引用本文： 秦婭藍, 童瑾. 多種生物標志物對重癥社區獲得性肺炎診斷及短期預后預測的價值評價. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(3): 224-230. doi: 10.7507/1671-6205.201810052 復制
近年來，雖然重癥加強治療病房的診治水平得以長足發展，但重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）仍然是全球性的嚴峻問題。歐洲 SCAP 的病死率約 5%～15%[1]，亞洲高達 50%[2]；故對該病早診斷、早評估及早干預有重要意義。目前雖有多種評估 SCAP 的工具，但其在敏感度、特異性或操作簡便性中各有不足。在臨床工作中，我們觀察到 SCAP 患者中，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鐵蛋白、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product，FDP）和 D-二聚體（D-dimer）等生物標志物異常升高，猜測其與 SCAP 診斷及嚴重程度相關，但國內外鮮有該方面的報道。為此，我們結合上述指標，研究其在 SCAP 診斷及預后判斷的價值，為其診療提供有利的臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用前瞻性觀察研究方法，標本收集及數據處理采用雙盲法。納入我院呼吸內科 2016 年 3 月至 2018 年 5 月收治的社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者及同期健康體檢人群健康人群（healthy people，HP），根據納入標準將對象分為 SCAP 組、CAP 組和 HP 組；SCAP 組中，根據 CEA 水平分為 CEA 升高組及 CEA 正常組。
該研究通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準，批準號：2015 年科倫審第（59）號。
1.2 方法
1.2.1 納入排除標準
納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）患者的臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查提示肺炎；（3）SCAP 符合 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的 SCAP 診斷標準；（4）醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意。
排除標準：（1）合并肺部良惡性腫瘤、肺結核、肺栓塞、肺梗死；（2）長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素者；（3）合并神經系統、消化系統、泌尿系統、心血管系統等部位感染；（4）入院后 24 h 內死亡者；（5）存在自身免疫性疾病或獲得性免疫缺陷綜合征；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）外科手術后感染者；（8）患有糖尿病且長期口服二甲雙胍治療；（9）長期臥床、有血栓形成患者；（9）拒絕入組者。
1.2.2 干預方法
SCAP 組及 CAP 組按照 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》指南進行治療，包括監測血氧、維持內環境穩定、一般支持治療、根據需要使用血管活性藥物、根據需要使用無創或有創機械通氣、尋找病原菌、盡早經驗性抗感染治療（2 h 內），對于 SCAP 組使用青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，待病原菌體外藥敏試驗結果回示行目標性抗感染治療。
1.2.3 觀察指標及終點指標
一般資料：記錄所有患者性別、年齡、體重、身高、吸煙史、既往病史。
生物標志物：所有對象在入組第一天檢測 CEA、鐵蛋白、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-dimer、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞百分比（Neu%）及 FDP。
終點指標：對象在入組后 28 天內（包括第 28 天）死亡視為觀察終點，生存對象均在入組后第 28 天結束觀察。記錄所有對象住院時間、住呼吸重癥監護室（respiratory intensive care unit，RICU）時間、插管率和 28 天死亡率，及上述生物標志物變化。比較三組相關血清學指標差異；比較 CEA 升高組及 CEA 正常組預后指標的價值。
1.2.4 生物標志物檢測
CEA 采用化學發光免疫分析法測定，試劑盒為上海索靈診斷醫療設備有限公司提供，儀器為 LIAISON 索靈（意大利）全自動化學發光分析儀；鐵蛋白采用化學發光法測定，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司提供，儀器為美國貝克曼 ACESS 化學發光分析儀；PCT 采用電化學發光法測定，試劑盒由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供，儀器為德國羅氏全自動化學發光儀；D-dimer 采用干式免疫散射色譜法測定，試劑盒由愛艾利爾（上海）醫療器械銷售有限公司提供，儀器為 Nycocard READER II 特種蛋白金標檢測儀；CRP 采用免疫熒光干式定量法測定，試劑盒由中翰盛泰生物技術股份有限公司提供，儀器為杭州中翰盛泰 Jet.istar3000；WBC 及中 Neu% 采用日本希森美康 XT-4000i 全自動血液分析儀測定，試劑盒為血細胞分析用溶血劑，由希森美康生物科技（無錫）有限公司提供；FDP 采用免疫比濁法測定，試劑盒由北京思塔高診斷產品貿易有限責任公司提供，儀器為法國思塔高血凝分析儀。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布計量資料以均數±標準差（
±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，兩個樣本間兩兩比較并行 t 檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）[M（Q）]表示，組間比較行秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較行 χ2 檢驗，當出現某組頻數小于 5 時行 Fisher 精確檢驗。運用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分別評價各指標及聯合應用時的效能，計算并比較 ROC 曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），設置置信區間百分比為 95%。顯著性水平設置 α＝0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象一般資料比較
共納入研究對象 177 例，其中 SCAP 組 61 例，CAP 組 56 例，HP 組 60 例。平均年齡（60±20）歲，其中男 127 例，女 50 例。三組對象年齡、性別構成、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙及合并基礎疾病方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
三組研究對象一般臨床資料比較
2.2 不同的生物標志物在三組研究對象中的水平
SCAP 組上述生物標志物均高于 CAP 組和 HP 組，且差異具有統計學意義。SCAP 組較 CAP 組在 CEA、鐵蛋白、D-dimer、WBC、Neu%、PCT 及 FDP 水平均有統計學差異（P<0.001）；CAP 組與 HP 組在 CRP、FDP 和 WBC 有顯著差異（P<0.01）；SCAP 組較 HP 組在所有指標均有顯著差異（P<0.001）。結果見表 2、3。
表2
三組研究對象各生物標志物比較
表3
三組研究對象各生物標志物兩兩比較
2.3 高水平 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 和 WBC 聯合診斷 SCAP 有較高敏感性及特異性
將上述指標使用向后步進似然比法行 Logistic 回歸，CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 被納入回歸方程，結果提示該五項指標對診斷 SCAP 有價值。繪制上述五項指標及聯合指標診斷 SCAP 效能的 ROC 曲線，結果顯示聯合指標 AUC 最大，為 0.956（95%CI 0.927～0.985），P<0.001，敏感性 91.8%，特異性 90.5%；在單個指標中，CRP 的敏感性最高（90.2%），D-dimer 的特異性最好（96.6%）。CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 和 WBC 截斷值分別為 3.335 ng/ml、263.75 ng/ml、0.35 mg/L、13.535 mg/L 和 9.895×109/L，單個指標或聯合多項指標陽性對診斷 SCAP 有意義。結果見表 4、圖 1。
表4
聯合指標及各指標 ROC 曲線參數比較
圖1
各生物標志物單獨及聯合診斷 SCAP ROC 曲線圖
2.4 SCAP 組中 CEA 對病情預后有預測價值
在 SCAP 組，運用 ROC 曲線評價各指標預測 SCAP 結局的價值，同時將上述指標行 Logistic 回歸，僅 CEA 納入回歸方程；最終得出 CEA 對預測結局有意義，P<0.01；AUC 為 0.755；截斷值為 5.33 ng/ml；敏感性及特異性分別為 72.2%、79.1%。結果見表 5 及圖 2。
表5
各生物標志物對 SCAP 預后的 ROC 曲線參數比較
圖2
各生物標志物預測 SCAP 預后 ROC 曲線圖
2.5 SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組比較
一般情況：CEA 升高組與正常組在年齡、性別、BMI、合并基礎疾病及并發癥方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 6。
表6
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組一般情況比較（n=61）
生物標志物：CEA 升高組與正常組在 CEA、FDP 及 D-dimer 方面比較，差異均有統計學意義（均 P<0.001），鐵蛋白比較，差異也有統計學意義（P<0.05）；但兩組在 PCT、WBC 和 CRP 方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 7。
表7
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組各生物標志物比較（n=61）
預后：CEA 升高組與正常組在住 RICU 時間和插管率方面比較，差異均有統計學意義（P<0.001），28 天死亡率比較，差異也有統計學意義（P<0.05），在總住院時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 8。
表8
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組預后比較（n=61）
3 討論
SCAP 是呼吸內科常見的危急重癥，究其本質，是機體免疫與炎癥反應失衡，短時間內進展、惡化最終導致多器官功能衰竭甚至危及生命的一種疾病。本實驗采用前瞻性觀察研究方法，檢測 CAP 患者初始 CEA、D-dimer、鐵蛋白、CRP 及 WBC，旨在及時全面評價疾病早期的炎癥狀態及凝血功能，為 SCAP 診療提供方向。納入研究對象按照 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》的肺炎及 SCAP 診斷標準診斷確實，均根據指南進行相應干預治療，標本收集及數據處理采用雙盲法，研究結果真實可信。
本研究中三組研究對象在年齡、性別構成、吸煙人數比例及合并基礎疾病方面無統計學差異，具有可比性。通過數據分析，本研究提出聯合 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 這五項指標共同診斷 SCAP 及預測肺炎嚴重程度具有較高敏感性（91.8%）及特異性（90.5%），較臨床常用工具 CURB-65（71.4% 及 90.0%）[4]及肺炎嚴重程度指數（50.0% 及 90.0%）[5]更高。檢測上述指標在臨床上方便易行，結果可快速得到，且可動態觀察，不僅較 CURB-65 增加了重要的血清學指標，且較肺炎嚴重程度指數更方便實施，又不影響診斷敏感性和特異性，不失為一個診斷 SCAP 的好方法。
本研究還發現 CEA 異常升高可輔助預測 SCAP 患者預后情況。本研究中 CEA 升高組及正常組在年齡、性別構成、BMI 無明顯差異，具有可比性；但 CEA 升高組較正常組在炎癥、凝血生物標志物方面均有明顯升高，提示升高組炎癥程度更重、更易發生凝血功能異常；同時 CEA 升高組較正常組在死亡率、插管率和住 RICU 時間均明顯增加。正向預測 ROC 曲線及反向驗證分組比較均表明 CEA 升高預示結局不佳，可以作為獨立風險因素預測 SCAP 預后。檢測 CEA 快速方便，相比急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ及膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分更加簡單易操作，且為客觀數據，同時，CEA 預測結局的敏感性較急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分[6]（0.607）更高，特異性稍低（0.955）；較 膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分[7]敏感性及特異性（0.667, 0.789）均高。
CEA 通常用于腫瘤疾病的輔助診斷[8-9]，鮮用于 SCAP。但近年來研究發現，其在風濕性關節炎、慢性肝炎、腸道炎性疾病及肺曲霉病等良性疾病中也有升高，范圍局限于 5～10 ng/ml，提示其輕度升高可能與炎癥反應相關[10-11]。這與本研究結果不謀而合。追溯其在炎癥反應中升高的可能機制：（1）CEA 是一種酸性糖蛋白，作為一種 GPI 錨鏈蛋白參與內皮細胞的活化，當肺上皮細胞發生癌變或炎癥時，CEA 自分泌增加以促進其增生、遷移；（2）CEA 可促進肺泡巨噬細胞活化，促進白細胞介素-1α、β，白細胞介素-6，以及白細胞介素-10 生成；（3）炎癥刺激破壞大量肺泡上皮細胞，細胞內 CEA 釋放入血。但具體機制仍需進一步實驗驗證。
鐵蛋白也通常作為腫瘤標志物應用于臨床，但早有研究發現，其在機體應激過程中可作為一種急時相反應蛋白抵抗應激和炎癥，同時炎癥反應可上調鐵蛋白基因轉錄與翻譯[12-13]。對于 PCT、WBC、CRP 及 Neu%，2017 年《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》及多項研究肯定其在細菌感染中的意義[14-16]。SCAP 后期常合并凝血功能障礙，而 D-dimer 和 FDP 是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物[17]，有研究發現二者水平與肺炎嚴重程度呈正相關[18]。
上述生物學指標在以往研究均表明與炎癥相關，且在臨床工作中我們也觀察到 SCAP 患者上述指標普遍升高，而國內外鮮少有文獻報道上述生物標志物聯合診斷 SCAP 的意義，尤其鮮少有研究提出 CEA 可作為炎癥程度預測指標。本研究以文獻資料為理論支持，通過分析臨床數據，證實了聯合 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 這五項指標共同診斷 SCAP 的猜想，并求得各項指標診斷試驗截斷值，具有創新性和實用性。
本研究為前瞻性觀察研究，所有數據可追溯來源，真實可靠，但實驗組樣本量較少，且為單中心研究，故實驗結果存在一定程度的偏倚。若進行大樣本、多中心的隨機對照研究，則更有臨床價值。
SCAP 的診斷及預后評估始終是困擾臨床醫生的一大難題。本研究探索多項生物學指標，提示其對該疾病診斷的意義及 CEA 對 SCAP 預后的預測價值。該研究對重癥感染患者的治療和管理有較好的臨床指導意義，也有利于促進 SCAP 治療的規范化進程。
近年來，雖然重癥加強治療病房的診治水平得以長足發展，但重癥社區獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）仍然是全球性的嚴峻問題。歐洲 SCAP 的病死率約 5%～15%[1]，亞洲高達 50%[2]；故對該病早診斷、早評估及早干預有重要意義。目前雖有多種評估 SCAP 的工具，但其在敏感度、特異性或操作簡便性中各有不足。在臨床工作中，我們觀察到 SCAP 患者中，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、鐵蛋白、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product，FDP）和 D-二聚體（D-dimer）等生物標志物異常升高，猜測其與 SCAP 診斷及嚴重程度相關，但國內外鮮有該方面的報道。為此，我們結合上述指標，研究其在 SCAP 診斷及預后判斷的價值，為其診療提供有利的臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
采用前瞻性觀察研究方法，標本收集及數據處理采用雙盲法。納入我院呼吸內科 2016 年 3 月至 2018 年 5 月收治的社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者及同期健康體檢人群健康人群（healthy people，HP），根據納入標準將對象分為 SCAP 組、CAP 組和 HP 組；SCAP 組中，根據 CEA 水平分為 CEA 升高組及 CEA 正常組。
該研究通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準，批準號：2015 年科倫審第（59）號。
1.2 方法
1.2.1 納入排除標準
納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）患者的臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查提示肺炎；（3）SCAP 符合 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的 SCAP 診斷標準；（4）醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬知情同意。
排除標準：（1）合并肺部良惡性腫瘤、肺結核、肺栓塞、肺梗死；（2）長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素者；（3）合并神經系統、消化系統、泌尿系統、心血管系統等部位感染；（4）入院后 24 h 內死亡者；（5）存在自身免疫性疾病或獲得性免疫缺陷綜合征；（6）妊娠或哺乳期婦女；（7）外科手術后感染者；（8）患有糖尿病且長期口服二甲雙胍治療；（9）長期臥床、有血栓形成患者；（9）拒絕入組者。
1.2.2 干預方法
SCAP 組及 CAP 組按照 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》指南進行治療，包括監測血氧、維持內環境穩定、一般支持治療、根據需要使用血管活性藥物、根據需要使用無創或有創機械通氣、尋找病原菌、盡早經驗性抗感染治療（2 h 內），對于 SCAP 組使用青霉素類/酶抑制劑復合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯合大環內酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，待病原菌體外藥敏試驗結果回示行目標性抗感染治療。
1.2.3 觀察指標及終點指標
一般資料：記錄所有患者性別、年齡、體重、身高、吸煙史、既往病史。
生物標志物：所有對象在入組第一天檢測 CEA、鐵蛋白、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、D-dimer、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞百分比（Neu%）及 FDP。
終點指標：對象在入組后 28 天內（包括第 28 天）死亡視為觀察終點，生存對象均在入組后第 28 天結束觀察。記錄所有對象住院時間、住呼吸重癥監護室（respiratory intensive care unit，RICU）時間、插管率和 28 天死亡率，及上述生物標志物變化。比較三組相關血清學指標差異；比較 CEA 升高組及 CEA 正常組預后指標的價值。
1.2.4 生物標志物檢測
CEA 采用化學發光免疫分析法測定，試劑盒為上海索靈診斷醫療設備有限公司提供，儀器為 LIAISON 索靈（意大利）全自動化學發光分析儀；鐵蛋白采用化學發光法測定，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司提供，儀器為美國貝克曼 ACESS 化學發光分析儀；PCT 采用電化學發光法測定，試劑盒由羅氏診斷產品（上海）有限公司提供，儀器為德國羅氏全自動化學發光儀；D-dimer 采用干式免疫散射色譜法測定，試劑盒由愛艾利爾（上海）醫療器械銷售有限公司提供，儀器為 Nycocard READER II 特種蛋白金標檢測儀；CRP 采用免疫熒光干式定量法測定，試劑盒由中翰盛泰生物技術股份有限公司提供，儀器為杭州中翰盛泰 Jet.istar3000；WBC 及中 Neu% 采用日本希森美康 XT-4000i 全自動血液分析儀測定，試劑盒為血細胞分析用溶血劑，由希森美康生物科技（無錫）有限公司提供；FDP 采用免疫比濁法測定，試劑盒由北京思塔高診斷產品貿易有限責任公司提供，儀器為法國思塔高血凝分析儀。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較行單因素方差分析，兩個樣本間兩兩比較并行 t 檢驗，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）[M（Q）]表示，組間比較行秩和檢驗；計數資料以率表示，組間比較行 χ2 檢驗，當出現某組頻數小于 5 時行 Fisher 精確檢驗。運用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分別評價各指標及聯合應用時的效能，計算并比較 ROC 曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），設置置信區間百分比為 95%。顯著性水平設置 α＝0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象一般資料比較
共納入研究對象 177 例，其中 SCAP 組 61 例，CAP 組 56 例，HP 組 60 例。平均年齡（60±20）歲，其中男 127 例，女 50 例。三組對象年齡、性別構成、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙及合并基礎疾病方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 1。
表1
三組研究對象一般臨床資料比較
2.2 不同的生物標志物在三組研究對象中的水平
SCAP 組上述生物標志物均高于 CAP 組和 HP 組，且差異具有統計學意義。SCAP 組較 CAP 組在 CEA、鐵蛋白、D-dimer、WBC、Neu%、PCT 及 FDP 水平均有統計學差異（P<0.001）；CAP 組與 HP 組在 CRP、FDP 和 WBC 有顯著差異（P<0.01）；SCAP 組較 HP 組在所有指標均有顯著差異（P<0.001）。結果見表 2、3。
表2
三組研究對象各生物標志物比較
表3
三組研究對象各生物標志物兩兩比較
2.3 高水平 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 和 WBC 聯合診斷 SCAP 有較高敏感性及特異性
將上述指標使用向后步進似然比法行 Logistic 回歸，CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 被納入回歸方程，結果提示該五項指標對診斷 SCAP 有價值。繪制上述五項指標及聯合指標診斷 SCAP 效能的 ROC 曲線，結果顯示聯合指標 AUC 最大，為 0.956（95%CI 0.927～0.985），P<0.001，敏感性 91.8%，特異性 90.5%；在單個指標中，CRP 的敏感性最高（90.2%），D-dimer 的特異性最好（96.6%）。CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 和 WBC 截斷值分別為 3.335 ng/ml、263.75 ng/ml、0.35 mg/L、13.535 mg/L 和 9.895×109/L，單個指標或聯合多項指標陽性對診斷 SCAP 有意義。結果見表 4、圖 1。
表4
聯合指標及各指標 ROC 曲線參數比較
圖1
各生物標志物單獨及聯合診斷 SCAP ROC 曲線圖
2.4 SCAP 組中 CEA 對病情預后有預測價值
在 SCAP 組，運用 ROC 曲線評價各指標預測 SCAP 結局的價值，同時將上述指標行 Logistic 回歸，僅 CEA 納入回歸方程；最終得出 CEA 對預測結局有意義，P<0.01；AUC 為 0.755；截斷值為 5.33 ng/ml；敏感性及特異性分別為 72.2%、79.1%。結果見表 5 及圖 2。
表5
各生物標志物對 SCAP 預后的 ROC 曲線參數比較
圖2
各生物標志物預測 SCAP 預后 ROC 曲線圖
2.5 SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組比較
一般情況：CEA 升高組與正常組在年齡、性別、BMI、合并基礎疾病及并發癥方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 6。
表6
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組一般情況比較（n=61）
生物標志物：CEA 升高組與正常組在 CEA、FDP 及 D-dimer 方面比較，差異均有統計學意義（均 P<0.001），鐵蛋白比較，差異也有統計學意義（P<0.05）；但兩組在 PCT、WBC 和 CRP 方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 7。
表7
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組各生物標志物比較（n=61）
預后：CEA 升高組與正常組在住 RICU 時間和插管率方面比較，差異均有統計學意義（P<0.001），28 天死亡率比較，差異也有統計學意義（P<0.05），在總住院時間方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結果見表 8。
表8
SCAP 患者中 CEA 升高組與正常組預后比較（n=61）
3 討論
SCAP 是呼吸內科常見的危急重癥，究其本質，是機體免疫與炎癥反應失衡，短時間內進展、惡化最終導致多器官功能衰竭甚至危及生命的一種疾病。本實驗采用前瞻性觀察研究方法，檢測 CAP 患者初始 CEA、D-dimer、鐵蛋白、CRP 及 WBC，旨在及時全面評價疾病早期的炎癥狀態及凝血功能，為 SCAP 診療提供方向。納入研究對象按照 2016 版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》的肺炎及 SCAP 診斷標準診斷確實，均根據指南進行相應干預治療，標本收集及數據處理采用雙盲法，研究結果真實可信。
本研究中三組研究對象在年齡、性別構成、吸煙人數比例及合并基礎疾病方面無統計學差異，具有可比性。通過數據分析，本研究提出聯合 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 這五項指標共同診斷 SCAP 及預測肺炎嚴重程度具有較高敏感性（91.8%）及特異性（90.5%），較臨床常用工具 CURB-65（71.4% 及 90.0%）[4]及肺炎嚴重程度指數（50.0% 及 90.0%）[5]更高。檢測上述指標在臨床上方便易行，結果可快速得到，且可動態觀察，不僅較 CURB-65 增加了重要的血清學指標，且較肺炎嚴重程度指數更方便實施，又不影響診斷敏感性和特異性，不失為一個診斷 SCAP 的好方法。
本研究還發現 CEA 異常升高可輔助預測 SCAP 患者預后情況。本研究中 CEA 升高組及正常組在年齡、性別構成、BMI 無明顯差異，具有可比性；但 CEA 升高組較正常組在炎癥、凝血生物標志物方面均有明顯升高，提示升高組炎癥程度更重、更易發生凝血功能異常；同時 CEA 升高組較正常組在死亡率、插管率和住 RICU 時間均明顯增加。正向預測 ROC 曲線及反向驗證分組比較均表明 CEA 升高預示結局不佳，可以作為獨立風險因素預測 SCAP 預后。檢測 CEA 快速方便，相比急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ及膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分更加簡單易操作，且為客觀數據，同時，CEA 預測結局的敏感性較急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ評分[6]（0.607）更高，特異性稍低（0.955）；較 膿毒癥相關性器官功能衰竭評價評分[7]敏感性及特異性（0.667, 0.789）均高。
CEA 通常用于腫瘤疾病的輔助診斷[8-9]，鮮用于 SCAP。但近年來研究發現，其在風濕性關節炎、慢性肝炎、腸道炎性疾病及肺曲霉病等良性疾病中也有升高，范圍局限于 5～10 ng/ml，提示其輕度升高可能與炎癥反應相關[10-11]。這與本研究結果不謀而合。追溯其在炎癥反應中升高的可能機制：（1）CEA 是一種酸性糖蛋白，作為一種 GPI 錨鏈蛋白參與內皮細胞的活化，當肺上皮細胞發生癌變或炎癥時，CEA 自分泌增加以促進其增生、遷移；（2）CEA 可促進肺泡巨噬細胞活化，促進白細胞介素-1α、β，白細胞介素-6，以及白細胞介素-10 生成；（3）炎癥刺激破壞大量肺泡上皮細胞，細胞內 CEA 釋放入血。但具體機制仍需進一步實驗驗證。
鐵蛋白也通常作為腫瘤標志物應用于臨床，但早有研究發現，其在機體應激過程中可作為一種急時相反應蛋白抵抗應激和炎癥，同時炎癥反應可上調鐵蛋白基因轉錄與翻譯[12-13]。對于 PCT、WBC、CRP 及 Neu%，2017 年《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》及多項研究肯定其在細菌感染中的意義[14-16]。SCAP 后期常合并凝血功能障礙，而 D-dimer 和 FDP 是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物[17]，有研究發現二者水平與肺炎嚴重程度呈正相關[18]。
上述生物學指標在以往研究均表明與炎癥相關，且在臨床工作中我們也觀察到 SCAP 患者上述指標普遍升高，而國內外鮮少有文獻報道上述生物標志物聯合診斷 SCAP 的意義，尤其鮮少有研究提出 CEA 可作為炎癥程度預測指標。本研究以文獻資料為理論支持，通過分析臨床數據，證實了聯合 CEA、鐵蛋白、D-dimer、CRP 及 WBC 這五項指標共同診斷 SCAP 的猜想，并求得各項指標診斷試驗截斷值，具有創新性和實用性。
本研究為前瞻性觀察研究，所有數據可追溯來源，真實可靠，但實驗組樣本量較少，且為單中心研究，故實驗結果存在一定程度的偏倚。若進行大樣本、多中心的隨機對照研究，則更有臨床價值。
SCAP 的診斷及預后評估始終是困擾臨床醫生的一大難題。本研究探索多項生物學指標，提示其對該疾病診斷的意義及 CEA 對 SCAP 預后的預測價值。該研究對重癥感染患者的治療和管理有較好的臨床指導意義，也有利于促進 SCAP 治療的規范化進程。
