引用本文： 孫銘浛, 郝春艷, 邸興偉. 早期目標導向鎮靜策略在 ICU 機械通氣患者中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(6): 588-592. doi: 10.7507/1671-6205.201805023 復制
重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）患者由于自身疾病、治療干預及環境因素等影響，往往處于強烈的應激狀態中，不僅會干擾治療的順利進行并增加耗氧量，還會對患者預后產生不良影響。而鎮靜治療因可以消除呼吸機人機對抗、降低基礎代謝率并減輕焦慮等，已成為 ICU 常規治療體系中的重要部分[1-2]。然而鎮靜過度或不足同樣可導致病情拖延和不良事件發生率增加[3-4]，因此，合理鎮靜顯得尤為重要。近年來，淺鎮靜策略已成為主流鎮靜方案，美國重癥醫學會在 2013 年發布的“ICU 成人患者疼痛、躁動和譫妄臨床治療實踐指南”（IPAD 指南）中對淺鎮靜治療給予了強力推薦[5]；Shehabi 等[6]在 2013 年首次提出早期目標導向鎮靜策略（early goal-directed sedation，EGDS），即充分鎮痛后以淺鎮靜為目標導向，維持 Richmond 躁動-鎮靜評分（Richmond agitation-sedation score，RASS）在 –2～1 分，進行早期程序化的鎮靜策略，從而降低過度鎮靜帶來的不良反應。EGDS 體現了近年來備受關注的精準醫療的理念[7]。同時床旁護士作為 ICU 患者鎮靜的執行者和持續監護者在該策略中起到非常重要的作用。然而，由于國內鎮靜起步較晚、護士人力配置有限、護士鎮靜知識掌握不足等原因，EGDS 在國內尚未得到廣泛應用。本研究就 EGDS 在 ICU 機械通氣患者中應用的適用性展開研究和進一步驗證，旨在為臨床開展 ICU 機械通氣患者鎮靜治療策略提供科學的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
采用整群抽樣法，選取 2015 年 9 月至 2017 年 9 月錦州醫科大學附屬第一醫院 ICU 收治的 137 例接受機械通氣的患者作為研究對象。納入標準：（1）已進行機械通氣<24 h，且預計>24 h；（2）預計接受間斷或持續的鎮痛鎮靜治療。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）妊娠；（3）重度神經系統損傷；（4）精神或心理疾病；（5）長期肌無力；（6）燒傷；（7）聽覺障礙或觸覺障礙；（8）吸毒、酗酒或存在鎮靜鎮痛藥物依賴。
采用分層隨機化分組法，將研究對象按入選的不同時間段（30 d 為 1 周期）分層，在層內按隨機數字表法分為試驗組和對照組，最后分別合并，提高組間時間因素的均衡性。采用雙盲設計，收集資料人員和研究對象對分組情況均不了解，有效控制診斷懷疑偏倚。由 1 名分組人員進行分組，并將分組情況傳達給對應的主治醫師和責任護士，所有參與人員均通過培訓與考核熟悉研究流程和熟練運用研究工具。
本研究符合醫學倫理學標準，通過本院倫理委員會的審查（審批號：2018-4），并獲得入選患者家屬知情同意。
1.2 方法
1.2.1 試驗組鎮靜策略
采用 EGDS 策略。結合 Shehabi 等[6]在 2013 年提出的早期程序化鎮痛鎮靜方案，由 3 名 ICU 專家共同探討制定早期目標導向鎮靜方案。給予患者酒石酸布托啡諾充分鎮痛后，首選右美托咪定開始以 1 μg·kg–1·h–1的速度持續靜脈泵入，每 4 h 評估 1 次鎮靜深度并調整鎮靜藥物劑量。若 RASS≥2 分，則加用丙泊酚和咪達唑侖以最低有效劑量持續靜脈泵入；若 RASS≤–3 分，則減少右美托咪定用量，以每 30 min 降低 0.2 μg·kg–1·h–1的速度持續靜脈泵入；RASS 評分 –2～0 分停止鎮靜。試驗組開展前先隨機選取 5 例患者進行預試驗，以確保干預措施安全可行。
1.2.2 對照組鎮靜策略
采用常規鎮靜策略。由臨床醫生決定按 ICU 常規鎮靜用藥進行鎮靜，充分鎮痛后，首選丙泊酚進行基礎鎮靜，聯合右美托咪定和咪達唑侖鎮靜，每 4 h 對患者進行鎮靜程度評分，維持 RASS 評分在 –2～–3 分。每 12 h 停止給藥，觀察患者蘇醒情況，由臨床醫師調整鎮靜藥物給藥劑量，避免因長期鎮靜造成 ICU 獲得性肌無力。
1.2.3 觀察指標
記錄右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚的總劑量，機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間，譫妄、意外拔管、ICU 死亡等不良事件發生情況。由 3 名人員同時進行收集和核對，以確保收集資料的準確性，減少測量偏倚。
1.2.4 研究工具
RASS：RASS 被 2013 年美國 IPAD 指南評為鎮靜深度評價的最有效量表[3]，為國際通用成熟量表，有較高信效度。從 +4～–5 分共 10 個分值，鎮靜程度逐漸加深，每個分值后伴有具體行為表現，為評估鎮靜程度的依據。
ICU 意識模糊評估方法（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）：CAM-ICU 用于評估患者有無譫妄，由 2013 年美國 IPAD 指南中推薦使用[5]。同樣為通用量表，信效度較高。該量表需在 RASS 評分≥–3 分的基礎上進行評估，共有 4 個特征，依次為意識狀態急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變、思維混亂。其中若特征 1 和特征 2 為陽性，并且特征 3 或特征 4 任意為陽性即表明存在譫妄。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料先進行正態分布及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩獨立樣本均數間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；應用 Kaplan-Meier 生存曲線分析不同結局指標患者的 30 d 累積生存率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本情況
試驗組 66 例，對照組 71 例，兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均 P>0.05），說明基線資料均衡，較好地控制了混雜偏倚，可進行兩組間比較。結果見表 1。
表1
不同鎮靜策略兩組患者基線資料比較（
）
2.2 鎮靜藥物使用量比較
試驗組右美托咪定、丙泊酚和咪達唑侖 3 種鎮靜藥物人均總劑量均明顯低于對照組（均 P<0.01）。結果見表 2。
表2
不同鎮靜策略兩組患者鎮靜藥物人均使用總劑量比較（
）
2.3 機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間比較
試驗組機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間均明顯短于對照組（均 P<0.01）。結果見表 3。
表3
不同鎮靜策略兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間比較（
）
2.4 基于生存分析法的不良事件發生率比較
Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，隨時間推移，試驗組生存曲線逐漸明顯高于對照組，即累計生存率（鎮靜策略有效率）前者高于后者，表明試驗組譫妄發生率逐漸明顯低于對照組，差異有統計學意義（log-rank χ2=5.481，P<0.05）。兩組意外拔管率和 ICU 病死率的差異均無統計學意義（log-rankχ2=0.078、0.999，均 P>0.05）。結果見圖 1。
圖1
基于不同因變量的兩組患者 Kaplan-Meier 生存曲線
a. 譫妄；b. 意外拔管；c. ICU 死亡
3 討論
ICU 患者絕大多數均需要接受機械通氣治療，然而氣管插管會引起患者強烈刺激反應。研究表明，70% 以上的機械通氣患者在 ICU 住院期間會出現焦慮和煩躁的不適感[9]。為促進患者舒適、減少意外拔管等不良事件、使患者順利進行后續治療，鎮靜策略已在 ICU 常規治療中廣泛普及。而鎮靜深度的把握非常重要，雖然目前國內外對鎮靜深度的選擇尚無統一定論，然而給予重癥患者“適度”的鎮靜已被廣泛接受[10-11]。淺鎮靜策略是目前 ICU 危重患者的主要鎮靜原則，即一種可被“喚醒”的狀態，而 EGDS 是以淺鎮靜為主要原則，盡可能在早期即達到鎮靜標準，隨后時刻根據患者后續表現進行鎮靜深度調整，維持鎮靜評分在淺鎮靜范圍內后停止鎮靜。
目前 ICU 選擇的鎮靜藥物主要包括丙泊酚、苯二氮卓類（咪達唑侖等）及右美托咪定，其中丙泊酚及咪達唑侖均作用于下丘腦，可導致自主呼吸抑制、睡眠時間剝奪等不良反應，長期使用咪達唑侖還會導致藥物代謝緩慢，形成體內滯留；而丙泊酚則對循環系統抑制較大，血壓過低、休克患者慎用；右美托咪定作為新型鎮靜藥物，雖具有起效快、半衰期短，無呼吸抑制等優點，但同樣會引起低血壓及心動過緩等不良反應，其很多臨床作用仍有待進一步探索[12-13]。因此，在保證患者達到鎮靜效果的前提下，盡可能降低不同鎮靜藥物的使用是關鍵。研究表明以持續淺鎮靜為目標導向實施調控可降低鎮靜藥物的人均總劑量[14-15]。本研究結果顯示，試驗組（采用 EGDS）使用不同鎮靜藥物的人均總劑量均明顯低于對照組，與之前研究結果吻合。EGDS 策略可以做到以患者為中心的個體化鎮靜護理，根據患者的鎮靜深度不斷調整鎮靜藥物的使用劑量和使用種類，患者維持在一個淺鎮靜的狀態（RASS 在 –2～0 分），使鎮靜策略的目的性得到提高。此外，參與人員均經過 EGDS 策略培訓并通過考核，可熟練運用鎮靜評估工具和進行鎮靜流程，使鎮靜策略更加規范。這些均可降低機械通氣患者鎮靜藥物的使用劑量。
本研究結果還顯示，EGDS 策略可以減少 ICU 機械通氣患者的通氣時間、住 ICU 時間和總住院時間，降低譫妄發生率，改善患者預后。鎮靜過深會抑制呼吸、循環系統及神經系統，且是譫妄發生的獨立危險因素[16-17]，而 EGDS 策略可以使患者保持淺鎮靜，減少對中樞神經系統的抑制，提高患者對外界刺激及自身應激的反應能力，有利于臨床醫生對病情作出及時判斷，減少過度醫療的發生，進而減少治療時長并促進患者恢復。另外，本研究中兩組患者意外拔管率和 ICU 病死率差異無統計學意義，尚不能認為 EGDS 策略可改變以上不良事件發生率。但有研究顯示，鎮靜過度會導致 ICU 機械通氣患者病死率增加，且經多因素 Logistic 回歸分析表明，深度鎮靜是造成其院內死亡的獨立危險因素[17]。本研究兩組意外拔管率和 ICU 病死率無顯著差異的原因可能與本研究樣本含量較少有關，對此還需進行后續探討。
目前關于 EGDS 策略的研究已有部分相關文獻支撐，如平麗等[18]以淺鎮靜為導向對機械通氣患者進行程序化鎮靜，徐建寧等[19]也同樣對目標導向鎮靜策略的適用性展開研究和試驗。與這些研究比較，本研究具有一定創新性。首先，本研究做到雙盲，收集資料人員不了解分組情況且未參與干預措施，一定程度上降低了研究者的主觀偏倚；其次，本研究根據時間因素采用分層隨機化分組法，提高了組間同一時間段的患者數量的均衡性；第三，本研究在對兩組不良事件發生情況處進行比較時用了生存分析法，將發生時間和發生結局兩者結合起來進行綜合評價，可以得出更客觀的結論。本研究的局限性為樣本量較少，并且為單中心研究，需要增大樣本量并擴大研究范圍進行后續研究。
需要特別說明的是，在本研究過程中，由于 ICU 患者的鎮靜、鎮痛問題復雜，不同患者、不同疾病、以及不同通氣策略的需要，應用的鎮靜策略可能會有所差異。在達到目標鎮靜后需隨時觀察患者病情變化，在醫師指導下根據病情實際情況及時調整鎮靜給藥劑量，以確保患者安全。另外，在納入排除標準的制定上對患者年齡、預計機械通氣及鎮靜時間做出界限的要求，對深、淺鎮靜禁忌患者及可能產生藥物依賴患者進行排除，同時先做兩組的基線調查，以確保兩組的一般資料均衡，具有可比性。
綜上所述，EGDS 策略可減少 ICU 機械通氣患者鎮靜藥物用量，縮短 ICU 機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間，減少譫妄發生。應加強醫護合作，優化目標導向鎮靜方案，強化專科培訓，發揮 EGDS 策略在 ICU 鎮靜管理中的最大作用。
重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）患者由于自身疾病、治療干預及環境因素等影響，往往處于強烈的應激狀態中，不僅會干擾治療的順利進行并增加耗氧量，還會對患者預后產生不良影響。而鎮靜治療因可以消除呼吸機人機對抗、降低基礎代謝率并減輕焦慮等，已成為 ICU 常規治療體系中的重要部分[1-2]。然而鎮靜過度或不足同樣可導致病情拖延和不良事件發生率增加[3-4]，因此，合理鎮靜顯得尤為重要。近年來，淺鎮靜策略已成為主流鎮靜方案，美國重癥醫學會在 2013 年發布的“ICU 成人患者疼痛、躁動和譫妄臨床治療實踐指南”（IPAD 指南）中對淺鎮靜治療給予了強力推薦[5]；Shehabi 等[6]在 2013 年首次提出早期目標導向鎮靜策略（early goal-directed sedation，EGDS），即充分鎮痛后以淺鎮靜為目標導向，維持 Richmond 躁動-鎮靜評分（Richmond agitation-sedation score，RASS）在 –2～1 分，進行早期程序化的鎮靜策略，從而降低過度鎮靜帶來的不良反應。EGDS 體現了近年來備受關注的精準醫療的理念[7]。同時床旁護士作為 ICU 患者鎮靜的執行者和持續監護者在該策略中起到非常重要的作用。然而，由于國內鎮靜起步較晚、護士人力配置有限、護士鎮靜知識掌握不足等原因，EGDS 在國內尚未得到廣泛應用。本研究就 EGDS 在 ICU 機械通氣患者中應用的適用性展開研究和進一步驗證，旨在為臨床開展 ICU 機械通氣患者鎮靜治療策略提供科學的依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
采用整群抽樣法，選取 2015 年 9 月至 2017 年 9 月錦州醫科大學附屬第一醫院 ICU 收治的 137 例接受機械通氣的患者作為研究對象。納入標準：（1）已進行機械通氣<24 h，且預計>24 h；（2）預計接受間斷或持續的鎮痛鎮靜治療。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）妊娠；（3）重度神經系統損傷；（4）精神或心理疾病；（5）長期肌無力；（6）燒傷；（7）聽覺障礙或觸覺障礙；（8）吸毒、酗酒或存在鎮靜鎮痛藥物依賴。
采用分層隨機化分組法，將研究對象按入選的不同時間段（30 d 為 1 周期）分層，在層內按隨機數字表法分為試驗組和對照組，最后分別合并，提高組間時間因素的均衡性。采用雙盲設計，收集資料人員和研究對象對分組情況均不了解，有效控制診斷懷疑偏倚。由 1 名分組人員進行分組，并將分組情況傳達給對應的主治醫師和責任護士，所有參與人員均通過培訓與考核熟悉研究流程和熟練運用研究工具。
本研究符合醫學倫理學標準，通過本院倫理委員會的審查（審批號：2018-4），并獲得入選患者家屬知情同意。
1.2 方法
1.2.1 試驗組鎮靜策略
采用 EGDS 策略。結合 Shehabi 等[6]在 2013 年提出的早期程序化鎮痛鎮靜方案，由 3 名 ICU 專家共同探討制定早期目標導向鎮靜方案。給予患者酒石酸布托啡諾充分鎮痛后，首選右美托咪定開始以 1 μg·kg–1·h–1的速度持續靜脈泵入，每 4 h 評估 1 次鎮靜深度并調整鎮靜藥物劑量。若 RASS≥2 分，則加用丙泊酚和咪達唑侖以最低有效劑量持續靜脈泵入；若 RASS≤–3 分，則減少右美托咪定用量，以每 30 min 降低 0.2 μg·kg–1·h–1的速度持續靜脈泵入；RASS 評分 –2～0 分停止鎮靜。試驗組開展前先隨機選取 5 例患者進行預試驗，以確保干預措施安全可行。
1.2.2 對照組鎮靜策略
采用常規鎮靜策略。由臨床醫生決定按 ICU 常規鎮靜用藥進行鎮靜，充分鎮痛后，首選丙泊酚進行基礎鎮靜，聯合右美托咪定和咪達唑侖鎮靜，每 4 h 對患者進行鎮靜程度評分，維持 RASS 評分在 –2～–3 分。每 12 h 停止給藥，觀察患者蘇醒情況，由臨床醫師調整鎮靜藥物給藥劑量，避免因長期鎮靜造成 ICU 獲得性肌無力。
1.2.3 觀察指標
記錄右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚的總劑量，機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間，譫妄、意外拔管、ICU 死亡等不良事件發生情況。由 3 名人員同時進行收集和核對，以確保收集資料的準確性，減少測量偏倚。
1.2.4 研究工具
RASS：RASS 被 2013 年美國 IPAD 指南評為鎮靜深度評價的最有效量表[3]，為國際通用成熟量表，有較高信效度。從 +4～–5 分共 10 個分值，鎮靜程度逐漸加深，每個分值后伴有具體行為表現，為評估鎮靜程度的依據。
ICU 意識模糊評估方法（confusion assessment model for intensive care unit，CAM-ICU）：CAM-ICU 用于評估患者有無譫妄，由 2013 年美國 IPAD 指南中推薦使用[5]。同樣為通用量表，信效度較高。該量表需在 RASS 評分≥–3 分的基礎上進行評估，共有 4 個特征，依次為意識狀態急性改變或波動、注意力障礙、意識水平改變、思維混亂。其中若特征 1 和特征 2 為陽性，并且特征 3 或特征 4 任意為陽性即表明存在譫妄。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 統計軟件。計量資料先進行正態分布及方差齊性檢驗，正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩獨立樣本均數間比較采用 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗；應用 Kaplan-Meier 生存曲線分析不同結局指標患者的 30 d 累積生存率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者基本情況
試驗組 66 例，對照組 71 例，兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均 P>0.05），說明基線資料均衡，較好地控制了混雜偏倚，可進行兩組間比較。結果見表 1。
表1
不同鎮靜策略兩組患者基線資料比較（
）
2.2 鎮靜藥物使用量比較
試驗組右美托咪定、丙泊酚和咪達唑侖 3 種鎮靜藥物人均總劑量均明顯低于對照組（均 P<0.01）。結果見表 2。
表2
不同鎮靜策略兩組患者鎮靜藥物人均使用總劑量比較（
）
2.3 機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間比較
試驗組機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間均明顯短于對照組（均 P<0.01）。結果見表 3。
表3
不同鎮靜策略兩組患者機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間比較（
）
2.4 基于生存分析法的不良事件發生率比較
Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示，隨時間推移，試驗組生存曲線逐漸明顯高于對照組，即累計生存率（鎮靜策略有效率）前者高于后者，表明試驗組譫妄發生率逐漸明顯低于對照組，差異有統計學意義（log-rank χ2=5.481，P<0.05）。兩組意外拔管率和 ICU 病死率的差異均無統計學意義（log-rankχ2=0.078、0.999，均 P>0.05）。結果見圖 1。
圖1
基于不同因變量的兩組患者 Kaplan-Meier 生存曲線
a. 譫妄；b. 意外拔管；c. ICU 死亡
3 討論
ICU 患者絕大多數均需要接受機械通氣治療，然而氣管插管會引起患者強烈刺激反應。研究表明，70% 以上的機械通氣患者在 ICU 住院期間會出現焦慮和煩躁的不適感[9]。為促進患者舒適、減少意外拔管等不良事件、使患者順利進行后續治療，鎮靜策略已在 ICU 常規治療中廣泛普及。而鎮靜深度的把握非常重要，雖然目前國內外對鎮靜深度的選擇尚無統一定論，然而給予重癥患者“適度”的鎮靜已被廣泛接受[10-11]。淺鎮靜策略是目前 ICU 危重患者的主要鎮靜原則，即一種可被“喚醒”的狀態，而 EGDS 是以淺鎮靜為主要原則，盡可能在早期即達到鎮靜標準，隨后時刻根據患者后續表現進行鎮靜深度調整，維持鎮靜評分在淺鎮靜范圍內后停止鎮靜。
目前 ICU 選擇的鎮靜藥物主要包括丙泊酚、苯二氮卓類（咪達唑侖等）及右美托咪定，其中丙泊酚及咪達唑侖均作用于下丘腦，可導致自主呼吸抑制、睡眠時間剝奪等不良反應，長期使用咪達唑侖還會導致藥物代謝緩慢，形成體內滯留；而丙泊酚則對循環系統抑制較大，血壓過低、休克患者慎用；右美托咪定作為新型鎮靜藥物，雖具有起效快、半衰期短，無呼吸抑制等優點，但同樣會引起低血壓及心動過緩等不良反應，其很多臨床作用仍有待進一步探索[12-13]。因此，在保證患者達到鎮靜效果的前提下，盡可能降低不同鎮靜藥物的使用是關鍵。研究表明以持續淺鎮靜為目標導向實施調控可降低鎮靜藥物的人均總劑量[14-15]。本研究結果顯示，試驗組（采用 EGDS）使用不同鎮靜藥物的人均總劑量均明顯低于對照組，與之前研究結果吻合。EGDS 策略可以做到以患者為中心的個體化鎮靜護理，根據患者的鎮靜深度不斷調整鎮靜藥物的使用劑量和使用種類，患者維持在一個淺鎮靜的狀態（RASS 在 –2～0 分），使鎮靜策略的目的性得到提高。此外，參與人員均經過 EGDS 策略培訓并通過考核，可熟練運用鎮靜評估工具和進行鎮靜流程，使鎮靜策略更加規范。這些均可降低機械通氣患者鎮靜藥物的使用劑量。
本研究結果還顯示，EGDS 策略可以減少 ICU 機械通氣患者的通氣時間、住 ICU 時間和總住院時間，降低譫妄發生率，改善患者預后。鎮靜過深會抑制呼吸、循環系統及神經系統，且是譫妄發生的獨立危險因素[16-17]，而 EGDS 策略可以使患者保持淺鎮靜，減少對中樞神經系統的抑制，提高患者對外界刺激及自身應激的反應能力，有利于臨床醫生對病情作出及時判斷，減少過度醫療的發生，進而減少治療時長并促進患者恢復。另外，本研究中兩組患者意外拔管率和 ICU 病死率差異無統計學意義，尚不能認為 EGDS 策略可改變以上不良事件發生率。但有研究顯示，鎮靜過度會導致 ICU 機械通氣患者病死率增加，且經多因素 Logistic 回歸分析表明，深度鎮靜是造成其院內死亡的獨立危險因素[17]。本研究兩組意外拔管率和 ICU 病死率無顯著差異的原因可能與本研究樣本含量較少有關，對此還需進行后續探討。
目前關于 EGDS 策略的研究已有部分相關文獻支撐，如平麗等[18]以淺鎮靜為導向對機械通氣患者進行程序化鎮靜，徐建寧等[19]也同樣對目標導向鎮靜策略的適用性展開研究和試驗。與這些研究比較，本研究具有一定創新性。首先，本研究做到雙盲，收集資料人員不了解分組情況且未參與干預措施，一定程度上降低了研究者的主觀偏倚；其次，本研究根據時間因素采用分層隨機化分組法，提高了組間同一時間段的患者數量的均衡性；第三，本研究在對兩組不良事件發生情況處進行比較時用了生存分析法，將發生時間和發生結局兩者結合起來進行綜合評價，可以得出更客觀的結論。本研究的局限性為樣本量較少，并且為單中心研究，需要增大樣本量并擴大研究范圍進行后續研究。
需要特別說明的是，在本研究過程中，由于 ICU 患者的鎮靜、鎮痛問題復雜，不同患者、不同疾病、以及不同通氣策略的需要，應用的鎮靜策略可能會有所差異。在達到目標鎮靜后需隨時觀察患者病情變化，在醫師指導下根據病情實際情況及時調整鎮靜給藥劑量，以確保患者安全。另外，在納入排除標準的制定上對患者年齡、預計機械通氣及鎮靜時間做出界限的要求，對深、淺鎮靜禁忌患者及可能產生藥物依賴患者進行排除，同時先做兩組的基線調查，以確保兩組的一般資料均衡，具有可比性。
綜上所述，EGDS 策略可減少 ICU 機械通氣患者鎮靜藥物用量，縮短 ICU 機械通氣時間、ICU 住院時間和總住院時間，減少譫妄發生。應加強醫護合作，優化目標導向鎮靜方案，強化專科培訓，發揮 EGDS 策略在 ICU 鎮靜管理中的最大作用。
