引用本文： 何權瀛. 倡導大呼吸的理念. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(3): 209-211. doi: 10.7507/1671-6205.201704006 復制
醫學上專業的劃分和學科的形成以及某一個學科的內涵、覆蓋的病種是數百年的積淀，是經過幾代人的努力而形成的，故有其歷史的必然性和合理性。一個學科的內涵在一個時期內是相對固定和穩定的，但是這并不排除在某些時候會出現一些變化，即一個學科的內涵增減也是常有的事情，尤其是相關學科之間的分合，正所謂分久必合，合久必分，分分合合有利有弊。傳統的呼吸專業或學科，其內涵已為大家所熟悉，然而隨著醫學的發展其內涵也在隨之進行調整。本文將對這個問題表述一些不成熟的看法，不妥之處敬請大家批評指正。
1 呼吸病與職業病
20 世紀 50 年代末職業病已經獨立成為一個專門學科，相應的專業組織，如中華醫學會勞動衛生和職業分會以及相應的學術期刊——《中華勞動衛生職業病雜志》（1983 年 8 月創刊），《中國職業醫學》（原名《職業醫學》，1974 年創刊），《環境與職業病》等相繼應運而生。
2015 年國家衛生計生委、安全監管總局、人力資源社會保障部和全國總工會聯合印發制定的《職業病危害因素分類目錄》，將職業危害分為以下六類：粉塵、化學因素、物理因素、放射性因素、生物因素和其他因素。其中呼吸系統是職業病危害因素重要的靶器官，可以導致間質性肺疾病的職業危害因素約占 70%[1]。職業病包含的內容很廣泛，其中與呼吸系統相關的主要是塵肺、石棉肺、胸膜間皮瘤和職業性哮喘等。
直到上世紀末職業性肺病的內容還相對比較簡單，然而近 20 年來隨著社會經濟的發展，新興的產業和職業不斷增多，相應出現了許多職業病病種，比如農民肺、蘑菇肺、飼鳥者肺、百草枯所致肺纖維化等，同時職業性肺病的定義，與非職業性肺病的劃分越來越困難，如飼鳥者肺、農藥中毒、禽流感算不算職業性肺病一直為大家所爭議。
另一方面，廣大群眾對于職業性肺病也缺乏明確或準確的認識。他們并不清楚自己所患的疾病到底是否屬于職業性肺病，包括職業性哮喘。大多數患者出現呼吸道癥狀后，通常不會首先到職業病科就診，相反大多數患者都會到綜合醫院呼吸科就診，經過呼吸科診斷后再轉到相應的職業病科，然而，這個過程中會出現一系列問題：
(1) 漏診、誤診較多：由于長期臨床分科過細、過嚴，法律規定普通綜合醫院呼吸科醫生無權對職業性肺病做出診斷，更不能進行處理。所以，普通呼吸科醫生對于職業性肺病的診斷缺乏認識，甚至是空白。他們不會完整地、系統地詢問職業病病史，有人甚至錯誤地認為教師使用粉筆所產生的粉末也會引起塵肺，所以在普通呼吸醫師那里職業病漏診則不足為奇。
(2) 專業人員減少：由于目前專門從事職業病的醫師數量逐年減少，尤其是長期以來職業病得不到應有的重視，專門從事職業病診療的醫師后繼乏人，患者轉診和就診困難，致使大量患者流失到社會。
(3) 研究不夠深入：最近已有文獻報道吸入無機礦物質粉塵可以導致慢性阻塞性肺疾病以及自身免疫性疾病、結締組織病和抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎，有學者將其稱之為煤塵肺疾病（coal mine dust lung disease，CMDLD）。對于這些問題無論是職業病科的醫生還是呼吸科的醫生都缺乏清楚的認識和必要的重視[1]。
肺臟是多種職業危害因素的重要靶器官。目前我國正處于社會繁榮、經濟高速發展時期，勞動者在其職業活動中常常接觸各種職業危害因素，這些因素具有多樣化和復雜性的特征，常常引起間質性肺疾病。而現階段我國職業病隸屬于預防醫學，這本身就不科學，這種劃分導致職業病與臨床醫學脫節，不利于職業病的診斷、治療和預防，因而有學者呼吁職業性呼吸病應回歸呼吸病學[1]。呼吸專科醫生應當重視職業危害因素的識別及其疾病的本質和特點，提高職業性肺病的診斷水平，包括間質性肺疾病和職業性哮喘等。
2 呼吸病與肺癌
大約是從 1990 年起，腫瘤學科已經獨立為一個專門學科，并推動了中華醫學會腫瘤專科分會的成立，許多省市籌建了腫瘤醫院、腫瘤研究所，一些腫瘤學術組織也陸續建立，如中國抗癌協會、中國老年腫瘤協會等，同時許多防治腫瘤的學術期刊相繼創刊，諸如《中華腫瘤雜志》（1979 年創刊）、《中國腫瘤臨床》（原名《天津醫藥雜志腫瘤學附刊》，1963 年創刊）、《國際腫瘤學雜志》（原名《國外醫學 腫瘤學分冊》，1974 年創刊）、《中國肺癌雜志》（原名《肺癌雜志》，1998 年創刊）等。
進入 21 世紀以來，尤其是近十年以來，各種惡性腫瘤的發病率迅速攀升，其中肺癌尤為突出。目前肺癌已經成為各種惡性腫瘤之首，并引起廣大群眾的恐慌和擔憂，但是必須明確一點，要想切實做好肺癌的診斷、治療、康復和預防，單靠少數腫瘤醫院和腫瘤研究所是不行的，需要各級綜合醫院的呼吸科醫生共同努力。現在中華醫學會呼吸病學分會下設有肺癌學組，許多三級綜合醫院呼吸科對肺癌的診斷也很重視，也有專人負責，然而這些遠遠不夠。眾所周知，絕對大多數肺癌患者首診單位常常不是腫瘤醫院，而是普通綜合醫院內科和呼吸科，經過呼吸科篩選確診后，轉到腫瘤醫院的比例也并不是很高，因為大部分綜合醫院均具備對肺癌進行治療的手段：手術切除、放射治療、藥物治療和中醫中藥治療，所以從這個意義上講廣大的呼吸科醫生一直處于診治肺癌的第一線，是防控肺癌的主力軍。然而長期以來臨床分科過細，許多呼吸科醫生對肺癌的診斷重視不夠，加之肺癌的診斷涉及影像學、病理學等專科，治療上涉及胸外科手術、放射性治療、化療和生物治療等專門技術，以及近年來出現的靶向治療和精準治療，技術更加復雜和前沿。這些都給普通的呼吸科醫生帶來了不少的挑戰，所面臨的形勢也越來越嚴峻，每一位呼吸科醫生必須勇于承擔防控肺癌的重任，站到防控肺癌的第一線，努力學習我們所不熟悉的東西，查漏補缺，這是我們義不容辭的任務。做好肺癌的診斷、治療、康復和預防，應該成為大呼吸的重要內容。
3 肺結核的診療應屬于大呼吸范疇
解放前肺結核一直是嚴重威脅和危害我國人民健康的主要疾病，所謂“東亞病夫”就主要源于肺結核病。解放后黨和政府高度重視結核病，特別是肺結核的防控，經過 5 次大型的流行病學調查，摸清了肺結核的患病情況、發病規律，并制定了切實有效的防治法律，成立了中國防癆協會等學術組織，并創立了《中國防癆雜志》、《結核病與肺部健康雜志》等學術期刊，為此肺結核防治（簡稱結防）工作更加專業化。同時為了控制其流行和傳染，各省市先后設立了結防研究所，使結防工作進一步專業化。然而近年來的實踐發現把結防從綜合醫院分離出去、致使結核病與呼吸病防治脫節的做法已經逐漸顯示出其弊端，這種模式不符合結核病本身的學理和特征，對結核病的負面作用已逐漸顯現出來。肺結核病是呼吸病學的重要組成部分，人為地割裂這種關系并不符合臨床醫學的基本原理，不符合臨床診治的基本規律，不符合國際慣例，也不符合我國結核病防控的基本策略[2]。
(1) 綜合性醫院在結核病診治中的作用和存在的問題：綜合性醫院是結核病發現和診斷的前哨陣地，這種地位不會因為管理體制的改變而發生大的變化。目前的問題是綜合醫院作為結核病的發現和診斷前哨陣地的作用并沒有得到足夠的重視和支持。同時綜合醫院的內科、呼吸科醫生也沒有認識到目前乃至將來相當長一個時期內，結核病對人民健康的威脅以及在整個醫療衛生工作中的重要性，甚至錯誤地認為防治結核病是結防專業機構的事，與己無關。全國第 4 次流行病學調查結果顯示，在痰涂片結核菌陽性的患者中通過因癥就診發現的占 94.6%，而有癥狀者中首次到各級綜合醫院等非結防機構就診確診者高達 91.2%，而到結防專業機構就診的僅占 4%[3]，全國第 5 次流行病學調查結果顯示有癥狀就診的結核病患者中，首診單位為綜合醫院、鄉鎮衛生院及私人診所的比例為 93.1%，首診單位為結防專業機構的僅占 6.9% [4]。這也就是說，長期以來 90% 以上的肺結核病患者首次就診和確診并不是結防專業機構，而是各級綜合醫院的呼吸科或內科，經確診后再轉到結防專業機構。所以，從這個意義上講各級綜合醫院的呼吸科醫生始終處于結核病診斷治療的第一線。但是與此形成強烈對比的是由于現行法規和分科的局限性，現在綜合醫院呼吸科醫生對于肺結核的流行態勢、發病規律、診斷方法和診斷標準學習不夠，對于結核病診斷缺乏必要的警惕性，因而漏診和誤診十分常見，尤其是不典型的肺結核，如急性粟粒性肺結核。
(2) 轉診率不高：現行的肺結核診斷流程大都是先由各級綜合醫院呼吸科醫生粗診后報卡，再囑患者轉診到結防專業機構，由于種種原因，如經治醫生忘記報卡和填寫轉診單，未向患者說明轉診的必要性，另外許多已經確診為肺結核的患者不愿意到結防專業機構，害怕自己被傳染，加之某些結防機構地處邊遠地區，患者轉診不便，所以轉診率不高，從而使得這些患者得不到規范的治療，流失到社會，最后成為復治和耐藥的患者。同時，由于現有的結防機構設備老化、技術落后、專科技術人員知識技能老化，無法接受病情危重的結核病患者，導致各級三甲醫院確診的危重肺結核患者，包括大咯血、呼吸衰竭的患者轉診困難。有調查顯示綜合醫院住院診治的肺結核病患者中，出院后轉往結防所接受登記管理者僅占 16.9%，而 80% 的出院患者因為未辦理轉診手續而導致漏登、失訪[3]。第 4 次全國流行病學調查結果顯示目前綜合醫院肺結核轉診率僅為 13.2%，接受正規治療率僅為 21.1%，痰涂片結核菌陽性的肺結核病復治率高達 85.5%[5]。
(3) 結防機構日趨萎縮：由于種種原因，包括政府投資不足，長期以來許多結防機構趨于逐漸萎縮，人員不足、設備老化，特別是受醫療逐利機制的影響，這些機構盈利不足，只好改行從事其他肺病，特別是肺癌的診治，所以先后改名為某某肺科醫院。
當然，國內也有少數省市肺結核病的診治仍隸屬于綜合醫院，即在綜合醫院內設有結核科和結核病病房。據了解這些醫院不存在上述問題，同時其呼吸科醫生也并未因為經常接觸肺結核病患者而感染結核病，也很少發生院內結核病的交叉感染，從這個意義上講，這種模式還是可以推廣的，肺結核的診斷、治療、康復應當劃歸為大呼吸的范疇。2015 年 8 月 29 日 10 位具有呼吸專業背景的國內大型醫院院長在成都開會商討呼吸學科未來發展的方向時，一致呼吁讓結核病歷史性地回歸呼吸病學，這一倡議反映了廣大呼吸科醫生和患者的心愿[6]。讓結核病回歸呼吸病學，合乎學理，合乎規則，合乎人心，勢在必行，分則兩害，合則兩利。
醫學上專業的劃分和學科的形成以及某一個學科的內涵、覆蓋的病種是數百年的積淀，是經過幾代人的努力而形成的，故有其歷史的必然性和合理性。一個學科的內涵在一個時期內是相對固定和穩定的，但是這并不排除在某些時候會出現一些變化，即一個學科的內涵增減也是常有的事情，尤其是相關學科之間的分合，正所謂分久必合，合久必分，分分合合有利有弊。傳統的呼吸專業或學科，其內涵已為大家所熟悉，然而隨著醫學的發展其內涵也在隨之進行調整。本文將對這個問題表述一些不成熟的看法，不妥之處敬請大家批評指正。
1 呼吸病與職業病
20 世紀 50 年代末職業病已經獨立成為一個專門學科，相應的專業組織，如中華醫學會勞動衛生和職業分會以及相應的學術期刊——《中華勞動衛生職業病雜志》（1983 年 8 月創刊），《中國職業醫學》（原名《職業醫學》，1974 年創刊），《環境與職業病》等相繼應運而生。
2015 年國家衛生計生委、安全監管總局、人力資源社會保障部和全國總工會聯合印發制定的《職業病危害因素分類目錄》，將職業危害分為以下六類：粉塵、化學因素、物理因素、放射性因素、生物因素和其他因素。其中呼吸系統是職業病危害因素重要的靶器官，可以導致間質性肺疾病的職業危害因素約占 70%[1]。職業病包含的內容很廣泛，其中與呼吸系統相關的主要是塵肺、石棉肺、胸膜間皮瘤和職業性哮喘等。
直到上世紀末職業性肺病的內容還相對比較簡單，然而近 20 年來隨著社會經濟的發展，新興的產業和職業不斷增多，相應出現了許多職業病病種，比如農民肺、蘑菇肺、飼鳥者肺、百草枯所致肺纖維化等，同時職業性肺病的定義，與非職業性肺病的劃分越來越困難，如飼鳥者肺、農藥中毒、禽流感算不算職業性肺病一直為大家所爭議。
另一方面，廣大群眾對于職業性肺病也缺乏明確或準確的認識。他們并不清楚自己所患的疾病到底是否屬于職業性肺病，包括職業性哮喘。大多數患者出現呼吸道癥狀后，通常不會首先到職業病科就診，相反大多數患者都會到綜合醫院呼吸科就診，經過呼吸科診斷后再轉到相應的職業病科，然而，這個過程中會出現一系列問題：
(1) 漏診、誤診較多：由于長期臨床分科過細、過嚴，法律規定普通綜合醫院呼吸科醫生無權對職業性肺病做出診斷，更不能進行處理。所以，普通呼吸科醫生對于職業性肺病的診斷缺乏認識，甚至是空白。他們不會完整地、系統地詢問職業病病史，有人甚至錯誤地認為教師使用粉筆所產生的粉末也會引起塵肺，所以在普通呼吸醫師那里職業病漏診則不足為奇。
(2) 專業人員減少：由于目前專門從事職業病的醫師數量逐年減少，尤其是長期以來職業病得不到應有的重視，專門從事職業病診療的醫師后繼乏人，患者轉診和就診困難，致使大量患者流失到社會。
(3) 研究不夠深入：最近已有文獻報道吸入無機礦物質粉塵可以導致慢性阻塞性肺疾病以及自身免疫性疾病、結締組織病和抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎，有學者將其稱之為煤塵肺疾病（coal mine dust lung disease，CMDLD）。對于這些問題無論是職業病科的醫生還是呼吸科的醫生都缺乏清楚的認識和必要的重視[1]。
肺臟是多種職業危害因素的重要靶器官。目前我國正處于社會繁榮、經濟高速發展時期，勞動者在其職業活動中常常接觸各種職業危害因素，這些因素具有多樣化和復雜性的特征，常常引起間質性肺疾病。而現階段我國職業病隸屬于預防醫學，這本身就不科學，這種劃分導致職業病與臨床醫學脫節，不利于職業病的診斷、治療和預防，因而有學者呼吁職業性呼吸病應回歸呼吸病學[1]。呼吸專科醫生應當重視職業危害因素的識別及其疾病的本質和特點，提高職業性肺病的診斷水平，包括間質性肺疾病和職業性哮喘等。
2 呼吸病與肺癌
大約是從 1990 年起，腫瘤學科已經獨立為一個專門學科，并推動了中華醫學會腫瘤專科分會的成立，許多省市籌建了腫瘤醫院、腫瘤研究所，一些腫瘤學術組織也陸續建立，如中國抗癌協會、中國老年腫瘤協會等，同時許多防治腫瘤的學術期刊相繼創刊，諸如《中華腫瘤雜志》（1979 年創刊）、《中國腫瘤臨床》（原名《天津醫藥雜志腫瘤學附刊》，1963 年創刊）、《國際腫瘤學雜志》（原名《國外醫學 腫瘤學分冊》，1974 年創刊）、《中國肺癌雜志》（原名《肺癌雜志》，1998 年創刊）等。
進入 21 世紀以來，尤其是近十年以來，各種惡性腫瘤的發病率迅速攀升，其中肺癌尤為突出。目前肺癌已經成為各種惡性腫瘤之首，并引起廣大群眾的恐慌和擔憂，但是必須明確一點，要想切實做好肺癌的診斷、治療、康復和預防，單靠少數腫瘤醫院和腫瘤研究所是不行的，需要各級綜合醫院的呼吸科醫生共同努力。現在中華醫學會呼吸病學分會下設有肺癌學組，許多三級綜合醫院呼吸科對肺癌的診斷也很重視，也有專人負責，然而這些遠遠不夠。眾所周知，絕對大多數肺癌患者首診單位常常不是腫瘤醫院，而是普通綜合醫院內科和呼吸科，經過呼吸科篩選確診后，轉到腫瘤醫院的比例也并不是很高，因為大部分綜合醫院均具備對肺癌進行治療的手段：手術切除、放射治療、藥物治療和中醫中藥治療，所以從這個意義上講廣大的呼吸科醫生一直處于診治肺癌的第一線，是防控肺癌的主力軍。然而長期以來臨床分科過細，許多呼吸科醫生對肺癌的診斷重視不夠，加之肺癌的診斷涉及影像學、病理學等專科，治療上涉及胸外科手術、放射性治療、化療和生物治療等專門技術，以及近年來出現的靶向治療和精準治療，技術更加復雜和前沿。這些都給普通的呼吸科醫生帶來了不少的挑戰，所面臨的形勢也越來越嚴峻，每一位呼吸科醫生必須勇于承擔防控肺癌的重任，站到防控肺癌的第一線，努力學習我們所不熟悉的東西，查漏補缺，這是我們義不容辭的任務。做好肺癌的診斷、治療、康復和預防，應該成為大呼吸的重要內容。
3 肺結核的診療應屬于大呼吸范疇
解放前肺結核一直是嚴重威脅和危害我國人民健康的主要疾病，所謂“東亞病夫”就主要源于肺結核病。解放后黨和政府高度重視結核病，特別是肺結核的防控，經過 5 次大型的流行病學調查，摸清了肺結核的患病情況、發病規律，并制定了切實有效的防治法律，成立了中國防癆協會等學術組織，并創立了《中國防癆雜志》、《結核病與肺部健康雜志》等學術期刊，為此肺結核防治（簡稱結防）工作更加專業化。同時為了控制其流行和傳染，各省市先后設立了結防研究所，使結防工作進一步專業化。然而近年來的實踐發現把結防從綜合醫院分離出去、致使結核病與呼吸病防治脫節的做法已經逐漸顯示出其弊端，這種模式不符合結核病本身的學理和特征，對結核病的負面作用已逐漸顯現出來。肺結核病是呼吸病學的重要組成部分，人為地割裂這種關系并不符合臨床醫學的基本原理，不符合臨床診治的基本規律，不符合國際慣例，也不符合我國結核病防控的基本策略[2]。
(1) 綜合性醫院在結核病診治中的作用和存在的問題：綜合性醫院是結核病發現和診斷的前哨陣地，這種地位不會因為管理體制的改變而發生大的變化。目前的問題是綜合醫院作為結核病的發現和診斷前哨陣地的作用并沒有得到足夠的重視和支持。同時綜合醫院的內科、呼吸科醫生也沒有認識到目前乃至將來相當長一個時期內，結核病對人民健康的威脅以及在整個醫療衛生工作中的重要性，甚至錯誤地認為防治結核病是結防專業機構的事，與己無關。全國第 4 次流行病學調查結果顯示，在痰涂片結核菌陽性的患者中通過因癥就診發現的占 94.6%，而有癥狀者中首次到各級綜合醫院等非結防機構就診確診者高達 91.2%，而到結防專業機構就診的僅占 4%[3]，全國第 5 次流行病學調查結果顯示有癥狀就診的結核病患者中，首診單位為綜合醫院、鄉鎮衛生院及私人診所的比例為 93.1%，首診單位為結防專業機構的僅占 6.9% [4]。這也就是說，長期以來 90% 以上的肺結核病患者首次就診和確診并不是結防專業機構，而是各級綜合醫院的呼吸科或內科，經確診后再轉到結防專業機構。所以，從這個意義上講各級綜合醫院的呼吸科醫生始終處于結核病診斷治療的第一線。但是與此形成強烈對比的是由于現行法規和分科的局限性，現在綜合醫院呼吸科醫生對于肺結核的流行態勢、發病規律、診斷方法和診斷標準學習不夠，對于結核病診斷缺乏必要的警惕性，因而漏診和誤診十分常見，尤其是不典型的肺結核，如急性粟粒性肺結核。
(2) 轉診率不高：現行的肺結核診斷流程大都是先由各級綜合醫院呼吸科醫生粗診后報卡，再囑患者轉診到結防專業機構，由于種種原因，如經治醫生忘記報卡和填寫轉診單，未向患者說明轉診的必要性，另外許多已經確診為肺結核的患者不愿意到結防專業機構，害怕自己被傳染，加之某些結防機構地處邊遠地區，患者轉診不便，所以轉診率不高，從而使得這些患者得不到規范的治療，流失到社會，最后成為復治和耐藥的患者。同時，由于現有的結防機構設備老化、技術落后、專科技術人員知識技能老化，無法接受病情危重的結核病患者，導致各級三甲醫院確診的危重肺結核患者，包括大咯血、呼吸衰竭的患者轉診困難。有調查顯示綜合醫院住院診治的肺結核病患者中，出院后轉往結防所接受登記管理者僅占 16.9%，而 80% 的出院患者因為未辦理轉診手續而導致漏登、失訪[3]。第 4 次全國流行病學調查結果顯示目前綜合醫院肺結核轉診率僅為 13.2%，接受正規治療率僅為 21.1%，痰涂片結核菌陽性的肺結核病復治率高達 85.5%[5]。
(3) 結防機構日趨萎縮：由于種種原因，包括政府投資不足，長期以來許多結防機構趨于逐漸萎縮，人員不足、設備老化，特別是受醫療逐利機制的影響，這些機構盈利不足，只好改行從事其他肺病，特別是肺癌的診治，所以先后改名為某某肺科醫院。
當然，國內也有少數省市肺結核病的診治仍隸屬于綜合醫院，即在綜合醫院內設有結核科和結核病病房。據了解這些醫院不存在上述問題，同時其呼吸科醫生也并未因為經常接觸肺結核病患者而感染結核病，也很少發生院內結核病的交叉感染，從這個意義上講，這種模式還是可以推廣的，肺結核的診斷、治療、康復應當劃歸為大呼吸的范疇。2015 年 8 月 29 日 10 位具有呼吸專業背景的國內大型醫院院長在成都開會商討呼吸學科未來發展的方向時，一致呼吁讓結核病歷史性地回歸呼吸病學，這一倡議反映了廣大呼吸科醫生和患者的心愿[6]。讓結核病回歸呼吸病學，合乎學理，合乎規則，合乎人心，勢在必行，分則兩害，合則兩利。