引用本文： 張麗, 王虹, 萬毅新. 支氣管內超聲實時彈性成像技術的應用及研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(5): 505-508. doi: 10.7507/1671-6205.201809076 復制
近年來，常規內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）和支氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）越來越受到重視，對于縱隔病變的評估，EBUS 和 EUS 是互補的方法，因為幾乎所有的縱隔和肺門淋巴結均可以通過超聲內鏡顯示并取樣[1]。通過支氣管內超聲引導下的經支氣管針吸活檢（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）或經食管超聲引導的細針穿刺對腫大縱隔淋巴結進行活檢[2-3]，已成為美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦作為評估肺癌淋巴結分期的重要工具[4]。彈性成像是在原有的超聲診斷基礎上發展而來的一種動態成像技術，其概念由 Ophir 等[5]首次提出，是生物力學信息的獲取，是對傳統超聲的重要補充。基本原理是利用超聲探頭對組織的壓迫，通過采集組織壓縮前后的射頻信號，分析其信號變化，從而得到組織內部的位移變化，最終得到應變分布與彈性系數分布。一般來說，組織的彈性系數越大，其引起的應變相對較小，即組織形態變小，硬度大；相反，彈性系數小的組織引起的應變相對較大，形變也就越大，組織的硬度越小。隨著超聲技術的迅猛發展，超聲彈性成像技術已逐步應用于臨床，目前在乳腺、甲狀腺、胰腺、前列腺組織和頸部淋巴結局灶性病變的鑒別診斷中具有良好的應用價值[6-8]。彈性成像是一種無創的方法，它可以將組織的相對硬度成像為彩色圖，也可以測量橫波速度。目前主要采用兩種技術：應變彈性成像技術和剪切波彈性成像技術。其中應變彈性成像是一種實時的技術，可應用于 EUS[9]。歐洲生物醫學超聲學會聯盟發布了該技術的應用指南和建議，并評估了實時彈性成像技術（real-time elastography，RTE）的臨床應用[10-11]。
1 支氣管內超聲實時彈性成像的參數及判定方法
支氣管內超聲實時彈性成像（EBUS-RTE）技術是近年來發展的一項新技術，該技術通過超聲主機實時彈性成像系統，在 EBUS 檢查病變時可以將病變的硬度以從紅色（最軟）至綠色、黃色（中等硬度）到藍色（最硬）的彩色色階實時呈現出來。通過對該圖像的解讀，可以對靠近氣管和支氣管的胸內病變硬度進行評估，從而間接判斷病變的良惡性[12]。RTE 技術在超聲內鏡中已經得到廣泛應用，并已經發展出了定性及多種半定量和定量評分方法[13-14]。
目前分析超聲彈性成像的評價指標主要有：彈性圖像類型、彈性評分、應變率比值（strain ratio，SR）及藍色區域面積的比例。彈性圖像類型是分析彈性成像的一種定性方法，根據彈性成像圖像顏色分布共分為 3 型[15]：1 型主要是非藍色（綠色和紅色）圖像，考慮良性；2 型為部分藍色，部分非藍色（綠色和紅色）圖像，可能為良性，也可能為惡性；3 型主要是藍色圖像，考慮惡性。研究顯示彈性圖像類型對診斷縱隔淋巴結性質的準確率、靈敏度和特異度均較低[16]，考慮出現這種結果的原因可能與圖像分型標準較為主觀，缺少確定的客觀定量標準有關。
定量評價指標可以客觀地評價 EBUS-RTE 圖像，減少評分者之間的誤差，提高 EBUS-RTE 診斷的準確率。目前臨床應用較多的是彈性評分法及彈性 SR 法。彈性評分法的評分標準有兩種：① 彈性成像四分法[17]：1 分，切面≥80% 區域為紅色或綠色；2 分，切面≥50%，但<80% 區域為紅色或綠色；3 分，切面≥50%，但<80% 區域為藍色；4 分，切面≥80% 區域為藍色。②Itoh 五分法[18]：1 分，觀察目標及周邊組織整體呈均勻綠色或紅色；2 分，觀察目標藍紅綠相間，紅或綠為主；3 分，觀察目標藍紅綠相間，藍色為主；4 分，觀察目標全為藍色覆蓋；5 分，觀察目標及周邊顯示為藍色。Korrungruang 等[19]的一項前瞻性研究表明，彈性成像引導的 EBUS-TBNA 在良惡性淋巴結的鑒別中，定性和定量 EBUS 彈性成像具有相似的診斷性能。李靈芝等[20]通過測定縱隔淋巴結的超聲彈性成像各參數，探討氣道內彈性成像技術對縱隔淋巴結良惡性性質判定的價值，結果顯示彈性成像各參數中，彈性評分的準確率最高。值得注意的是，評分法多根據顏色劃分界限，受人為主觀因素影響較大，不同觀察者對同一幅超聲彈性圖可能給出不同的分類及評分，臨床應用重復性較差。
超聲彈性成像的 SR 指的是正常組織與病變淋巴結區域應變率的比值，在一定程度上反映病變區域的硬度，SR 法可用于 EBUS-RTE 圖像的定量分析。毛曉偉等[21]比較了兩種定量分析法在鑒別胸內淋巴結良惡性的價值，結果顯示 SR 法更佳。有學者采用 SR 分析胸內淋巴結的彈性圖像，但是實際操作中由于目標淋巴結占據大部分 EBUS-RTE 圖像，周圍正常組織較少，因此應變率的變異較大，限制了其臨床應用。已發表文獻對 SR 應用進行了研究，盡管敏感度與準確率類似，但其臨界值差別很大，分別為 32.07 和 8[13-14]。
通過 ImageJ 軟件計算每例病變彈性圖像中藍色區域像素點占整個病變區域像素點的比例，即藍色區域面積的比例。我們此前對 68 例患者的 121 枚擬行 EBUS-TBNA 的淋巴結進行了 EBUS 彈性成像檢查，以 EBUS-TBNA 穿刺的病理結果作為診斷的“金標準”，分別計算常規超聲和彈性成像各個參數的診斷敏感度和特異性等指標，運用 Logistic 回歸分析，評價支氣管超聲鑒別淋巴結良惡性的主要因素。結果顯示，超聲彈性成像藍色面積比例的最佳診斷界值為 0.6，診斷的準確率為 87.10%，敏感度為 89.20%，特異性為 79.33%，受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積為 0.902，診斷價值明顯高于常規超聲下各參數和彈性評分；而 Logistic 回歸分析顯示肺門和縱隔腫大淋巴結中影響其良惡性的主要因素為超聲下病變短徑、邊界、回聲均勻、血供及彈性成像藍色面積的比例。該研究進一步證實了超聲彈性成像藍色面積的比例對縱隔和肺門淋巴結良惡性的鑒別診斷以及精準引導 EBUS-TBNA 操作具有較高的臨床價值[22]，與 Ma 等[23]的研究結果一致。但在實際臨床應用中，藍色區域面積的比例的缺點為不是直接獲得數據，需要通過額外的軟件分析獲得，計算較為繁瑣，不能在彈性成像操作過程中給出直觀簡明的傾向性判定。
關于 EBUS-RTE 圖像定性與定量方法及不同定量方法之間的比較研究較少，且不同研究者所采用的彈性成像參數的準確率不盡相同。還需要大樣本、多中心的前瞻性研究進一步對比超聲彈性成像不同分析方法的優劣，選擇敏感性及特異性最高的方法應用于臨床。
2 EBUS-RTE 的臨床應用
2.1 彈性成像在淋巴結性質判定中的應用
傳統上，超聲、CT 和磁共振成像對良惡性淋巴結的鑒別主要依賴于淋巴結的大小和形態。然而，僅用大小參數鑒別良惡性淋巴結的敏感性和特異性是不足的。準確性低的原因包括肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌和直腸癌對<5 mm 的淋巴結浸潤率高達 30%[24]。
2004 年 EBUS 引導的縱隔淋巴結活檢首次應用于臨床，近年來又引入了包括應變彈性成像技術在內的超聲技術[10-11]，這使得經皮和常規內鏡超聲都能通過彈性成像來描述淋巴結性質[9, 12-14]。正常淋巴結的皮質比髓質要硬很多[25]，縱隔淋巴結亦是如此，炎性淋巴結也是這種表現。早期轉移性淋巴結浸潤的程度受局部硬化性腫瘤浸潤的限制，淋巴結內部出現局限的藍色區域，在腫瘤轉移后期階段，典型的淋巴結是彌漫性硬浸潤。一項薈萃分析表明 EUS 彈性成像鑒別惡性和良性淺表性淋巴結的綜合敏感度為 88%，特異度為 85%[26]，均高于傳統的 EBUS 圖像。
2.2 EBUS-RTE 引導的縱隔淋巴結活檢
在肺癌分期中，必須對所有臨床相關的縱隔淋巴結進行系統的內鏡檢查。臨床常用低回聲、回聲不均、邊界清楚、圓形和短徑>10 mm 等特征來識別可疑的淋巴結[3]，然而在使用這些標準時，只有大約 25% 的縱隔淋巴結才有可能進行正確的良惡性分類[9]。研究顯示超聲支氣管鏡下彈性成像技術能有效實現對肺癌患者肺門縱隔淋巴結良惡性的鑒別，從而提供了一種無創性鑒別良惡性淋巴結的新方法，可以依據彈性成像圖像特點指導淋巴結穿刺[27-29]，在彈性成像指導下進行 TBNA 可提高診斷的陽性率，減少不必要的穿刺，縮短手術時間。
對食管癌的研究表明，EUS 彈性成像技術的應用顯著地提高了縱隔淋巴結分期的準確性[30]。因此，歐洲生物醫學超聲學會聯盟指南建議在接受腫瘤分期的患者中使用內窺鏡實時彈性成像，以便鑒別某一特定淋巴結和（或）某一特定區域內最可疑的淋巴結作為超聲引導穿刺的靶點[31]。內鏡彈性成像可以節省縱隔淋巴結分期的時間，減少假陰性病理結果的出現，并可防止重復的內鏡檢查和外科手術[16, 32-33]。現有研究表明，對于臨床上擬行手術且需通過 EBUS-TBNA 進行肺癌術前淋巴結分期的患者，在同一組別淋巴結中建議先穿刺彈性評分<2.5 分的淋巴結，后穿刺彈性評分≥2.5 分的淋巴結，從而最大限度地避免腫瘤種植及假陽性可能。而對于已無手術指證，以明確診斷為目的的肺癌患者則建議首先穿刺彈性評分≥2.5 分的淋巴結，以提高診斷的陽性率，并且減少患者不必要的損傷及反復穿刺帶來的風險及痛苦。
何海艷等[16]首先用 EBUS 灰階 B 模式觀察并記錄縱隔淋巴結的直徑、形狀、邊緣清晰度、內部回聲分布特征、位置，后切換至內鏡超聲彈性成像模式，掃描范圍包括了整個病變淋巴結及其周圍足夠的正常組織，通過對比二維灰階圖像與彈性成像圖而進行內鏡超聲彈性成像評分。結果顯示彈性評分法對良惡性淋巴結的鑒別明顯優于常規超聲圖像特征中的任何一種，彈性評分≥2.5 分診斷惡性淋巴結的曲線下面積最大，其診斷惡性淋巴結的特異度、敏感度、陽性預測值及陰性預測值分別為 76.9%、85.7%、85.7% 及 76.9%，診斷的準確率為 82.3%。
Rozman 等[14]進行了一項前瞻性單中心試驗，入選的患者需要肺癌縱隔淋巴結分期。入選者在 EBUS-TBNA 之前進行了 EBUS 檢查和彈性成像 SR 測量。該研究報告了 13 例患者的 80 枚可疑縱隔淋巴結，最后結果證實 34 例淋巴結為惡性，應變率曲線下面積為 0.87（P<0.000 1），當 SR≥8 時，對惡性腫瘤的預測敏感性 88%、特異性 85%、陽性預測值 81%、隱形預測值 91%、準確率 86.3%。該研究結果提示應變率彈性成像比 EBUS 對良惡性淋巴結的鑒別診斷更為準確。
Korrungruang 等[19]的前瞻性研究中，對 72 例患者的 120 枚淋巴結進行了 EBUS 彈性成像檢查，淋巴結按彈性圖像類型分為 3 類，用彈性成像 SR 對淋巴結進行定量分析，最后對定性和定量彈性成像結果進行了比較。結果示惡性淋巴結比良性淋巴結有較高的中位 SR 值（73.50/1.29，P=0.001）。SR>2.5 和非 1 型彈性成像模式在淋巴結良惡性鑒別診斷中表現相似：敏感性均為 100.0%；特異度分別為 70.8% 和 66.7%；陽性預測值分別為 93.2% 和 92.3%，陰性預測值均為 100.0%。該研究結果提示：在 EBUS-TBNA 良惡性淋巴結的鑒別中，定性和定量 EBUS 彈性成像具有相似的診斷性能。
3 結語
初步資料表明支氣管內彈性成像是應用 EBUS 鑒別縱隔淋巴結良惡性的一種很有前景的診斷工具，EBUS-RTE 可用于識別 EBUS-TBNA 過程中的可疑淋巴結來進行內鏡下縱隔淋巴結分期。但是，目前大多數研究僅限于單一結構的回顧性分析，未來需要進行前瞻性、隨機、多中心的試驗以確認 EBUS-TBNA 中定性和定量彈性成像的臨床價值。
對于超聲聲像目前已有成熟研究，其可顯示肺門及縱隔淋巴結的直徑、形狀、內部回聲、邊緣等特征，同時可使用彩色多普勒超聲觀察病變淋巴結內部血流，在兩者基礎上還可使用超聲彈性成像觀察淋巴結的軟硬度。結合三種超聲技術觀察淋巴結圖像直觀、方法簡單安全、無創，并且可以反復多次地檢查，為目標淋巴結穿刺提供診斷信息，提高穿刺陽性率及診斷的準確率。三種不同的超聲技術聯合應用來判斷肺門及縱隔淋巴結的性質，可為臨床提供更多的診斷信息。
近年來，常規內鏡超聲（endoscopic ultrasonography，EUS）和支氣管內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）越來越受到重視，對于縱隔病變的評估，EBUS 和 EUS 是互補的方法，因為幾乎所有的縱隔和肺門淋巴結均可以通過超聲內鏡顯示并取樣[1]。通過支氣管內超聲引導下的經支氣管針吸活檢（EBUS-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）或經食管超聲引導的細針穿刺對腫大縱隔淋巴結進行活檢[2-3]，已成為美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦作為評估肺癌淋巴結分期的重要工具[4]。彈性成像是在原有的超聲診斷基礎上發展而來的一種動態成像技術，其概念由 Ophir 等[5]首次提出，是生物力學信息的獲取，是對傳統超聲的重要補充。基本原理是利用超聲探頭對組織的壓迫，通過采集組織壓縮前后的射頻信號，分析其信號變化，從而得到組織內部的位移變化，最終得到應變分布與彈性系數分布。一般來說，組織的彈性系數越大，其引起的應變相對較小，即組織形態變小，硬度大；相反，彈性系數小的組織引起的應變相對較大，形變也就越大，組織的硬度越小。隨著超聲技術的迅猛發展，超聲彈性成像技術已逐步應用于臨床，目前在乳腺、甲狀腺、胰腺、前列腺組織和頸部淋巴結局灶性病變的鑒別診斷中具有良好的應用價值[6-8]。彈性成像是一種無創的方法，它可以將組織的相對硬度成像為彩色圖，也可以測量橫波速度。目前主要采用兩種技術：應變彈性成像技術和剪切波彈性成像技術。其中應變彈性成像是一種實時的技術，可應用于 EUS[9]。歐洲生物醫學超聲學會聯盟發布了該技術的應用指南和建議，并評估了實時彈性成像技術（real-time elastography，RTE）的臨床應用[10-11]。
1 支氣管內超聲實時彈性成像的參數及判定方法
支氣管內超聲實時彈性成像（EBUS-RTE）技術是近年來發展的一項新技術，該技術通過超聲主機實時彈性成像系統，在 EBUS 檢查病變時可以將病變的硬度以從紅色（最軟）至綠色、黃色（中等硬度）到藍色（最硬）的彩色色階實時呈現出來。通過對該圖像的解讀，可以對靠近氣管和支氣管的胸內病變硬度進行評估，從而間接判斷病變的良惡性[12]。RTE 技術在超聲內鏡中已經得到廣泛應用，并已經發展出了定性及多種半定量和定量評分方法[13-14]。
目前分析超聲彈性成像的評價指標主要有：彈性圖像類型、彈性評分、應變率比值（strain ratio，SR）及藍色區域面積的比例。彈性圖像類型是分析彈性成像的一種定性方法，根據彈性成像圖像顏色分布共分為 3 型[15]：1 型主要是非藍色（綠色和紅色）圖像，考慮良性；2 型為部分藍色，部分非藍色（綠色和紅色）圖像，可能為良性，也可能為惡性；3 型主要是藍色圖像，考慮惡性。研究顯示彈性圖像類型對診斷縱隔淋巴結性質的準確率、靈敏度和特異度均較低[16]，考慮出現這種結果的原因可能與圖像分型標準較為主觀，缺少確定的客觀定量標準有關。
定量評價指標可以客觀地評價 EBUS-RTE 圖像，減少評分者之間的誤差，提高 EBUS-RTE 診斷的準確率。目前臨床應用較多的是彈性評分法及彈性 SR 法。彈性評分法的評分標準有兩種：① 彈性成像四分法[17]：1 分，切面≥80% 區域為紅色或綠色；2 分，切面≥50%，但<80% 區域為紅色或綠色；3 分，切面≥50%，但<80% 區域為藍色；4 分，切面≥80% 區域為藍色。②Itoh 五分法[18]：1 分，觀察目標及周邊組織整體呈均勻綠色或紅色；2 分，觀察目標藍紅綠相間，紅或綠為主；3 分，觀察目標藍紅綠相間，藍色為主；4 分，觀察目標全為藍色覆蓋；5 分，觀察目標及周邊顯示為藍色。Korrungruang 等[19]的一項前瞻性研究表明，彈性成像引導的 EBUS-TBNA 在良惡性淋巴結的鑒別中，定性和定量 EBUS 彈性成像具有相似的診斷性能。李靈芝等[20]通過測定縱隔淋巴結的超聲彈性成像各參數，探討氣道內彈性成像技術對縱隔淋巴結良惡性性質判定的價值，結果顯示彈性成像各參數中，彈性評分的準確率最高。值得注意的是，評分法多根據顏色劃分界限，受人為主觀因素影響較大，不同觀察者對同一幅超聲彈性圖可能給出不同的分類及評分，臨床應用重復性較差。
超聲彈性成像的 SR 指的是正常組織與病變淋巴結區域應變率的比值，在一定程度上反映病變區域的硬度，SR 法可用于 EBUS-RTE 圖像的定量分析。毛曉偉等[21]比較了兩種定量分析法在鑒別胸內淋巴結良惡性的價值，結果顯示 SR 法更佳。有學者采用 SR 分析胸內淋巴結的彈性圖像，但是實際操作中由于目標淋巴結占據大部分 EBUS-RTE 圖像，周圍正常組織較少，因此應變率的變異較大，限制了其臨床應用。已發表文獻對 SR 應用進行了研究，盡管敏感度與準確率類似，但其臨界值差別很大，分別為 32.07 和 8[13-14]。
通過 ImageJ 軟件計算每例病變彈性圖像中藍色區域像素點占整個病變區域像素點的比例，即藍色區域面積的比例。我們此前對 68 例患者的 121 枚擬行 EBUS-TBNA 的淋巴結進行了 EBUS 彈性成像檢查，以 EBUS-TBNA 穿刺的病理結果作為診斷的“金標準”，分別計算常規超聲和彈性成像各個參數的診斷敏感度和特異性等指標，運用 Logistic 回歸分析，評價支氣管超聲鑒別淋巴結良惡性的主要因素。結果顯示，超聲彈性成像藍色面積比例的最佳診斷界值為 0.6，診斷的準確率為 87.10%，敏感度為 89.20%，特異性為 79.33%，受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線下面積為 0.902，診斷價值明顯高于常規超聲下各參數和彈性評分；而 Logistic 回歸分析顯示肺門和縱隔腫大淋巴結中影響其良惡性的主要因素為超聲下病變短徑、邊界、回聲均勻、血供及彈性成像藍色面積的比例。該研究進一步證實了超聲彈性成像藍色面積的比例對縱隔和肺門淋巴結良惡性的鑒別診斷以及精準引導 EBUS-TBNA 操作具有較高的臨床價值[22]，與 Ma 等[23]的研究結果一致。但在實際臨床應用中，藍色區域面積的比例的缺點為不是直接獲得數據，需要通過額外的軟件分析獲得，計算較為繁瑣，不能在彈性成像操作過程中給出直觀簡明的傾向性判定。
關于 EBUS-RTE 圖像定性與定量方法及不同定量方法之間的比較研究較少，且不同研究者所采用的彈性成像參數的準確率不盡相同。還需要大樣本、多中心的前瞻性研究進一步對比超聲彈性成像不同分析方法的優劣，選擇敏感性及特異性最高的方法應用于臨床。
2 EBUS-RTE 的臨床應用
2.1 彈性成像在淋巴結性質判定中的應用
傳統上，超聲、CT 和磁共振成像對良惡性淋巴結的鑒別主要依賴于淋巴結的大小和形態。然而，僅用大小參數鑒別良惡性淋巴結的敏感性和特異性是不足的。準確性低的原因包括肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌和直腸癌對<5 mm 的淋巴結浸潤率高達 30%[24]。
2004 年 EBUS 引導的縱隔淋巴結活檢首次應用于臨床，近年來又引入了包括應變彈性成像技術在內的超聲技術[10-11]，這使得經皮和常規內鏡超聲都能通過彈性成像來描述淋巴結性質[9, 12-14]。正常淋巴結的皮質比髓質要硬很多[25]，縱隔淋巴結亦是如此，炎性淋巴結也是這種表現。早期轉移性淋巴結浸潤的程度受局部硬化性腫瘤浸潤的限制，淋巴結內部出現局限的藍色區域，在腫瘤轉移后期階段，典型的淋巴結是彌漫性硬浸潤。一項薈萃分析表明 EUS 彈性成像鑒別惡性和良性淺表性淋巴結的綜合敏感度為 88%，特異度為 85%[26]，均高于傳統的 EBUS 圖像。
2.2 EBUS-RTE 引導的縱隔淋巴結活檢
在肺癌分期中，必須對所有臨床相關的縱隔淋巴結進行系統的內鏡檢查。臨床常用低回聲、回聲不均、邊界清楚、圓形和短徑>10 mm 等特征來識別可疑的淋巴結[3]，然而在使用這些標準時，只有大約 25% 的縱隔淋巴結才有可能進行正確的良惡性分類[9]。研究顯示超聲支氣管鏡下彈性成像技術能有效實現對肺癌患者肺門縱隔淋巴結良惡性的鑒別，從而提供了一種無創性鑒別良惡性淋巴結的新方法，可以依據彈性成像圖像特點指導淋巴結穿刺[27-29]，在彈性成像指導下進行 TBNA 可提高診斷的陽性率，減少不必要的穿刺，縮短手術時間。
對食管癌的研究表明，EUS 彈性成像技術的應用顯著地提高了縱隔淋巴結分期的準確性[30]。因此，歐洲生物醫學超聲學會聯盟指南建議在接受腫瘤分期的患者中使用內窺鏡實時彈性成像，以便鑒別某一特定淋巴結和（或）某一特定區域內最可疑的淋巴結作為超聲引導穿刺的靶點[31]。內鏡彈性成像可以節省縱隔淋巴結分期的時間，減少假陰性病理結果的出現，并可防止重復的內鏡檢查和外科手術[16, 32-33]。現有研究表明，對于臨床上擬行手術且需通過 EBUS-TBNA 進行肺癌術前淋巴結分期的患者，在同一組別淋巴結中建議先穿刺彈性評分<2.5 分的淋巴結，后穿刺彈性評分≥2.5 分的淋巴結，從而最大限度地避免腫瘤種植及假陽性可能。而對于已無手術指證，以明確診斷為目的的肺癌患者則建議首先穿刺彈性評分≥2.5 分的淋巴結，以提高診斷的陽性率，并且減少患者不必要的損傷及反復穿刺帶來的風險及痛苦。
何海艷等[16]首先用 EBUS 灰階 B 模式觀察并記錄縱隔淋巴結的直徑、形狀、邊緣清晰度、內部回聲分布特征、位置，后切換至內鏡超聲彈性成像模式，掃描范圍包括了整個病變淋巴結及其周圍足夠的正常組織，通過對比二維灰階圖像與彈性成像圖而進行內鏡超聲彈性成像評分。結果顯示彈性評分法對良惡性淋巴結的鑒別明顯優于常規超聲圖像特征中的任何一種，彈性評分≥2.5 分診斷惡性淋巴結的曲線下面積最大，其診斷惡性淋巴結的特異度、敏感度、陽性預測值及陰性預測值分別為 76.9%、85.7%、85.7% 及 76.9%，診斷的準確率為 82.3%。
Rozman 等[14]進行了一項前瞻性單中心試驗，入選的患者需要肺癌縱隔淋巴結分期。入選者在 EBUS-TBNA 之前進行了 EBUS 檢查和彈性成像 SR 測量。該研究報告了 13 例患者的 80 枚可疑縱隔淋巴結，最后結果證實 34 例淋巴結為惡性，應變率曲線下面積為 0.87（P<0.000 1），當 SR≥8 時，對惡性腫瘤的預測敏感性 88%、特異性 85%、陽性預測值 81%、隱形預測值 91%、準確率 86.3%。該研究結果提示應變率彈性成像比 EBUS 對良惡性淋巴結的鑒別診斷更為準確。
Korrungruang 等[19]的前瞻性研究中，對 72 例患者的 120 枚淋巴結進行了 EBUS 彈性成像檢查，淋巴結按彈性圖像類型分為 3 類，用彈性成像 SR 對淋巴結進行定量分析，最后對定性和定量彈性成像結果進行了比較。結果示惡性淋巴結比良性淋巴結有較高的中位 SR 值（73.50/1.29，P=0.001）。SR>2.5 和非 1 型彈性成像模式在淋巴結良惡性鑒別診斷中表現相似：敏感性均為 100.0%；特異度分別為 70.8% 和 66.7%；陽性預測值分別為 93.2% 和 92.3%，陰性預測值均為 100.0%。該研究結果提示：在 EBUS-TBNA 良惡性淋巴結的鑒別中，定性和定量 EBUS 彈性成像具有相似的診斷性能。
3 結語
初步資料表明支氣管內彈性成像是應用 EBUS 鑒別縱隔淋巴結良惡性的一種很有前景的診斷工具，EBUS-RTE 可用于識別 EBUS-TBNA 過程中的可疑淋巴結來進行內鏡下縱隔淋巴結分期。但是，目前大多數研究僅限于單一結構的回顧性分析，未來需要進行前瞻性、隨機、多中心的試驗以確認 EBUS-TBNA 中定性和定量彈性成像的臨床價值。
對于超聲聲像目前已有成熟研究，其可顯示肺門及縱隔淋巴結的直徑、形狀、內部回聲、邊緣等特征，同時可使用彩色多普勒超聲觀察病變淋巴結內部血流，在兩者基礎上還可使用超聲彈性成像觀察淋巴結的軟硬度。結合三種超聲技術觀察淋巴結圖像直觀、方法簡單安全、無創，并且可以反復多次地檢查，為目標淋巴結穿刺提供診斷信息，提高穿刺陽性率及診斷的準確率。三種不同的超聲技術聯合應用來判斷肺門及縱隔淋巴結的性質，可為臨床提供更多的診斷信息。