）、維生素 K1、魚精蛋白等。
鑒于臨床上咯血多由支氣管動脈或肺動脈血管破裂所致，故咯血的藥物選擇以垂體后葉素、催產素及血管擴張劑為主，其他止血藥物只能作為輔助治療措施。止血藥物的使用應注意個體化，特別是應注意患者咯血的發生機制以及合并癥。
3. 輸血
大量咯血造成血流動力學不穩定，收縮壓低于 90 mm Hg（1 mm Hg=0.033 kPa）以下者或血紅蛋白明顯降低者應考慮輸血。如果患者存在凝血基因異常可考慮給予新鮮凍干血漿或重組凝血因子 VIIa，如果患者血小板減少也可以考慮單純補充血小板。
4. 抗感染治療
當考慮存在肺部感染時應同時給予抗感染治療。
5. 非藥物治療
（1）支氣管動脈栓塞治療[20-46]：如常規治療無法控制大咯血或因心肺功能不全不宜開胸手術者可采用支氣管動脈栓塞治療。這是一種較好的治療方法，目前已廣泛用于大咯血的治療。栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影確定出血部位的同時進行。如果患者無法進行支氣管動脈造影，可先行支氣管鏡檢查，以明確大咯血的原因及出血部位。一旦明確出血部位后即可用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等材料將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。近年來也有應用含纖維鉑金彈簧圈、電解可脫性彈簧圈，或合用聚乙烯醇顆粒進行選擇性支氣管動脈栓塞的報告。必須注意的是脊髓動脈是從出血的支氣管動脈發出時，此項治療是禁忌證，因為這樣有可能造成脊髓損傷和截癱。如果在支氣管動脈栓塞后仍有咯血，需要考慮肺動脈出血可能，最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和動脈破裂，此時需要進行肺動脈造影，一旦明確診斷需要做相應的支氣管動脈栓塞治療。
支氣管動脈栓塞治療咯血主要適用于：① 任何原因所致的急性大咯血，病因一時無法去除，為緩解病情，創造條件進行手術時；② 不適合手術，或者患者拒絕手術，內外科治療無效者；③ 咯血量不大但反復發生者。相關的禁忌證包括：① 導管不能有效和牢固插入支氣管動脈內、栓塞劑可能反流入主動脈者；② 肺動脈嚴重狹窄或閉鎖的先天性心臟病，肺循環主要靠體循環供血者，在不具備立即手術矯正肺動脈畸形時；③ 造影發現脊髓動脈顯影極有可能栓塞脊髓動脈者。
（2）經支氣管鏡治療：盡管大咯血時進行支氣管鏡操作可能有加重咯血的危險，但在必要時仍不失為有效的診斷治療措施。其優點為可以清除氣道內的積血，防治窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發癥，并能發現出血部位有助于診斷，在直視下對于出血部位進行局部藥物治療或其他方法止血，效果明顯。因此，對于持續性咯血、診斷及出血部位不明者、常規治療無效、或有窒息先兆者，如沒有嚴重心肺功能障礙、極度衰竭等禁忌證時，可考慮在咯血暫時緩解期間進行此項檢查，既可明確出血部位又可局部止血。經支氣管鏡或硬質支氣管鏡止血，可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、4 ℃ 的生理鹽水局部滴注或灌洗，也可采用激光、微波和氣囊導管、彈簧圈壓迫止血。操作中應注意防治因氣囊過度充氣或留置時間過長從而引起支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎。
支氣管鏡下處理是大咯血治療的重要手段。其主要的治療目的是清除積血、防止窒息、進行局部止血。由于支氣管鏡操作可能會刺激患者呼吸道黏膜，導致劇烈咳嗽，從而加重咯血。如果出血量大，容易導致視野模糊，導致無法找到出血部位，從而無法進行治療。這些均可能給患者帶來風險。因此支氣管鏡操作前應做好充分的救治準備，應保證氣道的暢通，最好建立可靠的人工氣道。操作中盡可能避免誘發咳嗽。
根據出血的部位不同，處理有所區別。不同的部位，支氣管鏡止血的方法不一。如果是小的支氣管遠端出血，除局部灌注冰鹽水、1∶10 000 腎上腺素、凝血酶等止血藥物外，還可將支氣管鏡頭端向遠端推送，直接嵌頓在出血的支氣管進行止血。應用止血酶后一定要注意吸出形成的凝血塊。此外一定確認嵌頓部位的準確，也可使用止血球囊阻塞支氣管進行止血。對于管腔直徑超過支氣管鏡的氣道，可以使用球囊進行止血。氣管部位的出血，由于不能長時間中斷通氣，因此止血球囊壓迫止血常難以奏效，可采用氣管插管，利用球囊直接對出血部位進行壓迫，或將氣管插管插過出血部位遠端對球囊進行充氣，利用插管球囊保護遠端氣道不被血液充填。對于左右主支氣管出血，或單側大量出血，部位一時難以界定的，可以通過支氣管鏡引導，插入雙腔氣管插管，隔離出血側氣道，保護非出血側氣道通暢。也可利用止血球囊對出血側支氣管進行壓迫和阻塞出血側支氣管，保證對側氣道暢通。
硬質氣管支氣管鏡是處理大咯血的有力武器。其管腔寬大，吸引方便，且可進入多種器械，在操作時能進行通氣，因此在處理大咯血時有很多優勢。可通過硬鏡的活檢鉗、冷凍探頭，非常便利地取出血塊，防止窒息的發生。對于單側大出血，可以利用紗布或明膠海綿直接將左側或右側支氣管阻塞，終止出血，防止對側氣道被血液充填。出血停止后 48～72 h，應在硬鏡下小心取出紗布填塞物，以防發生阻塞性肺炎。對于氣道壁可見的出血，可考慮用氬等離子體凝固術、電凝、激光等熱治療進行局部止血，但需注意這些治療可能引起氣道內著火、氣道穿孔及后續的氣道瘢痕狹窄。
（3）手術治療：對于反復大咯血經積極保守治療無效，24 h 內咯血量超過 1 500 mL，或一次咯血量達到 500 mL，有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術禁忌證者，可考慮急診手術止血。手術的禁忌證包括雙肺廣泛性彌漫性病變、出血部位不明確、凝血功能障礙者，以及全身情況或心肺功能差不能耐受手術者。手術時機最好選擇在咯血間歇期以減少手術并發癥。
6. 并發癥的防治
咯血并發癥主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不張等，應注意及時通暢氣道、擴容、抗感染等，限于篇幅恕不一一贅述。
7. 致命性咯血的識別與急救
致命性咯血是指頻繁咯血可能引發窒息或已發生窒息。據報告一組 15 例窒息患者中 11 例死亡，病死率達 73.33%。發生咯血至死亡最短不超過 5 min，最長也不過 45 min，平均 14.3 min，故應對可能窒息的患者緊急處理。
（1）識別窒息的危險因素：① 患者心肺功能不全，體質衰弱，咳嗽力量不足；② 氣管和支氣管移位，使支氣管引流障礙；③ 精神過度緊張等原因，導致聲門或支氣管痙攣；④ 咯血后誤用大量鎮靜、止咳劑，使血不易咳出，阻塞支氣管而發生窒息。
（2）危重咯血的表現：患者咯血突然增多，如滿口血痰，甚至滿口血液、連續咳嗽并咯出血液，或胸悶難忍、煩躁、大汗淋漓、端坐呼吸等提示大咯血。
（3）識別窒息癥狀：當患者突然兩眼凝視、表情呆滯，甚至神志不清；咯血突然不暢、停止，或見暗紅色血塊，或僅從鼻、口流出少量暗紅色血液，隨即張口瞪目；咯血中突然呼吸加快，出現三凹征、一側肺呼吸音減弱消失等，均提示發生窒息。
（4）緊急處理：當表現為危重咯血，應爭分奪秒，綜合處理，嚴防窒息發生。主要措施如下：
① 體位引流：將患者取頭底腳高 45° 俯臥位，拍背，迅速排出積血，頭部后仰，顏面向上，盡快清理口腔內積血，同時取出假牙，保持呼吸道通暢，有效給氧。
② 氣管插管：將有側孔的 8 號氣管內導管插入氣管內，邊進邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度通常為 24～27 cm（到隆突），將血液吸出（必要時用支氣管鏡吸血），直至窒息緩解。在持續大量出血時，如知道病變部位，可將氣管內導管在支氣管鏡引導下直接插入健側，以保護健側肺部，免受血液溢入，保障氣體交換，然后再做栓塞治療。
③ 氣管鏡：推薦使用硬質氣管鏡，有利于保持氣道通暢，便于吸出血液。如無此器械，亦可用纖維支氣管鏡。在鏡下可用氣囊壓迫、熱止血、激光止血及使用止血藥物。
④ 支氣管動脈栓塞治療：可作為緊急治療，亦可做選擇性治療。對于大咯血或頑固性咯血者可先行支氣管動脈造影，再行支氣管動脈插管，注入栓塞劑進行支氣管動脈栓塞。
臨床上遇到這種情況，重點是預防和處理窒息，迅速準確地止血，必要時補充血容量，之后再進一步查明病因，其具體流程見圖 2。
圖2
致命性大咯血搶救流程
為了進一步全面反映近年來咯血治療中新進展，我們以咯血、治療為關鍵詞，搜索萬方數據庫中 2001 年年初至 2018 年年底有關咯血治療進展的文獻（以核心期刊和統計源期刊為準，不包括個案報告、綜述、述評），檢索結果附在參考文獻中[47-88]，限于篇幅不可能將其一一詳述，大家在醫療實踐中可以根據需要自行檢索。
編寫組成員（按姓氏拼音字母排序）：何權瀛 林江濤 王廣發
編寫組秘書：馬艷良
專家組成員（按姓氏拼音字母排序）：
安福成 陳杭薇 陳濟超 陳良安 陳希勝 鄧曉梅何權瀛 賀 蓓 靳秀紅 李 兵 李向欣 梁志欣林江濤 劉建華 劉 雙 馬艷良 馬迎民 乜慶榮聶秀紅 孫 麗 孫鐵英 孫永昌 田桂珍 童朝暉王春紅 王廣發 王浩彥 王 虹 王曉娟 文仲光吳國霞 夏國光 胥振陽 閆秋麗 余春曉 張 波張 杰 張永明 張永祥 趙 瑩
利益沖突：本共識不涉及任何利益沖突。
