引用本文： 成瑋, 李曉云, 段佳熙, 趙熠陽, 楊莉穎, 陳平. 慢性阻塞性肺疾病患者疼痛的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(1): 96-99. doi: 10.7507/1671-6205.201901051 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和（或）肺泡異常引起的[1]。最新的流行病學調查數據顯示全球約有 1.745 億人（2.4%）患有慢阻肺[2]，我國 40 歲及以上人群慢阻肺患病率達 13.7%，慢阻肺現已成為國內甚至全球第三大死亡原因[3]。慢阻肺患病率高、死亡率高、疾病負擔重，是增加全球發病率、死亡率和衛生保健成本以及降低患者生活質量的主要原因[4-5]。隨著疾病的進展，患者癥狀負擔加重，全身多臟器功能受損，生活質量日益下降。慢阻肺患者具有多種癥狀，不僅限于呼吸困難，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，還包括全身乏力，失眠，情緒低落等癥狀[6-7]，研究發現疼痛也是慢阻肺患者的常見全身癥狀之一[8]。慢阻肺導致的全身癥狀可能與慢阻肺患者全身氧化負荷異常增加、循環血液中細胞因子及炎癥細胞異常活化導致的全身炎癥反應、骨骼肌重量逐漸減輕導致骨骼肌功能不良、心臟損傷等機制相關[9-10]。眾所周知，慢阻肺的急性加重和合并癥常導致患者的臨床結局惡化，從而延長住院時間并降低生活質量。慢阻肺存在許多相關的合并癥，據文獻報道 51%～88% 的慢阻肺患者至少具有 1 個合并癥，例如心血管疾病、骨關節炎、骨質疏松癥、糖尿病和慢性疼痛等[11-12]。2013 年美國一項針對 22 000 余例慢阻肺患者和其他慢性疾病患者的回顧性研究發現慢阻肺患者慢性疼痛發生率達 59.8%，明顯高于其他慢性疾病患者[7]。挪威的一項類似研究也表明慢阻肺患者的疼痛發生率（45%）明顯高于其他慢性疾病患者（34%）。2015 年發表在《Chest》關于慢阻肺疼痛的綜述表明中度至極重度慢阻肺患者疼痛發生率高達 66%[13]。而 2016 年在英國及加拿大開展的一項探討醫療保健工作者和慢阻肺患者在肺康復期間對疼痛的觀點表明醫療保健工作者很少詢問疼痛，同時患者不愿意報告身體部位的疼痛，由此說明疼痛并未受到醫務工作者及患者的重視[14]。為增進醫務工作者及慢阻肺患者對疼痛的認識及重視，本文根據近年來慢阻肺患者疼痛的研究進展，從慢阻肺患者疼痛的特征、原因機制、臨床意義三個方面展開綜述。
1 慢阻肺患者疼痛的特征
據文獻報道，慢阻肺患者疼痛率介于 32%～82%，異質性較大[15-19]，大多數的研究對象為中度至極重度慢阻肺穩定期患者。其中中度慢阻肺患者與重度及極重度慢阻肺患者相比疼痛發生率更高，可能的原因包括以下兩個方面。一方面，在研究肺功能與疼痛之間的關系時，研究中納入研究對象的選擇偏倚可能是造成不同肺功能下疼痛發生率之間差異的原因之一。例如，合并癥的數量和嚴重程度可能導致研究對象納入的選擇偏倚：患有嚴重慢阻肺和存在許多合并癥（心血管和肌肉骨骼疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、骨質疏松癥）的患者可能已經死亡或由于嚴重功能受限而無法參與研究[15]。另一方面，因為更嚴重的慢阻肺患者自覺慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等呼吸道癥狀的體驗較疼痛更為痛苦，所以此類患者更傾向于感受其呼吸道癥狀，從而忽略了軀體對疼痛的感受[20]。
目前慢阻肺患者疼痛的研究中常用的疼痛調查問卷主要包括 McGill 疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）和簡易疼痛量表（Brief pain inventory，BPI）等。其中 BPI 調查問卷能夠對患者的疼痛部位、疼痛強度及對生活的影響進行定量評分，相較于 McGill 疼痛問卷而言更加全面，并且中文版的簡易疼痛量表已經過信效度分析，目前已經普遍用于慢阻肺患者疼痛的調查[20-21]。BPI 是一種廣泛使用的自我管理工具，包括 4 項疼痛強度項目和 7 項疼痛干擾項目。患者通過該問卷評估目前的疼痛以及 24 h 內的平均疼痛、最輕和最嚴重的疼痛，評分為 0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。7 項干擾項目反映日常生活的維度，包括行走能力、日常活動、工作、情緒、與他人的關系、睡眠和生活樂趣。詢問患者在過去 24 h 內疼痛如何干擾這些日常生活的維度，每個維度的評分為 0～10 分，0 分反映無干擾，10 分反映完全干擾。上述各項評分分度如下：0～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10 分為重度[22-24]。
通過上述問卷對慢阻肺患者疼痛進一步分析，結果表明慢阻肺患者的疼痛部位主要以胸部、腰背部、上背部多見[16, 19, 25]，可能的相關因素包括合并癥、呼吸困難、體重指數、慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）評分、6 分鐘步行實驗、失眠、疲勞、焦慮、抑郁、健康生活質量、營養狀況、體力活動等。當然各項研究結果間存在一定的異質性，而慢阻肺疼痛發生率與肺功能是否相關目前尚不確定[16-18, 26-27]。
國內對于慢阻肺疼痛的研究不多。2016 年一項橫斷面研究在中國上海浦東新區隨機抽取 6 個社區的 283 例輕度和中度慢阻肺患者，發現慢阻肺疼痛發生率達 37%[28]，明顯高于國內普通就診人群的疼痛發生率（16.2%）[29]。鑒于國內尚缺乏關于各級慢阻肺患者疼痛的大樣本調查結果，因此我院目前正在開展關于各級慢阻肺患者疼痛特征的橫斷面調查研究，初步調查 836 例慢阻肺患者的疼痛發生率為 23.9%。
2 慢阻肺患者疼痛的原因及可能的機制
從目前的研究中我們發現慢阻肺患者發生疼痛可能與其合并癥相關。研究發現慢阻肺合并疼痛的患者最常見的合并癥包括外周動脈疾病（16.7%）、缺血性心臟病（13.9%）和糖尿病（11.1%），上述合并癥可能與患者的四肢疼痛及胸痛有關[18]，另外，作為慢阻肺合并癥之一的胃食管反流病也可能導致胸痛[11]。腰背痛作為慢阻肺患者最常見的疼痛部位之一，關節炎、腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥、肌肉痙攣被認為是導致腰背部疼痛最常見的合并癥[19]。頭痛的發生可能與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、低通氣導致的低氧血癥相關[30]。雖然上述合并癥可以解釋慢阻肺患者全身多部位的疼痛，但研究發現控制人口特征學及合并癥等混雜因素后慢阻肺患者慢性疼痛和阿片類藥物使用率仍明顯高于其他慢性疾病患者[7]，所以慢阻肺患者疼痛的發生除合并癥之外可能還存在其他的原因。
通過文獻檢索我們發現慢阻肺患者疼痛與呼吸困難、胸廓重塑及胸背部肌肉過度使用等有關，具體原因與機制根據疼痛部位而各異。比如慢阻肺患者胸痛的原因可分成非筋膜性和筋膜軀體性兩個方面，前者包括前文提及的合并癥—胃食管反流病，還有壁層胸膜彈性喪失、內臟胸膜受體和迷走神經受體的激活、病理性支氣管纖維化等原因；筋膜軀體性原因包括胸腔運動受限、體細胞筋膜系統疲勞、深筋膜、胸內筋膜及內臟筋膜炎癥反應等[31]。慢阻肺患者頸部疼痛可能與最大自主通氣量的增加、呼吸肌力量減弱、胸部力學的改變以及動脈二氧化碳分壓升高等呼吸功能的改變有關[32]。研究認為腰背部疼痛與胸廓重塑、膈肌疲勞相關，具體機制表現為慢阻肺患者發生胸廓重塑、膈膜下降、肺容量增加、腹壓降低等病理改變后，腰椎前凸增加導致腰椎間盤突出癥，繼而產生腰背部的疼痛[11, 33]。在神經生理層面也發現了疼痛相關的機制。既往研究發現呼吸困難與疼痛可能存在共同的神經生理途徑，人體內同一神經元可能同時感受呼吸困難與疼痛刺激，呼吸困難激活常見的大腦區域導致痛覺過敏從而發生異常的神經性疼痛[17]。
雖然國內外研究尚未完全明確疼痛的原因及機制，但疼痛可通過早期干預達到緩解，因此慢性阻塞性肺病患者的評估和治療中可能需要考慮早期評估疼痛[7, 20, 26]。
3 慢阻肺患者疼痛的臨床意義及治療
慢阻肺合并疼痛的患者呼吸道癥狀明顯，生活質量更差[16]。且多項研究表明慢阻肺疼痛與骨質疏松癥、關節炎、反流性食管炎、缺血性心肌病、糖尿病、心力衰竭、外周血管疾病、焦慮抑郁及 OSAHS 等合并癥有關，慢阻肺疼痛還可能影響初期肺康復的開展[8]，因此早期評估及干預疼痛對慢阻肺患者生活質量的改善具有一定的臨床意義。
對于慢阻肺患者疼痛的治療大致可分為慢阻肺原發病、合并癥及其他通用的治療。針對原發病的治療以識別并減少危險因素的暴露、合理運用支氣管舒張劑及機械通氣等改善呼吸道癥狀的治療為主；常見的合并癥如下肢血管疾病的治療主要是增加體育鍛煉以及糾正低氧血癥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療常規以二級預防為主；控制焦慮或抑郁，包括患者的自我教育管理以及使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑；其他通用的治療包括止痛藥（抗風濕藥物、止痛藥、肌肉松弛劑/解痙劑、阿片類藥物）、物理治療及肺康復等[7]。通過上述治療緩解疼痛進而達到改善慢阻肺患者生活質量的目的。
慢阻肺患者雖然無法完全恢復他們喪失的肺功能，但疼痛可通過早期干預達到緩解。疼痛作為慢阻肺常見的合并癥狀對患者的生活和康復存在明顯的影響。我們認為疼痛應該納入慢阻肺常規綜合癥狀評估中，也希望未來有更多的研究投入到慢阻肺患者疼痛中來從而提高大家對疼痛的認識，進一步改善慢阻肺患者的生活質量。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆粒或氣體導致的氣道和（或）肺泡異常引起的[1]。最新的流行病學調查數據顯示全球約有 1.745 億人（2.4%）患有慢阻肺[2]，我國 40 歲及以上人群慢阻肺患病率達 13.7%，慢阻肺現已成為國內甚至全球第三大死亡原因[3]。慢阻肺患病率高、死亡率高、疾病負擔重，是增加全球發病率、死亡率和衛生保健成本以及降低患者生活質量的主要原因[4-5]。隨著疾病的進展，患者癥狀負擔加重，全身多臟器功能受損，生活質量日益下降。慢阻肺患者具有多種癥狀，不僅限于呼吸困難，咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，還包括全身乏力，失眠，情緒低落等癥狀[6-7]，研究發現疼痛也是慢阻肺患者的常見全身癥狀之一[8]。慢阻肺導致的全身癥狀可能與慢阻肺患者全身氧化負荷異常增加、循環血液中細胞因子及炎癥細胞異常活化導致的全身炎癥反應、骨骼肌重量逐漸減輕導致骨骼肌功能不良、心臟損傷等機制相關[9-10]。眾所周知，慢阻肺的急性加重和合并癥常導致患者的臨床結局惡化，從而延長住院時間并降低生活質量。慢阻肺存在許多相關的合并癥，據文獻報道 51%～88% 的慢阻肺患者至少具有 1 個合并癥，例如心血管疾病、骨關節炎、骨質疏松癥、糖尿病和慢性疼痛等[11-12]。2013 年美國一項針對 22 000 余例慢阻肺患者和其他慢性疾病患者的回顧性研究發現慢阻肺患者慢性疼痛發生率達 59.8%，明顯高于其他慢性疾病患者[7]。挪威的一項類似研究也表明慢阻肺患者的疼痛發生率（45%）明顯高于其他慢性疾病患者（34%）。2015 年發表在《Chest》關于慢阻肺疼痛的綜述表明中度至極重度慢阻肺患者疼痛發生率高達 66%[13]。而 2016 年在英國及加拿大開展的一項探討醫療保健工作者和慢阻肺患者在肺康復期間對疼痛的觀點表明醫療保健工作者很少詢問疼痛，同時患者不愿意報告身體部位的疼痛，由此說明疼痛并未受到醫務工作者及患者的重視[14]。為增進醫務工作者及慢阻肺患者對疼痛的認識及重視，本文根據近年來慢阻肺患者疼痛的研究進展，從慢阻肺患者疼痛的特征、原因機制、臨床意義三個方面展開綜述。
1 慢阻肺患者疼痛的特征
據文獻報道，慢阻肺患者疼痛率介于 32%～82%，異質性較大[15-19]，大多數的研究對象為中度至極重度慢阻肺穩定期患者。其中中度慢阻肺患者與重度及極重度慢阻肺患者相比疼痛發生率更高，可能的原因包括以下兩個方面。一方面，在研究肺功能與疼痛之間的關系時，研究中納入研究對象的選擇偏倚可能是造成不同肺功能下疼痛發生率之間差異的原因之一。例如，合并癥的數量和嚴重程度可能導致研究對象納入的選擇偏倚：患有嚴重慢阻肺和存在許多合并癥（心血管和肌肉骨骼疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、骨質疏松癥）的患者可能已經死亡或由于嚴重功能受限而無法參與研究[15]。另一方面，因為更嚴重的慢阻肺患者自覺慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息等呼吸道癥狀的體驗較疼痛更為痛苦，所以此類患者更傾向于感受其呼吸道癥狀，從而忽略了軀體對疼痛的感受[20]。
目前慢阻肺患者疼痛的研究中常用的疼痛調查問卷主要包括 McGill 疼痛問卷（McGill pain questionnaire，MPQ）和簡易疼痛量表（Brief pain inventory，BPI）等。其中 BPI 調查問卷能夠對患者的疼痛部位、疼痛強度及對生活的影響進行定量評分，相較于 McGill 疼痛問卷而言更加全面，并且中文版的簡易疼痛量表已經過信效度分析，目前已經普遍用于慢阻肺患者疼痛的調查[20-21]。BPI 是一種廣泛使用的自我管理工具，包括 4 項疼痛強度項目和 7 項疼痛干擾項目。患者通過該問卷評估目前的疼痛以及 24 h 內的平均疼痛、最輕和最嚴重的疼痛，評分為 0～10 分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。7 項干擾項目反映日常生活的維度，包括行走能力、日常活動、工作、情緒、與他人的關系、睡眠和生活樂趣。詢問患者在過去 24 h 內疼痛如何干擾這些日常生活的維度，每個維度的評分為 0～10 分，0 分反映無干擾，10 分反映完全干擾。上述各項評分分度如下：0～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10 分為重度[22-24]。
通過上述問卷對慢阻肺患者疼痛進一步分析，結果表明慢阻肺患者的疼痛部位主要以胸部、腰背部、上背部多見[16, 19, 25]，可能的相關因素包括合并癥、呼吸困難、體重指數、慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）評分、6 分鐘步行實驗、失眠、疲勞、焦慮、抑郁、健康生活質量、營養狀況、體力活動等。當然各項研究結果間存在一定的異質性，而慢阻肺疼痛發生率與肺功能是否相關目前尚不確定[16-18, 26-27]。
國內對于慢阻肺疼痛的研究不多。2016 年一項橫斷面研究在中國上海浦東新區隨機抽取 6 個社區的 283 例輕度和中度慢阻肺患者，發現慢阻肺疼痛發生率達 37%[28]，明顯高于國內普通就診人群的疼痛發生率（16.2%）[29]。鑒于國內尚缺乏關于各級慢阻肺患者疼痛的大樣本調查結果，因此我院目前正在開展關于各級慢阻肺患者疼痛特征的橫斷面調查研究，初步調查 836 例慢阻肺患者的疼痛發生率為 23.9%。
2 慢阻肺患者疼痛的原因及可能的機制
從目前的研究中我們發現慢阻肺患者發生疼痛可能與其合并癥相關。研究發現慢阻肺合并疼痛的患者最常見的合并癥包括外周動脈疾病（16.7%）、缺血性心臟病（13.9%）和糖尿病（11.1%），上述合并癥可能與患者的四肢疼痛及胸痛有關[18]，另外，作為慢阻肺合并癥之一的胃食管反流病也可能導致胸痛[11]。腰背痛作為慢阻肺患者最常見的疼痛部位之一，關節炎、腰椎間盤突出癥、骨質疏松癥、肌肉痙攣被認為是導致腰背部疼痛最常見的合并癥[19]。頭痛的發生可能與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、低通氣導致的低氧血癥相關[30]。雖然上述合并癥可以解釋慢阻肺患者全身多部位的疼痛，但研究發現控制人口特征學及合并癥等混雜因素后慢阻肺患者慢性疼痛和阿片類藥物使用率仍明顯高于其他慢性疾病患者[7]，所以慢阻肺患者疼痛的發生除合并癥之外可能還存在其他的原因。
通過文獻檢索我們發現慢阻肺患者疼痛與呼吸困難、胸廓重塑及胸背部肌肉過度使用等有關，具體原因與機制根據疼痛部位而各異。比如慢阻肺患者胸痛的原因可分成非筋膜性和筋膜軀體性兩個方面，前者包括前文提及的合并癥—胃食管反流病，還有壁層胸膜彈性喪失、內臟胸膜受體和迷走神經受體的激活、病理性支氣管纖維化等原因；筋膜軀體性原因包括胸腔運動受限、體細胞筋膜系統疲勞、深筋膜、胸內筋膜及內臟筋膜炎癥反應等[31]。慢阻肺患者頸部疼痛可能與最大自主通氣量的增加、呼吸肌力量減弱、胸部力學的改變以及動脈二氧化碳分壓升高等呼吸功能的改變有關[32]。研究認為腰背部疼痛與胸廓重塑、膈肌疲勞相關，具體機制表現為慢阻肺患者發生胸廓重塑、膈膜下降、肺容量增加、腹壓降低等病理改變后，腰椎前凸增加導致腰椎間盤突出癥，繼而產生腰背部的疼痛[11, 33]。在神經生理層面也發現了疼痛相關的機制。既往研究發現呼吸困難與疼痛可能存在共同的神經生理途徑，人體內同一神經元可能同時感受呼吸困難與疼痛刺激，呼吸困難激活常見的大腦區域導致痛覺過敏從而發生異常的神經性疼痛[17]。
雖然國內外研究尚未完全明確疼痛的原因及機制，但疼痛可通過早期干預達到緩解，因此慢性阻塞性肺病患者的評估和治療中可能需要考慮早期評估疼痛[7, 20, 26]。
3 慢阻肺患者疼痛的臨床意義及治療
慢阻肺合并疼痛的患者呼吸道癥狀明顯，生活質量更差[16]。且多項研究表明慢阻肺疼痛與骨質疏松癥、關節炎、反流性食管炎、缺血性心肌病、糖尿病、心力衰竭、外周血管疾病、焦慮抑郁及 OSAHS 等合并癥有關，慢阻肺疼痛還可能影響初期肺康復的開展[8]，因此早期評估及干預疼痛對慢阻肺患者生活質量的改善具有一定的臨床意義。
對于慢阻肺患者疼痛的治療大致可分為慢阻肺原發病、合并癥及其他通用的治療。針對原發病的治療以識別并減少危險因素的暴露、合理運用支氣管舒張劑及機械通氣等改善呼吸道癥狀的治療為主；常見的合并癥如下肢血管疾病的治療主要是增加體育鍛煉以及糾正低氧血癥，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療常規以二級預防為主；控制焦慮或抑郁，包括患者的自我教育管理以及使用選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑；其他通用的治療包括止痛藥（抗風濕藥物、止痛藥、肌肉松弛劑/解痙劑、阿片類藥物）、物理治療及肺康復等[7]。通過上述治療緩解疼痛進而達到改善慢阻肺患者生活質量的目的。
慢阻肺患者雖然無法完全恢復他們喪失的肺功能，但疼痛可通過早期干預達到緩解。疼痛作為慢阻肺常見的合并癥狀對患者的生活和康復存在明顯的影響。我們認為疼痛應該納入慢阻肺常規綜合癥狀評估中，也希望未來有更多的研究投入到慢阻肺患者疼痛中來從而提高大家對疼痛的認識，進一步改善慢阻肺患者的生活質量。
利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。