引用本文： 鄧聰, 曹曉紅. 莫西沙星在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的應用進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(4): 414-417. doi: 10.7507/1671-6205.201902044 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。慢性阻塞性肺疾病全球防治創議（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）明確提出了其治療目標包括緩解和減輕癥狀，以及降低未來發生不良事件的風險[1]。2017 年 GOLD 將肺功能從舊版的綜合評估分組中分離出來，強調了患者的治療方案需依據癥狀水平和急性加重史制定。根據 Donaldson 等[2]研究表明慢阻肺非頻繁急性加重（infrequent exacerbations，IE）（惡化≤1 次/年）與頻繁急性加重（frequent exacerbation，FE）（惡化≥2 次/年）能相互轉化，多數為 IE 向 FE 轉化，伴有第 1 秒用力呼氣容積和 6 分鐘步行距離的小幅下降，但第 1 秒用力呼氣容積等難以作為 IE 向 FE 轉化的預測指標。研究顯示頻繁急性加重最好的單個預測指標就是既往的急性加重史[3]。眾多研究顯示急性加重史在慢阻肺病程中至關重要，既因為急性加重構成了慢阻肺治療的大部分，又因為急性加重影響患者的生存質量。
1 抗生素的應用是慢阻肺治療的重要環節
呼吸道感染是慢阻肺急性加重發生的重要因素，已有呼吸道病毒誘發慢阻肺急性加重的證據，幾乎 50% 慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染[4]，其中以鼻病毒為主[5]，病毒感染后可導致慢阻肺患者氣道菌群改變，參與繼發細菌感染[4]。50%～70% 的慢阻肺急性加重能分離出細菌，而這個比例在住院患者中將會更高，并與住院時間相關[6]。慢阻肺急性加重存在高比例的細菌感染，提示慢阻肺急性加重有抗感染治療的需要。一項 Cochrane 協作網的研究顯示，在慢阻肺急性加重患者有咳嗽和膿痰增多的情況下，無論選擇何種抗生素，相對于安慰劑組來說短期死亡率降低 77%，治療失敗風險降低 53%，膿痰風險降低 44%[7]；并且支持對出現咳嗽和膿痰增多的中、重度慢阻肺急性加重使用抗生素，但在輕度慢阻肺急性加重患者治療過程中是否使用抗生素尚無定論。
在抗生素應用上，GOLD 指南指出：慢阻肺急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個基本癥狀，或含膿性痰增多在內的兩個基本癥狀，或需要有創或無創機械通氣治療，就應該接受抗生素治療[1]。推薦的初始經驗治療藥物為阿莫西林/克拉維酸、大環內酯類藥物或四環素類。歐洲的成人下呼吸道感染處理指南在使用抗生素治療的適宜人群方面與 GOLD 指南一致，在抗生素的應用上根據是否有銅綠假單胞菌感染危險因素進行了分層[8]。對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者建議給予阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星和莫西沙星可作為替代用藥；對于有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者建議可選擇環丙沙星或有抗銅綠假單胞菌活性的 β-內酰胺類藥物。在抗生素選擇上需結合當地細菌耐藥情況。推薦的抗生素的使用療程為 5～7 d。慢阻肺患者潛在的致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌等[9]。慢阻肺發生下呼吸道感染時肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主要致病菌[10]。近來發現非典型病原體如肺炎衣原體也是慢阻肺急性加重的一個重要誘因。莫西沙星抗菌譜廣，對大多數革蘭陽性菌、大多數革蘭陰性菌、軍團菌、支原體、衣原體敏感，涵蓋了大部分呼吸道感染的細菌，并且能在肺泡中聚集。莫西沙星靜脈給藥結束 2 h 后在慢阻肺急性加重患者氣道分泌物中的濃度即接近血漿中的濃度，計算出的 24 小時藥時曲線下面積/最低抑菌濃度顯示莫西沙星對大多數呼吸道細菌有良好的細菌清除作用[11]，是一種較好的呼吸系統抗生素。
2 莫西沙星應用現狀
2.1 預防
抗生素預防慢阻肺急性加重體現在它的抑菌和殺菌作用上，廣義上大環內酯類抗生素不僅有抑菌作用，而且有抗炎和免疫抑制作用，Albert 等[12]研究表明預防性使用阿奇霉素能延長急性發作的中位時間，減少急性加重次數。有學者研究了莫西沙星對慢阻肺急性加重的預防作用。Miravitlles 等[13]設計了一項研究莫西沙星（每日 1 次，400 mg，持續 5 d）和安慰劑對慢阻肺氣道定植菌清除率的試驗，并進行 5 個月的隨訪。結果顯示在 2 周時，莫西沙星的根除率為 75%，安慰劑的根除率為 30%（P=0.01）；在 8 周時，莫西沙星組存留的細菌為 20%，安慰劑組為 25%（P=0.18）。以上結果提示莫西沙星在氣道的殺菌作用在 2 個月后已經消失；并且莫西沙星的殺菌作用可以持續一段時間，不需要像大環內酯類抗生素那樣每日服用，可采取脈沖式給藥進行預防。Sethi 等[14]設計了一項隨機、雙盲、安慰劑對照實驗，對比了莫西沙星（每日 1 次 400 mg，持續 5 d，每 8 周重復 6 次，n=573）和安慰劑（n=584），治療 48 周，隨訪 24 周。結果顯示莫西沙星組和安慰劑組出現急性加重的次數沒有顯著差異（P=0.059），但在患者有黏液/膿痰時，莫西沙星組和安慰劑組相比能降低急性加重頻率（P=0.006）；藥物不良反應主要是胃腸道事件（4.7% 比 0.7%），使用莫西沙星和安慰劑過程中沒有引起持續的最小抑菌濃度升高；在莫西沙星組分離出耐莫西沙星菌株，但是這些菌株沒有持續存在。預防性使用抗生素時，我們既要關心帶來的收益，也應該關心潛在的危害。在耐藥方面 Brill 等[15]設計了一項隨機、單盲、安慰劑對照實驗，分為莫西沙星（每日 400 mg，持續 5 d，每 4 周 1 次，n=25）、多西環素（每日 100 mg，n=25）、阿奇霉素（每日 250 mg，每周 3 次，n=25）和安慰劑組（n=24），進行了 3 個月的治療，然后觀察患者氣道細菌的變化。結果顯示細菌總量沒有顯著變化，使用抗生素組的最小抑菌濃度相對于安慰劑組升高了 3 倍。該實驗樣本量較少，但抗生素耐藥性增加是一個不能回避的問題。
在慢阻肺總人群中運用抗生素進行預防顯然是不切實際的，莫西沙星在慢阻肺急性加重的預防方面不如大環內酯類抗生素有效。雖然研究提示莫西沙星在有黏液/膿痰時，能降低急性加重頻率，但仍需要不斷探索哪一群體運用抗生素能起到滿意的效果。雖然有學者報道了莫西沙星的免疫調節作用[16]，但仍然要考慮莫西沙星在預防中收益是它的抗菌作用帶來的。如果想將莫西沙星應用于慢阻肺的預防，脈沖式使用莫西沙星的時間間隔仍需要進一步探索，研究選擇怎樣的頻率能達到我們想要的效果并且能減少藥物不良反應及降低細菌耐藥性的發生。
2.2 門診治療
目前慢阻肺急性加重時的治療大多依靠門診治療。由于痰培養時間較長，門診難以實行，因此在沒有細菌學證據的情況下只能經驗性應用抗生素。目前慢阻肺急性加重患者抗生素的應用主要有 3 類：β-內酰胺類、大環內酯類和氟喹諾酮類。對于初始治療患者，各種指南更傾向于推薦使用阿莫西林/克拉維酸。
慢阻肺和慢性支氣管炎在病理生理上有諸多相似之處，在慢阻肺急性加重抗生素選擇上可以參考慢性支氣管炎急性加重的治療。Chuchalin 等[17]進行了一項前瞻性、多中心、觀察性試驗研究，納入 2 536 例患者，觀察發現慢性支氣管炎急性加重門診治療中使用莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d）的患者有較高的癥狀改善比例，并且患者耐受好，常見不良反應為惡心、嘔吐和腹瀉，部分東歐國家已在慢性支氣管炎急性加重中推薦莫西沙星用于經驗性治療。
在治療前對患者進行評估非常重要，識別患者的危險因素，如年齡、氣流受限的程度、既往加重頻率、有無并發癥等。這些因素將會直接或間接影響治療結果。Sethi 等[18]設計了一項前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗，1 352 例患者分別口服莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d）和阿莫西林/克拉維酸（每日兩次 875/125 mg，7 d），在治療 4 周和 8 周后檢測痰中的細菌，統計 8 周臨床治療失敗率。應用 Logistic 回歸和受試者工作特征（ROC）曲線分析，尋找能影響細菌清除率和治療失敗的臨床因素，從而指導慢阻肺急性加重抗生素的選擇。結果顯示與細菌清除有關的預測因子有抗生素耐藥性（P=0.000 1）、全身糖皮質激素的使用（P=0.0024）以及銅綠假單胞菌感染（P=0.0282），這些因素存在時會增加治療失敗的風險。雖然抗生素藥敏試驗、銅綠假單胞菌的檢測結果會晚于痰培養結果，但是已有抗生素耐藥和銅綠假單胞菌危險因素預測的方法，提示可能有方法通過問診評估抗生素治療失敗，從而選擇合適的抗生素[8]。
有學者比較了莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸應用于慢阻肺急性加重的門診治療效果。Wilson 等[19]設計了一項隨機、雙盲研究，比較了門診患者口服莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d，n=538）和阿莫西林/克拉維酸（每日 2 次 875/125 mg，7 d，n=518），統計 8 周臨床治療失敗率，莫西沙星組的臨床失敗率明顯低于阿莫西林/克拉維酸（19.0% 比 25.4%，P=0.016），莫西沙星組在細菌清除率上更高，尤其是對流感嗜血桿菌在治療成功率上莫西沙星更高。Minov 等[20]研究了門診初始治療失敗的中度慢阻肺急性加重患者使用莫西沙星治療的療效，比較了莫西沙星作為初始治療（每日 1 次 400 mg，7 d，n=31）和初始治療（阿莫西林/克拉維酸、克拉霉素、多西環素）失敗后使用莫西沙星（每日 1 次 400 mg，7 d，n=33），結果顯示兩組的臨床治療成功率相似（83.9% 比 84.3%），莫西沙星對呼吸道病原菌保持良好的抗菌活性。在癥狀級生活質量方面，Miravitlles 等[21]比較了莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d，n=70）和阿莫西林/克拉維酸（每日 3 次，500/125 mg，10 d，n=54）治療后的生活質量，進行 2 年隨訪，通過圣喬治呼吸問卷對生活質量進行評分，結果顯示莫西沙星組患者有更好的生活質量。
目前許多試驗證明了莫西沙星在門診治療中優于阿莫西林/克拉維酸，主要體現在治療成功率、癥狀緩解和治療時間。這可能與莫西沙星細菌清除率更高、需要的時間更短、耐藥菌株更少有關。
2.3 住院治療
慢阻肺急性加重時，超過 80% 患者可以通過門診治療，GOLD 指南給出的住院指征包括：嚴重的癥狀，如靜息狀態下呼吸困難突然加重，呼吸頻率高，血氧飽和度降低，意識模糊，嗜睡；急性呼吸衰竭；出現新的體征（如發紺、外周水腫）；初始藥物治療失敗；有嚴重的伴隨疾病（如心力衰竭或新發心律失常等）；家庭支持不足[1]。住院治療的患者主要由兩部分構成：一是癥狀較重的患者，二是門診治療失敗的患者。Miravitlles 等[22]設計了慢阻肺急性加重門診治療的成本分析，該項試驗納入了 260 例門診患者，患者前 1 年平均加重次數為 2 次，其中大部分使用莫西沙星（n=137）和阿莫西林/克拉維酸（n=50），4 周后的門診治療失敗率為 12.5%，其中共有 4.2%（11/260）的患者需要住院治療。所有急性加重患者的平均花費是 344.96 歐元，而這些需要住院的患者治療成本構成了總費用的 73%。住院治療的高成本是顯而易見的，因此減少住院治療的頻率是我們共同努力的目標。我們已經知道在慢阻肺穩定期可以通過藥物控制減少急性加重；也可以通過指導患者監測自己的癥狀、長期隨訪和定期評估，做到疾病的早期診斷和治療。而在疾病剛發生時，大多可以通過門診治療及時控制癥狀。這不僅能節約醫療資源，對于患者的治療及預防再次急性加重也有幫助。
Liu 等[23]做了一個系統評價和 Meta 分析，比較莫西沙星與阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢呋辛、克拉霉素和阿奇霉素在慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的療效和安全性。結果發現雖然在治療成功率上莫西沙星與比較藥物之間沒有顯示出顯著差異，但在細菌清除率上優于慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的常規抗生素方案，提示莫西沙星可能在今后成為慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的經驗性藥物。與氟喹諾酮中的左氧氟沙星比較，莫西沙星治療慢阻肺急性加重的總有效率與細菌清除率均顯著高于左氧氟沙星，且不良反應較少[24]。在臨床常用的頭孢類抗生素方面，林其昌等[25]設計了一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，比較了莫西沙星（400 mg/d，靜脈滴注）和頭孢哌酮/舒巴坦（3 g，1 次/8 h，靜脈滴注）。結果發現在臨床治療有效率和細菌清除率上兩組無明顯差異，在抗生素使用時間和平均住院天數上莫西沙星組均較短（P<0.01），不良反應方面無明顯差異。陳有娥[26]研究顯示哌拉西林鈉/他唑巴坦與莫西沙星在臨床治療有效率和細菌清除率上相似。以上研究提示莫西沙星應用于住院患者時，與傳統的 β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑類抗生素療效無明顯差異，但能縮短患者的住院時間，可能與莫西沙星清除細菌的時間更短有關。莫西沙星聯合美羅培南與莫西沙星單藥治療慢性阻塞性肺病并發感染性肺炎可有效縮短癥狀緩解時間并增加細菌清除率[27]。但該研究未設置美羅培南對照組，不能排除療效來源于美羅培南。
有學者研究了莫西沙星的使用方式，通過采用序貫治療給藥，即莫西沙星靜脈滴注 5 d 后改為口服。結果發現與全程靜脈滴注相比，序貫治療的臨床治療有效率沒有差異，而且能降低成本[28]。莫西沙星也可通過霧化吸入的方式進行給藥，與常規的吸入劑沙丁胺醇相比可促使臨床癥狀明顯改善[29]，這與莫西沙星在體外可顯示出廣譜抗菌活性有關，為一些心功能衰竭和腎功能衰竭患者帶來了福音。
綜上所述，莫西沙星在慢阻肺預防性使用方面證據還不足，其效果更多依賴于它的抗菌作用，但它相對于大環內酯類更少產生耐藥菌。也許在尋找到合適的人群后，莫西沙星也能用于慢阻肺穩定期。在門診治療中，莫西沙星相對于最常用的阿莫西林/克拉維酸有更好的效果。莫西沙星藥物不良反應主要是消化道癥狀，故口服莫西沙星時患者的耐受情況也應該考慮，靜脈輸注時消化道不良反應的發生率要低一些。住院患者中莫西沙星主要優勢體現在能縮短住院天數。盡管莫西沙星展現了在細菌清除率上的優勢，但是不同程度的慢阻肺急性加重是否都有相似的獲益仍需要我們進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病。慢性阻塞性肺疾病全球防治創議（The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）明確提出了其治療目標包括緩解和減輕癥狀，以及降低未來發生不良事件的風險[1]。2017 年 GOLD 將肺功能從舊版的綜合評估分組中分離出來，強調了患者的治療方案需依據癥狀水平和急性加重史制定。根據 Donaldson 等[2]研究表明慢阻肺非頻繁急性加重（infrequent exacerbations，IE）（惡化≤1 次/年）與頻繁急性加重（frequent exacerbation，FE）（惡化≥2 次/年）能相互轉化，多數為 IE 向 FE 轉化，伴有第 1 秒用力呼氣容積和 6 分鐘步行距離的小幅下降，但第 1 秒用力呼氣容積等難以作為 IE 向 FE 轉化的預測指標。研究顯示頻繁急性加重最好的單個預測指標就是既往的急性加重史[3]。眾多研究顯示急性加重史在慢阻肺病程中至關重要，既因為急性加重構成了慢阻肺治療的大部分，又因為急性加重影響患者的生存質量。
1 抗生素的應用是慢阻肺治療的重要環節
呼吸道感染是慢阻肺急性加重發生的重要因素，已有呼吸道病毒誘發慢阻肺急性加重的證據，幾乎 50% 慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染[4]，其中以鼻病毒為主[5]，病毒感染后可導致慢阻肺患者氣道菌群改變，參與繼發細菌感染[4]。50%～70% 的慢阻肺急性加重能分離出細菌，而這個比例在住院患者中將會更高，并與住院時間相關[6]。慢阻肺急性加重存在高比例的細菌感染，提示慢阻肺急性加重有抗感染治療的需要。一項 Cochrane 協作網的研究顯示，在慢阻肺急性加重患者有咳嗽和膿痰增多的情況下，無論選擇何種抗生素，相對于安慰劑組來說短期死亡率降低 77%，治療失敗風險降低 53%，膿痰風險降低 44%[7]；并且支持對出現咳嗽和膿痰增多的中、重度慢阻肺急性加重使用抗生素，但在輕度慢阻肺急性加重患者治療過程中是否使用抗生素尚無定論。
在抗生素應用上，GOLD 指南指出：慢阻肺急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個基本癥狀，或含膿性痰增多在內的兩個基本癥狀，或需要有創或無創機械通氣治療，就應該接受抗生素治療[1]。推薦的初始經驗治療藥物為阿莫西林/克拉維酸、大環內酯類藥物或四環素類。歐洲的成人下呼吸道感染處理指南在使用抗生素治療的適宜人群方面與 GOLD 指南一致，在抗生素的應用上根據是否有銅綠假單胞菌感染危險因素進行了分層[8]。對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者建議給予阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星和莫西沙星可作為替代用藥；對于有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者建議可選擇環丙沙星或有抗銅綠假單胞菌活性的 β-內酰胺類藥物。在抗生素選擇上需結合當地細菌耐藥情況。推薦的抗生素的使用療程為 5～7 d。慢阻肺患者潛在的致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌等[9]。慢阻肺發生下呼吸道感染時肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主要致病菌[10]。近來發現非典型病原體如肺炎衣原體也是慢阻肺急性加重的一個重要誘因。莫西沙星抗菌譜廣，對大多數革蘭陽性菌、大多數革蘭陰性菌、軍團菌、支原體、衣原體敏感，涵蓋了大部分呼吸道感染的細菌，并且能在肺泡中聚集。莫西沙星靜脈給藥結束 2 h 后在慢阻肺急性加重患者氣道分泌物中的濃度即接近血漿中的濃度，計算出的 24 小時藥時曲線下面積/最低抑菌濃度顯示莫西沙星對大多數呼吸道細菌有良好的細菌清除作用[11]，是一種較好的呼吸系統抗生素。
2 莫西沙星應用現狀
2.1 預防
抗生素預防慢阻肺急性加重體現在它的抑菌和殺菌作用上，廣義上大環內酯類抗生素不僅有抑菌作用，而且有抗炎和免疫抑制作用，Albert 等[12]研究表明預防性使用阿奇霉素能延長急性發作的中位時間，減少急性加重次數。有學者研究了莫西沙星對慢阻肺急性加重的預防作用。Miravitlles 等[13]設計了一項研究莫西沙星（每日 1 次，400 mg，持續 5 d）和安慰劑對慢阻肺氣道定植菌清除率的試驗，并進行 5 個月的隨訪。結果顯示在 2 周時，莫西沙星的根除率為 75%，安慰劑的根除率為 30%（P=0.01）；在 8 周時，莫西沙星組存留的細菌為 20%，安慰劑組為 25%（P=0.18）。以上結果提示莫西沙星在氣道的殺菌作用在 2 個月后已經消失；并且莫西沙星的殺菌作用可以持續一段時間，不需要像大環內酯類抗生素那樣每日服用，可采取脈沖式給藥進行預防。Sethi 等[14]設計了一項隨機、雙盲、安慰劑對照實驗，對比了莫西沙星（每日 1 次 400 mg，持續 5 d，每 8 周重復 6 次，n=573）和安慰劑（n=584），治療 48 周，隨訪 24 周。結果顯示莫西沙星組和安慰劑組出現急性加重的次數沒有顯著差異（P=0.059），但在患者有黏液/膿痰時，莫西沙星組和安慰劑組相比能降低急性加重頻率（P=0.006）；藥物不良反應主要是胃腸道事件（4.7% 比 0.7%），使用莫西沙星和安慰劑過程中沒有引起持續的最小抑菌濃度升高；在莫西沙星組分離出耐莫西沙星菌株，但是這些菌株沒有持續存在。預防性使用抗生素時，我們既要關心帶來的收益，也應該關心潛在的危害。在耐藥方面 Brill 等[15]設計了一項隨機、單盲、安慰劑對照實驗，分為莫西沙星（每日 400 mg，持續 5 d，每 4 周 1 次，n=25）、多西環素（每日 100 mg，n=25）、阿奇霉素（每日 250 mg，每周 3 次，n=25）和安慰劑組（n=24），進行了 3 個月的治療，然后觀察患者氣道細菌的變化。結果顯示細菌總量沒有顯著變化，使用抗生素組的最小抑菌濃度相對于安慰劑組升高了 3 倍。該實驗樣本量較少，但抗生素耐藥性增加是一個不能回避的問題。
在慢阻肺總人群中運用抗生素進行預防顯然是不切實際的，莫西沙星在慢阻肺急性加重的預防方面不如大環內酯類抗生素有效。雖然研究提示莫西沙星在有黏液/膿痰時，能降低急性加重頻率，但仍需要不斷探索哪一群體運用抗生素能起到滿意的效果。雖然有學者報道了莫西沙星的免疫調節作用[16]，但仍然要考慮莫西沙星在預防中收益是它的抗菌作用帶來的。如果想將莫西沙星應用于慢阻肺的預防，脈沖式使用莫西沙星的時間間隔仍需要進一步探索，研究選擇怎樣的頻率能達到我們想要的效果并且能減少藥物不良反應及降低細菌耐藥性的發生。
2.2 門診治療
目前慢阻肺急性加重時的治療大多依靠門診治療。由于痰培養時間較長，門診難以實行，因此在沒有細菌學證據的情況下只能經驗性應用抗生素。目前慢阻肺急性加重患者抗生素的應用主要有 3 類：β-內酰胺類、大環內酯類和氟喹諾酮類。對于初始治療患者，各種指南更傾向于推薦使用阿莫西林/克拉維酸。
慢阻肺和慢性支氣管炎在病理生理上有諸多相似之處，在慢阻肺急性加重抗生素選擇上可以參考慢性支氣管炎急性加重的治療。Chuchalin 等[17]進行了一項前瞻性、多中心、觀察性試驗研究，納入 2 536 例患者，觀察發現慢性支氣管炎急性加重門診治療中使用莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d）的患者有較高的癥狀改善比例，并且患者耐受好，常見不良反應為惡心、嘔吐和腹瀉，部分東歐國家已在慢性支氣管炎急性加重中推薦莫西沙星用于經驗性治療。
在治療前對患者進行評估非常重要，識別患者的危險因素，如年齡、氣流受限的程度、既往加重頻率、有無并發癥等。這些因素將會直接或間接影響治療結果。Sethi 等[18]設計了一項前瞻性、隨機、雙盲、對照試驗，1 352 例患者分別口服莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d）和阿莫西林/克拉維酸（每日兩次 875/125 mg，7 d），在治療 4 周和 8 周后檢測痰中的細菌，統計 8 周臨床治療失敗率。應用 Logistic 回歸和受試者工作特征（ROC）曲線分析，尋找能影響細菌清除率和治療失敗的臨床因素，從而指導慢阻肺急性加重抗生素的選擇。結果顯示與細菌清除有關的預測因子有抗生素耐藥性（P=0.000 1）、全身糖皮質激素的使用（P=0.0024）以及銅綠假單胞菌感染（P=0.0282），這些因素存在時會增加治療失敗的風險。雖然抗生素藥敏試驗、銅綠假單胞菌的檢測結果會晚于痰培養結果，但是已有抗生素耐藥和銅綠假單胞菌危險因素預測的方法，提示可能有方法通過問診評估抗生素治療失敗，從而選擇合適的抗生素[8]。
有學者比較了莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸應用于慢阻肺急性加重的門診治療效果。Wilson 等[19]設計了一項隨機、雙盲研究，比較了門診患者口服莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d，n=538）和阿莫西林/克拉維酸（每日 2 次 875/125 mg，7 d，n=518），統計 8 周臨床治療失敗率，莫西沙星組的臨床失敗率明顯低于阿莫西林/克拉維酸（19.0% 比 25.4%，P=0.016），莫西沙星組在細菌清除率上更高，尤其是對流感嗜血桿菌在治療成功率上莫西沙星更高。Minov 等[20]研究了門診初始治療失敗的中度慢阻肺急性加重患者使用莫西沙星治療的療效，比較了莫西沙星作為初始治療（每日 1 次 400 mg，7 d，n=31）和初始治療（阿莫西林/克拉維酸、克拉霉素、多西環素）失敗后使用莫西沙星（每日 1 次 400 mg，7 d，n=33），結果顯示兩組的臨床治療成功率相似（83.9% 比 84.3%），莫西沙星對呼吸道病原菌保持良好的抗菌活性。在癥狀級生活質量方面，Miravitlles 等[21]比較了莫西沙星（每日 1 次 400 mg，5 d，n=70）和阿莫西林/克拉維酸（每日 3 次，500/125 mg，10 d，n=54）治療后的生活質量，進行 2 年隨訪，通過圣喬治呼吸問卷對生活質量進行評分，結果顯示莫西沙星組患者有更好的生活質量。
目前許多試驗證明了莫西沙星在門診治療中優于阿莫西林/克拉維酸，主要體現在治療成功率、癥狀緩解和治療時間。這可能與莫西沙星細菌清除率更高、需要的時間更短、耐藥菌株更少有關。
2.3 住院治療
慢阻肺急性加重時，超過 80% 患者可以通過門診治療，GOLD 指南給出的住院指征包括：嚴重的癥狀，如靜息狀態下呼吸困難突然加重，呼吸頻率高，血氧飽和度降低，意識模糊，嗜睡；急性呼吸衰竭；出現新的體征（如發紺、外周水腫）；初始藥物治療失敗；有嚴重的伴隨疾病（如心力衰竭或新發心律失常等）；家庭支持不足[1]。住院治療的患者主要由兩部分構成：一是癥狀較重的患者，二是門診治療失敗的患者。Miravitlles 等[22]設計了慢阻肺急性加重門診治療的成本分析，該項試驗納入了 260 例門診患者，患者前 1 年平均加重次數為 2 次，其中大部分使用莫西沙星（n=137）和阿莫西林/克拉維酸（n=50），4 周后的門診治療失敗率為 12.5%，其中共有 4.2%（11/260）的患者需要住院治療。所有急性加重患者的平均花費是 344.96 歐元，而這些需要住院的患者治療成本構成了總費用的 73%。住院治療的高成本是顯而易見的，因此減少住院治療的頻率是我們共同努力的目標。我們已經知道在慢阻肺穩定期可以通過藥物控制減少急性加重；也可以通過指導患者監測自己的癥狀、長期隨訪和定期評估，做到疾病的早期診斷和治療。而在疾病剛發生時，大多可以通過門診治療及時控制癥狀。這不僅能節約醫療資源，對于患者的治療及預防再次急性加重也有幫助。
Liu 等[23]做了一個系統評價和 Meta 分析，比較莫西沙星與阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢呋辛、克拉霉素和阿奇霉素在慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的療效和安全性。結果發現雖然在治療成功率上莫西沙星與比較藥物之間沒有顯示出顯著差異，但在細菌清除率上優于慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的常規抗生素方案，提示莫西沙星可能在今后成為慢性支氣管炎急性加重和慢阻肺急性加重的經驗性藥物。與氟喹諾酮中的左氧氟沙星比較，莫西沙星治療慢阻肺急性加重的總有效率與細菌清除率均顯著高于左氧氟沙星，且不良反應較少[24]。在臨床常用的頭孢類抗生素方面，林其昌等[25]設計了一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，比較了莫西沙星（400 mg/d，靜脈滴注）和頭孢哌酮/舒巴坦（3 g，1 次/8 h，靜脈滴注）。結果發現在臨床治療有效率和細菌清除率上兩組無明顯差異，在抗生素使用時間和平均住院天數上莫西沙星組均較短（P<0.01），不良反應方面無明顯差異。陳有娥[26]研究顯示哌拉西林鈉/他唑巴坦與莫西沙星在臨床治療有效率和細菌清除率上相似。以上研究提示莫西沙星應用于住院患者時，與傳統的 β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑類抗生素療效無明顯差異，但能縮短患者的住院時間，可能與莫西沙星清除細菌的時間更短有關。莫西沙星聯合美羅培南與莫西沙星單藥治療慢性阻塞性肺病并發感染性肺炎可有效縮短癥狀緩解時間并增加細菌清除率[27]。但該研究未設置美羅培南對照組，不能排除療效來源于美羅培南。
有學者研究了莫西沙星的使用方式，通過采用序貫治療給藥，即莫西沙星靜脈滴注 5 d 后改為口服。結果發現與全程靜脈滴注相比，序貫治療的臨床治療有效率沒有差異，而且能降低成本[28]。莫西沙星也可通過霧化吸入的方式進行給藥，與常規的吸入劑沙丁胺醇相比可促使臨床癥狀明顯改善[29]，這與莫西沙星在體外可顯示出廣譜抗菌活性有關，為一些心功能衰竭和腎功能衰竭患者帶來了福音。
綜上所述，莫西沙星在慢阻肺預防性使用方面證據還不足，其效果更多依賴于它的抗菌作用，但它相對于大環內酯類更少產生耐藥菌。也許在尋找到合適的人群后，莫西沙星也能用于慢阻肺穩定期。在門診治療中，莫西沙星相對于最常用的阿莫西林/克拉維酸有更好的效果。莫西沙星藥物不良反應主要是消化道癥狀，故口服莫西沙星時患者的耐受情況也應該考慮，靜脈輸注時消化道不良反應的發生率要低一些。住院患者中莫西沙星主要優勢體現在能縮短住院天數。盡管莫西沙星展現了在細菌清除率上的優勢，但是不同程度的慢阻肺急性加重是否都有相似的獲益仍需要我們進一步研究。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。