引用本文： 上海市醫學會呼吸分會基層呼吸疾病防治聯盟. 上海市社區醫生肺功能知識問卷調查. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(2): 165-168. doi: 10.7507/1671-6205.201706007 復制
肺功能是診斷和鑒別診斷呼吸系統疾病常用的檢測手段。我國已將呼吸系統疾病納入國家慢病管理體系。“中國防治慢性病中長期規劃（2017–2025 年）”提出，到 2020 年 40 歲以上居民肺功能檢測率要從基線的 7.1% 上升至 15%[1]。2017 年 1 月 22 日，國家正式發布《慢阻肺分級診療技術方案》[2]，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）成為第二批納入分級診療的試點疾病。不同級別的醫療機構在慢阻肺管理中需要發揮不同的作用。基層醫療機構是慢阻肺疑診和篩查的第一站，主要任務是慢阻肺的預防（特別是控煙）、疑診、篩查、患者教育、穩定期治療、康復治療和長期隨訪、雙向轉診等，而肺功能檢查在慢阻肺的篩查、診斷及疾病管理中至關重要。
為了解上海市社區醫院肺功能儀配備情況以及社區醫生肺功能知識的知曉程度，我們在上海市社區衛生服務中心醫生中進行了一項問卷調查。
1 資料與方法
1.1 調查對象
對上海市 16 個行政區的 131 家社區衛生服務中心醫生進行問卷調查。
1.2 方法
調查內容為自行設計，經復旦大學附屬中山醫院呼吸科宋元林教授修正。調查內容包括學歷、職稱、所在醫院是否有肺功能儀、何人操作肺功能、肺功能檢查包括哪些項目、可以協助診斷哪些疾病、肺功能檢查禁忌證以及慢阻肺肺功能診斷標準等。
通過微信問卷的方式完成調查。調查時間 2016 年 6 月至 12 月。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計。計量資料以均值±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 問卷完成情況
上海市 16 個區縣的 131 家社區衛生服務中心、共 963 名醫生參與此項調查。有效問卷回收率 100%。其中男 342 人，女 621 人；平均年齡（38.0±8.3）歲。大部分為本科學歷（746 人，占 77.5%），碩士和博士學位者共 71 人（7.4%），大專 122 人（12.7%），中專 24 人（2.5%）。主任醫師 4 人（0.4%），副主任醫師 90 人（9.3%），主治醫師 580 人（60.2%），住院醫師 224 人（23.3%），全科規培生 65 人（6.7%）。
根據所處區域的不同，將參與調查的社區醫師分為中心城區及郊縣區域，兩組人群的年齡、學歷分布差異無統計學意義，中心城區的醫生中高級職稱所占比例較高，兩組比較，差異有統計學意義（P <0.01）。結果見 表 1。
表1
根據所處地區分組的年齡、學歷及職稱分布比較
根據年齡分組，以 35 歲作為分組界值，35 歲以下組學歷顯著高于 35 歲以上組，差異有統計學意義（P<0.01）。結果見表 2。
表2
以 35 歲作為年齡分組界值的兩組學歷情況比較
2.2 肺功能設備及操作人員情況
在 131 家社區衛生服務中心中，有 27 家（20.6%）有肺功能儀，均為便攜式簡易肺功能儀，可以檢測肺活量、流速容積曲線、用力肺活量，部分還能檢測最大通氣量。大部分由醫生兼職操作（74.6%），少數由護士或技術員操作。
2.3 社區醫生肺功能相關知識知曉情況
有 53 人（5.5%）不知道有肺功能檢查，知道肺功能檢查的 910 名醫生中有 782 人（85.9%）曾經建議患者進行肺功能檢查，4.9%（47 名）的醫生在過去 1 年中曾經向超過 50 例的患者建議肺功能檢查，24.4%（235 名）的醫生向至少 10 例至多 50 例患者建議做肺功能檢查，51.9%（500 名）的社區醫生建議肺功能檢查的患者不超過 10 例。
在知道肺功能的調查對象中，進行有關肺功能在診斷應用方面相關知識問答，均為選擇題，包括① 肺功能檢查包括哪些內容？② 肺功能檢查有助于診斷何種疾病？③ 哪些疾病需要隨訪肺功能？④ 哪些情況不可以做肺功能檢查？⑤ 診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項？
問題“肺功能檢查包括哪些內容”回答正確者 458 人（50.3%），知道肺通氣功能檢測者 99.7%，肺彌散及氣道阻力測定者分別為 86.5% 和 87%，知道舒張試驗和激發試驗者僅占 69.3% 和 58.5%。
問題“肺功能檢查有助于診斷何種疾病”僅 71 人（7.8%）回答正確；“哪些疾病需要隨訪肺功能”回答正確者 84 人（9.2%）；“哪些情況不可以做肺功能”僅有 4 人回答正確；“診斷慢阻肺的肺功能標準”有 218 人（24.0%）回答正確。
根據所在區域分組，將參與問卷調查的社區醫生分為中心城區及郊縣區域，問題 ① 郊縣區域回答正確率高于中心城區，問題 ② 中心城區回答正確率高于郊縣區域，其他問題的正確率兩組差異無統計學意義。結果見圖 1。
圖1
按照醫院所在區域分組后的各問題回答正確率比較
問題①：肺功能檢查包括哪些內容？問題②：肺功能檢查有助于診斷何種疾病？問題③：哪些疾病需要隨訪肺功能？問題④：哪些情況不可以做肺功能檢查?問題⑤：診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項？
將調查對象按職稱分成三組：高級職稱、中級職稱和初級職稱。統計發現，不同職稱組問題回答的正確率差異無統計學意義。結果見圖 2。
圖2
按職稱分組后的各問題回答正確率比較
根據年齡分組（≤35 歲及>35 歲），問題 ① 和 ⑤ 在低年齡組的正確率高于高年齡組，差異有統計學意義（P< 0.01），其他問題的正確率兩組差異無統計學意義。結果見圖 3。
圖3
按年齡分組后的各問題回答正確率比較
3 討論
呼吸系統疾病是社區日常診治工作中常見病之一，社區醫生對呼吸道疾病的了解程度對于臨床診治至關重要。診斷的正確性基于對疾病知識和相關檢查的掌握程度，否則將導致誤診和漏診。José等[3]對基層醫療機構在急性呼吸道感染、支氣管哮喘、慢阻肺以及結核診斷的正確性進行相關文獻檢索分析，發現社區醫師哮喘和慢阻肺診斷錯誤導致過度診斷和漏診，缺乏正確診斷的哮喘有高達 54% 漏診和 34% 過度診斷，而慢阻肺則有高達 81% 的漏診和 86.1% 的過度診斷。
2017 年我國首次把慢阻肺納入慢病管理體系中，并提出“慢阻肺分級診療技術方案”。技術方案中指出：社區醫生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩定期治療、康復治療和長期隨訪。基層醫療衛生機構負責慢阻肺的早期篩查和臨床初步診斷；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規范診治，監督患者治療依從性；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診[2]。做好這些工作的前提是社區醫生必須掌握慢阻肺的診斷、治療以及隨訪等知識，特別是肺功能在慢阻肺診治和隨訪中的應用。
從我們的調查可以發現，大多數社區醫師知道肺功能檢測，并且向患者建議過肺功能檢測。但是，社區醫師對肺功能具體知識的了解還很不夠，包括肺功能檢測內容、可以協助診斷何種疾病、肺功能檢測的禁忌證、慢阻肺肺功能診斷標準等，其中慢阻肺的肺功能診斷標準也僅有 1/5 的社區醫生回答正確。從分組比較的結果來看，上海市各個區的社區醫生對肺功能的了解程度不存在地區差異，各級職稱的醫師對肺功能的了解度也無差異，低年齡組醫生在回答“肺功能檢查包括哪些內容”以及“診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項”的正確率高于高年齡組。總體來看，上海市社區醫生肺功能知識還需要進一步加強。為了改善現狀，可以組織進行相關的培訓，以提高社區醫生對肺功能及慢阻肺診斷等的認識，有利于慢性呼吸系統疾病在社區診治，也可以滿足慢阻肺分級診療的需要。劉劃軍等[4]的調查發現，對內科醫師進行短期慢阻肺知識培訓并免費配備肺功能儀，可以有效提高基層醫院慢阻肺診斷水平。
鄭勁平[5]對我國 29 個省、直轄市、自治區 212 家醫院進行問卷調查，發現平均每月肺功能應用次數及每病床使用數總體較低，肺功能檢測項目和臨床應用在三級和二級醫院間有較大差異，檢測的基本項目是通氣功能、彌散功能以及氣道阻力測定，二級和以下醫院開展較少，提示我國肺功能檢測發展仍不平衡。在本次調查的社區醫院中，配備肺功能儀的社區衛生服務中心占 20.6% 且均為簡易肺功能儀。操作的技術問題還有待提高，絕大部分社區醫院沒有專門的肺功能檢查醫生。上海地區二級以上的醫院均配備有標準的肺功能檢測設備，能夠為社區醫院轉診的患者完善相關檢查。針對社區醫生進行相關的培訓，做到讀懂肺功能，篩查疑似病例，將疑似患者及時轉到二級及以上醫院，及早明確診斷，并做好患者的隨訪工作，真正做到分級治療。
總之，在上海，配備肺功能儀的社區衛生服務中心比例較低，社區衛生服務中心的醫生對肺功能的了解以及相關的知識還比較缺乏。目前慢阻肺已納入分級診療的試點疾病，因此迫切需要對社區醫院相關人員進行教育及培訓，提高認識。
肺功能是診斷和鑒別診斷呼吸系統疾病常用的檢測手段。我國已將呼吸系統疾病納入國家慢病管理體系。“中國防治慢性病中長期規劃（2017–2025 年）”提出，到 2020 年 40 歲以上居民肺功能檢測率要從基線的 7.1% 上升至 15%[1]。2017 年 1 月 22 日，國家正式發布《慢阻肺分級診療技術方案》[2]，慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）成為第二批納入分級診療的試點疾病。不同級別的醫療機構在慢阻肺管理中需要發揮不同的作用。基層醫療機構是慢阻肺疑診和篩查的第一站，主要任務是慢阻肺的預防（特別是控煙）、疑診、篩查、患者教育、穩定期治療、康復治療和長期隨訪、雙向轉診等，而肺功能檢查在慢阻肺的篩查、診斷及疾病管理中至關重要。
為了解上海市社區醫院肺功能儀配備情況以及社區醫生肺功能知識的知曉程度，我們在上海市社區衛生服務中心醫生中進行了一項問卷調查。
1 資料與方法
1.1 調查對象
對上海市 16 個行政區的 131 家社區衛生服務中心醫生進行問卷調查。
1.2 方法
調查內容為自行設計，經復旦大學附屬中山醫院呼吸科宋元林教授修正。調查內容包括學歷、職稱、所在醫院是否有肺功能儀、何人操作肺功能、肺功能檢查包括哪些項目、可以協助診斷哪些疾病、肺功能檢查禁忌證以及慢阻肺肺功能診斷標準等。
通過微信問卷的方式完成調查。調查時間 2016 年 6 月至 12 月。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 16.0 軟件進行統計。計量資料以均值±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 問卷完成情況
上海市 16 個區縣的 131 家社區衛生服務中心、共 963 名醫生參與此項調查。有效問卷回收率 100%。其中男 342 人，女 621 人；平均年齡（38.0±8.3）歲。大部分為本科學歷（746 人，占 77.5%），碩士和博士學位者共 71 人（7.4%），大專 122 人（12.7%），中專 24 人（2.5%）。主任醫師 4 人（0.4%），副主任醫師 90 人（9.3%），主治醫師 580 人（60.2%），住院醫師 224 人（23.3%），全科規培生 65 人（6.7%）。
根據所處區域的不同，將參與調查的社區醫師分為中心城區及郊縣區域，兩組人群的年齡、學歷分布差異無統計學意義，中心城區的醫生中高級職稱所占比例較高，兩組比較，差異有統計學意義（P <0.01）。結果見 表 1。
表1
根據所處地區分組的年齡、學歷及職稱分布比較
根據年齡分組，以 35 歲作為分組界值，35 歲以下組學歷顯著高于 35 歲以上組，差異有統計學意義（P<0.01）。結果見表 2。
表2
以 35 歲作為年齡分組界值的兩組學歷情況比較
2.2 肺功能設備及操作人員情況
在 131 家社區衛生服務中心中，有 27 家（20.6%）有肺功能儀，均為便攜式簡易肺功能儀，可以檢測肺活量、流速容積曲線、用力肺活量，部分還能檢測最大通氣量。大部分由醫生兼職操作（74.6%），少數由護士或技術員操作。
2.3 社區醫生肺功能相關知識知曉情況
有 53 人（5.5%）不知道有肺功能檢查，知道肺功能檢查的 910 名醫生中有 782 人（85.9%）曾經建議患者進行肺功能檢查，4.9%（47 名）的醫生在過去 1 年中曾經向超過 50 例的患者建議肺功能檢查，24.4%（235 名）的醫生向至少 10 例至多 50 例患者建議做肺功能檢查，51.9%（500 名）的社區醫生建議肺功能檢查的患者不超過 10 例。
在知道肺功能的調查對象中，進行有關肺功能在診斷應用方面相關知識問答，均為選擇題，包括① 肺功能檢查包括哪些內容？② 肺功能檢查有助于診斷何種疾病？③ 哪些疾病需要隨訪肺功能？④ 哪些情況不可以做肺功能檢查？⑤ 診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項？
問題“肺功能檢查包括哪些內容”回答正確者 458 人（50.3%），知道肺通氣功能檢測者 99.7%，肺彌散及氣道阻力測定者分別為 86.5% 和 87%，知道舒張試驗和激發試驗者僅占 69.3% 和 58.5%。
問題“肺功能檢查有助于診斷何種疾病”僅 71 人（7.8%）回答正確；“哪些疾病需要隨訪肺功能”回答正確者 84 人（9.2%）；“哪些情況不可以做肺功能”僅有 4 人回答正確；“診斷慢阻肺的肺功能標準”有 218 人（24.0%）回答正確。
根據所在區域分組，將參與問卷調查的社區醫生分為中心城區及郊縣區域，問題 ① 郊縣區域回答正確率高于中心城區，問題 ② 中心城區回答正確率高于郊縣區域，其他問題的正確率兩組差異無統計學意義。結果見圖 1。
圖1
按照醫院所在區域分組后的各問題回答正確率比較
問題①：肺功能檢查包括哪些內容？問題②：肺功能檢查有助于診斷何種疾病？問題③：哪些疾病需要隨訪肺功能？問題④：哪些情況不可以做肺功能檢查?問題⑤：診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項？
將調查對象按職稱分成三組：高級職稱、中級職稱和初級職稱。統計發現，不同職稱組問題回答的正確率差異無統計學意義。結果見圖 2。
圖2
按職稱分組后的各問題回答正確率比較
根據年齡分組（≤35 歲及>35 歲），問題 ① 和 ⑤ 在低年齡組的正確率高于高年齡組，差異有統計學意義（P< 0.01），其他問題的正確率兩組差異無統計學意義。結果見圖 3。
圖3
按年齡分組后的各問題回答正確率比較
3 討論
呼吸系統疾病是社區日常診治工作中常見病之一，社區醫生對呼吸道疾病的了解程度對于臨床診治至關重要。診斷的正確性基于對疾病知識和相關檢查的掌握程度，否則將導致誤診和漏診。José等[3]對基層醫療機構在急性呼吸道感染、支氣管哮喘、慢阻肺以及結核診斷的正確性進行相關文獻檢索分析，發現社區醫師哮喘和慢阻肺診斷錯誤導致過度診斷和漏診，缺乏正確診斷的哮喘有高達 54% 漏診和 34% 過度診斷，而慢阻肺則有高達 81% 的漏診和 86.1% 的過度診斷。
2017 年我國首次把慢阻肺納入慢病管理體系中，并提出“慢阻肺分級診療技術方案”。技術方案中指出：社區醫生對慢阻肺的診斷和治療負有重要使命。主要包括慢阻肺預防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩定期治療、康復治療和長期隨訪。基層醫療衛生機構負責慢阻肺的早期篩查和臨床初步診斷；按照上級醫院已制定的疾病診療方案進行規范診治，監督患者治療依從性；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢，有條件的可以開展并發癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診[2]。做好這些工作的前提是社區醫生必須掌握慢阻肺的診斷、治療以及隨訪等知識，特別是肺功能在慢阻肺診治和隨訪中的應用。
從我們的調查可以發現，大多數社區醫師知道肺功能檢測，并且向患者建議過肺功能檢測。但是，社區醫師對肺功能具體知識的了解還很不夠，包括肺功能檢測內容、可以協助診斷何種疾病、肺功能檢測的禁忌證、慢阻肺肺功能診斷標準等，其中慢阻肺的肺功能診斷標準也僅有 1/5 的社區醫生回答正確。從分組比較的結果來看，上海市各個區的社區醫生對肺功能的了解程度不存在地區差異，各級職稱的醫師對肺功能的了解度也無差異，低年齡組醫生在回答“肺功能檢查包括哪些內容”以及“診斷慢阻肺的肺功能標準是哪項”的正確率高于高年齡組。總體來看，上海市社區醫生肺功能知識還需要進一步加強。為了改善現狀，可以組織進行相關的培訓，以提高社區醫生對肺功能及慢阻肺診斷等的認識，有利于慢性呼吸系統疾病在社區診治，也可以滿足慢阻肺分級診療的需要。劉劃軍等[4]的調查發現，對內科醫師進行短期慢阻肺知識培訓并免費配備肺功能儀，可以有效提高基層醫院慢阻肺診斷水平。
鄭勁平[5]對我國 29 個省、直轄市、自治區 212 家醫院進行問卷調查，發現平均每月肺功能應用次數及每病床使用數總體較低，肺功能檢測項目和臨床應用在三級和二級醫院間有較大差異，檢測的基本項目是通氣功能、彌散功能以及氣道阻力測定，二級和以下醫院開展較少，提示我國肺功能檢測發展仍不平衡。在本次調查的社區醫院中，配備肺功能儀的社區衛生服務中心占 20.6% 且均為簡易肺功能儀。操作的技術問題還有待提高，絕大部分社區醫院沒有專門的肺功能檢查醫生。上海地區二級以上的醫院均配備有標準的肺功能檢測設備，能夠為社區醫院轉診的患者完善相關檢查。針對社區醫生進行相關的培訓，做到讀懂肺功能，篩查疑似病例，將疑似患者及時轉到二級及以上醫院，及早明確診斷，并做好患者的隨訪工作，真正做到分級治療。
總之，在上海，配備肺功能儀的社區衛生服務中心比例較低，社區衛生服務中心的醫生對肺功能的了解以及相關的知識還比較缺乏。目前慢阻肺已納入分級診療的試點疾病，因此迫切需要對社區醫院相關人員進行教育及培訓，提高認識。
