引用本文： 張斌, 吳秀, 曹薇, 王勝昱. 肺部超聲評分在呼吸重癥疾病中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2019, 18(1): 93-97. doi: 10.7507/1671-6205.201707025 復制
任何肺部疾病的發生、發展都伴隨著肺組織水、氣的變化，影像學表現為肺組織不同程度的實變和不同區域的肺通氣改變[1-4]。床旁胸部 X 線檢查是診斷和治療重癥呼吸系統疾病的首選方法，但其敏感性和特異性有限，不能用于實時重復監測[5]。胸部 CT 檢查是診斷呼吸系統疾病更加有效的手段，但不能床旁連續監測以及較強的輻射也限制了其臨床的應用[6-8]。近些年由于肺部超聲具有無創、快捷、安全、可重復性強、無電離輻射等優點[9]，越來越受到臨床醫生的重視。特別在慢性阻塞性肺疾病[10]、心源性肺水腫[11]、急性呼吸衰竭[12]等疾病中，肺部超聲具有非常重要的監測與評估意義，也彌補了胸部 X 線、CT 檢查的不足[1-3]。
肺部超聲評分是對患者肺部兩側前胸壁、側胸壁及后胸壁的上、下部共 12 個區域進行檢查，通過超聲征象進行評分的一種方法[1, 9]。肺部超聲評分的影像定義[9, 13-14]：（1）正常肺通氣區影像表現為肺滑動征伴 A 線或少于 2 個單獨的 B 線（N 線），評為 0 分；（2）中度肺通氣減少區域肺影像表現為多發、典型的 B 線（B1 線），評為 1 分；（3）重度肺通氣減少區域肺影像表現為多發融合的 B 線（B2 線），評為 2 分；（4）肺實變區影像表現為肺組織肝樣變伴有典型的支氣管充氣征（C 線），評為 3 分。肺部超聲評分為每個區域評分的總和，分值在 0～36 分。超聲檢查至少重復 3 次，雙人評估，以減少誤差。在急危重癥患者的診治中，可通過肺部超聲評分評估患者病情變化和指導臨床治療。現就肺部超聲評分在呼吸重癥疾病的應用進行綜述。
1 急性呼吸窘迫綜合征
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的并發癥[15-16]，其特征是非靜水壓性肺水腫和頑固性低氧血癥。在 ICU 中，19%的機械通氣患者診斷為 ARDS，死亡率高達 32%～65%[17]。早期識別和及時準確的治療可減少患者的并發癥，降低死亡率[18-19]。肺部超聲評分能夠準確地預測 ARDS 的嚴重性并指導其臨床治療。
1.1 肺部超聲評分可指導 H7N9 的治療
H7N9 是一種新型禽流感病毒[20]，主要通過密切接觸感染的鳥類排泄物或分泌物傳播[21-25]，以侵犯肺間質為主，病情進一步發展則表現為重癥肺炎、ARDS 或者多器官功能障礙綜合征[26-27]。床旁肺部超聲有助于減少院內感染及傳染的機會，同時肺部超聲評分可用于常規監測和指導 H7N9 的診斷及治療。
Shen 等[28]對 1 例 H7N9 患者進行追蹤性研究，結果顯示在患者肺部炎癥進展中，超聲顯示的結果與肺部 CT 的結果具有高度一致性，經治療后患者肺部超聲評分明顯下降。Zhang 等[29]對重癥監護室 11 例 H7N9 導致的 ARDS 患者（1 例輕度、4 例中度、6 例重度）進行分析，發現肺部超聲可以用于 H7N9 感染導致的 ARDS 的評估。H7N9 感染導致的 ARDS 經治療后，肺部超聲評分顯著下降。肺部超聲評分與 H7N9 感染導致的肺損傷嚴重程度呈正相關性。重度 ARDS 的肺部超聲評分明顯高于其他類型，表明肺臟的有效通氣面積減少，從而導致嚴重的低氧血癥，甚至死亡。統計學分析發現肺部超聲評分與氧合指數呈負相關（相關系數–0.782），因此肺部超聲評分可以用于早期 ARDS 患者的病情評估。肺部超聲為 H7N9 患者提供診斷依據和治療指導，同時可作為胸部 X 線或 CT 的輔助性或替代性的影像學檢查。
1.2 肺部超聲評分可指導 ARDS 早期液體負荷管理
Caltabeloti 等[30]通過肺部超聲評分對 ICU 中 32 例膿毒血癥并發 ARDS 患者的早期液體負荷管理（30 min 內補液 1 000 ml）進行探討，對肺部超聲評分、PaO2/FiO2、心排指數等指標進行監測，發現隨著患者液體負荷量增加，氧合指數、心排指數均逐漸增加，但補液后 40 min 后有所降低，而肺部超聲評分一直呈增加趨勢。肺部超聲評分能較早發現膿毒血癥并發 ARDS 患者早期液體負荷所導致的肺通氣惡化，因此對于膿毒血癥患者在早期補液時可以通過肺部超聲評分進行液體負荷的管理。
1.3 肺部超聲評分可評估 ARDS 血管外肺水
Zhao 等[31]分析 ICU 中 21 例 ARDS 患者發現，肺部超聲評分和血管外肺水指數之間存在顯著的線性相關（r=0.906，P<0.01）。非幸存組 ARDS 患者的肺部超聲評分顯著高于存活組，（20±5）分比（15±5）分（P=0.022）。經受試者工作特征曲線下面積計算肺部超聲評分、脈搏指示持續心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監測預測 ARDS 患者的死亡準確率分別為 0.846、0.918，并且肺部超聲評分預測 ARDS 患者預后的最佳臨界值為 16.5 分，說明當肺部超聲評分大于 16.5 分，患者愈后不良。PiCCO 是測量血管外肺水的常用方法，但 PiCCO 技術的有創性限制了其臨床應用[32]。由于 PiCCO 測量的血管外肺水指數和肺部超聲評分之間存在顯著的正相關性，因此肺部超聲評分可用于 ARDS 患者血管外肺水的評估。
1.4 肺部超聲評分可監測 ARDS 通氣面積
李蓮花等[33]對 ICU 符合柏林診斷標準的 62 例 ARDS 患者進行前瞻性隊列研究，其中輕度 14 例，中度 18 例，重度 30 例；肺內源性 37 例，肺外源性 25 例；存活 35 例，死亡 27 例。結果顯示肺部超聲評分與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score, CPIS）呈正相關（r=0.504，P<0.001）。肺內源性和肺外源性 ARDS 患者的肺部超聲評分均與 CPIS 呈正相關，但內源性比外源性 ARDS 的相關性更好。肺部超聲評分對輕、中、重度 ARDS 的預測值分別為 7.0、11.0、18.0，敏感性為 87.0%、89.0%、90.0%，其特異性為 89.0%、87.0%、88.5%，表明隨著病情的加重，肺部超聲評分對病情的預測性增強，在判斷疾病的嚴重程度上其特異性與敏感性增高。死亡患者的肺部超聲評分明顯高于存活者。肺部超聲評分為 19.0 分時，預測死亡率方面具有較高的敏感性和特異性（84.0%、89.0%）。肺部超聲評分可用于評估 ARDS 患者通氣面積的變化及病情的嚴重程度，能夠對 ARDS 的死亡率進行預測，從而指導 ARDS 患者的治療。
2 呼吸機相關性肺炎
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是指機械通氣 48 h 后至拔管后 48 h 之內出現的肺炎，是機械通氣常見的并發癥，屬于醫院獲得性肺炎[34- 35]。文獻報道，在發展中國家 30% 以上的危重患者需要機械通氣，平均每天 VAP 的發生率在 10‰～41.7‰[36-40]。VAP 仍然是機械通氣患者死亡的主要原因，其病死率為 16%～94%[39]。一旦發生，則造成患者脫機困難，延長 ICU 入住及住院時間等。對于 VAP 患者，及時合理的應用抗生素能夠改善患者的預后[41]，肺部超聲評分可動態觀察肺部形態學變化，從而指導治療及判斷抗生素的應用療效。
2.1 肺部超聲評分與胸部 CT 的相關性
Bouhemad 等[9]通過多中心前瞻性觀察重癥監護室 30 例 VAP 患者，利用肺部超聲評分及胸部 CT 監測患者抗生素治療效果，發現 VAP 患者在抗生素治療過程中，肺部超聲評分與 CT 之間存在密切的相關性（RHO≥0.85，P<0.000 1）。肺部超聲通過病變的肺組織及肺泡間質的變化能夠準確地判斷病情，評估患者肺臟損傷的嚴重程度及預測抗生素的治療效果。
2.2 肺部超聲評分與肺部感染評分的關系
李黎明等[42]利用肺部超聲評分對 99 例住院 VAP 患者進行評價，結合 CPIS [41]將患者分組比較。當 CPIS<6 分時，在第 1 d、第 5 d 的肺部超聲評分與 CPIS 呈正相關；經抗生素治療后第 5 d 的肺部超聲評分顯著下降，說明患者肺部感染減輕。對于輕度 VAP 患者，經抗生素治療后，肺部超聲評分顯著降低，提示患者經治療后肺實質病變通氣面積改善，肺部感染明顯好轉。當 CPIS>6 分時，在第 1 d、第 5 d 的肺部超聲評分與 CPIS 亦呈正相關；與第 1 d 的肺部超聲評分比較，第 5 d 的肺部超聲評分顯著升高，提示隨著時間的推移，患者肺部感染有加重趨勢，預后不佳。因此通過肺部超聲評分能評估患者肺部實質性病變以指導臨床治療。
2.3 肺部超聲評分可早期識別和診斷 VAP
Mongodi 等[43]經過多中心前瞻性研究 ICU 疑似 VAP 的 99 例患者，發現肺部超聲評分對 VAP 高危患者進行早期識別及診斷具有較高的特異性及敏感性，在疾病的過程中可以結合 CPIS 等相關炎癥指標檢測肺部感染的嚴重程度，從而指導抗生素應用。由此可見，隨著 VAP 患者肺部感染加重，肺部超聲評分越高，通過肺部超聲評分可評估患者感染的嚴重程度，觀察 VAP 患者的肺部形態學變化以指導治療，同時可以動態監測 VAP 的治療效果，判斷患者的預后。
3 嚴重膿毒血癥
膿毒血癥是由嚴重創傷、休克、感染等導致的并發癥之一。隨著病情進展可出現肺水腫，嚴重時導致急性肺損傷及 ARDS，進一步加重病情[44- 45]。據相關文獻統計，大約 20%～57% 的膿毒血癥患者伴有心臟舒張功能不全，檢測左心室充盈壓對指導膿毒血癥患者的治療具有重要意義[46-48]。有研究發現，二尖瓣舒張早期血流峰速度與二尖瓣環舒張早期運動速度比值（E/E?）可作為左心室充盈壓的監測指標，而且肺部超聲評分與 E/E?有一定相關性，故通過肺部超聲評分可評估膿毒血癥患者的心臟功能[49-53]。
尹萬紅等[54]對 82 例嚴重膿毒血癥患者進行回顧性研究發現，E/E’是嚴重膿毒癥患者肺水腫發生的獨立危險因素，隨著E/E’值的升高，肺部超聲評分則增加（r=0.375，P=0.002），說明肺部超聲評分可以反映肺水腫的嚴重程度。通過治療，降低 E/E’ 比值有助于減輕膿毒血癥患者的肺水腫程度，從而改善臨床預后。患者下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCd）也與肺部超聲評分相關（r=0.240，P=0.047）。回歸方程得出 E/E’和 IVCd 的標準化回歸系數分別為 0.425、0.249，E/E’ 較 IVCd 更易影響膿毒血癥患者的肺部超聲評分。因此，對于嚴重膿毒血癥患者，雖然血管滲漏是引起肺水腫的主要原因，但左心室充盈壓的升高對患者肺水腫具有促進作用，通過肺部超聲評分可以反映患者左心室充盈壓，有助于肺水腫的監測和指導液體的管理。
4 機械通氣拔管預測
拔管后呼吸窘迫是機械通氣拔管后 48 h 內需要重新插管的征象[55-57]。文獻顯示，大約有 3%～30% 的機械通氣患者即使自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）成功仍存在再插管的風險[56-58]。為了避免拔管失敗，可利用肺部超聲評分對機械通氣患者的肺通氣狀況進行評估，和（或）對 SBT 期間通過肺泡塌陷程度來預測拔管后的呼吸窘迫。
Soummer 等[59]對重癥監護室的 100 例機械通氣患者進行前瞻性觀察研究，利用肺部超聲評分預測機械通氣患者拔管及拔管后呼吸窘迫。發現 SBT 成功組與 SBT 失敗組患者的肺部超聲評分平均基數相似。治療后，失敗組在 SBT 前和 SBT 末肺部超聲評分的增加與成功組比較存在顯著差異，拔管后發生呼吸窘迫患者的肺部超聲評分平均基數大于拔管成功組的患者。對于順利通過 SBT 的患者，SBT 結束時肺部超聲評分<13 分時，對預測拔管后不發生呼吸窘迫具有高度敏感性；SBT 結束時肺部超聲評分>17 分時，對預測拔管后發生呼吸窘迫具有高度特異性。因此，SBT 成功的患者在 SBT 末時，肺部超聲評分>13 分，在拔管后可考慮無創通氣，以防止肺泡萎縮及拔管后的呼吸窘迫。對于機械通氣脫機拔管失敗的患者，拔管后 4 h 進行肺部超聲，發現拔管失敗的最主要原因是患者肺泡進行性萎陷，從而導致肺部超聲評分升高。由此可知，肺部超聲在機械通氣 SBT 中可以提供肺通氣的影像學信息，對 SBT 成功的患者預測拔管后呼吸窘迫至關重要。
5 總結
肺部超聲評分作為一種非侵入性檢查，較其他檢查具有簡單、方便、無輻射、可以連續性監測評估等優點。在呼吸重癥監護室，肺部超聲評分對病情的嚴重度和預后具有良好的預測性，但該技術可能不適用于胸壁肥厚、皮下氣腫、胸膜鈣化、配合度不佳以及應用胸壁敷料或引流管的患者。另外，對不熟悉超聲圖像采集、解讀的醫生需要進行完善的規范化訓練。總之，肺部超聲應與患者病史、體格檢查、實驗室及其他影像學相結合指導臨床應用。
任何肺部疾病的發生、發展都伴隨著肺組織水、氣的變化，影像學表現為肺組織不同程度的實變和不同區域的肺通氣改變[1-4]。床旁胸部 X 線檢查是診斷和治療重癥呼吸系統疾病的首選方法，但其敏感性和特異性有限，不能用于實時重復監測[5]。胸部 CT 檢查是診斷呼吸系統疾病更加有效的手段，但不能床旁連續監測以及較強的輻射也限制了其臨床的應用[6-8]。近些年由于肺部超聲具有無創、快捷、安全、可重復性強、無電離輻射等優點[9]，越來越受到臨床醫生的重視。特別在慢性阻塞性肺疾病[10]、心源性肺水腫[11]、急性呼吸衰竭[12]等疾病中，肺部超聲具有非常重要的監測與評估意義，也彌補了胸部 X 線、CT 檢查的不足[1-3]。
肺部超聲評分是對患者肺部兩側前胸壁、側胸壁及后胸壁的上、下部共 12 個區域進行檢查，通過超聲征象進行評分的一種方法[1, 9]。肺部超聲評分的影像定義[9, 13-14]：（1）正常肺通氣區影像表現為肺滑動征伴 A 線或少于 2 個單獨的 B 線（N 線），評為 0 分；（2）中度肺通氣減少區域肺影像表現為多發、典型的 B 線（B1 線），評為 1 分；（3）重度肺通氣減少區域肺影像表現為多發融合的 B 線（B2 線），評為 2 分；（4）肺實變區影像表現為肺組織肝樣變伴有典型的支氣管充氣征（C 線），評為 3 分。肺部超聲評分為每個區域評分的總和，分值在 0～36 分。超聲檢查至少重復 3 次，雙人評估，以減少誤差。在急危重癥患者的診治中，可通過肺部超聲評分評估患者病情變化和指導臨床治療。現就肺部超聲評分在呼吸重癥疾病的應用進行綜述。
1 急性呼吸窘迫綜合征
急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）常見的并發癥[15-16]，其特征是非靜水壓性肺水腫和頑固性低氧血癥。在 ICU 中，19%的機械通氣患者診斷為 ARDS，死亡率高達 32%～65%[17]。早期識別和及時準確的治療可減少患者的并發癥，降低死亡率[18-19]。肺部超聲評分能夠準確地預測 ARDS 的嚴重性并指導其臨床治療。
1.1 肺部超聲評分可指導 H7N9 的治療
H7N9 是一種新型禽流感病毒[20]，主要通過密切接觸感染的鳥類排泄物或分泌物傳播[21-25]，以侵犯肺間質為主，病情進一步發展則表現為重癥肺炎、ARDS 或者多器官功能障礙綜合征[26-27]。床旁肺部超聲有助于減少院內感染及傳染的機會，同時肺部超聲評分可用于常規監測和指導 H7N9 的診斷及治療。
Shen 等[28]對 1 例 H7N9 患者進行追蹤性研究，結果顯示在患者肺部炎癥進展中，超聲顯示的結果與肺部 CT 的結果具有高度一致性，經治療后患者肺部超聲評分明顯下降。Zhang 等[29]對重癥監護室 11 例 H7N9 導致的 ARDS 患者（1 例輕度、4 例中度、6 例重度）進行分析，發現肺部超聲可以用于 H7N9 感染導致的 ARDS 的評估。H7N9 感染導致的 ARDS 經治療后，肺部超聲評分顯著下降。肺部超聲評分與 H7N9 感染導致的肺損傷嚴重程度呈正相關性。重度 ARDS 的肺部超聲評分明顯高于其他類型，表明肺臟的有效通氣面積減少，從而導致嚴重的低氧血癥，甚至死亡。統計學分析發現肺部超聲評分與氧合指數呈負相關（相關系數–0.782），因此肺部超聲評分可以用于早期 ARDS 患者的病情評估。肺部超聲為 H7N9 患者提供診斷依據和治療指導，同時可作為胸部 X 線或 CT 的輔助性或替代性的影像學檢查。
1.2 肺部超聲評分可指導 ARDS 早期液體負荷管理
Caltabeloti 等[30]通過肺部超聲評分對 ICU 中 32 例膿毒血癥并發 ARDS 患者的早期液體負荷管理（30 min 內補液 1 000 ml）進行探討，對肺部超聲評分、PaO2/FiO2、心排指數等指標進行監測，發現隨著患者液體負荷量增加，氧合指數、心排指數均逐漸增加，但補液后 40 min 后有所降低，而肺部超聲評分一直呈增加趨勢。肺部超聲評分能較早發現膿毒血癥并發 ARDS 患者早期液體負荷所導致的肺通氣惡化，因此對于膿毒血癥患者在早期補液時可以通過肺部超聲評分進行液體負荷的管理。
1.3 肺部超聲評分可評估 ARDS 血管外肺水
Zhao 等[31]分析 ICU 中 21 例 ARDS 患者發現，肺部超聲評分和血管外肺水指數之間存在顯著的線性相關（r=0.906，P<0.01）。非幸存組 ARDS 患者的肺部超聲評分顯著高于存活組，（20±5）分比（15±5）分（P=0.022）。經受試者工作特征曲線下面積計算肺部超聲評分、脈搏指示持續心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監測預測 ARDS 患者的死亡準確率分別為 0.846、0.918，并且肺部超聲評分預測 ARDS 患者預后的最佳臨界值為 16.5 分，說明當肺部超聲評分大于 16.5 分，患者愈后不良。PiCCO 是測量血管外肺水的常用方法，但 PiCCO 技術的有創性限制了其臨床應用[32]。由于 PiCCO 測量的血管外肺水指數和肺部超聲評分之間存在顯著的正相關性，因此肺部超聲評分可用于 ARDS 患者血管外肺水的評估。
1.4 肺部超聲評分可監測 ARDS 通氣面積
李蓮花等[33]對 ICU 符合柏林診斷標準的 62 例 ARDS 患者進行前瞻性隊列研究，其中輕度 14 例，中度 18 例，重度 30 例；肺內源性 37 例，肺外源性 25 例；存活 35 例，死亡 27 例。結果顯示肺部超聲評分與臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score, CPIS）呈正相關（r=0.504，P<0.001）。肺內源性和肺外源性 ARDS 患者的肺部超聲評分均與 CPIS 呈正相關，但內源性比外源性 ARDS 的相關性更好。肺部超聲評分對輕、中、重度 ARDS 的預測值分別為 7.0、11.0、18.0，敏感性為 87.0%、89.0%、90.0%，其特異性為 89.0%、87.0%、88.5%，表明隨著病情的加重，肺部超聲評分對病情的預測性增強，在判斷疾病的嚴重程度上其特異性與敏感性增高。死亡患者的肺部超聲評分明顯高于存活者。肺部超聲評分為 19.0 分時，預測死亡率方面具有較高的敏感性和特異性（84.0%、89.0%）。肺部超聲評分可用于評估 ARDS 患者通氣面積的變化及病情的嚴重程度，能夠對 ARDS 的死亡率進行預測，從而指導 ARDS 患者的治療。
2 呼吸機相關性肺炎
呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是指機械通氣 48 h 后至拔管后 48 h 之內出現的肺炎，是機械通氣常見的并發癥，屬于醫院獲得性肺炎[34- 35]。文獻報道，在發展中國家 30% 以上的危重患者需要機械通氣，平均每天 VAP 的發生率在 10‰～41.7‰[36-40]。VAP 仍然是機械通氣患者死亡的主要原因，其病死率為 16%～94%[39]。一旦發生，則造成患者脫機困難，延長 ICU 入住及住院時間等。對于 VAP 患者，及時合理的應用抗生素能夠改善患者的預后[41]，肺部超聲評分可動態觀察肺部形態學變化，從而指導治療及判斷抗生素的應用療效。
2.1 肺部超聲評分與胸部 CT 的相關性
Bouhemad 等[9]通過多中心前瞻性觀察重癥監護室 30 例 VAP 患者，利用肺部超聲評分及胸部 CT 監測患者抗生素治療效果，發現 VAP 患者在抗生素治療過程中，肺部超聲評分與 CT 之間存在密切的相關性（RHO≥0.85，P<0.000 1）。肺部超聲通過病變的肺組織及肺泡間質的變化能夠準確地判斷病情，評估患者肺臟損傷的嚴重程度及預測抗生素的治療效果。
2.2 肺部超聲評分與肺部感染評分的關系
李黎明等[42]利用肺部超聲評分對 99 例住院 VAP 患者進行評價，結合 CPIS [41]將患者分組比較。當 CPIS<6 分時，在第 1 d、第 5 d 的肺部超聲評分與 CPIS 呈正相關；經抗生素治療后第 5 d 的肺部超聲評分顯著下降，說明患者肺部感染減輕。對于輕度 VAP 患者，經抗生素治療后，肺部超聲評分顯著降低，提示患者經治療后肺實質病變通氣面積改善，肺部感染明顯好轉。當 CPIS>6 分時，在第 1 d、第 5 d 的肺部超聲評分與 CPIS 亦呈正相關；與第 1 d 的肺部超聲評分比較，第 5 d 的肺部超聲評分顯著升高，提示隨著時間的推移，患者肺部感染有加重趨勢，預后不佳。因此通過肺部超聲評分能評估患者肺部實質性病變以指導臨床治療。
2.3 肺部超聲評分可早期識別和診斷 VAP
Mongodi 等[43]經過多中心前瞻性研究 ICU 疑似 VAP 的 99 例患者，發現肺部超聲評分對 VAP 高危患者進行早期識別及診斷具有較高的特異性及敏感性，在疾病的過程中可以結合 CPIS 等相關炎癥指標檢測肺部感染的嚴重程度，從而指導抗生素應用。由此可見，隨著 VAP 患者肺部感染加重，肺部超聲評分越高，通過肺部超聲評分可評估患者感染的嚴重程度，觀察 VAP 患者的肺部形態學變化以指導治療，同時可以動態監測 VAP 的治療效果，判斷患者的預后。
3 嚴重膿毒血癥
膿毒血癥是由嚴重創傷、休克、感染等導致的并發癥之一。隨著病情進展可出現肺水腫，嚴重時導致急性肺損傷及 ARDS，進一步加重病情[44- 45]。據相關文獻統計，大約 20%～57% 的膿毒血癥患者伴有心臟舒張功能不全，檢測左心室充盈壓對指導膿毒血癥患者的治療具有重要意義[46-48]。有研究發現，二尖瓣舒張早期血流峰速度與二尖瓣環舒張早期運動速度比值（E/E?）可作為左心室充盈壓的監測指標，而且肺部超聲評分與 E/E?有一定相關性，故通過肺部超聲評分可評估膿毒血癥患者的心臟功能[49-53]。
尹萬紅等[54]對 82 例嚴重膿毒血癥患者進行回顧性研究發現，E/E’是嚴重膿毒癥患者肺水腫發生的獨立危險因素，隨著E/E’值的升高，肺部超聲評分則增加（r=0.375，P=0.002），說明肺部超聲評分可以反映肺水腫的嚴重程度。通過治療，降低 E/E’ 比值有助于減輕膿毒血癥患者的肺水腫程度，從而改善臨床預后。患者下腔靜脈直徑（inferior vena cava diameter，IVCd）也與肺部超聲評分相關（r=0.240，P=0.047）。回歸方程得出 E/E’和 IVCd 的標準化回歸系數分別為 0.425、0.249，E/E’ 較 IVCd 更易影響膿毒血癥患者的肺部超聲評分。因此，對于嚴重膿毒血癥患者，雖然血管滲漏是引起肺水腫的主要原因，但左心室充盈壓的升高對患者肺水腫具有促進作用，通過肺部超聲評分可以反映患者左心室充盈壓，有助于肺水腫的監測和指導液體的管理。
4 機械通氣拔管預測
拔管后呼吸窘迫是機械通氣拔管后 48 h 內需要重新插管的征象[55-57]。文獻顯示，大約有 3%～30% 的機械通氣患者即使自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT）成功仍存在再插管的風險[56-58]。為了避免拔管失敗，可利用肺部超聲評分對機械通氣患者的肺通氣狀況進行評估，和（或）對 SBT 期間通過肺泡塌陷程度來預測拔管后的呼吸窘迫。
Soummer 等[59]對重癥監護室的 100 例機械通氣患者進行前瞻性觀察研究，利用肺部超聲評分預測機械通氣患者拔管及拔管后呼吸窘迫。發現 SBT 成功組與 SBT 失敗組患者的肺部超聲評分平均基數相似。治療后，失敗組在 SBT 前和 SBT 末肺部超聲評分的增加與成功組比較存在顯著差異，拔管后發生呼吸窘迫患者的肺部超聲評分平均基數大于拔管成功組的患者。對于順利通過 SBT 的患者，SBT 結束時肺部超聲評分<13 分時，對預測拔管后不發生呼吸窘迫具有高度敏感性；SBT 結束時肺部超聲評分>17 分時，對預測拔管后發生呼吸窘迫具有高度特異性。因此，SBT 成功的患者在 SBT 末時，肺部超聲評分>13 分，在拔管后可考慮無創通氣，以防止肺泡萎縮及拔管后的呼吸窘迫。對于機械通氣脫機拔管失敗的患者，拔管后 4 h 進行肺部超聲，發現拔管失敗的最主要原因是患者肺泡進行性萎陷，從而導致肺部超聲評分升高。由此可知，肺部超聲在機械通氣 SBT 中可以提供肺通氣的影像學信息，對 SBT 成功的患者預測拔管后呼吸窘迫至關重要。
5 總結
肺部超聲評分作為一種非侵入性檢查，較其他檢查具有簡單、方便、無輻射、可以連續性監測評估等優點。在呼吸重癥監護室，肺部超聲評分對病情的嚴重度和預后具有良好的預測性，但該技術可能不適用于胸壁肥厚、皮下氣腫、胸膜鈣化、配合度不佳以及應用胸壁敷料或引流管的患者。另外，對不熟悉超聲圖像采集、解讀的醫生需要進行完善的規范化訓練。總之，肺部超聲應與患者病史、體格檢查、實驗室及其他影像學相結合指導臨床應用。