引用本文： 孫小富, 劉春濤, 羅壯, 胡良安. 動力性良性中央氣道狹窄臨床特征分析：附二例報告. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(3): 275-278. doi: 10.7507/1671-6205.201708024 復制
良性中央氣道狹窄是一種少見疾病，分為結構性和動力性兩種狹窄類型。其中動力性良性中央氣道狹窄因氣道狹窄程度隨呼吸周期變化出現不同而得名，且因為病變累及氣道的解剖部位的不同而分為氣管支氣管軟化癥（tracheobronchomalacia，TBM）和過度動態氣道塌陷（excessive dynamic airway collapse，EDAC）等[1]。筆者對在四川大學華西醫院期間收治的 1 例 TBM 病例以及重慶醫科大學附屬第一醫院收治的 1 例 EDAC 病例的臨床資料進行分析，并結合部分文獻復習，討論動力性良性中央氣道狹窄的臨床表現和診斷。
1 臨床資料
1.1 病例 1：TBM（復發性多軟骨炎）
患者，男，45 歲。既往無胸部及氣管手術病史，無呼吸機使用史。患者于院外突發呼吸困難、暈厥。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 125/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙眼高度近視，雙耳輕度感音性神經聾；甲狀軟骨不突出，氣管居中；胸廓無明顯畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯粗大鼾音，聞及呼氣相哮鳴音。入院后動脈血氣分析（吸氧2 L/min）：pH 7.33，PCO2 45.6 mm Hg，PO2 20 mm Hg、HCO3– 24.1 mmol/L、BE –2 mmol/L。肺功能檢查：呼氣峰流速（PEF）1.32 L/s，75% 肺活量呼氣峰流速（V75）0.74 L/s，50% 肺活量呼氣峰流速（V50）0.48 L/s，25% 肺活量呼氣峰流速（V25）0.17 L/s，最大呼氣中段流量（MMEF75/25）0.45 L/s，第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）0.88 L、FEV1/用力肺活量比值（FEV1/FVC）33.57%，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）188.9%。流速容積曲線：PEF 降低，呼氣相平臺形成。胸部 CT（圖 1）：氣管及雙側主支氣管側壁、前壁增厚、鈣化，管腔變窄。單光子發射計算機斷層成像全身骨顯影：喉、氣管，雙側胸肋軟骨，明顯的核素濃聚。支氣管鏡檢查（圖 2）：氣管軟骨環結構消失，黏膜腫脹、肥厚，管腔變窄。支氣管鏡活檢病理：氣管中段前壁軟骨慢性炎，纖維組織增生，剛果紅染色陰性。診斷為“復發性多軟骨炎”。給予注射用甲基潑尼松龍 80 mg 聯合環磷酰胺治療。患者癥狀緩解，雙肺呼吸音清晰。調整治療方案為潑尼松 25 mg 每日 1 次，環磷酰胺 600 mg 每 2 周 1 次。觀察 2 個月，無呼吸衰竭出現，無耳、鼻等氣管的紅腫、變形。肺功能各項指數無明顯變化。
圖1
胸部 CT 檢查像
氣管劍鞘樣改變
圖2
支氣管鏡檢查像
氣管管腔狹窄、黏膜腫脹、軟骨環消失
1.2 病例 2：EDAC
患者，男，65 歲。有反復咳嗽、喘息、胸悶病史 20 余年。既往無胸部及氣管手術病史，無呼吸機使用史。以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入。查體：體溫 36.0 ℃，脈搏 98 次/min，呼吸21 次/min，血壓 124/82 mm Hg；氣管居中；心界正常，心律不齊，各瓣膜區未聞及雜音；桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，呼氣相延長，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。入院后動脈血氣分析（吸氧 2 L/min）：pH 7.40，PCO2 27.0 mm Hg，PO286.0 mm Hg，HCO3– 16.7 mmol/L、BE –6.2 mmol/L。肺功能檢查：PEF 1.21 L/s、V75 0.63 L/s、V50 0.51 L/s、V25 0.22 L/s，MMEF75/25 0.42 L/s，FEV1 0.84 L、FEV1/FVC 35.66%，RV/TLC 168.4%。流速容積曲線：PEF 降低，呼氣相平臺形成。胸部 CT（圖 3、圖 4）：呼氣相氣管、右主支氣管較左主支氣管明顯狹窄，管腔在矢狀面呈新月狀改變。三維重建（圖 5）：右主支氣管相對于左主支氣管明顯狹窄，矢狀面直徑明顯縮短。支氣管鏡檢查（圖 6）：軟骨環清晰，右主支氣管呼氣時膜部向管腔內突出超過 80%，氣道呈新月形改變。支氣管鏡活檢病理：右主支氣管外側壁支氣管慢性炎，部分鱗化。診斷為“EDAC”。給于抗感染、舒張支氣管治療后，患者咳嗽、喘息癥狀部分緩解。
圖3
胸部 CT 檢查像
呼氣相氣管、右主支氣管較左主支氣管明顯狹窄
圖4
胸部 CT 檢查像
右主支氣管管腔在矢狀面呈新月狀改變
圖5
胸部 CT 三維重建像
右主支氣管矢狀位直徑縮短
圖6
支氣管鏡檢查像
右主支氣管呼氣相膜部向管腔內突出超過 80%
2 討論
良性中央氣道狹窄是指各種非惡性腫瘤對氣道壁的破壞引起的氣道狹窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，甚至因此發生呼吸衰竭而死亡[2]，是臨床少見疾病。良性中央氣道狹窄分為結構性病變和動力性病變，其中結構性病變包括管腔內生長、外源性壓迫、瘢痕攣縮、扭曲變形，動力性病變包括氣道膜部向內膨出和氣道軟化，總共 6 種類型[3-5]。動力性良性中央氣道狹窄又可分為以氣管軟骨環病變為主的 TBM 和以氣管膜部受損為主的 EDAC。中央氣道由軟骨環和氣管膜部組成，兩者的正常比值為 4.5∶1[1]。病變可導致氣道軟骨環支撐力下降和（或）膜部松弛。相應的病理生理變化為管腔狹窄導致管腔內產生氣體渦流，氣道分泌物清除障礙；氣道阻力增加，呼氣時間延長而致肺過度充氣，胸腔內壓力增加，順應性下降，呼吸功耗增加[1, 6-7]。
目前診斷中央氣道狹窄要結合病史和體格檢查的特點，以及生理學、影像學和內鏡檢查結果。最終的診斷需支氣管鏡直視下觀察診斷[3]。因氣道塌陷的程度與肺功能指標并不呈正相關[8-10]。肺功能檢查僅具有有限的提示作用[2]。
胸部 MDCT 可以觀察到氣道狹窄的變化情況，并可有效地測量呼氣相狹窄部位氣道橫截面積及管腔直徑，具有重要的指導意義，準確度可達 97%[1, 11-13]。其中 TBM 主要表現為氣管、支氣管壁“劍鞘樣改變”，氣道冠狀位直徑縮短[11]；EDAC 主要表現為呼氣相氣道膜部向管腔內突出，管腔橫截面呈新月形改變，氣道矢狀位直徑縮短，氣道膜部向管腔內突出 70% 以上[14]。
支氣管鏡檢查可以直接觀察到中央氣道的狹窄部位、氣道黏膜病變，并可動態地觀察氣道狹窄程度及動態變化情況，而且可以在直視下進行組織活檢協助診斷。TBM 在鏡下主要表現為管腔狹窄、黏膜腫脹，在呼氣時氣道冠狀位直徑縮短明顯。其中復發性多軟骨炎還有氣管軟骨環結構消失、黏膜腫脹、肥厚等特征性表現[15]。支氣管淀粉樣變則以不規則的壁增厚和管腔狹窄[2]、組織活檢剛果紅染色陽性為主要特點。EDAC 主要表現為呼氣相氣道膜部向管腔內突出，管腔橫截面呈新月形改變，嚴重時管腔幾乎完全閉塞。
隨著醫療技術的不斷進步及普及，對良性中央氣道狹窄的診斷需求將會進一步提高，而目前尚缺乏有效、持久的治療方案。目前見諸于文獻的治療主要包括藥物治療和手術治療，在疾病的早期主要有針對 TBM 的免疫抑制治療以及針對 EDAC 的抗感染治療。而在手術治療方面，隨著時間的推移出現明顯的分歧。早期的觀點認為此類疾病往往有反復出現的復雜的呼吸道感染和較差的預后，所以常推薦早期積極手術治療。對于 TBM 推薦的手術方法包括病灶內注射皮質類固醇、球囊擴張術、氣管支氣管支架置入術、氣管外夾板、氣管重建等[16]；對于 EDAC 的手術治療以氣管重建為主。在患者發生急性呼吸窘迫時，可以采用氣管切開或無創呼吸機持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）[16]。
而近期的觀點更傾向于緩解患者的癥狀，維持患者的生存以及提高患者的生活質量，不僅僅是追求氣道狹窄結構的完全恢復，以避免治療過度導致更嚴重的并發癥。在癥狀不明顯者建議保守治療，無效或患者病情緊急時，可以短期應用 CPAP 減輕氣道塌陷，保證氣道開放。對于 TBM，在上述治療無效的情況下可以選擇切除軟化的氣道或進行氣管支氣管成形術[17]；如無外科手術指針，放置氣道支架則是唯一有效的方法。對于 EDAC 可以行氣管膜部成形術、經支氣管鏡氣管支氣管成形術治療，當患者氣道塌陷導致無法生存時，可選擇氣道支架治療[18-19]。
良性中央氣道狹窄是一種少見疾病，分為結構性和動力性兩種狹窄類型。其中動力性良性中央氣道狹窄因氣道狹窄程度隨呼吸周期變化出現不同而得名，且因為病變累及氣道的解剖部位的不同而分為氣管支氣管軟化癥（tracheobronchomalacia，TBM）和過度動態氣道塌陷（excessive dynamic airway collapse，EDAC）等[1]。筆者對在四川大學華西醫院期間收治的 1 例 TBM 病例以及重慶醫科大學附屬第一醫院收治的 1 例 EDAC 病例的臨床資料進行分析，并結合部分文獻復習，討論動力性良性中央氣道狹窄的臨床表現和診斷。
1 臨床資料
1.1 病例 1：TBM（復發性多軟骨炎）
患者，男，45 歲。既往無胸部及氣管手術病史，無呼吸機使用史。患者于院外突發呼吸困難、暈厥。查體：體溫 36.5 ℃，脈搏 88 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 125/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙眼高度近視，雙耳輕度感音性神經聾；甲狀軟骨不突出，氣管居中；胸廓無明顯畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及明顯粗大鼾音，聞及呼氣相哮鳴音。入院后動脈血氣分析（吸氧2 L/min）：pH 7.33，PCO2 45.6 mm Hg，PO2 20 mm Hg、HCO3– 24.1 mmol/L、BE –2 mmol/L。肺功能檢查：呼氣峰流速（PEF）1.32 L/s，75% 肺活量呼氣峰流速（V75）0.74 L/s，50% 肺活量呼氣峰流速（V50）0.48 L/s，25% 肺活量呼氣峰流速（V25）0.17 L/s，最大呼氣中段流量（MMEF75/25）0.45 L/s，第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）0.88 L、FEV1/用力肺活量比值（FEV1/FVC）33.57%，殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）188.9%。流速容積曲線：PEF 降低，呼氣相平臺形成。胸部 CT（圖 1）：氣管及雙側主支氣管側壁、前壁增厚、鈣化，管腔變窄。單光子發射計算機斷層成像全身骨顯影：喉、氣管，雙側胸肋軟骨，明顯的核素濃聚。支氣管鏡檢查（圖 2）：氣管軟骨環結構消失，黏膜腫脹、肥厚，管腔變窄。支氣管鏡活檢病理：氣管中段前壁軟骨慢性炎，纖維組織增生，剛果紅染色陰性。診斷為“復發性多軟骨炎”。給予注射用甲基潑尼松龍 80 mg 聯合環磷酰胺治療。患者癥狀緩解，雙肺呼吸音清晰。調整治療方案為潑尼松 25 mg 每日 1 次，環磷酰胺 600 mg 每 2 周 1 次。觀察 2 個月，無呼吸衰竭出現，無耳、鼻等氣管的紅腫、變形。肺功能各項指數無明顯變化。
圖1
胸部 CT 檢查像
氣管劍鞘樣改變
圖2
支氣管鏡檢查像
氣管管腔狹窄、黏膜腫脹、軟骨環消失
1.2 病例 2：EDAC
患者，男，65 歲。有反復咳嗽、喘息、胸悶病史 20 余年。既往無胸部及氣管手術病史，無呼吸機使用史。以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入。查體：體溫 36.0 ℃，脈搏 98 次/min，呼吸21 次/min，血壓 124/82 mm Hg；氣管居中；心界正常，心律不齊，各瓣膜區未聞及雜音；桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，呼氣相延長，雙肺聞及呼氣相哮鳴音。入院后動脈血氣分析（吸氧 2 L/min）：pH 7.40，PCO2 27.0 mm Hg，PO286.0 mm Hg，HCO3– 16.7 mmol/L、BE –6.2 mmol/L。肺功能檢查：PEF 1.21 L/s、V75 0.63 L/s、V50 0.51 L/s、V25 0.22 L/s，MMEF75/25 0.42 L/s，FEV1 0.84 L、FEV1/FVC 35.66%，RV/TLC 168.4%。流速容積曲線：PEF 降低，呼氣相平臺形成。胸部 CT（圖 3、圖 4）：呼氣相氣管、右主支氣管較左主支氣管明顯狹窄，管腔在矢狀面呈新月狀改變。三維重建（圖 5）：右主支氣管相對于左主支氣管明顯狹窄，矢狀面直徑明顯縮短。支氣管鏡檢查（圖 6）：軟骨環清晰，右主支氣管呼氣時膜部向管腔內突出超過 80%，氣道呈新月形改變。支氣管鏡活檢病理：右主支氣管外側壁支氣管慢性炎，部分鱗化。診斷為“EDAC”。給于抗感染、舒張支氣管治療后，患者咳嗽、喘息癥狀部分緩解。
圖3
胸部 CT 檢查像
呼氣相氣管、右主支氣管較左主支氣管明顯狹窄
圖4
胸部 CT 檢查像
右主支氣管管腔在矢狀面呈新月狀改變
圖5
胸部 CT 三維重建像
右主支氣管矢狀位直徑縮短
圖6
支氣管鏡檢查像
右主支氣管呼氣相膜部向管腔內突出超過 80%
2 討論
良性中央氣道狹窄是指各種非惡性腫瘤對氣道壁的破壞引起的氣道狹窄，可引起咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困難等癥狀，甚至因此發生呼吸衰竭而死亡[2]，是臨床少見疾病。良性中央氣道狹窄分為結構性病變和動力性病變，其中結構性病變包括管腔內生長、外源性壓迫、瘢痕攣縮、扭曲變形，動力性病變包括氣道膜部向內膨出和氣道軟化，總共 6 種類型[3-5]。動力性良性中央氣道狹窄又可分為以氣管軟骨環病變為主的 TBM 和以氣管膜部受損為主的 EDAC。中央氣道由軟骨環和氣管膜部組成，兩者的正常比值為 4.5∶1[1]。病變可導致氣道軟骨環支撐力下降和（或）膜部松弛。相應的病理生理變化為管腔狹窄導致管腔內產生氣體渦流，氣道分泌物清除障礙；氣道阻力增加，呼氣時間延長而致肺過度充氣，胸腔內壓力增加，順應性下降，呼吸功耗增加[1, 6-7]。
目前診斷中央氣道狹窄要結合病史和體格檢查的特點，以及生理學、影像學和內鏡檢查結果。最終的診斷需支氣管鏡直視下觀察診斷[3]。因氣道塌陷的程度與肺功能指標并不呈正相關[8-10]。肺功能檢查僅具有有限的提示作用[2]。
胸部 MDCT 可以觀察到氣道狹窄的變化情況，并可有效地測量呼氣相狹窄部位氣道橫截面積及管腔直徑，具有重要的指導意義，準確度可達 97%[1, 11-13]。其中 TBM 主要表現為氣管、支氣管壁“劍鞘樣改變”，氣道冠狀位直徑縮短[11]；EDAC 主要表現為呼氣相氣道膜部向管腔內突出，管腔橫截面呈新月形改變，氣道矢狀位直徑縮短，氣道膜部向管腔內突出 70% 以上[14]。
支氣管鏡檢查可以直接觀察到中央氣道的狹窄部位、氣道黏膜病變，并可動態地觀察氣道狹窄程度及動態變化情況，而且可以在直視下進行組織活檢協助診斷。TBM 在鏡下主要表現為管腔狹窄、黏膜腫脹，在呼氣時氣道冠狀位直徑縮短明顯。其中復發性多軟骨炎還有氣管軟骨環結構消失、黏膜腫脹、肥厚等特征性表現[15]。支氣管淀粉樣變則以不規則的壁增厚和管腔狹窄[2]、組織活檢剛果紅染色陽性為主要特點。EDAC 主要表現為呼氣相氣道膜部向管腔內突出，管腔橫截面呈新月形改變，嚴重時管腔幾乎完全閉塞。
隨著醫療技術的不斷進步及普及，對良性中央氣道狹窄的診斷需求將會進一步提高，而目前尚缺乏有效、持久的治療方案。目前見諸于文獻的治療主要包括藥物治療和手術治療，在疾病的早期主要有針對 TBM 的免疫抑制治療以及針對 EDAC 的抗感染治療。而在手術治療方面，隨著時間的推移出現明顯的分歧。早期的觀點認為此類疾病往往有反復出現的復雜的呼吸道感染和較差的預后，所以常推薦早期積極手術治療。對于 TBM 推薦的手術方法包括病灶內注射皮質類固醇、球囊擴張術、氣管支氣管支架置入術、氣管外夾板、氣管重建等[16]；對于 EDAC 的手術治療以氣管重建為主。在患者發生急性呼吸窘迫時，可以采用氣管切開或無創呼吸機持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）[16]。
而近期的觀點更傾向于緩解患者的癥狀，維持患者的生存以及提高患者的生活質量，不僅僅是追求氣道狹窄結構的完全恢復，以避免治療過度導致更嚴重的并發癥。在癥狀不明顯者建議保守治療，無效或患者病情緊急時，可以短期應用 CPAP 減輕氣道塌陷，保證氣道開放。對于 TBM，在上述治療無效的情況下可以選擇切除軟化的氣道或進行氣管支氣管成形術[17]；如無外科手術指針，放置氣道支架則是唯一有效的方法。對于 EDAC 可以行氣管膜部成形術、經支氣管鏡氣管支氣管成形術治療，當患者氣道塌陷導致無法生存時，可選擇氣道支架治療[18-19]。
