引用本文： 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治專家共識寫作組. 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床診治專家共識（草案）. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(5): 439-444. doi: 10.7507/1671-6205.201809006 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠過程中由于上氣道阻塞引起反復、頻繁發生呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸障礙性疾病。OSAHS 的確切患病率目前尚不很清楚，基于 20 世紀 80 年代末 90 年代的數據，美國女性 OSAHS 的患病率為 6.5%～9%[1-2]；2013 年的數據顯示美國 30～49 歲女性中～重度 OSAHS 呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）≥15 次/h 的患病率為 3%，50～70 歲女性中重度 OSAHS 的患病率為 9%[3]；歐洲的資料顯示女性中重度 OSAHS 的患病率甚至高達 23.4%[4]。隨著肥胖人群的增加及人們關注度的提高，OSAHS 的患病率會繼續增加。
OSAHS 與高血壓、冠心病、嚴重心律失常、慢性充血性心力衰竭、糖尿病、腦卒中的發生發展密切相關，并且是多種慢性疾病的源頭疾病[5]。由于孕期激素水平、生理因素等的特殊變化，女性妊娠期 OSAHS 的患病率明顯高于非妊娠期，且隨著妊娠月份增加，OSAHS 患病率呈現遞增的趨勢，高危孕婦 OSAHS 的患病率更是顯著增加[6-7]。多項研究結果已證實妊娠期 OSAHS 與多種母兒不良結局相關。OSAHS 是妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等疾病發病的獨立危險因素，同時也增加早產、胎兒生長受限、新生兒窒息的風險[6-8]，甚至有研究報道 OSAHS 可能影響嬰兒的神經發育[9]。因此，中華醫學會呼吸病分會睡眠障礙學組的有關專家會同部分婦產科專家對妊娠期 OSAHS 臨床診治的相關問題進行了充分討論，并就以下問題達成共識。
1 妊娠期 OSAHS 的患病率
妊娠早期、晚期 OSAHS 患病率分別為 10.5%、26.7%，高于非妊娠期育齡女性的患病率[10]。對高危孕婦（包括慢性高血壓、子癇前期、GDM、孕前肥胖或既往不良孕產史）的研究顯示妊娠早期、中期、晚期 OSAHS 患病率分別是 30.4%、33.3%、32.0%，多因素分析顯示妊娠前體重指數（body mass index，BMI）、妊娠中期打鼾、孕期體重增加及妊娠晚期的 BMI 與 OSAHS 的發病顯著相關[11]。
2 妊娠期 OSAHS 對母兒的影響
2.1 OSAHS 與妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期，即妊娠與高血壓并存的一類疾病。有研究發現在匹配了年齡、種族和肥胖因素后，患有 OSAHS 的女性中 HDP 的發生率是未合并 OSAHS 者的 4 倍[12]。同時有報道 41% 的 HDP 患者（21/51）經多導睡眠（polysomnography，PSG）監測后診斷為 OSAHS，而血壓正常的孕婦中 OSAHS 的患病率僅為 19%[13]；并且 HDP 中打鼾者的 AHI 顯著高于非打鼾者［（19.9±34.1）次/h 比（3.4±3.1）次/h，P=0.013）］；根據 BMI 進行分層分析后，發現與非打鼾的高血壓患者相比，打鼾伴有高血壓者的 OSAHS 患病率顯著升高［RR 2.0，95%CI 1.4～2.8］。因此，患有高血壓的孕婦具有未被認知的 OSAHS 的患病高風險，對于具有打鼾癥狀的高血壓孕婦，建議有條件的醫院進行 OSAHS 的相關篩查和診斷[13]。
2.2 OSAHS 與 GDM
OSAHS 可通過交感神經興奮性升高、炎癥反應及氧化應激等機制影響血糖的代謝。已有研究顯示 OSAHS 是 GDM 發病的相關危險因素[7, 14-15]。美國國家圍產醫學信息中心 2010～2014 年的數據分析結果顯示，1 963 例孕婦確診為 OSAHS 患者，在調整了協同影響因素肥胖后，發現 OSAHS 和 GDM 調整后的 OR 值為 1.51（95%CI 1.34～1.72）[7]。納入 9 795 例研究對象的 Meta 分析結果顯示 OSAHS 患者中 GDM 的患病率升高 3 倍（BMI 校正后的 OR 值是 3.06，95%CI 1.89～4.96）[14]。一項納入高危孕婦（包括 BMI≥30 kg/m2、慢性高血壓、前次子癇前期、雙胎）的前瞻性隊列研究亦發現 OSAHS 和 GDM 發病存在著劑量-反應關系，中重度 OSAHS 與 GDM 發病的 OR 值為 3.6（95%CI 0.6～21.8）[15]。
2.3 OSAHS 與其他母體并發癥
美國全國范圍內的數據分析結果顯示妊娠期 OSAHS 患者發生心肌病、充血性心力衰竭及子宮切除的風險上升 2.5～3.5 倍，住院時間顯著延長，入住 ICU 的概率顯著升高[7]。
2.4 OSAHS 與胎嬰兒的結局
妊娠期間母體間歇性低氧血癥可導致胎兒生長受限、死胎及新生兒窒息等并發癥。一項關于妊娠期打鼾的大型調查研究結果顯示妊娠期間的打鼾與胎兒生長受限、出生時 APGAR 評分較低相關[16]。而妊娠期間 OSAHS 患者所分娩的半數嬰兒被診斷為生長受限，那些在妊娠晚期前就被明確診斷為 OSAHS 并開始了相應治療的孕婦產下的嬰兒體重多正常[17]。對 24 項研究結果進行的系統分析結果顯示，合并 OSAHS 者早產、低出生體重兒、新生兒窒息的發生率顯著升高[18]。
3 妊娠期持續氣道正壓通氣對 OSAHS 的干預效果
研究顯示妊娠期間持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）的治療手段是有效和安全的。CPAP 已被成功應用于治療 OSAHS、嚴重的呼吸困難發作和子癇前期的孕婦[17, 19-23]。診斷為 OSAHS 的妊娠期患者應用 CPAP 治療后夜間脈氧飽和度（oxygen saturation by pulse oximetry，SpO2）顯著升高、90%（9/10）的患者均未發生胎兒生長受限和新生兒窒息[23]。11 例子癇前期的婦女使用 CPAP 治療后，其夜間的血壓顯著下降，SpO2 也得到了改善[19]。對 24 例重度子癇前期孕婦，經鼻 CPAP 治療后患者覺醒和睡眠時的平均動脈壓下降，并且逆轉了心排出量的下降[20]。同時還有 2 項研究結果顯示在妊娠早期對有發生子癇前期風險的孕婦進行 CPAP 治療的潛在益處[17, 21]，結果表明在妊娠期使用 CPAP 治療并結合規范的產前檢查，可以更好地控制患者的血壓，CPAP 治療組的 7 例患者均未并發子癇前期，而對照組的 9 例患者中 1 例患者發生了子癇前期[17]，CPAP 治療組的妊娠結局由此得到改善。盡管這兩項研究存在樣本量較小的局限性，但是結果還是有一定的說服力。
4 妊娠期 OSAHS 的篩查和診斷
圖 1 為妊娠期 OSAHS 診治的流程圖。產檢時根據孕婦的癥狀、體征、線索疾病、Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）或 STOP-BANG 問卷進行 OSAHS 的篩查，評估其患 OSAHS 的風險。
圖1
妊娠期 OSAHS 診治的流程圖
4.1 OSAHS 高危孕婦的篩查
國外指南建議對高危妊娠的女性進行 OSAHS 的篩查[24]，結合國內的相關指南[5]，建議對于具有高危因素的個體進行篩查。具備以下一條線索即為 OSAHS 的高危個體：
（1）癥狀：睡眠打鼾、夜間呼吸暫停、呼吸困難、憋醒，晨起頭暈、頭痛、口干及白天過度嗜睡、疲勞。
（2）體征：
① 肥胖、頸部粗短：體重超過標準體重的 20% 或以上，BMI≥30 kg/m2；
② 上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、懸雍垂過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、腺樣體肥大、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等；
（3）內科線索疾病：難治性高血壓、不明原因的心律失常、慢性充血性心力衰竭、難治性糖尿病和胰島素抵抗、夜間癲癇、頑固性慢性咳嗽、不明原因的咽炎、繼發性紅細胞增多癥、難治性哮喘、甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退、聲帶麻痹、長期胃食管反流等；
（4）產科相關線索：HDP、GDM、無法用其他因素解釋的胎兒宮內生長受限、除外其他原因的胸悶憋氣、既往妊娠期 OSAHS 病史或家族史等。
4.2 輔助檢查
常規成人 OSAHS 的診斷和篩查工具也可用于妊娠期 OSAHS 的輔助檢查。
4.2.1 診斷設備
整夜 PSG 監測或初篩便攜式診斷儀（portable monitoring，PM）。整夜 PSG 是診斷 OSAHS 的標準手段，包括腦電圖、眼電圖、下頜頦肌電圖、心電圖、口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動、SpO2、體位、鼾聲等。正規監測一般需要整夜不少于 7 h 的睡眠[5]。對于無嚴重合并癥的患者，PM 監測可以作為替代檢查手段[5, 25-26]。考慮到孕婦到睡眠中心進行整夜 PSG 多有不便，PM 可作為篩查妊娠期 OSAHS 的一線手段，特別是對危重者可床邊應用。如果孕婦需要進行 PSG 檢查，建議產科醫生、呼吸科醫生、睡眠中心的技術人員以及孕婦和家屬提前做好溝通，監測時由技術人員做好安全值守，盡可能保證監測過程中的安全；如果出現異常的腹痛或陰道出血，隨時聯系產科醫生。
4.2.2 其他相關篩查評估
常用的有 Epworth 嗜睡量表（表 1）、STOP-BANG 問卷（表 2）等。后者篩查的敏感性較低，但孕婦的 OSAHS 多以睡眠紊亂為主要表現，日間嗜睡常不嚴重。
表1
Epworth 嗜睡量表
表2
STOP-Bang 問卷
4.3 診斷標準
4.3.1 我國指南推薦的診斷標準[5 , 27 ]
主要根據病史、體征和 PM 監測或 PSG 監測結果。
（1）臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS 評分≥9 分）等癥狀，查體發現咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，AHI≥5 次/h 者可診斷 OSAHS；
（2）對于日間嗜睡不明顯（ESS 評分<9 分）者，AHI≥10 次/h；
（3）AHI≥5 次/h 同時存在高血壓、糖尿病和失眠等 1 項或 1 項以上 OSAHS 合并癥者也可確診。
4.3.2 病情評估
充分考慮到患者臨床癥狀、合并癥、AHI 及夜間 SpO2 等實驗室指標，根據 AHI 和夜間 SpO2 將 OSAHS 分為輕、中、重度，其中以 AHI 作為主要判斷標準，夜間最低 SpO2 作為參考，參見表 3[27]。中重度 OSAHS 患者孕期可能并發肺動脈高壓，妊娠期應完善超聲心動圖檢查。臨床上有些 OSAHS 患者的 AHI 增高和最低 SpO2 降低程度并不平行，因此推薦以 AHI 為標準，對 OSAHS 病情程度進行判斷，同時注明低氧情況。
表3
成人 OSAHS 的病情分度
4.4 鑒別診斷
（1）單純鼾癥：夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，AHI<5 次/h。打鼾也是 OSAHS 的最常見癥狀，但 OSAHS 時 AHI≥5 次/h。
（2）中樞性睡眠呼吸暫停：患者 PSG 以中樞性事件為主，診斷標準為中樞性呼吸暫停低通氣指數≥5 次/h，其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的 50% 以上。
（3）肥胖低通氣綜合征：肥胖（BMI>30 kg/m2）且清醒時動脈血 CO2 分壓（PaCO2）>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可出現明顯日間嗜睡，而打鼾可能不作為基本特征，此類患者多可合并 OSAHS。
（4）睡眠相關肺泡低通氣：患者 PSG 顯示反復 SpO2 下降，但無明確氣流阻塞，證實存在夜間高碳酸血癥（PaCO2>55 mm Hg 持續 10 min 以上，或較清醒平臥位上升 10 mm Hg 且>50 mm Hg）可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫停或低通氣，則應診斷 OSAHS 或在 OSAHS 基礎上增加睡眠相關肺泡低通氣的診斷。
5 妊娠期 OSAHS 的管理
一旦診斷妊娠期 OSAHS，應由睡眠中心的專業人員及產科醫生、孕婦和家屬進行共同討論以制定個性化治療方案，必要時需要麻醉科、兒科、重癥醫學科多學科協同合作。
5.1 孕期管理
（1）適當控制體重增長：妊娠期每日攝入總能量應根據不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定，詳見下表 4。孕期運動方法參考《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中的運動療法[28]。
表4
基于妊娠前體重指數推薦的孕婦妊娠期體重增長值標準
（2）體位性 OSAHS 患者可采用側臥位睡眠：體位性 OSAHS 的定義是患者仰臥位時的 AHI/側臥位時的 AHI≥2 者，或者側臥位時 AHI 比仰臥位時 AHI 降低 50% 或更多。這類患者首選側臥位睡眠，側臥位時 AHI 與仰臥位時 AHI 相差越大療效越好。因此應鼓勵妊娠期側臥位睡眠。
（3）CPAP 治療：目前尚缺乏妊娠期 CPAP 治療的大樣本數據，但已有的小樣本研究結果顯示妊娠期應用 CPAP 治療是安全有效的，OSAHS 通過夜間睡眠時使用 CPAP 治療（每晚不小于 4 h），維持夜間理想的氧合水平并減輕癥狀。
有學者推薦如果孕婦有以下情況應采用 CPAP 治療[29]：AHI 5～30 次/h，偶爾 SpO2<90%，并有臨床癥狀；AHI>30 次/h；經常性 SpO2<90%。治療的主要目標是維持 SpO2>90%，AHI <5 次/h，并減輕臨床癥狀。
但以下情況應慎用：肺大泡、氣胸或縱隔氣腫、血壓明顯降低（低于 90/60 mm Hg）或休克、急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定、腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣、急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、感染未控制時、青光眼等。
通常采用自動壓力滴定 CPAP（Auto CPAP）。OSAHS 孕婦氣道阻塞可能隨著懷孕的進展而加重，尤其在妊娠 24 周時其壓力可能會上升 1～2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[22, 30]。因此臨床工作中應在睡眠呼吸診療中心的醫護人員指導下，設定合適的 CPAP 壓力以保證療效，初始壓力可從 4～6 cm H2O 開始，反復進行壓力調定，最后獲得最佳的 CPAP 壓力[5]。
由于使用 CPAP 治療過程中可能產生鼻腔刺激、充血、壓痕、頭痛等不適感，妊娠期對患者進行依從性教育至關重要，鼓勵患者配合治療。
（4）口腔矯治器及其他治療手段：口腔矯治器適用于單純打鼾者及輕、中度 OSAHS 患者特別是有下頜后縮的患者。而妊娠期合并 OSAHS 者通常不考慮各種外科手術治療。
（5）合并 OSAHS 的 HDP、GDM 的專科治療，基本上與目前國內相應診療指南相同，必要時可請相關的心血管、內分泌科醫生協助處理。
5.2 產前及產時麻醉評估
妊娠期 OSAHS 患者常常由于合并多種妊娠期合并癥而需要剖宮產終止妊娠[31]。分娩前建議患者進行麻醉科評估，特別是嚴重肥胖的患者，手術時可能存在局部置管困難，通常需要全身麻醉，因此麻醉科醫師應對這類患者的氣道及全身臟器功能進行術前評估。為此，美國麻醉與睡眠醫學會及中華醫學會麻醉學分會就成人 OSAHS 圍術期評估與管理均提出了各自的指南[24, 32]。術后是否需要保留氣管內導管須根據手術結束時的情況來決定，出室后應持續進行 SpO2 的監測；尚未明確監測的最佳持續時間，可以持續 12～24 h 直至吸空氣睡眠時 SpO2 持續高于 90%；建議 OSAHS 患者，尤其是接受術后鎮痛、重度 OSAHS 患者，手術當天最好在重癥監護病房過夜觀察病情，必要時考慮 CPAP 治療。
術后體位改為側臥位或半臥位，避免仰臥位，建議使用非甾體類抗炎藥的術后鎮痛，以降低與阿片類藥物相關的鎮靜和低通氣的風險。鎮靜劑，如止吐劑、抗組胺藥、抗焦慮藥和安眠藥等藥物應慎用，以降低其呼吸抑制的風險，必要時在密切觀察或呼吸機支持下應用。產時分娩鎮痛局部置管所用的藥物對呼吸的抑制風險較小，需關注產婦的呼吸狀況并采用持續的 SpO2 監測。
5.3 產后隨訪
OSAHS 患者產后應再次行 PSG 或 PM 監測，評估產后是否繼續 CPAP 等治療。同時應關注這些患者下次妊娠時 OSAHS 的復發問題[33]。
6 小結
已有的相關研究發現 OSAHS 是多種慢性疾病的源頭疾病，并與妊娠期的母兒并發癥相關，盡管在妊娠期的研究包括診斷及治療方面還存在一定的局限性，但事關母嬰健康，不容忽視。因此，建議開展廣泛深入的科普知識宣傳，使相關醫務人員、尤其是圍產保健者了解 OSAHS 的基本知識、臨床檢測技術和相關治療措施，有條件的醫療單位可針對高危個體進行 OSAHS 的篩查和診斷，并在有指征的情況下給予 CPAP 治療，力求改善母兒的預后。同時，建議在 OSAHS 與母兒并發癥的相關機制研究、干預性研究以及診療技術的開發等方面開展多學科協作研究。
共識顧問：陳寶元 楊慧霞 張為遠 楊孜
共識起草執筆專家：何權瀛 劉國莉
共識專家組成員（按姓氏拼音首字母排序）： 陳寶元（天津醫科大學總醫院呼吸科） 董霄松（北京大學人民醫院呼吸科） 韓 芳（北京大學人民醫院呼吸科） 何權瀛（北京大學人民醫院呼吸科） 李慶云（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科） 藺 莉（北京大學國際醫院婦產科） 劉國莉（北京大學人民醫院婦產科） 劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸內科） 劉俊濤（中國醫學科學院北京協和醫院婦產科） 羅遠明（廣州醫學院附屬醫院廣州呼吸疾病研究所） 馬 靖（北京大學第一醫院呼吸科） 王 蓓（山西醫科大學第二醫院呼吸科） 王菡僑（河北醫科大學附屬第三醫院呼吸睡眠科） 王建六（北京大學人民醫院婦產科） 王山米（北京大學人民醫院婦產科） 王莞爾（北京大學國際醫院睡眠中心） 王 瑋（中國醫科大學附屬第一醫院呼吸疾病研究所） 肖 毅（中國醫學科學院北京協和醫院呼吸科） 楊慧霞（北京大學第一醫院婦產科） 楊 孜（北京大學第三醫院婦產科） 張 成（北京大學第一醫院呼吸科） 張立強（北京大學第三醫院呼吸科） 張 慶（承德醫學院附屬醫院） 張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院） 張希龍（南京醫科大學第一附屬醫院呼吸科）
共識專家組秘書：許琦（北京大學人民醫院婦產科）
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠過程中由于上氣道阻塞引起反復、頻繁發生呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸障礙性疾病。OSAHS 的確切患病率目前尚不很清楚，基于 20 世紀 80 年代末 90 年代的數據，美國女性 OSAHS 的患病率為 6.5%～9%[1-2]；2013 年的數據顯示美國 30～49 歲女性中～重度 OSAHS 呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）≥15 次/h 的患病率為 3%，50～70 歲女性中重度 OSAHS 的患病率為 9%[3]；歐洲的資料顯示女性中重度 OSAHS 的患病率甚至高達 23.4%[4]。隨著肥胖人群的增加及人們關注度的提高，OSAHS 的患病率會繼續增加。
OSAHS 與高血壓、冠心病、嚴重心律失常、慢性充血性心力衰竭、糖尿病、腦卒中的發生發展密切相關，并且是多種慢性疾病的源頭疾病[5]。由于孕期激素水平、生理因素等的特殊變化，女性妊娠期 OSAHS 的患病率明顯高于非妊娠期，且隨著妊娠月份增加，OSAHS 患病率呈現遞增的趨勢，高危孕婦 OSAHS 的患病率更是顯著增加[6-7]。多項研究結果已證實妊娠期 OSAHS 與多種母兒不良結局相關。OSAHS 是妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等疾病發病的獨立危險因素，同時也增加早產、胎兒生長受限、新生兒窒息的風險[6-8]，甚至有研究報道 OSAHS 可能影響嬰兒的神經發育[9]。因此，中華醫學會呼吸病分會睡眠障礙學組的有關專家會同部分婦產科專家對妊娠期 OSAHS 臨床診治的相關問題進行了充分討論，并就以下問題達成共識。
1 妊娠期 OSAHS 的患病率
妊娠早期、晚期 OSAHS 患病率分別為 10.5%、26.7%，高于非妊娠期育齡女性的患病率[10]。對高危孕婦（包括慢性高血壓、子癇前期、GDM、孕前肥胖或既往不良孕產史）的研究顯示妊娠早期、中期、晚期 OSAHS 患病率分別是 30.4%、33.3%、32.0%，多因素分析顯示妊娠前體重指數（body mass index，BMI）、妊娠中期打鼾、孕期體重增加及妊娠晚期的 BMI 與 OSAHS 的發病顯著相關[11]。
2 妊娠期 OSAHS 對母兒的影響
2.1 OSAHS 與妊娠期高血壓疾病
妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDP）包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發子癇前期，即妊娠與高血壓并存的一類疾病。有研究發現在匹配了年齡、種族和肥胖因素后，患有 OSAHS 的女性中 HDP 的發生率是未合并 OSAHS 者的 4 倍[12]。同時有報道 41% 的 HDP 患者（21/51）經多導睡眠（polysomnography，PSG）監測后診斷為 OSAHS，而血壓正常的孕婦中 OSAHS 的患病率僅為 19%[13]；并且 HDP 中打鼾者的 AHI 顯著高于非打鼾者［（19.9±34.1）次/h 比（3.4±3.1）次/h，P=0.013）］；根據 BMI 進行分層分析后，發現與非打鼾的高血壓患者相比，打鼾伴有高血壓者的 OSAHS 患病率顯著升高［RR 2.0，95%CI 1.4～2.8］。因此，患有高血壓的孕婦具有未被認知的 OSAHS 的患病高風險，對于具有打鼾癥狀的高血壓孕婦，建議有條件的醫院進行 OSAHS 的相關篩查和診斷[13]。
2.2 OSAHS 與 GDM
OSAHS 可通過交感神經興奮性升高、炎癥反應及氧化應激等機制影響血糖的代謝。已有研究顯示 OSAHS 是 GDM 發病的相關危險因素[7, 14-15]。美國國家圍產醫學信息中心 2010～2014 年的數據分析結果顯示，1 963 例孕婦確診為 OSAHS 患者，在調整了協同影響因素肥胖后，發現 OSAHS 和 GDM 調整后的 OR 值為 1.51（95%CI 1.34～1.72）[7]。納入 9 795 例研究對象的 Meta 分析結果顯示 OSAHS 患者中 GDM 的患病率升高 3 倍（BMI 校正后的 OR 值是 3.06，95%CI 1.89～4.96）[14]。一項納入高危孕婦（包括 BMI≥30 kg/m2、慢性高血壓、前次子癇前期、雙胎）的前瞻性隊列研究亦發現 OSAHS 和 GDM 發病存在著劑量-反應關系，中重度 OSAHS 與 GDM 發病的 OR 值為 3.6（95%CI 0.6～21.8）[15]。
2.3 OSAHS 與其他母體并發癥
美國全國范圍內的數據分析結果顯示妊娠期 OSAHS 患者發生心肌病、充血性心力衰竭及子宮切除的風險上升 2.5～3.5 倍，住院時間顯著延長，入住 ICU 的概率顯著升高[7]。
2.4 OSAHS 與胎嬰兒的結局
妊娠期間母體間歇性低氧血癥可導致胎兒生長受限、死胎及新生兒窒息等并發癥。一項關于妊娠期打鼾的大型調查研究結果顯示妊娠期間的打鼾與胎兒生長受限、出生時 APGAR 評分較低相關[16]。而妊娠期間 OSAHS 患者所分娩的半數嬰兒被診斷為生長受限，那些在妊娠晚期前就被明確診斷為 OSAHS 并開始了相應治療的孕婦產下的嬰兒體重多正常[17]。對 24 項研究結果進行的系統分析結果顯示，合并 OSAHS 者早產、低出生體重兒、新生兒窒息的發生率顯著升高[18]。
3 妊娠期持續氣道正壓通氣對 OSAHS 的干預效果
研究顯示妊娠期間持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）的治療手段是有效和安全的。CPAP 已被成功應用于治療 OSAHS、嚴重的呼吸困難發作和子癇前期的孕婦[17, 19-23]。診斷為 OSAHS 的妊娠期患者應用 CPAP 治療后夜間脈氧飽和度（oxygen saturation by pulse oximetry，SpO2）顯著升高、90%（9/10）的患者均未發生胎兒生長受限和新生兒窒息[23]。11 例子癇前期的婦女使用 CPAP 治療后，其夜間的血壓顯著下降，SpO2 也得到了改善[19]。對 24 例重度子癇前期孕婦，經鼻 CPAP 治療后患者覺醒和睡眠時的平均動脈壓下降，并且逆轉了心排出量的下降[20]。同時還有 2 項研究結果顯示在妊娠早期對有發生子癇前期風險的孕婦進行 CPAP 治療的潛在益處[17, 21]，結果表明在妊娠期使用 CPAP 治療并結合規范的產前檢查，可以更好地控制患者的血壓，CPAP 治療組的 7 例患者均未并發子癇前期，而對照組的 9 例患者中 1 例患者發生了子癇前期[17]，CPAP 治療組的妊娠結局由此得到改善。盡管這兩項研究存在樣本量較小的局限性，但是結果還是有一定的說服力。
4 妊娠期 OSAHS 的篩查和診斷
圖 1 為妊娠期 OSAHS 診治的流程圖。產檢時根據孕婦的癥狀、體征、線索疾病、Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）或 STOP-BANG 問卷進行 OSAHS 的篩查，評估其患 OSAHS 的風險。
圖1
妊娠期 OSAHS 診治的流程圖
4.1 OSAHS 高危孕婦的篩查
國外指南建議對高危妊娠的女性進行 OSAHS 的篩查[24]，結合國內的相關指南[5]，建議對于具有高危因素的個體進行篩查。具備以下一條線索即為 OSAHS 的高危個體：
（1）癥狀：睡眠打鼾、夜間呼吸暫停、呼吸困難、憋醒，晨起頭暈、頭痛、口干及白天過度嗜睡、疲勞。
（2）體征：
① 肥胖、頸部粗短：體重超過標準體重的 20% 或以上，BMI≥30 kg/m2；
② 上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、懸雍垂過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、腺樣體肥大、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等；
（3）內科線索疾病：難治性高血壓、不明原因的心律失常、慢性充血性心力衰竭、難治性糖尿病和胰島素抵抗、夜間癲癇、頑固性慢性咳嗽、不明原因的咽炎、繼發性紅細胞增多癥、難治性哮喘、甲狀腺功能減退癥、垂體功能減退、聲帶麻痹、長期胃食管反流等；
（4）產科相關線索：HDP、GDM、無法用其他因素解釋的胎兒宮內生長受限、除外其他原因的胸悶憋氣、既往妊娠期 OSAHS 病史或家族史等。
4.2 輔助檢查
常規成人 OSAHS 的診斷和篩查工具也可用于妊娠期 OSAHS 的輔助檢查。
4.2.1 診斷設備
整夜 PSG 監測或初篩便攜式診斷儀（portable monitoring，PM）。整夜 PSG 是診斷 OSAHS 的標準手段，包括腦電圖、眼電圖、下頜頦肌電圖、心電圖、口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動、SpO2、體位、鼾聲等。正規監測一般需要整夜不少于 7 h 的睡眠[5]。對于無嚴重合并癥的患者，PM 監測可以作為替代檢查手段[5, 25-26]。考慮到孕婦到睡眠中心進行整夜 PSG 多有不便，PM 可作為篩查妊娠期 OSAHS 的一線手段，特別是對危重者可床邊應用。如果孕婦需要進行 PSG 檢查，建議產科醫生、呼吸科醫生、睡眠中心的技術人員以及孕婦和家屬提前做好溝通，監測時由技術人員做好安全值守，盡可能保證監測過程中的安全；如果出現異常的腹痛或陰道出血，隨時聯系產科醫生。
4.2.2 其他相關篩查評估
常用的有 Epworth 嗜睡量表（表 1）、STOP-BANG 問卷（表 2）等。后者篩查的敏感性較低，但孕婦的 OSAHS 多以睡眠紊亂為主要表現，日間嗜睡常不嚴重。
表1
Epworth 嗜睡量表
表2
STOP-Bang 問卷
4.3 診斷標準
4.3.1 我國指南推薦的診斷標準[5 , 27 ]
主要根據病史、體征和 PM 監測或 PSG 監測結果。
（1）臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS 評分≥9 分）等癥狀，查體發現咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，AHI≥5 次/h 者可診斷 OSAHS；
（2）對于日間嗜睡不明顯（ESS 評分<9 分）者，AHI≥10 次/h；
（3）AHI≥5 次/h 同時存在高血壓、糖尿病和失眠等 1 項或 1 項以上 OSAHS 合并癥者也可確診。
4.3.2 病情評估
充分考慮到患者臨床癥狀、合并癥、AHI 及夜間 SpO2 等實驗室指標，根據 AHI 和夜間 SpO2 將 OSAHS 分為輕、中、重度，其中以 AHI 作為主要判斷標準，夜間最低 SpO2 作為參考，參見表 3[27]。中重度 OSAHS 患者孕期可能并發肺動脈高壓，妊娠期應完善超聲心動圖檢查。臨床上有些 OSAHS 患者的 AHI 增高和最低 SpO2 降低程度并不平行，因此推薦以 AHI 為標準，對 OSAHS 病情程度進行判斷，同時注明低氧情況。
表3
成人 OSAHS 的病情分度
4.4 鑒別診斷
（1）單純鼾癥：夜間有不同程度打鼾，但無日間癥狀，AHI<5 次/h。打鼾也是 OSAHS 的最常見癥狀，但 OSAHS 時 AHI≥5 次/h。
（2）中樞性睡眠呼吸暫停：患者 PSG 以中樞性事件為主，診斷標準為中樞性呼吸暫停低通氣指數≥5 次/h，其中中樞性呼吸事件占所有呼吸事件的 50% 以上。
（3）肥胖低通氣綜合征：肥胖（BMI>30 kg/m2）且清醒時動脈血 CO2 分壓（PaCO2）>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），可出現明顯日間嗜睡，而打鼾可能不作為基本特征，此類患者多可合并 OSAHS。
（4）睡眠相關肺泡低通氣：患者 PSG 顯示反復 SpO2 下降，但無明確氣流阻塞，證實存在夜間高碳酸血癥（PaCO2>55 mm Hg 持續 10 min 以上，或較清醒平臥位上升 10 mm Hg 且>50 mm Hg）可診斷。需要注意，如果睡眠期存在明確呼吸暫停或低通氣，則應診斷 OSAHS 或在 OSAHS 基礎上增加睡眠相關肺泡低通氣的診斷。
5 妊娠期 OSAHS 的管理
一旦診斷妊娠期 OSAHS，應由睡眠中心的專業人員及產科醫生、孕婦和家屬進行共同討論以制定個性化治療方案，必要時需要麻醉科、兒科、重癥醫學科多學科協同合作。
5.1 孕期管理
（1）適當控制體重增長：妊娠期每日攝入總能量應根據不同妊娠前體重和妊娠期的體重增長速度而定，詳見下表 4。孕期運動方法參考《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中的運動療法[28]。
表4
基于妊娠前體重指數推薦的孕婦妊娠期體重增長值標準
（2）體位性 OSAHS 患者可采用側臥位睡眠：體位性 OSAHS 的定義是患者仰臥位時的 AHI/側臥位時的 AHI≥2 者，或者側臥位時 AHI 比仰臥位時 AHI 降低 50% 或更多。這類患者首選側臥位睡眠，側臥位時 AHI 與仰臥位時 AHI 相差越大療效越好。因此應鼓勵妊娠期側臥位睡眠。
（3）CPAP 治療：目前尚缺乏妊娠期 CPAP 治療的大樣本數據，但已有的小樣本研究結果顯示妊娠期應用 CPAP 治療是安全有效的，OSAHS 通過夜間睡眠時使用 CPAP 治療（每晚不小于 4 h），維持夜間理想的氧合水平并減輕癥狀。
有學者推薦如果孕婦有以下情況應采用 CPAP 治療[29]：AHI 5～30 次/h，偶爾 SpO2<90%，并有臨床癥狀；AHI>30 次/h；經常性 SpO2<90%。治療的主要目標是維持 SpO2>90%，AHI <5 次/h，并減輕臨床癥狀。
但以下情況應慎用：肺大泡、氣胸或縱隔氣腫、血壓明顯降低（低于 90/60 mm Hg）或休克、急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩定、腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣、急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、感染未控制時、青光眼等。
通常采用自動壓力滴定 CPAP（Auto CPAP）。OSAHS 孕婦氣道阻塞可能隨著懷孕的進展而加重，尤其在妊娠 24 周時其壓力可能會上升 1～2 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[22, 30]。因此臨床工作中應在睡眠呼吸診療中心的醫護人員指導下，設定合適的 CPAP 壓力以保證療效，初始壓力可從 4～6 cm H2O 開始，反復進行壓力調定，最后獲得最佳的 CPAP 壓力[5]。
由于使用 CPAP 治療過程中可能產生鼻腔刺激、充血、壓痕、頭痛等不適感，妊娠期對患者進行依從性教育至關重要，鼓勵患者配合治療。
（4）口腔矯治器及其他治療手段：口腔矯治器適用于單純打鼾者及輕、中度 OSAHS 患者特別是有下頜后縮的患者。而妊娠期合并 OSAHS 者通常不考慮各種外科手術治療。
（5）合并 OSAHS 的 HDP、GDM 的專科治療，基本上與目前國內相應診療指南相同，必要時可請相關的心血管、內分泌科醫生協助處理。
5.2 產前及產時麻醉評估
妊娠期 OSAHS 患者常常由于合并多種妊娠期合并癥而需要剖宮產終止妊娠[31]。分娩前建議患者進行麻醉科評估，特別是嚴重肥胖的患者，手術時可能存在局部置管困難，通常需要全身麻醉，因此麻醉科醫師應對這類患者的氣道及全身臟器功能進行術前評估。為此，美國麻醉與睡眠醫學會及中華醫學會麻醉學分會就成人 OSAHS 圍術期評估與管理均提出了各自的指南[24, 32]。術后是否需要保留氣管內導管須根據手術結束時的情況來決定，出室后應持續進行 SpO2 的監測；尚未明確監測的最佳持續時間，可以持續 12～24 h 直至吸空氣睡眠時 SpO2 持續高于 90%；建議 OSAHS 患者，尤其是接受術后鎮痛、重度 OSAHS 患者，手術當天最好在重癥監護病房過夜觀察病情，必要時考慮 CPAP 治療。
術后體位改為側臥位或半臥位，避免仰臥位，建議使用非甾體類抗炎藥的術后鎮痛，以降低與阿片類藥物相關的鎮靜和低通氣的風險。鎮靜劑，如止吐劑、抗組胺藥、抗焦慮藥和安眠藥等藥物應慎用，以降低其呼吸抑制的風險，必要時在密切觀察或呼吸機支持下應用。產時分娩鎮痛局部置管所用的藥物對呼吸的抑制風險較小，需關注產婦的呼吸狀況并采用持續的 SpO2 監測。
5.3 產后隨訪
OSAHS 患者產后應再次行 PSG 或 PM 監測，評估產后是否繼續 CPAP 等治療。同時應關注這些患者下次妊娠時 OSAHS 的復發問題[33]。
6 小結
已有的相關研究發現 OSAHS 是多種慢性疾病的源頭疾病，并與妊娠期的母兒并發癥相關，盡管在妊娠期的研究包括診斷及治療方面還存在一定的局限性，但事關母嬰健康，不容忽視。因此，建議開展廣泛深入的科普知識宣傳，使相關醫務人員、尤其是圍產保健者了解 OSAHS 的基本知識、臨床檢測技術和相關治療措施，有條件的醫療單位可針對高危個體進行 OSAHS 的篩查和診斷，并在有指征的情況下給予 CPAP 治療，力求改善母兒的預后。同時，建議在 OSAHS 與母兒并發癥的相關機制研究、干預性研究以及診療技術的開發等方面開展多學科協作研究。
共識顧問：陳寶元 楊慧霞 張為遠 楊孜
共識起草執筆專家：何權瀛 劉國莉
共識專家組成員（按姓氏拼音首字母排序）： 陳寶元（天津醫科大學總醫院呼吸科） 董霄松（北京大學人民醫院呼吸科） 韓 芳（北京大學人民醫院呼吸科） 何權瀛（北京大學人民醫院呼吸科） 李慶云（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院呼吸科） 藺 莉（北京大學國際醫院婦產科） 劉國莉（北京大學人民醫院婦產科） 劉輝國（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸內科） 劉俊濤（中國醫學科學院北京協和醫院婦產科） 羅遠明（廣州醫學院附屬醫院廣州呼吸疾病研究所） 馬 靖（北京大學第一醫院呼吸科） 王 蓓（山西醫科大學第二醫院呼吸科） 王菡僑（河北醫科大學附屬第三醫院呼吸睡眠科） 王建六（北京大學人民醫院婦產科） 王山米（北京大學人民醫院婦產科） 王莞爾（北京大學國際醫院睡眠中心） 王 瑋（中國醫科大學附屬第一醫院呼吸疾病研究所） 肖 毅（中國醫學科學院北京協和醫院呼吸科） 楊慧霞（北京大學第一醫院婦產科） 楊 孜（北京大學第三醫院婦產科） 張 成（北京大學第一醫院呼吸科） 張立強（北京大學第三醫院呼吸科） 張 慶（承德醫學院附屬醫院） 張為遠（首都醫科大學附屬北京婦產醫院） 張希龍（南京醫科大學第一附屬醫院呼吸科）
共識專家組秘書：許琦（北京大學人民醫院婦產科）
