引用本文： 吳建輝, 張燦輝, 彭志文, 鄭雅莉, 賴子彪, 鄧新宇, 彭云娟, 高占成, 薛青, 焦維克. 6 型嗜肺軍團菌肺炎并發肺膿腫一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(2): 106-113. doi: 10.7507/1671-6205.201908010 復制
盡管軍團菌肺炎為非典型社區獲得性肺炎的常見感染病原，但其臨床表現的多樣性復雜性及其鑒別診斷和治療難度仍是臨床一線面臨的難點和重點。引起軍團菌肺炎的嗜肺軍團菌（Legionella pneumophila，LP）血清型有 14 種，但主要流行株為 1 型，占 90% 以上[1]，6 型嗜肺軍團菌相對少見。在免疫功能正常患者中，軍團菌引起肺膿腫或空洞罕見[2]。現總結我院近期診治的 1 例 6 型嗜肺軍團菌重癥肺炎并發肺膿腫，同時進行文獻回顧，以期提高臨床的認識和鑒別水平。
1 臨床資料
患者男，60 歲，因“發熱、咳嗽、咳痰 5 d”于 2017 年 6 月 26 日入住寧德師范學院附屬寧德市醫院。患者入院前 5 天出現全身酸痛，畏冷，發熱，咳嗽，咳中等量黃痰，入院前體溫波動在 38.2～39.0 ℃，門診胸部 CT 檢查示左肺炎癥（圖 1a），血白細胞 9.86×109/L、中性細胞百分比 91.7%、降鈣素原（PCT）49.10 ng/mL（參考值 0～0.046 ng/mL）。既往體健。吸煙 30 年，1～2 包/d，未戒，無飲酒史。近期有出入開放空調的公共場所。查體：體溫 38.3 ℃，脈搏 130 次/min，呼吸 23 次/min，血壓 132/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），指尖脈氧飽和度（SpO2）為 88%（未吸氧），神清，左肺可聞少量吸氣相濕羅音，余無明顯異常。入院后血生化：鈉 126 mmol/L（參考值 136～145 mmol/L）、肌酐 151.0 μmol/L（參考值 45～133 μmol/L）、尿素 19.9 mmol/L（參考值 2.5～6.1 mmol/L），磷、谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶無明顯異常。腫瘤指標未見異常。人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。血氣 pH 7.390、動脈血氧分壓（PaO2）44.0 mm Hg、吸氧濃度 29.0%、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）26.3 mm Hg、堿剩余 –7.6 mmol/L。β-D-葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖抗原試驗均陰性。
圖1
胸部 CT、氣管內吸出物細菌培養及支氣管鏡檢查像
a. 2017 年 6 月 24 日胸部 CT 檢查像，左肺內可見多發斑片及大片狀密度增高影，以左上肺為著，密度不均勻。b、c. BCYE 平板細菌培養大體像，菌落呈白色或灰色，有熒光。d. 支氣管檢查鏡，左上葉支氣管管腔黏膜充血水腫，左側可視支氣管管腔中等量黃痰填充，未見新生物。e、f. 2017 年 7 月 10 日胸部 CT 檢查像，左上肺見多發空腔影，可見液平，左下肺體積縮小實變，右肺新發散在斑片影。g. 2017 年 8 月 23 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔影，內含液平，右肺病變較前進展。h. 2017 年 9 月 15 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔影，內含液平，右肺病變較前有所吸收。i.j. 2018 年 3 月 9 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔性病變，左下肺及右肺病變較前明顯吸收。
診治經過：入院診斷為重癥社區獲得性肺炎、I 型呼吸衰竭、腎功能不全、低鈉血癥。給予厄他培南經驗性抗感染，吸氧、補液等治療。2017 年 6 月 28 日 8 神志轉嗜睡，譫語，氣喘明顯，SpO2 85%（面罩給氧 10 L/min），PCT：72.04 ng/mL，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，抗生素改為亞胺培南西司他汀、利奈唑烷，重癥軍團菌肺炎可能，加莫西沙星、阿奇霉素聯合抗感染。氣管內吸出物：（1）培養無細菌生長；（2）感染性病原體基因檢測（寧德寰基醫學檢驗所）：嗜肺軍團菌檢測陽性、毛霉菌陰性、金黃色葡萄球菌陰性、肺炎克雷伯菌陰性。2017 年 7 月 4 日嗜肺軍團菌 1 型尿抗原陰性（中國疾病預防控制中心）。2017 年 7 月 10 日軍團菌培養 6 型嗜肺軍團菌陽性，菌落呈白色或灰色，有熒光，在活性碳酵母浸膏瓊脂（BCYE）平板上生長而在其半胱氨酸缺失平板上不生長（圖 1b、c）（中國疾病預防控制中心），PCT 降至 2.5 ng/mL，仍反復發熱，體溫日最高 38.5℃，無下降趨勢，黃膿痰多，經支氣管鏡吸痰 2～3 次/d，每次 50～80 mL，鏡下表現見圖 1d。2017 年 7 月 10 日胸部 CT 檢查示左上肺空洞形成，可見液平（圖 1e、f），考慮并發肺膿腫，治療上停用亞胺培南西司他汀和利奈唑烷，繼續給予阿奇霉素聯合莫西沙星抗感染。2017 年 7 月 13 日氣管切開接呼吸機輔助通氣。2017 年 7 月 15 日仍反復發熱，血壓最低 71/50 mm Hg，考慮感染性休克，需去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓在正常范圍，復查血常規：白細胞 1.02×109/L、中性粒細胞 0.6×109/L、血紅蛋白 68 g/L、血小板 51×109/L，血清白蛋白 24.70 g/L，血肌酐未見異常。支氣管鏡氣管內吸取物病原檢測結果：（1）培養結果為多耐鮑曼不動桿菌；（2）感染性病原體基因檢測：軍團菌陽性、鮑曼不動桿菌陽性。考慮多耐鮑曼不動桿菌引起的呼吸機相關性肺炎，加用替加環素、頭孢哌酮舒巴坦、美洛西林舒巴坦等抗鮑曼不動桿菌治療。2017 年 7 月 19 日因患者反復腹瀉，停用阿奇霉素。隨后患者體溫高峰緩慢逐漸下降，痰量逐漸減少，無需血管活性藥物血壓可維持正常，白細胞、血紅蛋白、血小板恢復正常，PCT 逐漸降至 0.157 ng/mL，病情逐漸好轉。2017 年 8 月 15 日患者體溫波動在 38 ℃ 左右，PCT 0.098 ng/mL，病情穩定，抗生素方案調整為多西環素、左氧氟沙星、利福平繼續抗感染，2017 年 9 月 16 日撤離呼吸機，監測體溫 37 ℃ 左右，停用多西環素、利福平，2017 年 9 月 24 日拔出氣切套管。2017 年 10 月 2 日患者未再發熱，停用抗生素觀察。分別于 2017 年 8 月 23 日、9 月 15 日復查胸部 CT，均可見肺膿腫（圖 1g、h）。患者于 2017 年 11 月 1 日出院。出院后于 2018 年 3 月 9 日隨訪，患者無發熱、咳嗽、咳痰，復查胸部 CT 示左上肺多發空腔病變，未見液平（圖 1i、j）。
2 文獻復習
以“軍團菌，肺膿腫或肺空洞”為中文檢索詞，分別檢索中國知網數據庫、維普數據庫、萬方數據庫，以“Legionella，Pulmonary Abscess/cavity”為英文檢索詞檢索 Pubmed、Ovid 數據庫的相關英文文獻，檢索時間為 1990 年 1 月至 2019 年 6 月。認真閱讀相關文獻，篩選軍團菌肺膿腫/空洞診斷標準[3]：（1）合格下呼吸道標本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢標本或肺活檢標本分離培養到軍團菌；（2）嗜肺軍團菌 1 型尿抗原檢測陽性；（3）急性期和恢復期雙份血清特異性抗體滴度呈 4 倍或 4 倍以上變化；（4）影像學顯示肺部存在膿腫或空洞病變。排除不符合上述診斷標準、診斷依據及治療資料未提供。
符合上述要求具有較為完整的臨床病例資料 15 篇共文獻，其中，中文文獻 1 篇，英文文獻 14 篇，均為個案或病例報道，共 18 例，加上本文報道 1 例，共 19 例患者。男 15 例，女 4 例，年齡 4 個月～73 歲，發熱 18 例，占 94.7%，存在基礎疾病 14 例，占 73.7%，嗜肺軍團菌 11 例，占 57.9%，初始影像學均顯示早期肺部浸潤影，占 100.0%，但早期未顯示空洞或膿腫 8 例，占 42.1%，空洞或膿腫位置：左上肺 8 例，右下肺 5 例，左肺 2 例，左下肺 1 例，雙肺 1 例，右中肺 1 例，右中下肺 1 例。空洞或膿腫直徑在 1～9.5 cm 之間。初始治療無反應 15 例，初始治療上抗生素已覆蓋軍團菌仍無反應的 5 例，聯合抗軍團菌抗生素 7 例，2 種及以上抗軍團菌抗生素序貫治療 13 例，有明確療程 13 例，3～49 周，平均（10.8±12.5）周，置管引流 5 例，外科手術切除空洞 3 例。好轉 18 例，死亡 1 例，經藥物保守治療后空洞吸收 12 例，殘留空洞 3 例。文獻檢索匯總結果見表 1，臨床特征分析見表 2。
表1
軍團菌引起肺空洞或膿腫文獻檢索結果
表2
表現為肺膿腫或空洞的軍團菌肺炎臨床特征（n=19）
3 討論
軍團菌是引起社區獲得性肺炎的主要致病菌之一，相比其他社區獲得性肺炎常見致病菌更容易發展為重癥肺炎，也是重癥社區獲得性肺炎中最普遍被誤診的病原體之一[1, 19]。國內發病率較歐美國家低，與標準培養對軍團菌的診斷率低及國內大多數醫院未開展軍團菌 1 型尿抗原檢測、軍團菌 BCYE 培養有關。軍團菌引起肺膿腫或空洞，在臨床治療無效的死亡病例中可能不少。文獻報道，在致死性嗜肺軍團菌感染的尸檢報告中，肉眼可見的肺空洞占 24%[20]。
軍團菌培養是診斷軍團菌肺炎的金標準[3]。19 例中 14 例通過培養得到確診，占 73.7%，培養仍是診斷肺膿腫或空洞為軍團菌所致的主要手段。軍團菌 1 型尿抗原檢測可早期確診該病[21]，敏感性 70%～90%。19 例患者中有 7 例嗜肺軍團菌 1 型感染，尿抗原均陽性，說明具有很好的臨床價值，但是該檢測方法不能檢測除 1 型軍團菌以外的軍團菌肺炎，目前軍團菌已鑒定出 56 種，至少 70 個血清型[22]。近期也有陸續報道 1 型嗜肺軍團菌肺炎而尿抗原陰性[23]。雙份血清抗體升高 4 倍需 2～4 周或更長時間，對該病早期診治的指導意義相對有限。基因檢測技術為病原微生物快速鑒定和鑒別其他致病菌提供強有力的工具，敏感性較高，可檢測嗜肺軍團菌各亞型，但目前尚未被認可為確診標準[24]。19 例中有 5 例采用了基因檢測技術，本例通過基因檢測，不僅僅早期幫助了軍團菌感染的診治，也協助早期鑒別有無金黃色葡萄球菌、毛霉菌感染。如何提高國內軍團菌肺炎的檢出率，需對患者的如下臨床特征保持警惕：伴有相對緩脈的高熱、意識障礙/嗜睡、腹瀉、休克、急性肝腎功能不全、低鈉血癥及對 β 內酰胺類抗生素無應答。其中低鈉血癥是軍團菌肺炎的常見合并癥，發生率約 46%[25]。
軍團菌肺膿腫或空洞，并非起病時影像學就有表現。19 例中初始影像學未顯示空洞或膿腫 8 例，占 42.1%，與影像學表現遲于臨床表現有關，所以臨床上診斷軍團菌肺炎的病例，可能需要動態觀測影像學變化，尤其是抗感染效果不佳的病例，需考慮并發肺膿腫可能。軍團菌肺炎胸部 CT 表現多樣，大多同其他細菌引起肺炎無法區別，在抗軍團菌治療的過程中肺部病變仍然進展[1]，Fumikazu 等[26]提出磨玻璃影中混雜有邊界相對清晰的實變影為軍團菌肺炎相對特異的表現。空洞或膿腫很少，易發生在發病前接受激素治療免疫力減弱的患者。Guy 等[4]回顧文獻發現軍團菌引起肺膿腫發病前應用激素占 82.7%，僅 5.3% 患者無基礎疾病。本文收集 19 例患者，無基礎疾病為 5 例，占比 26.3%，其中 4 例為國內病例。目前國內報道的軍團菌引起空洞或膿腫數量少，但多無基礎疾病，值得同行警惕。本例患者發病前免疫功能正常，無基礎疾病，但病情卻危重，抗軍團菌治療過程中，動態監測的胸部 CT 可以觀察到病變仍有進展。部分軍團菌引起肺膿腫或空洞，可能與其基因多態性有關[27]，有待進一步研究證實。
對軍團菌具有抗菌活性的抗生素有大環內酯類、氟喹諾酮類、四環素類和利福平，其中氟喹諾酮類藥物細胞內抗軍團菌的作用優于大環內酯類，左氧氟沙星和莫西沙星作用相似，阿奇霉素的作用優于紅霉素[28]。目前對軍團菌引起復雜感染的抗生素選擇及療程尚不清楚，Edelstein 等[29]建議喹諾酮類聯合大環內酯類如注射用莫西沙星聯合阿奇霉素，或者利福平聯合喹諾酮類或大環內酯類治療重癥病例、免疫抑制病例及軍團菌引起膿腫或空洞病例。中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）對軍團菌肺炎抗生素用藥建議是對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環內酯類、呼吸喹諾酮類或多西環素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯合利福平或大環內酯類藥物治療[3]。本文收集 19 例患者，聯合用藥 7 例，而本例先后給予阿奇霉素+莫西沙星，左氧氟沙星+替加環素，左氧氟沙星+多西環素+利福平等組合序貫治療，三聯用藥的藥物間相互影響尚不清楚，本例用藥期間未發現藥物相關肝腎功能損害，取得很好的臨床療效。目前關于軍團菌肺炎的治療，尚無藥物敏試驗指導，若有耐藥，給臨床醫生帶來一定挑戰。軍團菌引起肺膿腫需考慮非藥物手段，如膿腔引流（置管引流或支氣管鏡引流），外科手術切除。大部分患者軍團菌肺膿腫可不通過引流自行吸收，是否需要膿腔引流或手術清創切除，根據患者的情況而定[4]。19 例患者中有 11 例未經膿腔引流或外科手術，空洞或膿腫病灶吸收或好轉，需要膿腔引流或外科手術 8 例，占比 42.1%。膿腔引流或外科手術多應用于大膿腔、內科藥物無法控制病情及并發膿胸。長期人工氣道輔助通氣，繼發呼吸機相關肺炎難以避免，以多耐鮑曼不動桿菌多見和棘手[30]。長時間住院、入住監護室、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴重基礎疾病，容易并發鮑曼不動桿菌感染[1]，該患者病程中后期出現鮑曼不動桿菌感染，本例中治療軍團菌的抗生素，多也能覆蓋多耐鮑曼不動桿菌，如替加環素、多西環素、利福平、喹諾酮類[30]，因此可選擇兩者兼可覆蓋的抗生素，可以降低抗生素應用種類。
抗感染治療一般可在退熱后 2～3 d 且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥[3]。軍團菌肺炎的療程較普通肺炎長，需 2～3 周，否則容易復發[31]，而軍團菌引起肺膿腫或空洞，19 例患者中有明確療程資料 13 例，在 3～49 周，平均（10.8±12.5）周。O'Reilly 等[32]建議抗感染療程為至少 4 周或者直到肺空洞吸收。革蘭陰性菌感染患者的 PCT 明顯高于革蘭陽性菌感染的患者[33]，軍團菌屬于革蘭陰性桿菌，本例患者降鈣素原明顯升高，隨著抗軍團菌治療的進行，降鈣素原逐漸下降，顯示了很好的監測抗感染效果的價值。降鈣素原能否用于軍團菌治療療程的協助判斷有待進一步研究證實。
軍團菌可來自中央空調系統、熱水管道系統，通過呼吸道吸入而暴發，該患者發病前有出入開放空調的公共場所，不排除與此相關。因此應加強空調系統的病原菌監測及清潔，防止軍團菌感染的暴發[34]。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
致謝：中國疾病預防控制中心傳染病所呼吸道室秦天研究員和任紅宇副主任技師等的大力支持和幫助。
盡管軍團菌肺炎為非典型社區獲得性肺炎的常見感染病原，但其臨床表現的多樣性復雜性及其鑒別診斷和治療難度仍是臨床一線面臨的難點和重點。引起軍團菌肺炎的嗜肺軍團菌（Legionella pneumophila，LP）血清型有 14 種，但主要流行株為 1 型，占 90% 以上[1]，6 型嗜肺軍團菌相對少見。在免疫功能正常患者中，軍團菌引起肺膿腫或空洞罕見[2]。現總結我院近期診治的 1 例 6 型嗜肺軍團菌重癥肺炎并發肺膿腫，同時進行文獻回顧，以期提高臨床的認識和鑒別水平。
1 臨床資料
患者男，60 歲，因“發熱、咳嗽、咳痰 5 d”于 2017 年 6 月 26 日入住寧德師范學院附屬寧德市醫院。患者入院前 5 天出現全身酸痛，畏冷，發熱，咳嗽，咳中等量黃痰，入院前體溫波動在 38.2～39.0 ℃，門診胸部 CT 檢查示左肺炎癥（圖 1a），血白細胞 9.86×109/L、中性細胞百分比 91.7%、降鈣素原（PCT）49.10 ng/mL（參考值 0～0.046 ng/mL）。既往體健。吸煙 30 年，1～2 包/d，未戒，無飲酒史。近期有出入開放空調的公共場所。查體：體溫 38.3 ℃，脈搏 130 次/min，呼吸 23 次/min，血壓 132/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），指尖脈氧飽和度（SpO2）為 88%（未吸氧），神清，左肺可聞少量吸氣相濕羅音，余無明顯異常。入院后血生化：鈉 126 mmol/L（參考值 136～145 mmol/L）、肌酐 151.0 μmol/L（參考值 45～133 μmol/L）、尿素 19.9 mmol/L（參考值 2.5～6.1 mmol/L），磷、谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶無明顯異常。腫瘤指標未見異常。人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陰性。血氣 pH 7.390、動脈血氧分壓（PaO2）44.0 mm Hg、吸氧濃度 29.0%、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）26.3 mm Hg、堿剩余 –7.6 mmol/L。β-D-葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖抗原試驗均陰性。
圖1
胸部 CT、氣管內吸出物細菌培養及支氣管鏡檢查像
a. 2017 年 6 月 24 日胸部 CT 檢查像，左肺內可見多發斑片及大片狀密度增高影，以左上肺為著，密度不均勻。b、c. BCYE 平板細菌培養大體像，菌落呈白色或灰色，有熒光。d. 支氣管檢查鏡，左上葉支氣管管腔黏膜充血水腫，左側可視支氣管管腔中等量黃痰填充，未見新生物。e、f. 2017 年 7 月 10 日胸部 CT 檢查像，左上肺見多發空腔影，可見液平，左下肺體積縮小實變，右肺新發散在斑片影。g. 2017 年 8 月 23 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔影，內含液平，右肺病變較前進展。h. 2017 年 9 月 15 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔影，內含液平，右肺病變較前有所吸收。i.j. 2018 年 3 月 9 日胸部 CT 檢查像，左上肺多發空腔性病變，左下肺及右肺病變較前明顯吸收。
診治經過：入院診斷為重癥社區獲得性肺炎、I 型呼吸衰竭、腎功能不全、低鈉血癥。給予厄他培南經驗性抗感染，吸氧、補液等治療。2017 年 6 月 28 日 8 神志轉嗜睡，譫語，氣喘明顯，SpO2 85%（面罩給氧 10 L/min），PCT：72.04 ng/mL，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，抗生素改為亞胺培南西司他汀、利奈唑烷，重癥軍團菌肺炎可能，加莫西沙星、阿奇霉素聯合抗感染。氣管內吸出物：（1）培養無細菌生長；（2）感染性病原體基因檢測（寧德寰基醫學檢驗所）：嗜肺軍團菌檢測陽性、毛霉菌陰性、金黃色葡萄球菌陰性、肺炎克雷伯菌陰性。2017 年 7 月 4 日嗜肺軍團菌 1 型尿抗原陰性（中國疾病預防控制中心）。2017 年 7 月 10 日軍團菌培養 6 型嗜肺軍團菌陽性，菌落呈白色或灰色，有熒光，在活性碳酵母浸膏瓊脂（BCYE）平板上生長而在其半胱氨酸缺失平板上不生長（圖 1b、c）（中國疾病預防控制中心），PCT 降至 2.5 ng/mL，仍反復發熱，體溫日最高 38.5℃，無下降趨勢，黃膿痰多，經支氣管鏡吸痰 2～3 次/d，每次 50～80 mL，鏡下表現見圖 1d。2017 年 7 月 10 日胸部 CT 檢查示左上肺空洞形成，可見液平（圖 1e、f），考慮并發肺膿腫，治療上停用亞胺培南西司他汀和利奈唑烷，繼續給予阿奇霉素聯合莫西沙星抗感染。2017 年 7 月 13 日氣管切開接呼吸機輔助通氣。2017 年 7 月 15 日仍反復發熱，血壓最低 71/50 mm Hg，考慮感染性休克，需去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓在正常范圍，復查血常規：白細胞 1.02×109/L、中性粒細胞 0.6×109/L、血紅蛋白 68 g/L、血小板 51×109/L，血清白蛋白 24.70 g/L，血肌酐未見異常。支氣管鏡氣管內吸取物病原檢測結果：（1）培養結果為多耐鮑曼不動桿菌；（2）感染性病原體基因檢測：軍團菌陽性、鮑曼不動桿菌陽性。考慮多耐鮑曼不動桿菌引起的呼吸機相關性肺炎，加用替加環素、頭孢哌酮舒巴坦、美洛西林舒巴坦等抗鮑曼不動桿菌治療。2017 年 7 月 19 日因患者反復腹瀉，停用阿奇霉素。隨后患者體溫高峰緩慢逐漸下降，痰量逐漸減少，無需血管活性藥物血壓可維持正常，白細胞、血紅蛋白、血小板恢復正常，PCT 逐漸降至 0.157 ng/mL，病情逐漸好轉。2017 年 8 月 15 日患者體溫波動在 38 ℃ 左右，PCT 0.098 ng/mL，病情穩定，抗生素方案調整為多西環素、左氧氟沙星、利福平繼續抗感染，2017 年 9 月 16 日撤離呼吸機，監測體溫 37 ℃ 左右，停用多西環素、利福平，2017 年 9 月 24 日拔出氣切套管。2017 年 10 月 2 日患者未再發熱，停用抗生素觀察。分別于 2017 年 8 月 23 日、9 月 15 日復查胸部 CT，均可見肺膿腫（圖 1g、h）。患者于 2017 年 11 月 1 日出院。出院后于 2018 年 3 月 9 日隨訪，患者無發熱、咳嗽、咳痰，復查胸部 CT 示左上肺多發空腔病變，未見液平（圖 1i、j）。
2 文獻復習
以“軍團菌，肺膿腫或肺空洞”為中文檢索詞，分別檢索中國知網數據庫、維普數據庫、萬方數據庫，以“Legionella，Pulmonary Abscess/cavity”為英文檢索詞檢索 Pubmed、Ovid 數據庫的相關英文文獻，檢索時間為 1990 年 1 月至 2019 年 6 月。認真閱讀相關文獻，篩選軍團菌肺膿腫/空洞診斷標準[3]：（1）合格下呼吸道標本、胸腔積液、支氣管黏膜活檢標本或肺活檢標本分離培養到軍團菌；（2）嗜肺軍團菌 1 型尿抗原檢測陽性；（3）急性期和恢復期雙份血清特異性抗體滴度呈 4 倍或 4 倍以上變化；（4）影像學顯示肺部存在膿腫或空洞病變。排除不符合上述診斷標準、診斷依據及治療資料未提供。
符合上述要求具有較為完整的臨床病例資料 15 篇共文獻，其中，中文文獻 1 篇，英文文獻 14 篇，均為個案或病例報道，共 18 例，加上本文報道 1 例，共 19 例患者。男 15 例，女 4 例，年齡 4 個月～73 歲，發熱 18 例，占 94.7%，存在基礎疾病 14 例，占 73.7%，嗜肺軍團菌 11 例，占 57.9%，初始影像學均顯示早期肺部浸潤影，占 100.0%，但早期未顯示空洞或膿腫 8 例，占 42.1%，空洞或膿腫位置：左上肺 8 例，右下肺 5 例，左肺 2 例，左下肺 1 例，雙肺 1 例，右中肺 1 例，右中下肺 1 例。空洞或膿腫直徑在 1～9.5 cm 之間。初始治療無反應 15 例，初始治療上抗生素已覆蓋軍團菌仍無反應的 5 例，聯合抗軍團菌抗生素 7 例，2 種及以上抗軍團菌抗生素序貫治療 13 例，有明確療程 13 例，3～49 周，平均（10.8±12.5）周，置管引流 5 例，外科手術切除空洞 3 例。好轉 18 例，死亡 1 例，經藥物保守治療后空洞吸收 12 例，殘留空洞 3 例。文獻檢索匯總結果見表 1，臨床特征分析見表 2。
表1
軍團菌引起肺空洞或膿腫文獻檢索結果
表2
表現為肺膿腫或空洞的軍團菌肺炎臨床特征（n=19）
3 討論
軍團菌是引起社區獲得性肺炎的主要致病菌之一，相比其他社區獲得性肺炎常見致病菌更容易發展為重癥肺炎，也是重癥社區獲得性肺炎中最普遍被誤診的病原體之一[1, 19]。國內發病率較歐美國家低，與標準培養對軍團菌的診斷率低及國內大多數醫院未開展軍團菌 1 型尿抗原檢測、軍團菌 BCYE 培養有關。軍團菌引起肺膿腫或空洞，在臨床治療無效的死亡病例中可能不少。文獻報道，在致死性嗜肺軍團菌感染的尸檢報告中，肉眼可見的肺空洞占 24%[20]。
軍團菌培養是診斷軍團菌肺炎的金標準[3]。19 例中 14 例通過培養得到確診，占 73.7%，培養仍是診斷肺膿腫或空洞為軍團菌所致的主要手段。軍團菌 1 型尿抗原檢測可早期確診該病[21]，敏感性 70%～90%。19 例患者中有 7 例嗜肺軍團菌 1 型感染，尿抗原均陽性，說明具有很好的臨床價值，但是該檢測方法不能檢測除 1 型軍團菌以外的軍團菌肺炎，目前軍團菌已鑒定出 56 種，至少 70 個血清型[22]。近期也有陸續報道 1 型嗜肺軍團菌肺炎而尿抗原陰性[23]。雙份血清抗體升高 4 倍需 2～4 周或更長時間，對該病早期診治的指導意義相對有限。基因檢測技術為病原微生物快速鑒定和鑒別其他致病菌提供強有力的工具，敏感性較高，可檢測嗜肺軍團菌各亞型，但目前尚未被認可為確診標準[24]。19 例中有 5 例采用了基因檢測技術，本例通過基因檢測，不僅僅早期幫助了軍團菌感染的診治，也協助早期鑒別有無金黃色葡萄球菌、毛霉菌感染。如何提高國內軍團菌肺炎的檢出率，需對患者的如下臨床特征保持警惕：伴有相對緩脈的高熱、意識障礙/嗜睡、腹瀉、休克、急性肝腎功能不全、低鈉血癥及對 β 內酰胺類抗生素無應答。其中低鈉血癥是軍團菌肺炎的常見合并癥，發生率約 46%[25]。
軍團菌肺膿腫或空洞，并非起病時影像學就有表現。19 例中初始影像學未顯示空洞或膿腫 8 例，占 42.1%，與影像學表現遲于臨床表現有關，所以臨床上診斷軍團菌肺炎的病例，可能需要動態觀測影像學變化，尤其是抗感染效果不佳的病例，需考慮并發肺膿腫可能。軍團菌肺炎胸部 CT 表現多樣，大多同其他細菌引起肺炎無法區別，在抗軍團菌治療的過程中肺部病變仍然進展[1]，Fumikazu 等[26]提出磨玻璃影中混雜有邊界相對清晰的實變影為軍團菌肺炎相對特異的表現。空洞或膿腫很少，易發生在發病前接受激素治療免疫力減弱的患者。Guy 等[4]回顧文獻發現軍團菌引起肺膿腫發病前應用激素占 82.7%，僅 5.3% 患者無基礎疾病。本文收集 19 例患者，無基礎疾病為 5 例，占比 26.3%，其中 4 例為國內病例。目前國內報道的軍團菌引起空洞或膿腫數量少，但多無基礎疾病，值得同行警惕。本例患者發病前免疫功能正常，無基礎疾病，但病情卻危重，抗軍團菌治療過程中，動態監測的胸部 CT 可以觀察到病變仍有進展。部分軍團菌引起肺膿腫或空洞，可能與其基因多態性有關[27]，有待進一步研究證實。
對軍團菌具有抗菌活性的抗生素有大環內酯類、氟喹諾酮類、四環素類和利福平，其中氟喹諾酮類藥物細胞內抗軍團菌的作用優于大環內酯類，左氧氟沙星和莫西沙星作用相似，阿奇霉素的作用優于紅霉素[28]。目前對軍團菌引起復雜感染的抗生素選擇及療程尚不清楚，Edelstein 等[29]建議喹諾酮類聯合大環內酯類如注射用莫西沙星聯合阿奇霉素，或者利福平聯合喹諾酮類或大環內酯類治療重癥病例、免疫抑制病例及軍團菌引起膿腫或空洞病例。中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）對軍團菌肺炎抗生素用藥建議是對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環內酯類、呼吸喹諾酮類或多西環素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯合利福平或大環內酯類藥物治療[3]。本文收集 19 例患者，聯合用藥 7 例，而本例先后給予阿奇霉素+莫西沙星，左氧氟沙星+替加環素，左氧氟沙星+多西環素+利福平等組合序貫治療，三聯用藥的藥物間相互影響尚不清楚，本例用藥期間未發現藥物相關肝腎功能損害，取得很好的臨床療效。目前關于軍團菌肺炎的治療，尚無藥物敏試驗指導，若有耐藥，給臨床醫生帶來一定挑戰。軍團菌引起肺膿腫需考慮非藥物手段，如膿腔引流（置管引流或支氣管鏡引流），外科手術切除。大部分患者軍團菌肺膿腫可不通過引流自行吸收，是否需要膿腔引流或手術清創切除，根據患者的情況而定[4]。19 例患者中有 11 例未經膿腔引流或外科手術，空洞或膿腫病灶吸收或好轉，需要膿腔引流或外科手術 8 例，占比 42.1%。膿腔引流或外科手術多應用于大膿腔、內科藥物無法控制病情及并發膿胸。長期人工氣道輔助通氣，繼發呼吸機相關肺炎難以避免，以多耐鮑曼不動桿菌多見和棘手[30]。長時間住院、入住監護室、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴重基礎疾病，容易并發鮑曼不動桿菌感染[1]，該患者病程中后期出現鮑曼不動桿菌感染，本例中治療軍團菌的抗生素，多也能覆蓋多耐鮑曼不動桿菌，如替加環素、多西環素、利福平、喹諾酮類[30]，因此可選擇兩者兼可覆蓋的抗生素，可以降低抗生素應用種類。
抗感染治療一般可在退熱后 2～3 d 且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥[3]。軍團菌肺炎的療程較普通肺炎長，需 2～3 周，否則容易復發[31]，而軍團菌引起肺膿腫或空洞，19 例患者中有明確療程資料 13 例，在 3～49 周，平均（10.8±12.5）周。O'Reilly 等[32]建議抗感染療程為至少 4 周或者直到肺空洞吸收。革蘭陰性菌感染患者的 PCT 明顯高于革蘭陽性菌感染的患者[33]，軍團菌屬于革蘭陰性桿菌，本例患者降鈣素原明顯升高，隨著抗軍團菌治療的進行，降鈣素原逐漸下降，顯示了很好的監測抗感染效果的價值。降鈣素原能否用于軍團菌治療療程的協助判斷有待進一步研究證實。
軍團菌可來自中央空調系統、熱水管道系統，通過呼吸道吸入而暴發，該患者發病前有出入開放空調的公共場所，不排除與此相關。因此應加強空調系統的病原菌監測及清潔，防止軍團菌感染的暴發[34]。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
致謝：中國疾病預防控制中心傳染病所呼吸道室秦天研究員和任紅宇副主任技師等的大力支持和幫助。
