引用本文： 孔慶華, 白久武, 王曉如, 徐金富. 三種評分系統在老年社區獲得性肺炎危險度分層及病情評估中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2018, 17(2): 138-143. doi: 10.7507/1671-6205.201705044 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是嚴重威脅老年人健康的疾病之一，但是老年人臨床表現往往不典型[1]，對臨床醫生評價病情和制定治療方案造成了一定的困惑。目前常用的 CAP 嚴重程度評價方法主要包括 CURB-65 和肺炎嚴重度指數（pneumonia severity index，PSI）兩種評分系統，都能夠對 CAP 患者進行風險分層，幫助臨床醫師進行臨床決策。近年來有國內外學者研究證實 Knaus 小組對全美 13 個重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的 5 030 份病例進行研究并于 1985 年提出的急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[2]可用于肺部感染嚴重程度及預后的評估[3-4]，從另一個角度為 CAP 嚴重度評估提供非常有用的信息，使 CAP 的嚴重度評估更加全面。但各個評價指標側重點不同，也有本身的缺陷和不足，尤其在基層醫院中，老年 CAP 比例高，這部分人群合并癥多，基礎疾病多，免疫力、抵抗力低下，發病不典型，尤其臨床醫師有時對重癥肺炎的預計不足。正確評估 CAP 患者的病情，及時采取合適的治療方案，對節約醫療資源、降低肺炎病死率有重要意義。為了提高臨床研究的敏感性和特異性，本研究擬回顧性分析大華醫院呼吸內科住院患者資料，將這三種評分標準進行比較，探討對老年 CAP 嚴重程度及療效的預測價值，為老年 CAP 的早期診斷和治療評估提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性選取 2012 年 1 月至 2015 年 4 月大華醫院呼吸內科住院的 CAP 患者 125 例。入選標準：年齡≥65 歲，CAP 診斷符合 2016 年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]。排除標準：應用免疫抑制劑（骨髓抑制、血液病、放化療）的患者，艾滋病、靜脈鎮痛藥成癮者，醫院獲得肺炎、肺栓塞、1 個月內住過院的患者。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
患者入選后收集以下數據：年齡、性別、煙酒嗜好、基礎疾病、住院天數、體格檢查參數包括體溫、呼吸頻率、血壓、心率、意識狀態（精神萎靡、定向力障礙等），實驗室參數包括白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮、血肌酐、血鈉、血糖及血氣分析結果、胸部 X 線或 CT 報告，住院病房（是否 ICU）及轉歸（好轉、死亡）。
1.2.2 評分與分層
APACHEⅡ評分系統[2]由兩部分組成：反映疾病嚴重程度的急性生理學評分（acute physiology score，APS）以及患病前的慢性健康狀況評分（chronic health score，CHS）。APS 評分分別為直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合情況、動脈血 pH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細胞比容、白細胞數和格拉斯哥分值，每項 0～4 分，12 項計分相加即為 APS 分值。年齡換算成具體的分值，分為 5 個檔次（0、2、3、5、6），既往健康第一部分對手術或急診手術患者記 5 分，對擇期手術患者記 2 分，第二部分根據器官功能不全和免疫受損情況記分。根據 Aydoɡdu 等[6]的研究，APACHEⅡ評分>25 分時，重癥 CAP 的病死率與其評分具有明確的相關性。邵長周等[7]在應用 APACHEⅡ評分評估 ICU 下呼吸道感染患者的病情危重程度時發現，病死率與 APACHEⅡ分值呈正相關，APACHEⅡ分值以 5 分階增加時，實際和預計病死率亦增加，預測死亡概率的敏感性和陽性率分別為 100% 和 86.72%。江學成等[8]研究認為 APACHEⅡ分值以 5 分增加，實際與預計病死率也增加，當 APACHEⅡ評分>20 分時，預計及實際病死率均明顯升高，與 Knaus 等[2]的研究結論一致。綜合以上研究，本研究分別按 APACHEⅡ評分 0～10 分、11～19 分、≥20 分劃為低、中、高危組。
英國胸科協會的 CURB-65 評分系統[9]：新出現的意識狀態改變、血尿素>7 mmol/L；呼吸頻率≥30 次/min；收縮壓<90 mm Hg 和（或）舒張壓≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；年齡≥65 歲，以上 5 項，每項 1 分，按 0~1 分、2 分、3 分以上劃為低、中、高危組。評分≥3 分為高風險組，按重癥肺炎處理；評分為 2 分者結合其他指標綜合考慮；評分<2 分為低風險組可院外治療。
美國胸科協會的 PSI 評分標準[10]，包括 3 個人口學數據（年齡、性別、護理機構人員），5 種合并的基礎疾病（腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病），5 項體格檢查（精神狀態、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏）和 7 項實驗室數據（動脈血氣 pH<7.35、血尿素≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14 mmol/L、紅細胞壓積<30%、PO2<60 mm Hg、胸腔積液），年齡加上 19 個參數（評分從 10 分到 30 分不等），算出總分（女性患者減去 10 分），分值<70 分為Ⅱ級，70～90 為Ⅲ級，90～130 為Ⅳ級，>130 為Ⅴ級。按Ⅰ～Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別劃為低、中、高危組。
1.2.3 入住 ICU 標準
所有入住 ICU 的患者均需符合我國制定的重癥肺炎診斷標準[5]，即符合下列 1 項主要標準或≥3 項次要標準者。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數≤250 mm Hg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓<90 mm Hg 需要積極的液體復蘇。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布的以均值±標準差（
）表示，不符合正態分布的以中位數和四分位間距表示。計數資料用 χ2 檢驗比較，評價各評估標準預測死亡及入住 ICU 的效果以敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）表示，應用 McNemar 檢驗方法評價三種評分對預測患者病死率兩兩之間的一致性及吻合度。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
125 例患者中，男 58 例，女 67 例；年齡 65～103 歲，平均年齡 （81.2±8.4）歲。平均住院時間（18.1±8.5）d。32 例患者收入住 ICU，死亡 14 例，ICU 患者病死率 43.8%。基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）28 例，糖尿病 27 例，充血性心力衰竭 14 例，腦血管病 12 例，腫瘤 2 例，易吸入因素 6 例，慢性腎功能衰竭 9 例，精神狀態改變 7 例，體溫≥40 ℃ 或<35 ℃ 者 4 例；心率>120 次/min 者 6 例；呼吸頻率>30 次/min 者 6 例；白細胞>20×109/L 者 8 例；白細胞<4×109/L 者 7 例；血紅蛋白<90 g/L 者 7 例；紅細胞壓積<0.3 者 14 例；血清尿素氮>7.1 mmol/L 者 38 例；血清肌酐>106 μmol/L 者 23 例；血清白蛋白<25 g/L 者 7 例；血糖>13.9 mmol/L 者 9 例；血鈉<130 mmol/L 者 11 例；pH<7.35 者 7 例；PaO2<60 mm Hg 者 20 例；影像學檢查顯示病變累及 1 個肺葉以上者 96 例，出現胸腔積液者 45 例。結果見表 1、表 2。
表1
患者一般臨床情況
表2
實驗室檢查及臨床轉歸
2.2 三種評分系統分層的病死率和入住 ICU 率
按各評估系統劃為的低、中、高危組中患者病死率和 ICU 住院率隨危險級別的上升而呈逐漸升高趨勢，PSI 低、中、高危組病死率分別為 1.6%、12.8%、41.2%；CURB-65 低、中、高危組病死率分別為 2.5%、6.9%、62.5%；APACHEⅡ低危組病死率和 ICU 入住率為 0，中、高危組病死率分別為 12.5%、47.4%，PSI 低、中、高危組 ICU 入住率分別為 1.6%、34.0%、88.3%；CURB-65 低、中、高危組 ICU 入住率分別為 8.8%、31.0%、100.0%；APACHEⅡ中、高危組 ICU 入住率分別為 35.0%、94.7%。且隨著危險分層的升高，住院時間也相應延長。結果見表 3。
表3
各評估系統病死率和入住 ICU 率比較［例（%）/
］
2.3 三種評分系統對老年 CAP 死亡、入住 ICU 的預測效能
PSI 評分、CURB-65 評分、APACHEⅡ評分預測死亡的敏感性分別為（50.0%、71.4%、64.3%），三種評分預測入住 ICU 的敏感性分別為（46.8%、50.0%、59.3%）。三種評分預測死亡及入住 ICU 的特異性均較高，均在 90% 以上。PSI 評分、CURB-65 評分、APACHEⅡ評分預測死亡的 AUC 分別為 0.893、0.871、0.880，三種評分預測入住 ICU 的 AUC 分別為 0.949、0.837、0.949，均在 0.8 以上，預測價值均較好。結果見表 4 和圖 1、圖 2。
表4
各評分標準對死亡、入住 ICU 的預測效能
2.4 三種評分對老年 CAP 患者高危死亡風險預測的相關性
三種評分對高危患者的預測兩兩之間一致性均較好，差別不大，CURB-65 評分和 PSI 評分的 McNemar 的 P 值為 1，CURB-65 評分和 APACHEⅡ評分的 McNemar 的 P 值為 0.581，PSI 評分和 APACHEⅡ評分的 McNemar 的 P 值為 0.774，P 值均>0.05，相關性較好。三種評分預測老年 CAP 患者的死亡風險較一致。結果見表 5。
表5
CURB-65 評分、PSI 評分、APACHEⅡ評分三種評價標準的一致性檢測（例）
3 討論
在社區基層醫院，65 歲以上老年CAP 較為多見，尤其高齡老年患者多見，本組患者平均年齡為（81.2±8.4）歲；且由于發病時臨床表現不典型，老年患者合并癥多，容易掩蓋病情，易漏診、誤診；且早期多表現為意識狀態改變、精神萎靡、活動能力低下、呼吸急促，致使就診時多出現呼吸衰竭、心功能衰竭、感染性休克等情況，部分患者甚至需入住 ICU[11]。因此，必須早期對 CAP 患者及時作出恰當的治療選擇及預后判斷，包括抗生素的選擇、以及是否需要呼吸支持、及時收住院甚至是 ICU 治療。Fine 等[10]提出的 PSI 評分系統以及較廣泛應用的 CURB-65[9]和 APACHEⅡ評分系統[2]都能夠有效地幫助醫生判斷病情的嚴重程度，但國內這三個評估系統在老年人肺炎的有效性并沒有被驗證。因此，我們通過回顧性分析，通過 ROC 曲線分析，發現三種評分對預測老年 CAP 患者的病死率及 ICU 入住率均有較高的預測價值，三種評分兩兩比較對預測老年 CAP 患者住院死亡風險較一致。
圖1
PSI 高危組、CURB65 高危組、APACHEⅡ高危組預計死亡 的 ROC 曲線
圖2
PSI 高危組、CURB65 高危組、APACHEⅡ高危組預計入住 ICU 的 ROC 曲線
只需要 5 個參數的 CURB-65 評分使用非常簡單，并且同樣能夠準確地提示患者的病死率及是否需要 ICU 治療，雖然 CURB-65 評分系統未考慮除尿素氮以外的其他實驗室及影像學檢查指標對病情的影響，特別是未涉及呼吸系統氧合情況及酸中毒對病情的影響，但我們的數據顯示，總體上隨著 CURB-65 評分的增加，患者的病死率及 ICU 入住率及住院時間均逐漸增加，CURB-65 預測死亡的敏感性最高 71.4%，這可能與其分析指標中血尿素氮在老年患者急性感染時能夠早期及時地反映病情嚴重程度有關，以及在高齡老年患者急性肺部感染時，呼吸頻率、意識狀態、血壓的準確評估有關。因此， CURB-65 對識別高死亡風險的老年 CAP 患者有更好的應用價值，且簡單方便，尤其是在門急診系統，能夠幫助醫生在最短的時間內識別高死亡風險的 CAP 患者，降低患者的病死率。
有研究認為 PSI 評分注重篩選低風險患者，其用于指導低風險患者治療地點選擇已得到國外幾項前瞻性研究證實[12]。但 PSI 評分也有一些不足，即過分強調年齡及合并癥對預后的影響，對年齡的權重較大，年輕患者需同時具備其他幾項預后不良指標總分才能達到 90 分以上，故年輕患者多被判為低危，這樣可能會導致低估某些年輕且無合并癥的重癥 CAP 患者的 PSI 分數。本研究只納入了 65 歲以上的患者，避免了年齡因素導致的誤判和誤差，故年齡因素所占比重引起的偏移未顯現。有研究認為 CURB-65 預測患者疾病嚴重程度更關注急性感染方面的評估，PSI 評分系統對年齡和基礎疾病方面的權重過高，而在急性感染嚴重程度方面的權重評分較低[13]。
由于 65 歲以上老年 CAP 患者合并癥及全身基礎疾病多，臨床表現多樣，全身營養狀態對肺炎的預后影響較大[14]，APACHEⅡ評分[2]作為一種危重病評價系統，其基礎在于病情危重程度可通過多種生理指標的異常程度來衡量，將主要癥狀、體征、生理參數進行賦值，從而量化了病情的嚴重程度。本研究提示 APACHEⅡ評分在預測入住 ICU 率上敏感性最高（59.3%），對識別重癥 CAP 患者意義較大，但較繁瑣，發病初期及有些醫院不能完全掌握相關檢查結果，受患者整體一般狀態影響較大，是為綜合 ICU 設計[15]，對發病初期決定診療地點以及是否收入 ICU 有較高的價值。從本研究看出，PSI、CURB-65 和 APACHEⅡ評分都能很好地評估老年 CAP 患者的嚴重程度，準確地區分高危和低危患者，預測患者的病死率及 ICU 入住率；CURB-65評分較 PSI 評分和 APACHEⅡ評分預測死亡的敏感性更高，使用簡便，適合門急診應用；APACHEⅡ評分對于識別收入 ICU 的重癥患者敏感性最高。
當然，本研究也有一定的局限性，首先本研究納入的都是 65 歲以上住院的老年患者，一些門診治療的年輕患者沒有納入，而數據的收集是采用醫學回顧性記錄完成的，一部分患者由于沒有床位或者不愿住院治療而導致部分數據的丟失；其次，本研究沒有和同地區的其他醫療機構的研究進行比較，這可能會造成一些偏倚。
綜上所述，制定準確并且客觀的 CAP 預測量表是非常重要的，PSI、CURB-65 和 APACHEⅡ評分對老年 CAP 患者死亡及入住 ICU 的預測價值均較好，且三者對預測老年 CAP 患者死亡風險效價相仿。只有 5 個參數的 CURB-65 評分預測死亡患者敏感性最高，對識別高死亡風險患者更有意義，且使用簡便，值得推廣，不但適合門急診應用，在住院病房中也更為適合。APACHEⅡ評分預測入住 ICU 的敏感性較高，對識別重癥 CAP 患者方面有更好的意義。對不同診治地點的不同年齡段及人群可選擇適當的評分系統，但仍需進一步大規模隨機對照研究后給予評價。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是嚴重威脅老年人健康的疾病之一，但是老年人臨床表現往往不典型[1]，對臨床醫生評價病情和制定治療方案造成了一定的困惑。目前常用的 CAP 嚴重程度評價方法主要包括 CURB-65 和肺炎嚴重度指數（pneumonia severity index，PSI）兩種評分系統，都能夠對 CAP 患者進行風險分層，幫助臨床醫師進行臨床決策。近年來有國內外學者研究證實 Knaus 小組對全美 13 個重癥監護病房（intensive care unit，ICU）的 5 030 份病例進行研究并于 1985 年提出的急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[2]可用于肺部感染嚴重程度及預后的評估[3-4]，從另一個角度為 CAP 嚴重度評估提供非常有用的信息，使 CAP 的嚴重度評估更加全面。但各個評價指標側重點不同，也有本身的缺陷和不足，尤其在基層醫院中，老年 CAP 比例高，這部分人群合并癥多，基礎疾病多，免疫力、抵抗力低下，發病不典型，尤其臨床醫師有時對重癥肺炎的預計不足。正確評估 CAP 患者的病情，及時采取合適的治療方案，對節約醫療資源、降低肺炎病死率有重要意義。為了提高臨床研究的敏感性和特異性，本研究擬回顧性分析大華醫院呼吸內科住院患者資料，將這三種評分標準進行比較，探討對老年 CAP 嚴重程度及療效的預測價值，為老年 CAP 的早期診斷和治療評估提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性選取 2012 年 1 月至 2015 年 4 月大華醫院呼吸內科住院的 CAP 患者 125 例。入選標準：年齡≥65 歲，CAP 診斷符合 2016 年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]。排除標準：應用免疫抑制劑（骨髓抑制、血液病、放化療）的患者，艾滋病、靜脈鎮痛藥成癮者，醫院獲得肺炎、肺栓塞、1 個月內住過院的患者。
1.2 方法
1.2.1 數據收集
患者入選后收集以下數據：年齡、性別、煙酒嗜好、基礎疾病、住院天數、體格檢查參數包括體溫、呼吸頻率、血壓、心率、意識狀態（精神萎靡、定向力障礙等），實驗室參數包括白細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮、血肌酐、血鈉、血糖及血氣分析結果、胸部 X 線或 CT 報告，住院病房（是否 ICU）及轉歸（好轉、死亡）。
1.2.2 評分與分層
APACHEⅡ評分系統[2]由兩部分組成：反映疾病嚴重程度的急性生理學評分（acute physiology score，APS）以及患病前的慢性健康狀況評分（chronic health score，CHS）。APS 評分分別為直腸溫度、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、氧合情況、動脈血 pH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、血細胞比容、白細胞數和格拉斯哥分值，每項 0～4 分，12 項計分相加即為 APS 分值。年齡換算成具體的分值，分為 5 個檔次（0、2、3、5、6），既往健康第一部分對手術或急診手術患者記 5 分，對擇期手術患者記 2 分，第二部分根據器官功能不全和免疫受損情況記分。根據 Aydoɡdu 等[6]的研究，APACHEⅡ評分>25 分時，重癥 CAP 的病死率與其評分具有明確的相關性。邵長周等[7]在應用 APACHEⅡ評分評估 ICU 下呼吸道感染患者的病情危重程度時發現，病死率與 APACHEⅡ分值呈正相關，APACHEⅡ分值以 5 分階增加時，實際和預計病死率亦增加，預測死亡概率的敏感性和陽性率分別為 100% 和 86.72%。江學成等[8]研究認為 APACHEⅡ分值以 5 分增加，實際與預計病死率也增加，當 APACHEⅡ評分>20 分時，預計及實際病死率均明顯升高，與 Knaus 等[2]的研究結論一致。綜合以上研究，本研究分別按 APACHEⅡ評分 0～10 分、11～19 分、≥20 分劃為低、中、高危組。
英國胸科協會的 CURB-65 評分系統[9]：新出現的意識狀態改變、血尿素>7 mmol/L；呼吸頻率≥30 次/min；收縮壓<90 mm Hg 和（或）舒張壓≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；年齡≥65 歲，以上 5 項，每項 1 分，按 0~1 分、2 分、3 分以上劃為低、中、高危組。評分≥3 分為高風險組，按重癥肺炎處理；評分為 2 分者結合其他指標綜合考慮；評分<2 分為低風險組可院外治療。
美國胸科協會的 PSI 評分標準[10]，包括 3 個人口學數據（年齡、性別、護理機構人員），5 種合并的基礎疾病（腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病），5 項體格檢查（精神狀態、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏）和 7 項實驗室數據（動脈血氣 pH<7.35、血尿素≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14 mmol/L、紅細胞壓積<30%、PO2<60 mm Hg、胸腔積液），年齡加上 19 個參數（評分從 10 分到 30 分不等），算出總分（女性患者減去 10 分），分值<70 分為Ⅱ級，70～90 為Ⅲ級，90～130 為Ⅳ級，>130 為Ⅴ級。按Ⅰ～Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別劃為低、中、高危組。
1.2.3 入住 ICU 標準
所有入住 ICU 的患者均需符合我國制定的重癥肺炎診斷標準[5]，即符合下列 1 項主要標準或≥3 項次要標準者。主要標準：（1）需要氣管插管行機械通氣治療；（2）膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：（1）呼吸頻率≥30 次/min；（2）氧合指數≤250 mm Hg；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14 mmol/L；（6）收縮壓<90 mm Hg 需要積極的液體復蘇。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布的以均值±標準差（
）表示，不符合正態分布的以中位數和四分位間距表示。計數資料用 χ2 檢驗比較，評價各評估標準預測死亡及入住 ICU 的效果以敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及受試者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）表示，應用 McNemar 檢驗方法評價三種評分對預測患者病死率兩兩之間的一致性及吻合度。 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般情況
125 例患者中，男 58 例，女 67 例；年齡 65～103 歲，平均年齡 （81.2±8.4）歲。平均住院時間（18.1±8.5）d。32 例患者收入住 ICU，死亡 14 例，ICU 患者病死率 43.8%。基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）28 例，糖尿病 27 例，充血性心力衰竭 14 例，腦血管病 12 例，腫瘤 2 例，易吸入因素 6 例，慢性腎功能衰竭 9 例，精神狀態改變 7 例，體溫≥40 ℃ 或<35 ℃ 者 4 例；心率>120 次/min 者 6 例；呼吸頻率>30 次/min 者 6 例；白細胞>20×109/L 者 8 例；白細胞<4×109/L 者 7 例；血紅蛋白<90 g/L 者 7 例；紅細胞壓積<0.3 者 14 例；血清尿素氮>7.1 mmol/L 者 38 例；血清肌酐>106 μmol/L 者 23 例；血清白蛋白<25 g/L 者 7 例；血糖>13.9 mmol/L 者 9 例；血鈉<130 mmol/L 者 11 例；pH<7.35 者 7 例；PaO2<60 mm Hg 者 20 例；影像學檢查顯示病變累及 1 個肺葉以上者 96 例，出現胸腔積液者 45 例。結果見表 1、表 2。
表1
患者一般臨床情況
表2
實驗室檢查及臨床轉歸
2.2 三種評分系統分層的病死率和入住 ICU 率
按各評估系統劃為的低、中、高危組中患者病死率和 ICU 住院率隨危險級別的上升而呈逐漸升高趨勢，PSI 低、中、高危組病死率分別為 1.6%、12.8%、41.2%；CURB-65 低、中、高危組病死率分別為 2.5%、6.9%、62.5%；APACHEⅡ低危組病死率和 ICU 入住率為 0，中、高危組病死率分別為 12.5%、47.4%，PSI 低、中、高危組 ICU 入住率分別為 1.6%、34.0%、88.3%；CURB-65 低、中、高危組 ICU 入住率分別為 8.8%、31.0%、100.0%；APACHEⅡ中、高危組 ICU 入住率分別為 35.0%、94.7%。且隨著危險分層的升高，住院時間也相應延長。結果見表 3。
表3
各評估系統病死率和入住 ICU 率比較［例（%）/
］
2.3 三種評分系統對老年 CAP 死亡、入住 ICU 的預測效能
PSI 評分、CURB-65 評分、APACHEⅡ評分預測死亡的敏感性分別為（50.0%、71.4%、64.3%），三種評分預測入住 ICU 的敏感性分別為（46.8%、50.0%、59.3%）。三種評分預測死亡及入住 ICU 的特異性均較高，均在 90% 以上。PSI 評分、CURB-65 評分、APACHEⅡ評分預測死亡的 AUC 分別為 0.893、0.871、0.880，三種評分預測入住 ICU 的 AUC 分別為 0.949、0.837、0.949，均在 0.8 以上，預測價值均較好。結果見表 4 和圖 1、圖 2。
表4
各評分標準對死亡、入住 ICU 的預測效能
2.4 三種評分對老年 CAP 患者高危死亡風險預測的相關性
三種評分對高危患者的預測兩兩之間一致性均較好，差別不大，CURB-65 評分和 PSI 評分的 McNemar 的 P 值為 1，CURB-65 評分和 APACHEⅡ評分的 McNemar 的 P 值為 0.581，PSI 評分和 APACHEⅡ評分的 McNemar 的 P 值為 0.774，P 值均>0.05，相關性較好。三種評分預測老年 CAP 患者的死亡風險較一致。結果見表 5。
表5
CURB-65 評分、PSI 評分、APACHEⅡ評分三種評價標準的一致性檢測（例）
3 討論
在社區基層醫院，65 歲以上老年CAP 較為多見，尤其高齡老年患者多見，本組患者平均年齡為（81.2±8.4）歲；且由于發病時臨床表現不典型，老年患者合并癥多，容易掩蓋病情，易漏診、誤診；且早期多表現為意識狀態改變、精神萎靡、活動能力低下、呼吸急促，致使就診時多出現呼吸衰竭、心功能衰竭、感染性休克等情況，部分患者甚至需入住 ICU[11]。因此，必須早期對 CAP 患者及時作出恰當的治療選擇及預后判斷，包括抗生素的選擇、以及是否需要呼吸支持、及時收住院甚至是 ICU 治療。Fine 等[10]提出的 PSI 評分系統以及較廣泛應用的 CURB-65[9]和 APACHEⅡ評分系統[2]都能夠有效地幫助醫生判斷病情的嚴重程度，但國內這三個評估系統在老年人肺炎的有效性并沒有被驗證。因此，我們通過回顧性分析，通過 ROC 曲線分析，發現三種評分對預測老年 CAP 患者的病死率及 ICU 入住率均有較高的預測價值，三種評分兩兩比較對預測老年 CAP 患者住院死亡風險較一致。
圖1
PSI 高危組、CURB65 高危組、APACHEⅡ高危組預計死亡 的 ROC 曲線
圖2
PSI 高危組、CURB65 高危組、APACHEⅡ高危組預計入住 ICU 的 ROC 曲線
只需要 5 個參數的 CURB-65 評分使用非常簡單，并且同樣能夠準確地提示患者的病死率及是否需要 ICU 治療，雖然 CURB-65 評分系統未考慮除尿素氮以外的其他實驗室及影像學檢查指標對病情的影響，特別是未涉及呼吸系統氧合情況及酸中毒對病情的影響，但我們的數據顯示，總體上隨著 CURB-65 評分的增加，患者的病死率及 ICU 入住率及住院時間均逐漸增加，CURB-65 預測死亡的敏感性最高 71.4%，這可能與其分析指標中血尿素氮在老年患者急性感染時能夠早期及時地反映病情嚴重程度有關，以及在高齡老年患者急性肺部感染時，呼吸頻率、意識狀態、血壓的準確評估有關。因此， CURB-65 對識別高死亡風險的老年 CAP 患者有更好的應用價值，且簡單方便，尤其是在門急診系統，能夠幫助醫生在最短的時間內識別高死亡風險的 CAP 患者，降低患者的病死率。
有研究認為 PSI 評分注重篩選低風險患者，其用于指導低風險患者治療地點選擇已得到國外幾項前瞻性研究證實[12]。但 PSI 評分也有一些不足，即過分強調年齡及合并癥對預后的影響，對年齡的權重較大，年輕患者需同時具備其他幾項預后不良指標總分才能達到 90 分以上，故年輕患者多被判為低危，這樣可能會導致低估某些年輕且無合并癥的重癥 CAP 患者的 PSI 分數。本研究只納入了 65 歲以上的患者，避免了年齡因素導致的誤判和誤差，故年齡因素所占比重引起的偏移未顯現。有研究認為 CURB-65 預測患者疾病嚴重程度更關注急性感染方面的評估，PSI 評分系統對年齡和基礎疾病方面的權重過高，而在急性感染嚴重程度方面的權重評分較低[13]。
由于 65 歲以上老年 CAP 患者合并癥及全身基礎疾病多，臨床表現多樣，全身營養狀態對肺炎的預后影響較大[14]，APACHEⅡ評分[2]作為一種危重病評價系統，其基礎在于病情危重程度可通過多種生理指標的異常程度來衡量，將主要癥狀、體征、生理參數進行賦值，從而量化了病情的嚴重程度。本研究提示 APACHEⅡ評分在預測入住 ICU 率上敏感性最高（59.3%），對識別重癥 CAP 患者意義較大，但較繁瑣，發病初期及有些醫院不能完全掌握相關檢查結果，受患者整體一般狀態影響較大，是為綜合 ICU 設計[15]，對發病初期決定診療地點以及是否收入 ICU 有較高的價值。從本研究看出，PSI、CURB-65 和 APACHEⅡ評分都能很好地評估老年 CAP 患者的嚴重程度，準確地區分高危和低危患者，預測患者的病死率及 ICU 入住率；CURB-65評分較 PSI 評分和 APACHEⅡ評分預測死亡的敏感性更高，使用簡便，適合門急診應用；APACHEⅡ評分對于識別收入 ICU 的重癥患者敏感性最高。
當然，本研究也有一定的局限性，首先本研究納入的都是 65 歲以上住院的老年患者，一些門診治療的年輕患者沒有納入，而數據的收集是采用醫學回顧性記錄完成的，一部分患者由于沒有床位或者不愿住院治療而導致部分數據的丟失；其次，本研究沒有和同地區的其他醫療機構的研究進行比較，這可能會造成一些偏倚。
綜上所述，制定準確并且客觀的 CAP 預測量表是非常重要的，PSI、CURB-65 和 APACHEⅡ評分對老年 CAP 患者死亡及入住 ICU 的預測價值均較好，且三者對預測老年 CAP 患者死亡風險效價相仿。只有 5 個參數的 CURB-65 評分預測死亡患者敏感性最高，對識別高死亡風險患者更有意義，且使用簡便，值得推廣，不但適合門急診應用，在住院病房中也更為適合。APACHEⅡ評分預測入住 ICU 的敏感性較高，對識別重癥 CAP 患者方面有更好的意義。對不同診治地點的不同年齡段及人群可選擇適當的評分系統，但仍需進一步大規模隨機對照研究后給予評價。
