引用本文： 池銳彬, 周卉芬, 古偉光, 葉銓秋, 簡志剛, 劉力新. 不同退管時機對重癥患者經皮擴張氣管切開術的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(3): 263-266. doi: 10.7507/1671-6205.201709024 復制
經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是一種新型的微創操作技術，已成為重癥醫學科醫生建立人工氣道的重要手段，在危重癥領域應用廣泛[1-2]，其手術方式也得到不斷的改進和完善[3-5]。退出部分氣管導管是 PDT 術程中的重要環節，操作不當可能造成嚴重后果。針對該問題，本研究對 PDT 過程中不同退管時機對患者的影響進行回顧性分析和探討，為 PDT 的臨床應用和改進提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧分析 2015 年 1 月至 2017 年 7 月入住我院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的 185 例實施 PDT 的危重癥患者的臨床資料。入選標準：（1）年齡>18 歲；（2）帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸；（3）血流動力學相對穩定。排除標準：（1）既往氣管切開術史；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）巨大甲狀腺；（4）嚴重肥胖（體重指數>32 kg/m2）；（5）頸椎骨折或脫位；（6）手術局部皮膚軟組織感染。根據 PDT 術中退出部分氣管插管導管的時機，分為術前退管組（EPDT 組）和延遲退管組（DPDT 組）。
1.2 方法
1.2.1 手術操作
手術方式均采用 PORTEX 法經皮擴張氣管切開術進行操作[6-7]。EPDT 組：患者仰臥位，肩背部墊高使頸過伸、頭后仰以暴露氣管，將氣管插管尖端退至約距門齒 16～18 cm；取第 2、3 氣管環之間頸正中部位為穿刺點，常規術區消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉后，水平橫向切開皮膚約 1.5 cm；用已抽取生理鹽水的 5 ml 注射器帶穿刺針及穿刺套管垂直進針，有突破感后回吸見大量氣泡，拔出穿刺針芯，針管接穿刺套管回吸仍可見大量氣泡，證實穿刺套管已達氣管內，沿穿刺套管置入導絲 10～15 cm 后拔出穿刺套管；沿導絲置入擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔，取出擴張鉗；沿導絲置入氣切導管，拔出導絲和導管管芯，經氣切導管吸痰，進一步證實氣切導管在氣管內后氣囊充氣，妥善固定；連接呼吸機機械通氣，拔除經口氣管插管。DPDT 組：患者在術前不退出部分氣管插管，在擴張鉗擴張完畢后再將氣管插管尖端后退至約距門齒 16～18 cm，其余操作步驟均同 EPDT 組。
中轉傳統手術指征[8]：（1）擴張及置管過程中出現較高阻力；（2）反復穿刺不成功，或穿刺針能進入氣管但反復置管失敗，形成假道；（3）術中大出血且無法有效止血；（4）快速出現嚴重的皮下氣腫。
1.2.2 圍術期監護
所有病例均在帶氣管插管保護下、在 ICU 床旁由操作熟練的 ICU 主治及以上醫師實施，術中嚴密監測心率、血壓、呼吸和動脈血氧飽和度情況。術前給予鎮靜鎮痛，術中根據患者情況決定追加的鎮痛及鎮靜藥物劑量。
1.2.3 資料收集
收集入選患者的性別、年齡、主要疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology andChronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分等基本資料，記錄術前凝血狀態［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及血小板（platelet，PLT）計數］，觀察手術操作時間、術中出血、導絲及導管置入、中轉傳統手術等情況，觀察術中發生誤吸、生命體征明顯波動情況［心率變化（ΔHR）>30%、呼吸頻率變化（ΔRR）>30%、收縮壓變化（ΔSBP）>30%、經皮血氧飽和度（SpO2）<90%］，記錄術后出血、氣胸、皮下氣腫、切口感染、肺部感染以及氣管后壁損傷情況等，追蹤記錄機械通氣時間及本次住院轉歸情況，
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較用 t 檢驗；計數資料以例數或百分率（%）表示，組間比較用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
入選的 185 例患者中，EPDT 組 103 例，DPDT 組 82 例。兩組患者在年齡、性別、主要疾病來源、APACHEⅡ評分、術前凝血狀態等方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05），說明兩組患者基線資料均衡，有可比性。結果見表 1。
表1
兩組患者一般資料及臨床結局比較
2.2 術中操作情況
EPDT 組和 DPDT 組在手術操作時間［（6.5±2.6）min 比（7.3±3.5）min］、術中出血［（5.2±2.8）ml 比（6.0±3.4）ml］、中轉傳統手術（1.9% 比 2.4%）等方面，差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 2。
2.3 術中異常情況
與 EPDT 組比較，DPDT 組患者術中生命體征波動更明顯，使用鎮靜及鎮痛藥物劑量更大，術中氣囊破裂、導絲置入困難、套管置入困難、誤吸等意外情況的發生率更高，差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者手術情況比較
2.4 術后并發癥情況
EPDT 組和 DPDT 組患者在術后大出血、氣胸、皮下/縱隔氣腫、氣管后壁損傷、切口感染等并發癥方面，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。DPDT 組術后肺部感染的發生率略高于 EPDT 組（P>0.05），兩組間機械通氣時間、住院死亡率差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 1 和表 3。
表3
兩組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
PDT 是一種新型微創氣管切開方法，具有簡單、快速、微創、并發癥少的特點[9-11]，在重癥醫學領域中廣泛開展并逐漸取代傳統氣管切開術，已成為 ICU 醫師必須掌握的臨床救治技術。近年來，隨著 PDT 手術經驗的不斷積累，臨床醫師開始對 PDT 手術方式、流程步驟等進行改良[3-5]，期望改進 PDT 流程并降低相關并發癥。
氣管插管不僅是重癥患者保持氣道通暢和維持氧供的重要保障，而且可增加重癥患者床旁氣管切開術的安全性和可操作性[12]。在 PDT 手術操作中需退出部分氣管導管，可能造成一系列刺激反應和病理生理改變，操作不當甚至可能造成嚴重后果。我們的回顧性研究結果顯示：延遲退管可能增加重癥患者 PDT 術中發生誤吸、氣囊破裂、導絲置入困難、套管置入困難等意外風險，患者術中生命體征波動明顯，而且鎮靜及鎮痛藥物使用劑量更大，標準流程的術前退管具有更優的臨床操作性和更低的技術風險。
本研究結果顯示，與 EPDT 組別相比，DPDT 組患者術中生命體征波動更明顯，鎮靜及鎮痛藥物使用劑量更大（表 2）。究其原因，我們發現在 PDT 操作中途進行氣管插管氣囊放氣可造成氣流改變、通氣下降、氧供減少，退出氣管插管動作造成劇烈咳嗽、氣道痙攣等反應，可引起心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的快速大幅度變化，因而導致需要采用更大劑量的鎮靜及鎮痛藥物以恢復穩態。此外，盡管術前進行了口鼻腔分泌物清理，但氣囊上分泌物卻無法確切有效清除，在 PDT 操作中進行氣囊放氣或氣囊破裂等可導致分泌物下流進入小氣道，導致誤吸，甚至增加肺部感染風險，這可能是 DPDT 組出現更多誤吸、術中血氧飽和度下降、繼發肺部感染的主要原因。正常氣管插管狀態下，氣囊位置多位于第 2～5 氣管環位置，如果在不退出氣管導管情況下進行 PDT，穿刺針刺破氣囊幾率較高。此外，由于未退出的氣管導管已占據主氣管內大部分空間（尤其是女性、瘦長體形等氣管內徑較小患者），可能阻礙導絲置入或導致導絲盤繞。術中患者頭面部覆蓋無菌手術巾，影響退管的判斷和充分性，時有退管不充分導致切開套管置入困難的情況出現。
我們的研究發現，EPDT 組和 DPDT 組患者在術后大出血、氣胸、皮下/縱隔氣腫、氣管后壁損傷、切口感染等方面，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。有文獻報道氣管后壁損傷是 PDT 術中最嚴重的并發癥之一，甚至可導致氣管食管瘺[13]。以往研究結果顯示延遲退管可能有助于降低氣管后壁損傷風險[5, 14]。分析 PDT 術中造成氣管后壁損傷的主要原因在于：套管針穿刺氣管、導絲送入及擴張鉗擴張均為盲目性操作，進針過深可損傷氣管后壁，甚至造成氣管食管，而且操作次數越多對氣管后壁損傷的概率越大。在我們的研究中，EPDT 組和 DPDT 組別均無一例患者發生氣管后壁以及食管損傷，考慮主要原因在于本中心已經累積近千例的 PDT 操作經驗，PDT 手術均由 ICU 富有操作經驗的主治醫生及以上執行，操作熟練、細致。我們認為 PDT 術者必須熟練掌握頸部解剖結構和傳統氣管切開術，術前準確評估是 PDT 手術成功的基礎，而正確掌握 PDT 操作技巧以及術中精細操作、避免暴力操作是避免氣管后壁損傷的關鍵。當然，近年來床旁超聲和纖維支氣管鏡的使用可使 PDT 術中的“盲目性”操作轉為“可視化”行為，從而增加手術的安全性和可操作性[15-17]。
綜上所述，不同退管時機對 PDT 手術操作及并發癥具有一定的影響，標準流程的術前退管具有更優的臨床操作性和更低的技術風險。由于本研究為單中心研究，具有一定的局限性，本研究結論還有待多中心、大樣本的臨床對照研究進一步驗證。
經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是一種新型的微創操作技術，已成為重癥醫學科醫生建立人工氣道的重要手段，在危重癥領域應用廣泛[1-2]，其手術方式也得到不斷的改進和完善[3-5]。退出部分氣管導管是 PDT 術程中的重要環節，操作不當可能造成嚴重后果。針對該問題，本研究對 PDT 過程中不同退管時機對患者的影響進行回顧性分析和探討，為 PDT 的臨床應用和改進提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧分析 2015 年 1 月至 2017 年 7 月入住我院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的 185 例實施 PDT 的危重癥患者的臨床資料。入選標準：（1）年齡>18 歲；（2）帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸；（3）血流動力學相對穩定。排除標準：（1）既往氣管切開術史；（2）嚴重凝血功能障礙；（3）巨大甲狀腺；（4）嚴重肥胖（體重指數>32 kg/m2）；（5）頸椎骨折或脫位；（6）手術局部皮膚軟組織感染。根據 PDT 術中退出部分氣管插管導管的時機，分為術前退管組（EPDT 組）和延遲退管組（DPDT 組）。
1.2 方法
1.2.1 手術操作
手術方式均采用 PORTEX 法經皮擴張氣管切開術進行操作[6-7]。EPDT 組：患者仰臥位，肩背部墊高使頸過伸、頭后仰以暴露氣管，將氣管插管尖端退至約距門齒 16～18 cm；取第 2、3 氣管環之間頸正中部位為穿刺點，常規術區消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉后，水平橫向切開皮膚約 1.5 cm；用已抽取生理鹽水的 5 ml 注射器帶穿刺針及穿刺套管垂直進針，有突破感后回吸見大量氣泡，拔出穿刺針芯，針管接穿刺套管回吸仍可見大量氣泡，證實穿刺套管已達氣管內，沿穿刺套管置入導絲 10～15 cm 后拔出穿刺套管；沿導絲置入擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔，取出擴張鉗；沿導絲置入氣切導管，拔出導絲和導管管芯，經氣切導管吸痰，進一步證實氣切導管在氣管內后氣囊充氣，妥善固定；連接呼吸機機械通氣，拔除經口氣管插管。DPDT 組：患者在術前不退出部分氣管插管，在擴張鉗擴張完畢后再將氣管插管尖端后退至約距門齒 16～18 cm，其余操作步驟均同 EPDT 組。
中轉傳統手術指征[8]：（1）擴張及置管過程中出現較高阻力；（2）反復穿刺不成功，或穿刺針能進入氣管但反復置管失敗，形成假道；（3）術中大出血且無法有效止血；（4）快速出現嚴重的皮下氣腫。
1.2.2 圍術期監護
所有病例均在帶氣管插管保護下、在 ICU 床旁由操作熟練的 ICU 主治及以上醫師實施，術中嚴密監測心率、血壓、呼吸和動脈血氧飽和度情況。術前給予鎮靜鎮痛，術中根據患者情況決定追加的鎮痛及鎮靜藥物劑量。
1.2.3 資料收集
收集入選患者的性別、年齡、主要疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology andChronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分等基本資料，記錄術前凝血狀態［凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及血小板（platelet，PLT）計數］，觀察手術操作時間、術中出血、導絲及導管置入、中轉傳統手術等情況，觀察術中發生誤吸、生命體征明顯波動情況［心率變化（ΔHR）>30%、呼吸頻率變化（ΔRR）>30%、收縮壓變化（ΔSBP）>30%、經皮血氧飽和度（SpO2）<90%］，記錄術后出血、氣胸、皮下氣腫、切口感染、肺部感染以及氣管后壁損傷情況等，追蹤記錄機械通氣時間及本次住院轉歸情況，
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較用 t 檢驗；計數資料以例數或百分率（%）表示，組間比較用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
入選的 185 例患者中，EPDT 組 103 例，DPDT 組 82 例。兩組患者在年齡、性別、主要疾病來源、APACHEⅡ評分、術前凝血狀態等方面比較，差異均無統計學意義（均 P>0.05），說明兩組患者基線資料均衡，有可比性。結果見表 1。
表1
兩組患者一般資料及臨床結局比較
2.2 術中操作情況
EPDT 組和 DPDT 組在手術操作時間［（6.5±2.6）min 比（7.3±3.5）min］、術中出血［（5.2±2.8）ml 比（6.0±3.4）ml］、中轉傳統手術（1.9% 比 2.4%）等方面，差異無統計學意義（均 P>0.05）。結果見表 2。
2.3 術中異常情況
與 EPDT 組比較，DPDT 組患者術中生命體征波動更明顯，使用鎮靜及鎮痛藥物劑量更大，術中氣囊破裂、導絲置入困難、套管置入困難、誤吸等意外情況的發生率更高，差異有統計學意義（均 P<0.05）。結果見表 2。
表2
兩組患者手術情況比較
2.4 術后并發癥情況
EPDT 組和 DPDT 組患者在術后大出血、氣胸、皮下/縱隔氣腫、氣管后壁損傷、切口感染等并發癥方面，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。DPDT 組術后肺部感染的發生率略高于 EPDT 組（P>0.05），兩組間機械通氣時間、住院死亡率差異無統計學意義（均P>0.05）。結果見表 1 和表 3。
表3
兩組患者術后并發癥比較［例（%）］
3 討論
PDT 是一種新型微創氣管切開方法，具有簡單、快速、微創、并發癥少的特點[9-11]，在重癥醫學領域中廣泛開展并逐漸取代傳統氣管切開術，已成為 ICU 醫師必須掌握的臨床救治技術。近年來，隨著 PDT 手術經驗的不斷積累，臨床醫師開始對 PDT 手術方式、流程步驟等進行改良[3-5]，期望改進 PDT 流程并降低相關并發癥。
氣管插管不僅是重癥患者保持氣道通暢和維持氧供的重要保障，而且可增加重癥患者床旁氣管切開術的安全性和可操作性[12]。在 PDT 手術操作中需退出部分氣管導管，可能造成一系列刺激反應和病理生理改變，操作不當甚至可能造成嚴重后果。我們的回顧性研究結果顯示：延遲退管可能增加重癥患者 PDT 術中發生誤吸、氣囊破裂、導絲置入困難、套管置入困難等意外風險，患者術中生命體征波動明顯，而且鎮靜及鎮痛藥物使用劑量更大，標準流程的術前退管具有更優的臨床操作性和更低的技術風險。
本研究結果顯示，與 EPDT 組別相比，DPDT 組患者術中生命體征波動更明顯，鎮靜及鎮痛藥物使用劑量更大（表 2）。究其原因，我們發現在 PDT 操作中途進行氣管插管氣囊放氣可造成氣流改變、通氣下降、氧供減少，退出氣管插管動作造成劇烈咳嗽、氣道痙攣等反應，可引起心率、血壓、血氧飽和度等生命體征的快速大幅度變化，因而導致需要采用更大劑量的鎮靜及鎮痛藥物以恢復穩態。此外，盡管術前進行了口鼻腔分泌物清理，但氣囊上分泌物卻無法確切有效清除，在 PDT 操作中進行氣囊放氣或氣囊破裂等可導致分泌物下流進入小氣道，導致誤吸，甚至增加肺部感染風險，這可能是 DPDT 組出現更多誤吸、術中血氧飽和度下降、繼發肺部感染的主要原因。正常氣管插管狀態下，氣囊位置多位于第 2～5 氣管環位置，如果在不退出氣管導管情況下進行 PDT，穿刺針刺破氣囊幾率較高。此外，由于未退出的氣管導管已占據主氣管內大部分空間（尤其是女性、瘦長體形等氣管內徑較小患者），可能阻礙導絲置入或導致導絲盤繞。術中患者頭面部覆蓋無菌手術巾，影響退管的判斷和充分性，時有退管不充分導致切開套管置入困難的情況出現。
我們的研究發現，EPDT 組和 DPDT 組患者在術后大出血、氣胸、皮下/縱隔氣腫、氣管后壁損傷、切口感染等方面，差異均無統計學意義（均 P>0.05）。有文獻報道氣管后壁損傷是 PDT 術中最嚴重的并發癥之一，甚至可導致氣管食管瘺[13]。以往研究結果顯示延遲退管可能有助于降低氣管后壁損傷風險[5, 14]。分析 PDT 術中造成氣管后壁損傷的主要原因在于：套管針穿刺氣管、導絲送入及擴張鉗擴張均為盲目性操作，進針過深可損傷氣管后壁，甚至造成氣管食管，而且操作次數越多對氣管后壁損傷的概率越大。在我們的研究中，EPDT 組和 DPDT 組別均無一例患者發生氣管后壁以及食管損傷，考慮主要原因在于本中心已經累積近千例的 PDT 操作經驗，PDT 手術均由 ICU 富有操作經驗的主治醫生及以上執行，操作熟練、細致。我們認為 PDT 術者必須熟練掌握頸部解剖結構和傳統氣管切開術，術前準確評估是 PDT 手術成功的基礎，而正確掌握 PDT 操作技巧以及術中精細操作、避免暴力操作是避免氣管后壁損傷的關鍵。當然，近年來床旁超聲和纖維支氣管鏡的使用可使 PDT 術中的“盲目性”操作轉為“可視化”行為，從而增加手術的安全性和可操作性[15-17]。
綜上所述，不同退管時機對 PDT 手術操作及并發癥具有一定的影響，標準流程的術前退管具有更優的臨床操作性和更低的技術風險。由于本研究為單中心研究，具有一定的局限性，本研究結論還有待多中心、大樣本的臨床對照研究進一步驗證。
