引用本文： 楊麗青, 楊小東, 楊凌婧, 盧琪, 籍佳琦. 支氣管擴張患者急性加重危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 543-547. doi: 10.7507/1671-6205.201902004 復制
支氣管擴張（bronchiectasis，簡稱支擴）是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導致的支氣管管壁彈力結締組織及肌肉永久性的被破壞，從而引起支氣管及細支氣管持久性的異常擴張，是呼吸道感染后、囊性肺纖維化、原發性免疫缺陷病、支氣管異物和原發性纖毛不動綜合征等多種異質性疾病的共同結果。支擴患者的臨床表現主要為反復咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難[1]，病程長，可反復發作，呈不可逆性損害，后期可出現呼吸功能障礙，并發肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病等，嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的生命健康。因此，及早關注導致支擴急性加重的危險因素并積極干預，對于預防疾病進展及改善患者預后有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2014 年 10 月至 2016 年 10 月在四川省人民醫院東院呼吸與危重癥醫學科住院治療的非囊性纖維化支擴患者。納入標準：① 經胸部高分辨率 CT 確診為支擴的住院患者，即出現以下任一影像表現：支氣管內徑較伴行的同級肺動脈內徑增寬；支氣管遠端不變尖；胸膜下 2 cm 可見支氣管征象；支氣管管壁增厚[2]。② 年齡大于 18 歲。③ 臨床資料完整。排除標準：① 囊性纖維化患者。② 肺間質纖維化所致的牽拉性支擴患者。
1.2 方法
收集患者入院時的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、患病時間，既往感染史，臨床癥狀（包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發熱、胸悶）、體征（包括肺部濕啰音、哮鳴音、杵狀指/趾），是否合并慢性肺源性心臟病的相關臨床資料。記錄體重指數（boby mass index，BMI）、BMI 是否<18.5 kg/m2、外周血白細胞總數（white blood cell，WBC）、中心粒細胞計數、淋巴細胞計數、血清 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血清白蛋白、血清球蛋白、痰液微生物檢出情況、支擴 CT 影像學類型、支擴病變部位、支擴 CT 評分、動脈血氣分析結果。其中，支擴 CT 評分將右肺中葉及左肺舌葉均看做一個單獨的肺葉，雙肺共計 6 葉。對支擴的范圍及形態（柱狀型為 1 分，囊柱狀型為 2 分，囊狀型為 3 分）進行綜合評分，來評價支擴的嚴重程度，最低 0 分，最高為 18 分[3]。動脈血氣分析結果納入動脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）。
以患者出院為隨訪起點，每 3 個月電話或門診隨訪一次，隨訪至出院后 1 年，以發生首次急性加重為結局事件。當患者如果出現至少一種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重）或出現新癥狀（發熱、胸膜炎、咯血等）需要抗菌藥物治療，視為出現急性加重[4]。根據隨訪結果，將患者分為急性加重組與非急性加重組進行比較分析。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，正態性檢驗用 Shapiro-Wilk 檢驗，若服從正態分布，兩組間采用均數獨立樣本 t 檢驗，偏態分布的計量資料兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用構成比及例數描述，采用 χ2 檢驗。采用多因素 Logistics 逐步向前回歸分析支擴急性加重的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的臨床特點比較
共納入 422 例患者。隨訪的 1 年內，有 183 例（43.4%）患者發生急性加重，其中 2 例（0.5%）患者死于呼吸衰竭。兩組患者臨床資料比較發現，兩組患者的年齡、患病時間、BMI、BMI<18.5 kg/m2、吸煙指數、咳痰、咯血、呼吸困難、肺部濕啰音、肺部哮鳴音、影像學類型、支擴 CT 評分、支擴病變部位、痰培養細菌學培養、是否感染銅綠假單胞菌、血清 CRP、血清 PCT、血清白蛋白、PaCO2、呼吸衰竭類型、是否合并慢性肺源性心臟病指標均存在統計學差異（P<0.05）。而性別、既往感染病史、吸煙情況、咳嗽、胸痛、發熱、杵狀指、外周血白細胞計數、中心粒細胞計數、紅細胞沉降率、血清球蛋白、PaO2 無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
1 年內發生急性加重組與非急性加重臨床資料比較［例（%）/（
）］
2.2 支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素分析
以 1 年內是否發生急性加重的情況作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的年齡、患病時間、BMI、BMI<18.5 kg/m2、吸煙指數、咳痰、咯血、呼吸困難、肺部濕啰音、肺部哮鳴音、影像學類型、支擴 CT 評分、支擴病變部位、痰培養細菌學培養、是否感染銅綠假單胞菌、血清 CRP、血清 PCT、血清白蛋白、PaCO2、呼吸衰竭類型、是否合并慢性肺源性心臟病的指標作為自變量，進行多因素 Logistic 多因素回歸分析，結果顯示感染銅綠假單胞菌、BMI<18.5 kg/m2、血清 CRP 高、PaCO2 高、支擴 CT 評分高以及合并慢性肺源性心臟病是支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素。結果見表 2。
表2
支擴患者 1 年內發生急性加重危險因素 Logistics 回歸分析結果
3 討論
支擴作為呼吸系統常見病，其發病率隨著胸部 CT 在臨床的普及應用，檢出率日漸增多[5]。其病情反復發作、疾病慢性進展、呼吸道感染以及其他種種誘因，均可導致支擴急性加重，反復的急性加重又使患者肺組織損傷及肺功能惡化，住院頻次增加及住院時間延長，嚴重影響患者生活質量，加重疾病社會經濟負擔[6-7]。及早識別支擴患者急性加重的危險因素，積極干預，有利于患者預后的改善[4]。
銅綠假單胞菌是我國支擴患者急性加重期中檢出率最高的病原菌[8-9]，而在支擴的發病機制中，也一直認為細菌定植、反復發生炎癥、肺組織被破壞是形成支擴的重要發病機制[10]。多項研究顯示，成人支擴患者慢性呼吸道感染與頻繁急性加重及生活質量下降息息相關[11-13]，銅綠假單胞菌定植也是引起成人支擴的重要危險因素[14-16]。本研究顯示，銅綠假單胞菌感染是支擴 1 年內發生急性加重的危險因素，與既往研究觀點一致。在痰培養銅綠假單胞菌感染的支擴患者，予以根除銅綠假單胞菌可能會改善患者的預后[12, 17-18]。
體重指數可用于評價慢病疾病的嚴重程度及預測疾病預后，支擴患者反復呼吸道感染，機體處于慢性消耗狀態，容易并發營養不良，出現低體重。營養消耗一方面導致肌肉蛋白質分解代謝增加，呼吸肌疲勞影響呼吸功能，另一方面導致機體免疫力下降，增加呼吸道感染機率，誘發支擴急性加重。國內外均有研究表明，低體重指數是支擴急性加重的獨立危險因素[16, 19]。本研究也發現，急性加重組患者的平均體重指數低于非急性加重組，進一步分析發現，BMI<18.5 kg/m2是支擴急性加重的危險因素，因此，營養支持治療可能在預防低體重的支擴患者急性加重中獲益。
支擴 CT 評分是用作評價支擴病情嚴重程度的一種工具，本研究中，急性加重組支擴患者 CT 評分平均分值高于非急性加重組，進一步分析發現支擴 CT 評分高是支擴患者急性加重的危險因素。既往研究認為支擴影像學病變累及≥3 肺葉是發生支擴急性加重的獨立危險因素[15, 19]，本研究采用的支擴 CT 評分對支擴嚴重程度進行評分，評分越高，支擴越嚴重。無論采用何種評價方式，均提示支擴病變范圍越廣泛，患者肺部結構越差，越容易出現疾病的急性加重。
血清 CRP 作為炎性指標，可在機體發生急性感染時升高，升高程度與感染的嚴重程度呈正相關[20-21]。本研究中，急性加重組血清 CRP 平均水平高于非急性加重組，進一步分析發現血清 CRP 高是支擴患者急性加重的危險因素。目前少有關于血清 CRP 在支擴患者急性加重意義的研究，焦瑞等[19]在對支擴急性加重與非急性加重患者臨床資料比較中發現，兩組患者血清 CRP 比較無統計學差異，與本研究結果不一致。血清 CRP 越高，往往提示機體炎癥反應越重，高 CRP 患者不排除為同時合并病原菌定植，特別是銅綠假單胞菌定植，而后者是目前認同度較高的支擴急性加重的獨立危險因素，但血清 CRP 水平與感染病原菌類屬是否有關，可做進一步研究。
PaO2 及 PaCO2 可反應機體的呼吸功能，當存在二氧化碳潴留時，往往提示通氣功能不佳。本研究發現，急性加重組 PaCO2 平均水平高于非急性加重組，提示高 PaCO2 是支擴急性加重的危險因素。Onen 等[22]研究發現，高碳酸血癥是支擴患者死亡的危險因素。與本研究結果類似。早期支擴患者由于氣道分泌物阻塞及炎癥，通常表現為低氧血癥，后期隨著病情的進展，逐步出現通氣不足，彌散障礙、通氣-血流失衡而出現二氧化碳潴留，該類患者往往提示病情嚴重，易出現病情反復。
慢性肺源性心臟病常繼發于慢性呼吸系統疾病，最常見的原因為慢性阻塞性肺疾病，但支擴到后期，同樣可以并發慢性肺源性心臟病，甚至出現右心衰竭[4]。本研究中，急性加重組中有 83 例并發慢性肺源性心臟病，明顯多于非急性加重組，進一步分析顯示，合并慢性肺源性心臟病是支擴急性加重的危險因素。少有關于支擴急性加重與合并肺源性心臟病的相關性研究。支擴并發慢性肺源性心臟病是一個緩慢的過程，與呼吸功能下降，長期慢性缺氧相關，一旦并發肺源性心臟病，提示可能已經到疾病晚期，這類患者通常肺部結構破壞嚴重，因此更易發生感染，從而出現急性加重。
綜上所述，感染銅綠假單胞菌、BMI<18.5 kg/m2、血清 CRP 高、PaCO2 高、支擴 CT 評分高以及合并慢性肺源性心臟病是支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素。及早識別這些危險因素，有助于制定防治措施，減少支擴患者的急性加重，改善患者的生活質量及預后。本研究也存在一定的局限性：① 為單中心研究，結果可能不具備普遍性；② 僅將 1 年內首次發生急性加重為觀察終點，對于疾病的整體預后分析不夠全面。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
支氣管擴張（bronchiectasis，簡稱支擴）是指各種原因，特別是呼吸道慢性感染所導致的支氣管管壁彈力結締組織及肌肉永久性的被破壞，從而引起支氣管及細支氣管持久性的異常擴張，是呼吸道感染后、囊性肺纖維化、原發性免疫缺陷病、支氣管異物和原發性纖毛不動綜合征等多種異質性疾病的共同結果。支擴患者的臨床表現主要為反復咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難[1]，病程長，可反復發作，呈不可逆性損害，后期可出現呼吸功能障礙，并發肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病等，嚴重影響患者的生活質量，威脅患者的生命健康。因此，及早關注導致支擴急性加重的危險因素并積極干預，對于預防疾病進展及改善患者預后有重要意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2014 年 10 月至 2016 年 10 月在四川省人民醫院東院呼吸與危重癥醫學科住院治療的非囊性纖維化支擴患者。納入標準：① 經胸部高分辨率 CT 確診為支擴的住院患者，即出現以下任一影像表現：支氣管內徑較伴行的同級肺動脈內徑增寬；支氣管遠端不變尖；胸膜下 2 cm 可見支氣管征象；支氣管管壁增厚[2]。② 年齡大于 18 歲。③ 臨床資料完整。排除標準：① 囊性纖維化患者。② 肺間質纖維化所致的牽拉性支擴患者。
1.2 方法
收集患者入院時的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、患病時間，既往感染史，臨床癥狀（包括咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛、發熱、胸悶）、體征（包括肺部濕啰音、哮鳴音、杵狀指/趾），是否合并慢性肺源性心臟病的相關臨床資料。記錄體重指數（boby mass index，BMI）、BMI 是否<18.5 kg/m2、外周血白細胞總數（white blood cell，WBC）、中心粒細胞計數、淋巴細胞計數、血清 C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、血清白蛋白、血清球蛋白、痰液微生物檢出情況、支擴 CT 影像學類型、支擴病變部位、支擴 CT 評分、動脈血氣分析結果。其中，支擴 CT 評分將右肺中葉及左肺舌葉均看做一個單獨的肺葉，雙肺共計 6 葉。對支擴的范圍及形態（柱狀型為 1 分，囊柱狀型為 2 分，囊狀型為 3 分）進行綜合評分，來評價支擴的嚴重程度，最低 0 分，最高為 18 分[3]。動脈血氣分析結果納入動脈血氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2）。
以患者出院為隨訪起點，每 3 個月電話或門診隨訪一次，隨訪至出院后 1 年，以發生首次急性加重為結局事件。當患者如果出現至少一種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重）或出現新癥狀（發熱、胸膜炎、咯血等）需要抗菌藥物治療，視為出現急性加重[4]。根據隨訪結果，將患者分為急性加重組與非急性加重組進行比較分析。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，正態性檢驗用 Shapiro-Wilk 檢驗，若服從正態分布，兩組間采用均數獨立樣本 t 檢驗，偏態分布的計量資料兩組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，計數資料采用構成比及例數描述，采用 χ2 檢驗。采用多因素 Logistics 逐步向前回歸分析支擴急性加重的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的臨床特點比較
共納入 422 例患者。隨訪的 1 年內，有 183 例（43.4%）患者發生急性加重，其中 2 例（0.5%）患者死于呼吸衰竭。兩組患者臨床資料比較發現，兩組患者的年齡、患病時間、BMI、BMI<18.5 kg/m2、吸煙指數、咳痰、咯血、呼吸困難、肺部濕啰音、肺部哮鳴音、影像學類型、支擴 CT 評分、支擴病變部位、痰培養細菌學培養、是否感染銅綠假單胞菌、血清 CRP、血清 PCT、血清白蛋白、PaCO2、呼吸衰竭類型、是否合并慢性肺源性心臟病指標均存在統計學差異（P<0.05）。而性別、既往感染病史、吸煙情況、咳嗽、胸痛、發熱、杵狀指、外周血白細胞計數、中心粒細胞計數、紅細胞沉降率、血清球蛋白、PaO2 無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
1 年內發生急性加重組與非急性加重臨床資料比較［例（%）/（）］
2.2 支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素分析
以 1 年內是否發生急性加重的情況作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的年齡、患病時間、BMI、BMI<18.5 kg/m2、吸煙指數、咳痰、咯血、呼吸困難、肺部濕啰音、肺部哮鳴音、影像學類型、支擴 CT 評分、支擴病變部位、痰培養細菌學培養、是否感染銅綠假單胞菌、血清 CRP、血清 PCT、血清白蛋白、PaCO2、呼吸衰竭類型、是否合并慢性肺源性心臟病的指標作為自變量，進行多因素 Logistic 多因素回歸分析，結果顯示感染銅綠假單胞菌、BMI<18.5 kg/m2、血清 CRP 高、PaCO2 高、支擴 CT 評分高以及合并慢性肺源性心臟病是支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素。結果見表 2。
表2
支擴患者 1 年內發生急性加重危險因素 Logistics 回歸分析結果
3 討論
支擴作為呼吸系統常見病，其發病率隨著胸部 CT 在臨床的普及應用，檢出率日漸增多[5]。其病情反復發作、疾病慢性進展、呼吸道感染以及其他種種誘因，均可導致支擴急性加重，反復的急性加重又使患者肺組織損傷及肺功能惡化，住院頻次增加及住院時間延長，嚴重影響患者生活質量，加重疾病社會經濟負擔[6-7]。及早識別支擴患者急性加重的危險因素，積極干預，有利于患者預后的改善[4]。
銅綠假單胞菌是我國支擴患者急性加重期中檢出率最高的病原菌[8-9]，而在支擴的發病機制中，也一直認為細菌定植、反復發生炎癥、肺組織被破壞是形成支擴的重要發病機制[10]。多項研究顯示，成人支擴患者慢性呼吸道感染與頻繁急性加重及生活質量下降息息相關[11-13]，銅綠假單胞菌定植也是引起成人支擴的重要危險因素[14-16]。本研究顯示，銅綠假單胞菌感染是支擴 1 年內發生急性加重的危險因素，與既往研究觀點一致。在痰培養銅綠假單胞菌感染的支擴患者，予以根除銅綠假單胞菌可能會改善患者的預后[12, 17-18]。
體重指數可用于評價慢病疾病的嚴重程度及預測疾病預后，支擴患者反復呼吸道感染，機體處于慢性消耗狀態，容易并發營養不良，出現低體重。營養消耗一方面導致肌肉蛋白質分解代謝增加，呼吸肌疲勞影響呼吸功能，另一方面導致機體免疫力下降，增加呼吸道感染機率，誘發支擴急性加重。國內外均有研究表明，低體重指數是支擴急性加重的獨立危險因素[16, 19]。本研究也發現，急性加重組患者的平均體重指數低于非急性加重組，進一步分析發現，BMI<18.5 kg/m2是支擴急性加重的危險因素，因此，營養支持治療可能在預防低體重的支擴患者急性加重中獲益。
支擴 CT 評分是用作評價支擴病情嚴重程度的一種工具，本研究中，急性加重組支擴患者 CT 評分平均分值高于非急性加重組，進一步分析發現支擴 CT 評分高是支擴患者急性加重的危險因素。既往研究認為支擴影像學病變累及≥3 肺葉是發生支擴急性加重的獨立危險因素[15, 19]，本研究采用的支擴 CT 評分對支擴嚴重程度進行評分，評分越高，支擴越嚴重。無論采用何種評價方式，均提示支擴病變范圍越廣泛，患者肺部結構越差，越容易出現疾病的急性加重。
血清 CRP 作為炎性指標，可在機體發生急性感染時升高，升高程度與感染的嚴重程度呈正相關[20-21]。本研究中，急性加重組血清 CRP 平均水平高于非急性加重組，進一步分析發現血清 CRP 高是支擴患者急性加重的危險因素。目前少有關于血清 CRP 在支擴患者急性加重意義的研究，焦瑞等[19]在對支擴急性加重與非急性加重患者臨床資料比較中發現，兩組患者血清 CRP 比較無統計學差異，與本研究結果不一致。血清 CRP 越高，往往提示機體炎癥反應越重，高 CRP 患者不排除為同時合并病原菌定植，特別是銅綠假單胞菌定植，而后者是目前認同度較高的支擴急性加重的獨立危險因素，但血清 CRP 水平與感染病原菌類屬是否有關，可做進一步研究。
PaO2 及 PaCO2 可反應機體的呼吸功能，當存在二氧化碳潴留時，往往提示通氣功能不佳。本研究發現，急性加重組 PaCO2 平均水平高于非急性加重組，提示高 PaCO2 是支擴急性加重的危險因素。Onen 等[22]研究發現，高碳酸血癥是支擴患者死亡的危險因素。與本研究結果類似。早期支擴患者由于氣道分泌物阻塞及炎癥，通常表現為低氧血癥，后期隨著病情的進展，逐步出現通氣不足，彌散障礙、通氣-血流失衡而出現二氧化碳潴留，該類患者往往提示病情嚴重，易出現病情反復。
慢性肺源性心臟病常繼發于慢性呼吸系統疾病，最常見的原因為慢性阻塞性肺疾病，但支擴到后期，同樣可以并發慢性肺源性心臟病，甚至出現右心衰竭[4]。本研究中，急性加重組中有 83 例并發慢性肺源性心臟病，明顯多于非急性加重組，進一步分析顯示，合并慢性肺源性心臟病是支擴急性加重的危險因素。少有關于支擴急性加重與合并肺源性心臟病的相關性研究。支擴并發慢性肺源性心臟病是一個緩慢的過程，與呼吸功能下降，長期慢性缺氧相關，一旦并發肺源性心臟病，提示可能已經到疾病晚期，這類患者通常肺部結構破壞嚴重，因此更易發生感染，從而出現急性加重。
綜上所述，感染銅綠假單胞菌、BMI<18.5 kg/m2、血清 CRP 高、PaCO2 高、支擴 CT 評分高以及合并慢性肺源性心臟病是支擴患者 1 年內發生急性加重的危險因素。及早識別這些危險因素，有助于制定防治措施，減少支擴患者的急性加重，改善患者的生活質量及預后。本研究也存在一定的局限性：① 為單中心研究，結果可能不具備普遍性；② 僅將 1 年內首次發生急性加重為觀察終點，對于疾病的整體預后分析不夠全面。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
