引用本文： 王鵬, 胡珍麗, 錢葉長, 張國清, 李星晶, 白沖. 四所醫院社區獲得性肺炎初始治療階段經氣管鏡介入治療效果及疾病負擔比較. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 337-341. doi: 10.7507/1671-6205.201905067 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）屬于呼吸系統常見病，臨床癥狀主要表現為咳嗽、咳痰、胸痛等，普通人群中 CAP 患病率約 10%，已經對人類健康造成嚴重危害，其疾病負擔在全社會的醫療成本支出中占有相當大的比重[1-2]。氣管鏡檢查對于肺部感染性疾病及非感染性疾病的臨床意義已經得到了證實[3-4]。但是在國內的 CAP 臨床治療指南[5]及國家頒布的 CAP 臨床路徑中，由于廣大醫務人員慣性思維模式及病患對于氣管鏡的不全面理解，氣管鏡治療對于 CAP 患者始終被當作一種非必須選擇的備選方案[6]。本研究回顧性分析 CAP 初始治療期（取得影像學診斷 72 h 內）、初始治療后期（取得影像學診斷 72 h 以后）進行氣管鏡干預治療的患者和常規治療患者，比較不同時期氣管鏡介入治療以及常規治療的 CAP 患者的臨床癥狀體征、影像學、血液生化等客觀指標、療效評估及經濟負擔，以期為 CAP 的初始治療期氣管鏡介入治療的有效性提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 8 月 31 日四所醫院（長海醫院、上海市第一人民醫院、上海市第一人民醫院寶山分院、上海市寶山區中西醫結合醫院）呼吸科住院治療的 CAP 患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合第九版內科學的肺炎的診斷標準[7]；（2）CURB-65 評分≥2 分；（3）均經影像學檢查確診；（4）臨床資料完整。排除標準：肺結核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病[5]。
共納入 419 例患者。根據治療方法不同分為 3 組，其中 127 例納入早期干預組，均在初始治療期進行氣管鏡干預治療；158 例納入中期干預組，均在初始治療后期進行氣管鏡干預治療；134 例納入未干預組，在治療中未經氣管鏡干預治療。分期標準參考《成人社區獲得性肺炎基層診療指南 (2018 年)》，嚴重程度分層參考 CURB-65 評分標準將住院患者分為低中危及高危[5]。早期干預組中，男 85 例，女 42 例；年齡 31～79 歲，平均年齡（60.4±12.4）歲；低中危 65 例，高危 62 例；病程 1～9 d，平均值（4.8±2.5）d。中期干預組中，男 109 例，女 49 例；年齡 30～81 歲，平均年齡（61.6±15.3）歲；低中危 84 例，高危 74 例；病程 1～10 d，平均值（5.1±2.7）d。未干預組中，男 89 例，女 45 例；年齡 32～80 歲，平均年齡（61.3±14.5）歲；低中危 70 例，高危 64 例；病程 1～11 d，平均值（5.5±3.2）d。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
患者入院后均行初始抗感染治療，并給予常規止咳化痰、吸氧治療。早期干預組在初始治療基礎上經氣管鏡介入治療[8]，即取得影像學依據 72 h 內進行 1 次支氣管鏡下沖洗，先采用 BT-260 型電子支氣管鏡（日本 OLYMPUS）吸痰，并用一次性防污染毛刷取病灶段痰標本，送檢驗科進行細菌培養和藥敏試驗。然后采用 37 ℃ 的 100～200 mL 生理鹽水分 2～4 次反復沖洗肺部炎癥相應的支氣管病變部位，再利用負壓將沖洗液吸凈，直至沖洗液澄清透明。中期干預組在初始治療 72 h 后行氣管鏡介入治療，支氣管鏡下沖洗，方法同早期干預組，氣管鏡介入治療時間為取得影像學依據 72 h 后。未干預組沒有采用氣管鏡介入治療，僅進行常規治療。
1.2.2 觀察指標
觀察患者并記錄體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間。療效評價[7]。有效：體溫≤37.8 ℃；心率≤100 次/min；呼吸頻率≤24 次/min；收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；氧飽和度≥90% 或吸空氣條件下動脈血氧分壓≥60 mm Hg。無效：臨床癥狀及體征無明顯改善。
于治療前和治療后，采用 PUZS-300 全自動生化分析儀（上海帝博思生物科技有限公司）進行白細胞計數，采集患者空腹靜脈血 3～5 mL，室外靜置 20 min 后，3 000 r/min 離心 10 min，取上清，采用電化學發光法檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，采用免疫比濁法檢測血清超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）。
收集深部痰進行痰培養、分離及鑒定。統計各組痰培養陽性率、換藥率、換藥后有效率，并且比較患者住院時間以及住院費用。住院時間以住院病史系統所提供時間信息為準，住院費用以患者于住院治療期間所消耗全部醫療資源總價值計算。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量數據服從正態分布，且方差齊，用均數±標準差（
±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用 q 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。多組計數資料對比采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。早期干預組與中期干預組、未干預組之間兩兩比較采用 χ2 分割。
2 結果
2.1 各組治療療效比較
結果見表 1。各組間治療總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組治療總有效率高于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
各組治療療效比較［例（%）］
2.2 各組臨床癥狀改善情況比較
結果見表 2。各組體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間均短于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
各組臨床癥狀與體征改善情況比較（d，
）
2.3 各組治療前后血常規及血清炎癥指標比較
結果見表 3。治療前，各組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，各組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；早期干預組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平低于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
各組治療前后血常規及血清炎癥指標比較（
）
2.4 各組痰培養結果比較
結果見表 4。各組痰培養陽性率、換藥率、換藥后有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組和中期干預組的痰培養陽性率、換藥率均高于未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表4
各組痰培養結果比較［n（%）］
2.5 各組住院天數和住院費用比較
結果見表 5。各組住院天數和住院費用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組住院天數短于中期干預組和未干預組，住院費用少于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表5
各組住院天數和住院費用比較（
）
3 討論
CAP 的初始治療一般先根據經驗性用藥，如果發現病情無改善，會根據痰培養、影像學檢查、血液生化指標等及時調整抗感染等方案[9]。近年來，由于抗生素的濫用，導致菌株出現耐藥性或感染病原體發生改變，從而導致初始經驗性抗生素治療效果較差或失敗。而肺部氣管分泌物難以自行排出，感染病原體無法及時清除，也是局部炎癥難以有效控制的原因之一[10-12]。
本研究屬于回顧性分析，研究對象均為明確診斷 CAP 的患者，來自上海市具有代表性的三級甲等綜合醫院、三級乙等專科醫院及二級甲等綜合性醫院，在 CAP 診治過程中嚴格遵守診療常規和臨床路徑[13]。觀察時間共計 13 個月。通過觀察三組患者的體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間、痰培養結果，血液細胞計數、hs-CRP、PCT，住院時間以及住院費用，結果發現初始治療階段的支氣管鏡介入治療 CAP 患者，體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間均明顯短于初始治療后支氣管鏡介入治療組及常規治療組，治療總有效率也明顯升高。分析原因推測，在支氣管鏡下將氣道分泌物吸出并進行肺泡沖洗，不僅能保證呼吸道通暢，解除微小肺不張，還有利于感染病原體清除，使炎癥盡快消退，而早期較中期支氣管鏡介入治療能更早將感染病原體清除，使病情更快得到改善[14-16]。
C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）在肝臟合成，當機體出現感染或組織損傷時，血清中 CRP 含量迅速升高，是反映機體炎癥的敏感指標之一。劉靜華[17]發現重癥 CAP 患者血清 CRP 逐漸升高，且住院期間死亡人數明顯多于非重癥 CAP 患者，認為 CRP 能監測 CAP 病情發展，可一定程度評估患者預后。PCT 為降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺細胞分泌，血清中含量低，當出現細菌感染或膿毒癥時，甲狀腺以外的組織可大量產生 PCT。研究顯示，PCT 可用于預測肺炎患者細菌感染程度[18]，有利于了解病情并針對性調整用藥。本研究結果顯示，初始治療期氣管鏡干預組終末白細胞、hs-CRP 及 PCT 水平均低于初始治療后干預組和未干預組，提示初始治療期支氣管鏡介入治療能有效減輕機體炎癥反應，這與鏡下肺泡灌洗將肺內分泌物稀釋，提高肺泡通氣功能及氧合功能，改善病灶微環境，有利于發揮藥物的殺菌消炎作用有關。
規范使用抗生素是治療 CAP 的關鍵，而分泌物培養相對于血培養檢測率較高且操作簡便[19]，可指導抗生素更換。本研究結果顯示經支氣管鏡獲取痰標本的培養陽性率較高，分析原因在于支氣管鏡可直接到達病變部位吸取痰標本，從而提高病原體的檢出率[20]，有利于及時校正抗菌方案，這也是早期支氣管鏡介入治療療效較好的原因之一。
衛生經濟學是本研究的另一出發點。我國自改革開放以來，廣大患者的醫療需求的增長、醫療科技的飛速發展、醫療資源極大豐富，使得社會上存在大量的過度醫療現象。醫療制度的不完善導致醫療資源有效利用率低下。本研究立足對現有醫療手段的合理利用以及有效整合從而達到提高療效、節省醫療資源的目標。CAP 患者 80% 以上的醫療資源消耗集中于住院治療階段，所以縮短住院患者住院時間可大大減少患者及社會經濟負擔[21]。本研究結果顯示，初始治療期支氣管鏡介入治療患者住院天數和住院費用均明顯少于常規治療患者，提示初始治療期支氣管鏡介入治療在保證治療效果的同時，減少了患者與社會經濟壓力，且支氣管鏡介入治療時間越早，其優勢越明顯。
綜上所述，早期支氣管鏡介入治療可有效改善 CAP 患者炎癥反應及臨床癥狀，在提高治療療效的同時減少醫療成本、縮短住院時間并減輕患者經濟壓力。本研究立足于常見病，由于資源有限，只能采集四所綜合性醫院的臨床數據，對此研究能否在 CAP 治療中推廣，有待進一步研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）屬于呼吸系統常見病，臨床癥狀主要表現為咳嗽、咳痰、胸痛等，普通人群中 CAP 患病率約 10%，已經對人類健康造成嚴重危害，其疾病負擔在全社會的醫療成本支出中占有相當大的比重[1-2]。氣管鏡檢查對于肺部感染性疾病及非感染性疾病的臨床意義已經得到了證實[3-4]。但是在國內的 CAP 臨床治療指南[5]及國家頒布的 CAP 臨床路徑中，由于廣大醫務人員慣性思維模式及病患對于氣管鏡的不全面理解，氣管鏡治療對于 CAP 患者始終被當作一種非必須選擇的備選方案[6]。本研究回顧性分析 CAP 初始治療期（取得影像學診斷 72 h 內）、初始治療后期（取得影像學診斷 72 h 以后）進行氣管鏡干預治療的患者和常規治療患者，比較不同時期氣管鏡介入治療以及常規治療的 CAP 患者的臨床癥狀體征、影像學、血液生化等客觀指標、療效評估及經濟負擔，以期為 CAP 的初始治療期氣管鏡介入治療的有效性提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 8 月 31 日四所醫院（長海醫院、上海市第一人民醫院、上海市第一人民醫院寶山分院、上海市寶山區中西醫結合醫院）呼吸科住院治療的 CAP 患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合第九版內科學的肺炎的診斷標準[7]；（2）CURB-65 評分≥2 分；（3）均經影像學檢查確診；（4）臨床資料完整。排除標準：肺結核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病[5]。
共納入 419 例患者。根據治療方法不同分為 3 組，其中 127 例納入早期干預組，均在初始治療期進行氣管鏡干預治療；158 例納入中期干預組，均在初始治療后期進行氣管鏡干預治療；134 例納入未干預組，在治療中未經氣管鏡干預治療。分期標準參考《成人社區獲得性肺炎基層診療指南 (2018 年)》，嚴重程度分層參考 CURB-65 評分標準將住院患者分為低中危及高危[5]。早期干預組中，男 85 例，女 42 例；年齡 31～79 歲，平均年齡（60.4±12.4）歲；低中危 65 例，高危 62 例；病程 1～9 d，平均值（4.8±2.5）d。中期干預組中，男 109 例，女 49 例；年齡 30～81 歲，平均年齡（61.6±15.3）歲；低中危 84 例，高危 74 例；病程 1～10 d，平均值（5.1±2.7）d。未干預組中，男 89 例，女 45 例；年齡 32～80 歲，平均年齡（61.3±14.5）歲；低中危 70 例，高危 64 例；病程 1～11 d，平均值（5.5±3.2）d。各組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
患者入院后均行初始抗感染治療，并給予常規止咳化痰、吸氧治療。早期干預組在初始治療基礎上經氣管鏡介入治療[8]，即取得影像學依據 72 h 內進行 1 次支氣管鏡下沖洗，先采用 BT-260 型電子支氣管鏡（日本 OLYMPUS）吸痰，并用一次性防污染毛刷取病灶段痰標本，送檢驗科進行細菌培養和藥敏試驗。然后采用 37 ℃ 的 100～200 mL 生理鹽水分 2～4 次反復沖洗肺部炎癥相應的支氣管病變部位，再利用負壓將沖洗液吸凈，直至沖洗液澄清透明。中期干預組在初始治療 72 h 后行氣管鏡介入治療，支氣管鏡下沖洗，方法同早期干預組，氣管鏡介入治療時間為取得影像學依據 72 h 后。未干預組沒有采用氣管鏡介入治療，僅進行常規治療。
1.2.2 觀察指標
觀察患者并記錄體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間。療效評價[7]。有效：體溫≤37.8 ℃；心率≤100 次/min；呼吸頻率≤24 次/min；收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；氧飽和度≥90% 或吸空氣條件下動脈血氧分壓≥60 mm Hg。無效：臨床癥狀及體征無明顯改善。
于治療前和治療后，采用 PUZS-300 全自動生化分析儀（上海帝博思生物科技有限公司）進行白細胞計數，采集患者空腹靜脈血 3～5 mL，室外靜置 20 min 后，3 000 r/min 離心 10 min，取上清，采用電化學發光法檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，采用免疫比濁法檢測血清超敏 C 反應蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）。
收集深部痰進行痰培養、分離及鑒定。統計各組痰培養陽性率、換藥率、換藥后有效率，并且比較患者住院時間以及住院費用。住院時間以住院病史系統所提供時間信息為準，住院費用以患者于住院治療期間所消耗全部醫療資源總價值計算。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件。計量數據服從正態分布，且方差齊，用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用 q 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。多組計數資料對比采用 χ2 檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。早期干預組與中期干預組、未干預組之間兩兩比較采用 χ2 分割。
2 結果
2.1 各組治療療效比較
結果見表 1。各組間治療總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組治療總有效率高于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
各組治療療效比較［例（%）］
2.2 各組臨床癥狀改善情況比較
結果見表 2。各組體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間均短于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
各組臨床癥狀與體征改善情況比較（d，）
2.3 各組治療前后血常規及血清炎癥指標比較
結果見表 3。治療前，各組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，各組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；早期干預組白細胞、血清 PCT 和 hs-CRP 水平低于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表3
各組治療前后血常規及血清炎癥指標比較（）
2.4 各組痰培養結果比較
結果見表 4。各組痰培養陽性率、換藥率、換藥后有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組和中期干預組的痰培養陽性率、換藥率均高于未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表4
各組痰培養結果比較［n（%）］
2.5 各組住院天數和住院費用比較
結果見表 5。各組住院天數和住院費用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。早期干預組住院天數短于中期干預組和未干預組，住院費用少于中期干預組和未干預組，差異有統計學意義（P<0.05）。
表5
各組住院天數和住院費用比較（）
3 討論
CAP 的初始治療一般先根據經驗性用藥，如果發現病情無改善，會根據痰培養、影像學檢查、血液生化指標等及時調整抗感染等方案[9]。近年來，由于抗生素的濫用，導致菌株出現耐藥性或感染病原體發生改變，從而導致初始經驗性抗生素治療效果較差或失敗。而肺部氣管分泌物難以自行排出，感染病原體無法及時清除，也是局部炎癥難以有效控制的原因之一[10-12]。
本研究屬于回顧性分析，研究對象均為明確診斷 CAP 的患者，來自上海市具有代表性的三級甲等綜合醫院、三級乙等專科醫院及二級甲等綜合性醫院，在 CAP 診治過程中嚴格遵守診療常規和臨床路徑[13]。觀察時間共計 13 個月。通過觀察三組患者的體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間、痰培養結果，血液細胞計數、hs-CRP、PCT，住院時間以及住院費用，結果發現初始治療階段的支氣管鏡介入治療 CAP 患者，體溫恢復正常時間、濃痰及咳嗽消失時間、胸部 X 線片吸收時間均明顯短于初始治療后支氣管鏡介入治療組及常規治療組，治療總有效率也明顯升高。分析原因推測，在支氣管鏡下將氣道分泌物吸出并進行肺泡沖洗，不僅能保證呼吸道通暢，解除微小肺不張，還有利于感染病原體清除，使炎癥盡快消退，而早期較中期支氣管鏡介入治療能更早將感染病原體清除，使病情更快得到改善[14-16]。
C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）在肝臟合成，當機體出現感染或組織損傷時，血清中 CRP 含量迅速升高，是反映機體炎癥的敏感指標之一。劉靜華[17]發現重癥 CAP 患者血清 CRP 逐漸升高，且住院期間死亡人數明顯多于非重癥 CAP 患者，認為 CRP 能監測 CAP 病情發展，可一定程度評估患者預后。PCT 為降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺細胞分泌，血清中含量低，當出現細菌感染或膿毒癥時，甲狀腺以外的組織可大量產生 PCT。研究顯示，PCT 可用于預測肺炎患者細菌感染程度[18]，有利于了解病情并針對性調整用藥。本研究結果顯示，初始治療期氣管鏡干預組終末白細胞、hs-CRP 及 PCT 水平均低于初始治療后干預組和未干預組，提示初始治療期支氣管鏡介入治療能有效減輕機體炎癥反應，這與鏡下肺泡灌洗將肺內分泌物稀釋，提高肺泡通氣功能及氧合功能，改善病灶微環境，有利于發揮藥物的殺菌消炎作用有關。
規范使用抗生素是治療 CAP 的關鍵，而分泌物培養相對于血培養檢測率較高且操作簡便[19]，可指導抗生素更換。本研究結果顯示經支氣管鏡獲取痰標本的培養陽性率較高，分析原因在于支氣管鏡可直接到達病變部位吸取痰標本，從而提高病原體的檢出率[20]，有利于及時校正抗菌方案，這也是早期支氣管鏡介入治療療效較好的原因之一。
衛生經濟學是本研究的另一出發點。我國自改革開放以來，廣大患者的醫療需求的增長、醫療科技的飛速發展、醫療資源極大豐富，使得社會上存在大量的過度醫療現象。醫療制度的不完善導致醫療資源有效利用率低下。本研究立足對現有醫療手段的合理利用以及有效整合從而達到提高療效、節省醫療資源的目標。CAP 患者 80% 以上的醫療資源消耗集中于住院治療階段，所以縮短住院患者住院時間可大大減少患者及社會經濟負擔[21]。本研究結果顯示，初始治療期支氣管鏡介入治療患者住院天數和住院費用均明顯少于常規治療患者，提示初始治療期支氣管鏡介入治療在保證治療效果的同時，減少了患者與社會經濟壓力，且支氣管鏡介入治療時間越早，其優勢越明顯。
綜上所述，早期支氣管鏡介入治療可有效改善 CAP 患者炎癥反應及臨床癥狀，在提高治療療效的同時減少醫療成本、縮短住院時間并減輕患者經濟壓力。本研究立足于常見病，由于資源有限，只能采集四所綜合性醫院的臨床數據，對此研究能否在 CAP 治療中推廣，有待進一步研究。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
