引用本文： 程玉生, 戴山林, 車楠, 陳雪松. 急性狼瘡性肺炎繼發氣胸一例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(6): 606-609. doi: 10.7507/1671-6205.201704011 復制
系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導、以免疫性炎癥反應累及全身多臟器為主要表現的彌漫性結締組織病。呼吸系統是 SLE 最常累及的靶器官之一，臨床表現常為胸膜炎、胸腔積液及肺間質性改變等，嚴重者可出現彌漫性肺泡出血及急性狼瘡性肺炎。然而，系統性紅斑狼瘡繼發氣胸比較罕見[1]。本文報道 1 例急性狼瘡性肺炎繼發氣胸，并結合相關文獻復習以增加對 SLE 繼發氣胸的認識。
1 臨床資料
患者，女，26 歲，職員。因“反復發熱 3 個月，胸悶、氣促 10 d”于 2016 年 12 月入院。既往體健，育有兩子。2016 年 9 月無明顯誘因下出現發熱，最高體溫達 39.4 ℃，無明顯畏寒、寒戰，伴有雙肘、雙腕及雙手近端指間關節疼痛，無晨僵。查體：兩側臉頰部有少量紅斑，眼瞼無水腫，口唇發紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輕度干濕性啰音。心率 120 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體無特殊。雙肘、雙腕及雙手近端指間關節壓痛，右手近端指間關節腫脹，手指有血管炎樣皮疹。雙下肢未見浮腫。輔助檢查：血白細胞 3.14×109/L，淋巴細胞 0.23×109/L，紅細胞 3.64×1012/L，血紅蛋白 107.0 g/L，血小板 127×109/L。肝功能示谷丙轉氨酶 31.7 U/L，谷草轉氨酶 44.4 U/L，總膽紅素 9.6 μmol/L，直接膽紅素 3.2 μmol/L，間接膽紅素 6.40 μmol/L，白蛋白 25.4 g/L，球蛋白 37.60 g/L。腎功能指標未見明顯異常。血免疫球蛋白 G 20.70 g/L，免疫球蛋白 A 2.55 g/L，免疫球蛋白 M 2.26 g/L，補體 C3 0.81 g/L，補體 C4 0.16 g/L。血沉 62 mm/1 h。抗核抗體陽性（核型為顆粒型，滴度 1︰1 000）血清抗 Ro52 抗體（A-Ro52）弱陽性，抗 dsDNA 抗體及抗 Sm 抗體均為陰性。余實驗室指標未見明顯異常。結合患者病史、臨床表現及實驗室檢測，診斷為系統性紅斑狼瘡，SLEDAI 評分 14 分，給予糖皮質激素及環磷酰胺治療后癥狀緩解。入院 10 d 前患者出現再次出現發熱，體溫在 38.5 °C 左右，伴有胸悶、氣促癥狀，胸部 CT 示雙肺彌漫性分布斑片狀密度增高影，以胸膜下分布為主（圖 1a）。動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂收治呼吸科重癥監護病房，考慮為重癥肺炎，急性狼瘡性肺炎可能性不能排除，經積極抗感染治療 3 d 后患者癥狀改善不明顯，結合胸部 CT 影像學表現及抗感染治療反應，考慮肺部病損主要為急性狼瘡性肺炎，遂給予甲基潑尼松龍 0.5 g 靜脈滴注、1 天 1 次的沖擊治療聯合環磷酰胺 0.4 g 靜脈滴注 1 次的抑制免疫等治療，癥狀改善，復查胸部 CT 示兩肺滲出性病變較前吸收（圖 1b）。1 周后患者再次胸悶氣促明顯，面罩吸氧（10 L/min）SpO2 85%，動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，胸部 CT 復查提示兩肺滲出性病變較前明顯進展（圖 1c），再次應用甲基潑尼松龍沖擊治療聯合使用環磷酰胺、環孢素免疫抑制治療效果欠佳，進一步給予血漿置換等治療后面罩吸氧（10 L/min）情況下 SpO2 波動在 94%～98%，胸悶、氣喘癥狀好轉。入呼吸重癥監護病房第 11 d，患者突發右側胸痛，呈刀割樣，胸痛后出現胸悶、氣促加重，胸部 CT 示右側大量氣胸、肺組織明顯壓縮，左肺野磨玻璃陰影較前次胸部 CT 表現明顯改善（圖 1d），給予右側氣胸胸腔穿刺及閉式引流后氣促癥狀逐漸改善，1 周后復查胸部 CT 示右側氣胸消失（圖 1e），患者自動出院。出院后 1 周隨訪患者已死亡。
圖1
不同時間點患者胸部 CT 像 a. 入院時，兩肺廣泛斑片狀滲出影伴有少許小葉間隔增厚，病變以胸膜下為主； b. 甲基潑尼松龍沖擊及環磷酰胺治療后，兩肺病灶較入院時明顯好轉； c. 糖皮質激素沖擊治療后 1 周，兩肺廣泛磨玻璃陰影，病變較前明顯進展，未見明顯胸膜下肺大泡及囊腔； d. 入呼吸重癥監護病房第 11 d，右側大量氣胸； e. 胸腔閉式引流術后，右側氣胸完全消失
2 文獻復習
以“systemic lupus erythematosus”、“pneumothorax”為檢索詞在 PubMed 數據庫中進行檢索，以“系統性紅斑狼瘡、氣胸”為檢索詞在萬方數據庫和中國知網數據庫中進行檢索，檢索時間為 1971～2016 年，共檢索文獻 13 篇（外文 12 篇，中文 1 篇），報道病例 14 例，其中中文期刊報道 1 例，外文期刊報道 13 例[2-13]。2 例患者因數據不全被剔除。結果見表 1。
表1
系統性紅斑狼瘡繼發氣胸文獻復習
結合國內外報道的 12 例 SLE 繼發氣胸進行分析，平均年齡（28.0±11.9）歲，女 9 例，男 3 例。12 例患者中 11 例患者均出現不同程度的胸悶、氣促，其中伴有明顯胸痛的患者 4 例，另 1 例患者無明顯胸悶、胸痛癥狀。自發性氣胸發生部位右側 4 例，左側 4 例，雙側 4 例。肺部影像學表現：多發性肺部空洞、囊腔改變 5 例，其中因煙曲霉感染引起的空洞 1 例，肺出血 2 例，間質性肺纖維化 2 例，肺栓塞 1 例，無明顯異常 2 例。接受糖皮質激素聯合免疫抑制劑 7 例，單獨使用糖皮質激素 5 例，其中接受甲基潑尼松龍沖擊治療 2 例。胸腔閉式引流患者 8 例，接受胸腔鏡手術 3 例，自行緩解吸收 1 例。12 例患者中，死亡 3 例，其中 2 例因呼吸衰竭死亡，1 例因突發心臟驟停死亡，好轉 9 例。
3 討論
SLE 是一種多因素參與的自身免疫性疾病組織病，多系統、多器官受累為其臨床特點，是結締組織疾病最常見的類型之一，以女性多見，主要死亡原因包括呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染及神經系統損傷。50% 以上的 SLE 患者會出現呼吸系統受累[6]。胸膜和肺組織受累常表現為胸腔積液、急性狼瘡性肺炎、彌漫性間質性病變、肺出血、肺栓塞及肺動脈高壓等。SLE 合并間質性肺炎占 98%，5% 的 SLE 肺部受累的患者可發生急性狼瘡性肺炎。急性狼瘡性肺炎的胸部 X 線表現呈非特異性，常見改變為中下肺野邊緣不清的片狀浸潤影，易游走或迅速消失，或呈彌漫性小結節影。胸部 CT 常表現為兩肺片狀或磨玻璃陰影，以下肺野明顯，伴或不伴胸腔積液。SLE 合并肺間質纖維化少見，常見病理類型有普通型間質性肺炎（發生在急性狼瘡性肺炎后）、淋巴細胞性間質性肺炎、非特異性間質性肺炎和閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎[10, 15]。
SLE 繼發氣胸非常罕見[16]。文獻復習發現在 SLE 患者中，自發性氣胸以女性多見，考慮可能與女性 SLE 發病率高于男性有關。兩側肺部發生概率基本相同。近 50% 的 SLE 患者發生自發性氣胸繼發于肺囊腔或感染形成的空洞破裂。早在 1971 年，Sawkar 等[14]報道 SLE 患者自發性氣胸常繼發于肺實質及胸膜下肺囊腔改變，但也可見于 SLE 繼發彌漫性纖維化肺泡炎的患者[13]。極少數 SLE 患者由于繼發肺栓塞導致肺組織壞死形成肺部空洞，這些空洞的破裂也是引起 SLE 繼發氣胸的病因[2]。然而，本文報道的急性狼瘡性肺炎女性患者的發病急，病情重，多次胸部 CT 檢查示兩肺廣泛磨玻璃樣改變伴雙下肺少許纖維化改變，并未發現明顯肺部空洞或囊腔樣改變，亦無肺部蜂窩狀改變，其發生氣胸可能與以下因素有關：（1）合并肺部感染。SLE 患者免疫系統功能紊亂，免疫力低下，易出現混合性肺部感染，導致肺組織損傷，臟層胸膜下肺泡結構破壞導致氣胸產生[3]。雖然該患者胸部高分辨率 CT 檢查并未發現明顯肺空洞、肺囊腔及肺大皰改變，但并不能排除合并感染或疾病本身導致的胸膜下肺泡組織的破壞。（2）胸膜炎。SLE 患者常出現胸膜累及，出現胸膜炎、頑固性胸腔積液，臟層胸膜炎性損傷導致胸膜結構破壞、氣胸發生[6]。（3）血管炎性損傷。免疫復合物導致的血管炎性損傷在 SLE 中較為常見，可引起肺血管炎，血管炎的發生易出現胸膜、肺泡組織破壞[1]。（4）糖皮質激素及免疫抑制劑的使用。長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑可引起機體組織蛋白消耗增加，并可以增加肺部感染風險，導致胸膜及肺泡組織結構破壞[3, 17]，同時，在患者出現呼吸衰竭接受機械通氣情況下，氣壓傷導致氣胸發生概率增加[18]。
目前針對 SLE 繼發自發性氣胸的治療尚缺乏足夠的經驗，與無免疫功能受損的自發性氣胸患者相比，治療難度增加[4]。文獻報道的 12 例患者與本文報道的患者中，9 例接受胸腔閉式引流，其中 3 例死亡，另外 3 例接受胸腔鏡下手術治療，無死亡病例。因此，胸腔閉式引流可作為 SLE 繼發氣胸的首選手段。對于胸腔閉式引流效果不佳的患者，如病情許可，可考慮行胸腔鏡下手術治療。
綜上所述，繼發氣胸是 SLE 非常罕見的并發癥之一，常與胸膜下肺組織囊腔形成或感染繼發空洞破裂有關，極少數可見于無明顯胸膜下肺組織病空洞或囊腔病變。糖皮質激素及免疫抑制劑的使用可能會增加氣胸的發生概率。胸腔閉式引流及手術治療能夠治愈大部分氣胸患者。
系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導、以免疫性炎癥反應累及全身多臟器為主要表現的彌漫性結締組織病。呼吸系統是 SLE 最常累及的靶器官之一，臨床表現常為胸膜炎、胸腔積液及肺間質性改變等，嚴重者可出現彌漫性肺泡出血及急性狼瘡性肺炎。然而，系統性紅斑狼瘡繼發氣胸比較罕見[1]。本文報道 1 例急性狼瘡性肺炎繼發氣胸，并結合相關文獻復習以增加對 SLE 繼發氣胸的認識。
1 臨床資料
患者，女，26 歲，職員。因“反復發熱 3 個月，胸悶、氣促 10 d”于 2016 年 12 月入院。既往體健，育有兩子。2016 年 9 月無明顯誘因下出現發熱，最高體溫達 39.4 ℃，無明顯畏寒、寒戰，伴有雙肘、雙腕及雙手近端指間關節疼痛，無晨僵。查體：兩側臉頰部有少量紅斑，眼瞼無水腫，口唇發紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及輕度干濕性啰音。心率 120 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部查體無特殊。雙肘、雙腕及雙手近端指間關節壓痛，右手近端指間關節腫脹，手指有血管炎樣皮疹。雙下肢未見浮腫。輔助檢查：血白細胞 3.14×109/L，淋巴細胞 0.23×109/L，紅細胞 3.64×1012/L，血紅蛋白 107.0 g/L，血小板 127×109/L。肝功能示谷丙轉氨酶 31.7 U/L，谷草轉氨酶 44.4 U/L，總膽紅素 9.6 μmol/L，直接膽紅素 3.2 μmol/L，間接膽紅素 6.40 μmol/L，白蛋白 25.4 g/L，球蛋白 37.60 g/L。腎功能指標未見明顯異常。血免疫球蛋白 G 20.70 g/L，免疫球蛋白 A 2.55 g/L，免疫球蛋白 M 2.26 g/L，補體 C3 0.81 g/L，補體 C4 0.16 g/L。血沉 62 mm/1 h。抗核抗體陽性（核型為顆粒型，滴度 1︰1 000）血清抗 Ro52 抗體（A-Ro52）弱陽性，抗 dsDNA 抗體及抗 Sm 抗體均為陰性。余實驗室指標未見明顯異常。結合患者病史、臨床表現及實驗室檢測，診斷為系統性紅斑狼瘡，SLEDAI 評分 14 分，給予糖皮質激素及環磷酰胺治療后癥狀緩解。入院 10 d 前患者出現再次出現發熱，體溫在 38.5 °C 左右，伴有胸悶、氣促癥狀，胸部 CT 示雙肺彌漫性分布斑片狀密度增高影，以胸膜下分布為主（圖 1a）。動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂收治呼吸科重癥監護病房，考慮為重癥肺炎，急性狼瘡性肺炎可能性不能排除，經積極抗感染治療 3 d 后患者癥狀改善不明顯，結合胸部 CT 影像學表現及抗感染治療反應，考慮肺部病損主要為急性狼瘡性肺炎，遂給予甲基潑尼松龍 0.5 g 靜脈滴注、1 天 1 次的沖擊治療聯合環磷酰胺 0.4 g 靜脈滴注 1 次的抑制免疫等治療，癥狀改善，復查胸部 CT 示兩肺滲出性病變較前吸收（圖 1b）。1 周后患者再次胸悶氣促明顯，面罩吸氧（10 L/min）SpO2 85%，動脈血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，胸部 CT 復查提示兩肺滲出性病變較前明顯進展（圖 1c），再次應用甲基潑尼松龍沖擊治療聯合使用環磷酰胺、環孢素免疫抑制治療效果欠佳，進一步給予血漿置換等治療后面罩吸氧（10 L/min）情況下 SpO2 波動在 94%～98%，胸悶、氣喘癥狀好轉。入呼吸重癥監護病房第 11 d，患者突發右側胸痛，呈刀割樣，胸痛后出現胸悶、氣促加重，胸部 CT 示右側大量氣胸、肺組織明顯壓縮，左肺野磨玻璃陰影較前次胸部 CT 表現明顯改善（圖 1d），給予右側氣胸胸腔穿刺及閉式引流后氣促癥狀逐漸改善，1 周后復查胸部 CT 示右側氣胸消失（圖 1e），患者自動出院。出院后 1 周隨訪患者已死亡。
圖1
不同時間點患者胸部 CT 像 a. 入院時，兩肺廣泛斑片狀滲出影伴有少許小葉間隔增厚，病變以胸膜下為主； b. 甲基潑尼松龍沖擊及環磷酰胺治療后，兩肺病灶較入院時明顯好轉； c. 糖皮質激素沖擊治療后 1 周，兩肺廣泛磨玻璃陰影，病變較前明顯進展，未見明顯胸膜下肺大泡及囊腔； d. 入呼吸重癥監護病房第 11 d，右側大量氣胸； e. 胸腔閉式引流術后，右側氣胸完全消失
2 文獻復習
以“systemic lupus erythematosus”、“pneumothorax”為檢索詞在 PubMed 數據庫中進行檢索，以“系統性紅斑狼瘡、氣胸”為檢索詞在萬方數據庫和中國知網數據庫中進行檢索，檢索時間為 1971～2016 年，共檢索文獻 13 篇（外文 12 篇，中文 1 篇），報道病例 14 例，其中中文期刊報道 1 例，外文期刊報道 13 例[2-13]。2 例患者因數據不全被剔除。結果見表 1。
表1
系統性紅斑狼瘡繼發氣胸文獻復習
結合國內外報道的 12 例 SLE 繼發氣胸進行分析，平均年齡（28.0±11.9）歲，女 9 例，男 3 例。12 例患者中 11 例患者均出現不同程度的胸悶、氣促，其中伴有明顯胸痛的患者 4 例，另 1 例患者無明顯胸悶、胸痛癥狀。自發性氣胸發生部位右側 4 例，左側 4 例，雙側 4 例。肺部影像學表現：多發性肺部空洞、囊腔改變 5 例，其中因煙曲霉感染引起的空洞 1 例，肺出血 2 例，間質性肺纖維化 2 例，肺栓塞 1 例，無明顯異常 2 例。接受糖皮質激素聯合免疫抑制劑 7 例，單獨使用糖皮質激素 5 例，其中接受甲基潑尼松龍沖擊治療 2 例。胸腔閉式引流患者 8 例，接受胸腔鏡手術 3 例，自行緩解吸收 1 例。12 例患者中，死亡 3 例，其中 2 例因呼吸衰竭死亡，1 例因突發心臟驟停死亡，好轉 9 例。
3 討論
SLE 是一種多因素參與的自身免疫性疾病組織病，多系統、多器官受累為其臨床特點，是結締組織疾病最常見的類型之一，以女性多見，主要死亡原因包括呼吸衰竭、腎功能衰竭、感染及神經系統損傷。50% 以上的 SLE 患者會出現呼吸系統受累[6]。胸膜和肺組織受累常表現為胸腔積液、急性狼瘡性肺炎、彌漫性間質性病變、肺出血、肺栓塞及肺動脈高壓等。SLE 合并間質性肺炎占 98%，5% 的 SLE 肺部受累的患者可發生急性狼瘡性肺炎。急性狼瘡性肺炎的胸部 X 線表現呈非特異性，常見改變為中下肺野邊緣不清的片狀浸潤影，易游走或迅速消失，或呈彌漫性小結節影。胸部 CT 常表現為兩肺片狀或磨玻璃陰影，以下肺野明顯，伴或不伴胸腔積液。SLE 合并肺間質纖維化少見，常見病理類型有普通型間質性肺炎（發生在急性狼瘡性肺炎后）、淋巴細胞性間質性肺炎、非特異性間質性肺炎和閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎[10, 15]。
SLE 繼發氣胸非常罕見[16]。文獻復習發現在 SLE 患者中，自發性氣胸以女性多見，考慮可能與女性 SLE 發病率高于男性有關。兩側肺部發生概率基本相同。近 50% 的 SLE 患者發生自發性氣胸繼發于肺囊腔或感染形成的空洞破裂。早在 1971 年，Sawkar 等[14]報道 SLE 患者自發性氣胸常繼發于肺實質及胸膜下肺囊腔改變，但也可見于 SLE 繼發彌漫性纖維化肺泡炎的患者[13]。極少數 SLE 患者由于繼發肺栓塞導致肺組織壞死形成肺部空洞，這些空洞的破裂也是引起 SLE 繼發氣胸的病因[2]。然而，本文報道的急性狼瘡性肺炎女性患者的發病急，病情重，多次胸部 CT 檢查示兩肺廣泛磨玻璃樣改變伴雙下肺少許纖維化改變，并未發現明顯肺部空洞或囊腔樣改變，亦無肺部蜂窩狀改變，其發生氣胸可能與以下因素有關：（1）合并肺部感染。SLE 患者免疫系統功能紊亂，免疫力低下，易出現混合性肺部感染，導致肺組織損傷，臟層胸膜下肺泡結構破壞導致氣胸產生[3]。雖然該患者胸部高分辨率 CT 檢查并未發現明顯肺空洞、肺囊腔及肺大皰改變，但并不能排除合并感染或疾病本身導致的胸膜下肺泡組織的破壞。（2）胸膜炎。SLE 患者常出現胸膜累及，出現胸膜炎、頑固性胸腔積液，臟層胸膜炎性損傷導致胸膜結構破壞、氣胸發生[6]。（3）血管炎性損傷。免疫復合物導致的血管炎性損傷在 SLE 中較為常見，可引起肺血管炎，血管炎的發生易出現胸膜、肺泡組織破壞[1]。（4）糖皮質激素及免疫抑制劑的使用。長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑可引起機體組織蛋白消耗增加，并可以增加肺部感染風險，導致胸膜及肺泡組織結構破壞[3, 17]，同時，在患者出現呼吸衰竭接受機械通氣情況下，氣壓傷導致氣胸發生概率增加[18]。
目前針對 SLE 繼發自發性氣胸的治療尚缺乏足夠的經驗，與無免疫功能受損的自發性氣胸患者相比，治療難度增加[4]。文獻報道的 12 例患者與本文報道的患者中，9 例接受胸腔閉式引流，其中 3 例死亡，另外 3 例接受胸腔鏡下手術治療，無死亡病例。因此，胸腔閉式引流可作為 SLE 繼發氣胸的首選手段。對于胸腔閉式引流效果不佳的患者，如病情許可，可考慮行胸腔鏡下手術治療。
綜上所述，繼發氣胸是 SLE 非常罕見的并發癥之一，常與胸膜下肺組織囊腔形成或感染繼發空洞破裂有關，極少數可見于無明顯胸膜下肺組織病空洞或囊腔病變。糖皮質激素及免疫抑制劑的使用可能會增加氣胸的發生概率。胸腔閉式引流及手術治療能夠治愈大部分氣胸患者。
