引用本文： 徐小勇, 施毅. 支氣管擴張的診斷和治療進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(2): 186-190. doi: 10.7507/1671-6205.201701045 復制
支氣管擴張（Bronchiectasis）表現為中等大小支氣管不可逆的擴張，繼而反復感染導致氣道慢性炎癥，臨床表現為慢性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，而成為一種致殘性疾病，加重社會經濟負擔[1]。目前醫學界對本病的關注遠不如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、肺癌等疾病。本文將簡要介紹支氣管擴張診斷、治療的臨床新進展。
1 診斷
1.1 診斷支氣管擴張的手段
支氣管擴張是一類病理表現。氣道及周圍的慢性炎癥或管周持續的牽拉作用，導致支氣管組織破壞而出現氣道持續的擴張。既往作為診斷標準的支氣管造影因存在操作復雜、患者損害大的缺陷，已很少涉及，逐步被其他無創的檢查特別是 CT 替代。普通 CT 診斷支氣管擴張敏感性并不高，大致在 66%～79%。而高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）對支氣管擴張的診斷敏感性明顯提高。HRCT 的特征是薄層準直和高對比性等的特殊算法，當準直層面從 3 mm 降為 1.5 mm，診斷支氣管擴張的敏感性從 84% 提高到 96%[2]。
HRCT 上支氣管擴張的表現包括直接征象和間接征象。直接征象即支氣管管徑增大包括：（1）支氣管內徑/伴行肺動脈直徑的比例增大：正常支氣管內徑/伴行肺動脈直徑的比例（B/A）在 0.7 左右，若 B/A 大于 1 則要考慮支氣管擴張。正常老年人、高原地帶居民也可出現 B/A 大于 1。（2）支氣管管徑遠端變細的征象消失：此征象發生率可接近 80%，假陽性在 10% 左右。（3）肺外帶可見支氣管影：正常在肺的胸膜下 2 cm 內不能出現支氣管影，如果顯露支氣管影即考慮支氣管擴張。45% 的支氣管擴張患者在胸膜下 1 cm 內可發現擴張的支氣管。間接征象包括：支氣管管壁的增厚（判斷支氣管管壁的增厚往往比較主觀，而且不易與支氣管周圍病變如炎癥等有效區分），支氣管內黏液栓 [多見于變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）]，伴隨血管的異常，空氣潴留征等。
1.2 支氣管擴張的病因診斷
支氣管擴張的診斷更為重要的是病因分析。支氣管擴張的原因種類非常多，且隨著人群的不同，原因分布差異明顯，也有很多患者支氣管擴張的原因難以明確[3]。表 1 是常見支氣管擴張的原因分布情況。國內的研究相對較少，Guan 等[4]研究表明特發性（46%）、感染后（27%）和免疫缺陷（8.8%）是支氣管擴張最常見的病因；其他病因包括哮喘（5.4%）、胃食管反流（4.1%）、感染（2.7%）、先天性肺發育畸形（2%）、Kartagener 綜合征（1.4%）、類風濕關節炎（1.4%）、慢阻肺（0.7%）、楊氏綜合征（0.7%）、黃甲綜合征（0.7%）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（0.7%）和異物（0.7%）。
表1
支氣管擴張的病因分布（%）[4]
1.2.1 感染后支氣管擴張 為常見的支氣管擴張的原因，發生率在 10%～32% 。感染包括細菌、病毒導致的肺炎，結核感染、麻疹、百日咳也是比較常見的原因。結核導致支氣管擴張的部位往往與結核的好發部位相關，而非結核分枝桿菌也可導致支氣管擴張。
1.2.2 免疫缺陷 免疫缺陷常表現為對某些病原體部分或全部的反應低下，有先天遺傳性的免疫缺陷，也存在獲得性的免疫低下，支氣管擴張的患者大約 10% 存在免疫低下。免疫低下時，氣道反復感染，最終出現支氣管的擴張。幼年反復的肺部及肺外的感染往往對免疫缺陷有一定的提示。導致支氣管擴張的免疫缺陷常見的有低免疫球蛋白、特異免疫球蛋白低下癥、AIDS、使用免疫抑制藥物等。
1.2.3 慢阻肺 隨著 HRCT 的普遍使用，發現部分慢阻肺患者存在支氣管擴張。就慢阻肺、支氣管擴張均為慢性氣道疾病這一屬性看，二者合并存在不難理解。12%～15% 的支氣管擴張患者被診斷為慢阻肺[5-6]，而 50% 的慢阻肺患者有支氣管擴張的表現[7]。慢阻肺與支氣管擴張的致病、臨床表現、最終病理生理改變有一定的類似，因此區分慢阻肺與支氣管擴張為合并癥或并發癥比較困難，治療上尚無明顯的差異。慢阻肺合并支氣管擴張提示肺功能和肺結構更嚴重的破壞，預后往往不佳[8]。
1.2.4 ABPA ABPA 時支氣管、肺對定植于其中的曲霉及其代謝產物等產生異常炎癥反應。中心性支氣管擴張，特別是累及上肺支氣管時要注意 ABPA 的可能性[9]。ABPA 的處理有別于其他支氣管擴張。
1.2.5 結締組織疾病 結締組織疾病作為支氣管擴張的原因并非少見，但往往被忽視，10% 的支氣管擴張與結締組織疾病相關，包括類風濕關節炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、馬方綜合征等。但報道最多的還是類風濕關節炎，類風濕關節炎患者存在支氣管擴張，則患者癥狀偏重[10]。伴有支氣管擴張的結締組織疾病患者通常預后較差，這種支氣管擴張是疾病本身發展所致還是使用免疫抑制藥物后免疫力低下所致尚缺乏有效的研究[11]。
1.2.6 遺傳相關的疾病 （1）不動纖毛綜合征：一類罕見的遺傳疾病，涉及 30 多個相關基因，表現為纖毛運動能力下降。患者較早出現癥狀，并伴有鼻竇炎、不孕等纖毛失功能相關的疾病。電鏡檢測患者纖毛結構是診斷的金標準，鼻一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）檢測可協助診斷[12-13]。（2）囊性纖維化：國外發病率明顯高于國內，起病早，癥狀重，汗液檢測和基因檢測可協助診斷。（3）黃甲綜合征：上世紀 60 年代提出的一種淋巴水腫性疾病，表現為增厚而緩慢生長的黃色指甲、淋巴水腫特別是胸腔積液和慢性呼吸道癥狀。病因不明，可能與結締組織疾病、淋巴增殖性疾病、免疫缺陷、內分泌系疾病、藥物等相關[14]。這種疾病非常罕見，在支氣管病因構成比中也很低[4]，但由于其特征性改變而引發臨床醫生的關注。
2 治療進展
2.1 一般處理
支氣管擴張患者的一般處理包括健康教育、適當鍛煉，其中對吸煙的支氣管擴張的患者戒煙非常重要[15]。對支氣管擴張患者接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗可能使部分患者獲益[16]。然而在嚴重的支氣管擴張，銅綠假單胞菌的定植、感染更為常見和嚴重，但目前尚缺乏成熟的相關疫苗，療效也需更多的評估[17]。
2.2 病因治療
通過系統的檢查超過一半的患者可以明確支氣管擴張的原因[18]，能針對病因進行治療，往往可獲得更滿意的療效。幼年有效地抗感染治療肺炎、百日咳等可降低成年后支氣管擴張的發生。治療結核和非結核分枝桿菌有助于減少繼發性支氣管擴張。ABPA 的治療與感染后支氣管擴張顯然不同，以激素和抗真菌治療為主。補充免疫球蛋白對先天性低免疫球蛋白血癥患者極為有益。
2.3 抗生素治療
2.3.1 抗生素治療的依據 支氣管擴張的病理特點是支氣管不可逆的擴張，黏膜防御能力明顯下降，分泌物聚集，均給細菌定植提供了理想的環境，細菌的長期定植雖然不突破黏膜層，但仍會引發局部的炎癥反應[19]。當細菌繁殖超過局部防御能力侵入組織，則可出現局部感染的癥狀，因此抗生素的使用有理論上的依據。
支氣管擴張定植菌最常見分離的為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[20]。是否存在銅綠假單胞菌定植對治療方案有重要意義。銅綠假單胞菌感染的危險因素：（1）近期住院；（2）頻繁（每年 4 次以上）或近期（3 個月以內）應用抗生素；（3）重度氣流阻塞（FEV1%pred<30%）；（4）口服糖皮質激素（最近 2 周每日口服潑尼松>10 mg）。至少符合 4 條中的 2 條及或既往細菌培養存在銅綠假單胞菌，在急性加重經驗性使用抗生素治療時需選擇針對銅綠假單胞菌的藥物[1]。其后依據痰培養等微生物學依據、臨床癥狀及時調整抗生素。
2.3.2 全身使用抗生素 全身抗生素治療主要用于支氣管擴張的急性加重。當患者出現下列 8 項中的 4 項可診斷為支氣管擴張癥急性加重期：痰量增多或痰的性質惡化；呼吸困難加重；發熱（體溫>38 ℃）；疲倦、乏力或運動耐量下降；喘息增加；FEV1 或 FVC 較既往記錄下降 10%；機體恢復能力減弱；影像學提示肺部病變進展[21]。依據經驗或微生物學結果的針對性的抗生素治療對于支氣管擴張急性加重是有必要的，專家建議抗感染的時間為 14 d[1, 15, 19]。長期或長療程的抗生素治療對病死率等影響缺乏足夠的研究，目前并不推薦[22]。
2.3.3 局部使用抗生素 霧化抗生素也是近來關注較多的治療方案。霧化吸入時氣道內抗生素的濃度可以達到血漿的 20 倍，這對一些耐藥細菌可能仍有作用。霧化吸入理論上有效、不良反應小，但在國內缺乏霧化制劑（靜脈制劑含有一些溶劑，霧化時可出現氣道高反應），研究并不充分。在吸入抗生素前給予 β2 激動劑可緩解霧化抗生素帶來的氣道高反應[23]。一些霧化裝置和制劑正在研究中，以達到更好的藥物投送率、黏膜分泌物穿透率以及較低的氣道反應[24]。常用的霧化抗生素包括：（1）妥布霉素：應用和研究較多的一種霧化抗生素。霧化妥布霉素可降低氣道的細菌量，但不能提高患者肺功能和生活質量[25-26]。部分患者可能對霧化不能耐受[27]。（2）多黏菌素：多黏菌素對大多數耐藥的革蘭陰性菌保持敏感性，但霧化的療效不太確切，多黏菌素霧化量尚無有效研究[28-29]。回顧性研究顯示，多黏菌素長期用于非囊性纖維化支氣管擴張（NCFB）患者，2 年后患者咳痰量以及痰液中細菌數量減少，急性發作次數及住院率減少[30]。（3）環丙沙星：國外目前已經有環丙沙星的脂溶性和干粉吸入制劑，用于臨床和研究。吸入環丙沙星有良好的耐受性，可減少細菌負荷和急性發作的次數[31-32]。（4）其他吸入抗生素：包括氨曲南、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素等。
2.4 抗炎治療
2.4.1 大環內酯類藥物 目前認為支氣管擴張患者長期使用大環內酯類藥物并非來自其抗菌效應，更多是藥物的抗炎、減少黏液分泌、降低生物被膜形成的作用。在急性加重期使用大環內酯類，能夠減少 FEV1 的下降程度，減少痰量，減輕臨床癥狀，但腹瀉和細菌耐藥的風險增加[33]。隨機對照研究表明成人支氣管擴張在穩定期使用阿奇霉素或紅霉素，急性加重頻率減少，但不能提高患者的肺功能[34]。Wong 等[35]研究提示經過 6 個月的阿奇霉素治療，支氣管擴張急性發作減少，但需要注意藥物的不良反應，如胃腸道不適、心律失常（特別是 QT 區間延長）、聽覺障礙、泌尿生殖系病、微生物耐藥的風險，特別是非結核分枝桿菌的可能性[36]。大環內酯類目前尚不被推薦為常規治療措施，但在特定患者可以考慮。如果患者癥狀反復加重連續超過 6 個月，慢性感染銅綠假單胞菌，可以考慮 3～6 個月的阿奇霉素治療，但需要密切監測[37]。目前沒有研究證實時間超過 12 個月治療的有效性和安全性。
2.4.2 吸入糖皮質激素 支氣管擴張長期吸入糖皮質激素效果尚未明確。有研究表明長期吸入氟替卡松 500 μg，2 次/d，可以減少支氣管擴張患者的咳痰量以及改善生活質量，但是對于急性發作次數以及 FEV1 沒有影響[38]。最近有研究發現吸入糖皮質激素聯合長效 β2 受體激動劑可以減少糖皮質激素的吸入量，更加顯著地改善患者的臨床癥狀，減少藥物的不良反應[16]。支氣管擴張患者吸入糖皮質激素時要關注激素對垂體腎上腺皮質軸的抑制作用[39]。除非 ABPA 或支氣管擴張出現哮喘樣癥狀時，無依據全身使用激素[40]。
2.4.3 他汀類藥物 他汀類藥物是重要的降血脂藥物，但有充分的證據表明其存在獨立于降血脂機制的抗炎能力。有少量研究將他汀類藥物用于控制支氣管擴張癥的氣道炎癥，如 Mandal 等[41]將 60 例患者隨機給予阿托伐他汀鈣 80 mg/d 和安慰劑，6 個月后發現給予阿托伐他汀鈣組患者的咳嗽癥狀 [Leicester Cough Questionnaire（LCQ）score 改善] 明顯好轉。但目前缺乏更多的多中心臨床試驗和病理學研究。
2.4.4 中性粒細胞相關靶點藥物 中性粒細胞彈性蛋白酶是一種絲氨酸蛋白酶，能降解細胞外基質和蛋白質，破壞肺實質與氣道壁。中性粒細胞彈性蛋白酶具有促炎作用，且可刺激黏液分泌以及抑制黏液纖毛清除功能。抑制中性粒細胞彈性蛋白酶活性可能會防止肺結構破壞并延緩疾病進展[42]。Azd9668 是一種新型的口服人中性粒細胞彈性蛋白酶活性的可逆性抑制劑，有研究表明，支氣管擴張患者口服 4 周 Azd9668，肺功能有所改善[43]。但相關研究較少。CXCR2 是主要的中性粒細胞趨化因子受體。阻斷 CXCR2 可以抑制中性粒細胞募集并直接抑制杯狀細胞、抑制黏液分泌細胞。CXCR2 的拮抗劑 Azd5069 與安慰劑相比，可減少 69% 的痰中性粒細胞計數[44]，但似乎并未減少氣道的炎癥。其他抗炎的研究涉及白三烯受體阻斷劑等[45]。但對這些抗炎介質均缺乏足夠的研究，臨床資料更為有限。
2.5 局部治療，促進痰液分泌
氣道黏液高分泌是支氣管擴張癥的基礎病理生理與臨床特征。支氣管擴張癥患者的氣道黏膜慢性炎癥導致黏液呈高分泌狀態，纖毛的清除能力下降，排痰能力也隨之下降，同時黏液黏稠度明顯增加，導致黏液長期蓄積在氣道中，細菌大量繁殖，出現反復咳嗽、咳痰癥狀[46-47]。對慢性氣道炎癥性疾病患者進行祛痰治療有助于避免反復感染，延緩肺功能下降，祛痰治療已成為治療慢性氣道炎癥性疾病特別是以大量膿痰為特征的支氣管擴張的重要內容。局部治療還包括上述的吸入抗生素的治療。
2.5.1 物理排痰治療 常用的胸部物理療法包括呼吸鍛煉（指導患者深呼吸、有效咳嗽）、胸部叩擊或體外振動排痰、體位引流等。體位引流排痰是支氣管擴張常規治療的重要措施。臨床上根據不同的病灶部位保持患者一定的體位，以促進痰液引流[1, 46]。體外振動排痰也有較好效果。震蕩呼吸末正壓通氣可改善臨床評分和運動耐量[48-49]。適當鍛煉對支氣管擴張患者有益[50]。
2.5.2 祛痰藥物 促黏液活性藥物可分為：（1）驅除呼吸道痰液的祛痰劑：以高滲生理鹽水、愈創甘油醚為代表；（2）調節黏液分泌的黏液調節劑：以羧甲司坦為代表；（3）降低黏液黏稠度的化痰劑：以 N-乙酰半胱氨酸（NAC）及厄多司坦為代表；（4）黏液動力學促進劑：以支氣管舒張劑及氨溴索為代表。對大量膿痰的支氣管擴張患者效果較好，但對去痰藥物干性支氣管擴張等患者療效往往不甚明顯。
吸入高滲藥物如甘露醇、高滲鹽水等可幫助患者清除氣道分泌物。高滲鹽水吸入后給予物理排痰可提高患者 FEV1 和臨床癥狀[51]。吸入甘露醇可促進囊性纖維化患者痰液排除、改善臨床癥狀、提高 FEV1、減少急性發作次數，不良反應主要是咳嗽和咯血[52]。對于非囊性纖維化患者不能降低急性發作的頻率，但可改善臨床癥狀等，較為安全[53]。NAC 可打斷痰液中雙硫鍵，降低痰液黏度，有利于痰液清除，但其療效缺乏足夠的臨床證據[54]。吸入蛋白酶、DNA 酶已經證明療效欠佳且會增加氣道高反應的發生。
總之，支氣管擴張是目前被低估的疾病，其病因繁多而復雜，治療觀點和手段也有所更新，但并不能逆轉其病理過程。
支氣管擴張（Bronchiectasis）表現為中等大小支氣管不可逆的擴張，繼而反復感染導致氣道慢性炎癥，臨床表現為慢性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，而成為一種致殘性疾病，加重社會經濟負擔[1]。目前醫學界對本病的關注遠不如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）、肺癌等疾病。本文將簡要介紹支氣管擴張診斷、治療的臨床新進展。
1 診斷
1.1 診斷支氣管擴張的手段
支氣管擴張是一類病理表現。氣道及周圍的慢性炎癥或管周持續的牽拉作用，導致支氣管組織破壞而出現氣道持續的擴張。既往作為診斷標準的支氣管造影因存在操作復雜、患者損害大的缺陷，已很少涉及，逐步被其他無創的檢查特別是 CT 替代。普通 CT 診斷支氣管擴張敏感性并不高，大致在 66%～79%。而高分辨 CT（high resolution computed tomography，HRCT）對支氣管擴張的診斷敏感性明顯提高。HRCT 的特征是薄層準直和高對比性等的特殊算法，當準直層面從 3 mm 降為 1.5 mm，診斷支氣管擴張的敏感性從 84% 提高到 96%[2]。
HRCT 上支氣管擴張的表現包括直接征象和間接征象。直接征象即支氣管管徑增大包括：（1）支氣管內徑/伴行肺動脈直徑的比例增大：正常支氣管內徑/伴行肺動脈直徑的比例（B/A）在 0.7 左右，若 B/A 大于 1 則要考慮支氣管擴張。正常老年人、高原地帶居民也可出現 B/A 大于 1。（2）支氣管管徑遠端變細的征象消失：此征象發生率可接近 80%，假陽性在 10% 左右。（3）肺外帶可見支氣管影：正常在肺的胸膜下 2 cm 內不能出現支氣管影，如果顯露支氣管影即考慮支氣管擴張。45% 的支氣管擴張患者在胸膜下 1 cm 內可發現擴張的支氣管。間接征象包括：支氣管管壁的增厚（判斷支氣管管壁的增厚往往比較主觀，而且不易與支氣管周圍病變如炎癥等有效區分），支氣管內黏液栓 [多見于變應性支氣管肺曲霉病（ABPA）]，伴隨血管的異常，空氣潴留征等。
1.2 支氣管擴張的病因診斷
支氣管擴張的診斷更為重要的是病因分析。支氣管擴張的原因種類非常多，且隨著人群的不同，原因分布差異明顯，也有很多患者支氣管擴張的原因難以明確[3]。表 1 是常見支氣管擴張的原因分布情況。國內的研究相對較少，Guan 等[4]研究表明特發性（46%）、感染后（27%）和免疫缺陷（8.8%）是支氣管擴張最常見的病因；其他病因包括哮喘（5.4%）、胃食管反流（4.1%）、感染（2.7%）、先天性肺發育畸形（2%）、Kartagener 綜合征（1.4%）、類風濕關節炎（1.4%）、慢阻肺（0.7%）、楊氏綜合征（0.7%）、黃甲綜合征（0.7%）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（0.7%）和異物（0.7%）。
表1
支氣管擴張的病因分布（%）[4]
1.2.1 感染后支氣管擴張 為常見的支氣管擴張的原因，發生率在 10%～32% 。感染包括細菌、病毒導致的肺炎，結核感染、麻疹、百日咳也是比較常見的原因。結核導致支氣管擴張的部位往往與結核的好發部位相關，而非結核分枝桿菌也可導致支氣管擴張。
1.2.2 免疫缺陷 免疫缺陷常表現為對某些病原體部分或全部的反應低下，有先天遺傳性的免疫缺陷，也存在獲得性的免疫低下，支氣管擴張的患者大約 10% 存在免疫低下。免疫低下時，氣道反復感染，最終出現支氣管的擴張。幼年反復的肺部及肺外的感染往往對免疫缺陷有一定的提示。導致支氣管擴張的免疫缺陷常見的有低免疫球蛋白、特異免疫球蛋白低下癥、AIDS、使用免疫抑制藥物等。
1.2.3 慢阻肺 隨著 HRCT 的普遍使用，發現部分慢阻肺患者存在支氣管擴張。就慢阻肺、支氣管擴張均為慢性氣道疾病這一屬性看，二者合并存在不難理解。12%～15% 的支氣管擴張患者被診斷為慢阻肺[5-6]，而 50% 的慢阻肺患者有支氣管擴張的表現[7]。慢阻肺與支氣管擴張的致病、臨床表現、最終病理生理改變有一定的類似，因此區分慢阻肺與支氣管擴張為合并癥或并發癥比較困難，治療上尚無明顯的差異。慢阻肺合并支氣管擴張提示肺功能和肺結構更嚴重的破壞，預后往往不佳[8]。
1.2.4 ABPA ABPA 時支氣管、肺對定植于其中的曲霉及其代謝產物等產生異常炎癥反應。中心性支氣管擴張，特別是累及上肺支氣管時要注意 ABPA 的可能性[9]。ABPA 的處理有別于其他支氣管擴張。
1.2.5 結締組織疾病 結締組織疾病作為支氣管擴張的原因并非少見，但往往被忽視，10% 的支氣管擴張與結締組織疾病相關，包括類風濕關節炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、馬方綜合征等。但報道最多的還是類風濕關節炎，類風濕關節炎患者存在支氣管擴張，則患者癥狀偏重[10]。伴有支氣管擴張的結締組織疾病患者通常預后較差，這種支氣管擴張是疾病本身發展所致還是使用免疫抑制藥物后免疫力低下所致尚缺乏有效的研究[11]。
1.2.6 遺傳相關的疾病 （1）不動纖毛綜合征：一類罕見的遺傳疾病，涉及 30 多個相關基因，表現為纖毛運動能力下降。患者較早出現癥狀，并伴有鼻竇炎、不孕等纖毛失功能相關的疾病。電鏡檢測患者纖毛結構是診斷的金標準，鼻一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）檢測可協助診斷[12-13]。（2）囊性纖維化：國外發病率明顯高于國內，起病早，癥狀重，汗液檢測和基因檢測可協助診斷。（3）黃甲綜合征：上世紀 60 年代提出的一種淋巴水腫性疾病，表現為增厚而緩慢生長的黃色指甲、淋巴水腫特別是胸腔積液和慢性呼吸道癥狀。病因不明，可能與結締組織疾病、淋巴增殖性疾病、免疫缺陷、內分泌系疾病、藥物等相關[14]。這種疾病非常罕見，在支氣管病因構成比中也很低[4]，但由于其特征性改變而引發臨床醫生的關注。
2 治療進展
2.1 一般處理
支氣管擴張患者的一般處理包括健康教育、適當鍛煉，其中對吸煙的支氣管擴張的患者戒煙非常重要[15]。對支氣管擴張患者接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗可能使部分患者獲益[16]。然而在嚴重的支氣管擴張，銅綠假單胞菌的定植、感染更為常見和嚴重，但目前尚缺乏成熟的相關疫苗，療效也需更多的評估[17]。
2.2 病因治療
通過系統的檢查超過一半的患者可以明確支氣管擴張的原因[18]，能針對病因進行治療，往往可獲得更滿意的療效。幼年有效地抗感染治療肺炎、百日咳等可降低成年后支氣管擴張的發生。治療結核和非結核分枝桿菌有助于減少繼發性支氣管擴張。ABPA 的治療與感染后支氣管擴張顯然不同，以激素和抗真菌治療為主。補充免疫球蛋白對先天性低免疫球蛋白血癥患者極為有益。
2.3 抗生素治療
2.3.1 抗生素治療的依據 支氣管擴張的病理特點是支氣管不可逆的擴張，黏膜防御能力明顯下降，分泌物聚集，均給細菌定植提供了理想的環境，細菌的長期定植雖然不突破黏膜層，但仍會引發局部的炎癥反應[19]。當細菌繁殖超過局部防御能力侵入組織，則可出現局部感染的癥狀，因此抗生素的使用有理論上的依據。
支氣管擴張定植菌最常見分離的為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[20]。是否存在銅綠假單胞菌定植對治療方案有重要意義。銅綠假單胞菌感染的危險因素：（1）近期住院；（2）頻繁（每年 4 次以上）或近期（3 個月以內）應用抗生素；（3）重度氣流阻塞（FEV1%pred<30%）；（4）口服糖皮質激素（最近 2 周每日口服潑尼松>10 mg）。至少符合 4 條中的 2 條及或既往細菌培養存在銅綠假單胞菌，在急性加重經驗性使用抗生素治療時需選擇針對銅綠假單胞菌的藥物[1]。其后依據痰培養等微生物學依據、臨床癥狀及時調整抗生素。
2.3.2 全身使用抗生素 全身抗生素治療主要用于支氣管擴張的急性加重。當患者出現下列 8 項中的 4 項可診斷為支氣管擴張癥急性加重期：痰量增多或痰的性質惡化；呼吸困難加重；發熱（體溫>38 ℃）；疲倦、乏力或運動耐量下降；喘息增加；FEV1 或 FVC 較既往記錄下降 10%；機體恢復能力減弱；影像學提示肺部病變進展[21]。依據經驗或微生物學結果的針對性的抗生素治療對于支氣管擴張急性加重是有必要的，專家建議抗感染的時間為 14 d[1, 15, 19]。長期或長療程的抗生素治療對病死率等影響缺乏足夠的研究，目前并不推薦[22]。
2.3.3 局部使用抗生素 霧化抗生素也是近來關注較多的治療方案。霧化吸入時氣道內抗生素的濃度可以達到血漿的 20 倍，這對一些耐藥細菌可能仍有作用。霧化吸入理論上有效、不良反應小，但在國內缺乏霧化制劑（靜脈制劑含有一些溶劑，霧化時可出現氣道高反應），研究并不充分。在吸入抗生素前給予 β2 激動劑可緩解霧化抗生素帶來的氣道高反應[23]。一些霧化裝置和制劑正在研究中，以達到更好的藥物投送率、黏膜分泌物穿透率以及較低的氣道反應[24]。常用的霧化抗生素包括：（1）妥布霉素：應用和研究較多的一種霧化抗生素。霧化妥布霉素可降低氣道的細菌量，但不能提高患者肺功能和生活質量[25-26]。部分患者可能對霧化不能耐受[27]。（2）多黏菌素：多黏菌素對大多數耐藥的革蘭陰性菌保持敏感性，但霧化的療效不太確切，多黏菌素霧化量尚無有效研究[28-29]。回顧性研究顯示，多黏菌素長期用于非囊性纖維化支氣管擴張（NCFB）患者，2 年后患者咳痰量以及痰液中細菌數量減少，急性發作次數及住院率減少[30]。（3）環丙沙星：國外目前已經有環丙沙星的脂溶性和干粉吸入制劑，用于臨床和研究。吸入環丙沙星有良好的耐受性，可減少細菌負荷和急性發作的次數[31-32]。（4）其他吸入抗生素：包括氨曲南、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素等。
2.4 抗炎治療
2.4.1 大環內酯類藥物 目前認為支氣管擴張患者長期使用大環內酯類藥物并非來自其抗菌效應，更多是藥物的抗炎、減少黏液分泌、降低生物被膜形成的作用。在急性加重期使用大環內酯類，能夠減少 FEV1 的下降程度，減少痰量，減輕臨床癥狀，但腹瀉和細菌耐藥的風險增加[33]。隨機對照研究表明成人支氣管擴張在穩定期使用阿奇霉素或紅霉素，急性加重頻率減少，但不能提高患者的肺功能[34]。Wong 等[35]研究提示經過 6 個月的阿奇霉素治療，支氣管擴張急性發作減少，但需要注意藥物的不良反應，如胃腸道不適、心律失常（特別是 QT 區間延長）、聽覺障礙、泌尿生殖系病、微生物耐藥的風險，特別是非結核分枝桿菌的可能性[36]。大環內酯類目前尚不被推薦為常規治療措施，但在特定患者可以考慮。如果患者癥狀反復加重連續超過 6 個月，慢性感染銅綠假單胞菌，可以考慮 3～6 個月的阿奇霉素治療，但需要密切監測[37]。目前沒有研究證實時間超過 12 個月治療的有效性和安全性。
2.4.2 吸入糖皮質激素 支氣管擴張長期吸入糖皮質激素效果尚未明確。有研究表明長期吸入氟替卡松 500 μg，2 次/d，可以減少支氣管擴張患者的咳痰量以及改善生活質量，但是對于急性發作次數以及 FEV1 沒有影響[38]。最近有研究發現吸入糖皮質激素聯合長效 β2 受體激動劑可以減少糖皮質激素的吸入量，更加顯著地改善患者的臨床癥狀，減少藥物的不良反應[16]。支氣管擴張患者吸入糖皮質激素時要關注激素對垂體腎上腺皮質軸的抑制作用[39]。除非 ABPA 或支氣管擴張出現哮喘樣癥狀時，無依據全身使用激素[40]。
2.4.3 他汀類藥物 他汀類藥物是重要的降血脂藥物，但有充分的證據表明其存在獨立于降血脂機制的抗炎能力。有少量研究將他汀類藥物用于控制支氣管擴張癥的氣道炎癥，如 Mandal 等[41]將 60 例患者隨機給予阿托伐他汀鈣 80 mg/d 和安慰劑，6 個月后發現給予阿托伐他汀鈣組患者的咳嗽癥狀 [Leicester Cough Questionnaire（LCQ）score 改善] 明顯好轉。但目前缺乏更多的多中心臨床試驗和病理學研究。
2.4.4 中性粒細胞相關靶點藥物 中性粒細胞彈性蛋白酶是一種絲氨酸蛋白酶，能降解細胞外基質和蛋白質，破壞肺實質與氣道壁。中性粒細胞彈性蛋白酶具有促炎作用，且可刺激黏液分泌以及抑制黏液纖毛清除功能。抑制中性粒細胞彈性蛋白酶活性可能會防止肺結構破壞并延緩疾病進展[42]。Azd9668 是一種新型的口服人中性粒細胞彈性蛋白酶活性的可逆性抑制劑，有研究表明，支氣管擴張患者口服 4 周 Azd9668，肺功能有所改善[43]。但相關研究較少。CXCR2 是主要的中性粒細胞趨化因子受體。阻斷 CXCR2 可以抑制中性粒細胞募集并直接抑制杯狀細胞、抑制黏液分泌細胞。CXCR2 的拮抗劑 Azd5069 與安慰劑相比，可減少 69% 的痰中性粒細胞計數[44]，但似乎并未減少氣道的炎癥。其他抗炎的研究涉及白三烯受體阻斷劑等[45]。但對這些抗炎介質均缺乏足夠的研究，臨床資料更為有限。
2.5 局部治療，促進痰液分泌
氣道黏液高分泌是支氣管擴張癥的基礎病理生理與臨床特征。支氣管擴張癥患者的氣道黏膜慢性炎癥導致黏液呈高分泌狀態，纖毛的清除能力下降，排痰能力也隨之下降，同時黏液黏稠度明顯增加，導致黏液長期蓄積在氣道中，細菌大量繁殖，出現反復咳嗽、咳痰癥狀[46-47]。對慢性氣道炎癥性疾病患者進行祛痰治療有助于避免反復感染，延緩肺功能下降，祛痰治療已成為治療慢性氣道炎癥性疾病特別是以大量膿痰為特征的支氣管擴張的重要內容。局部治療還包括上述的吸入抗生素的治療。
2.5.1 物理排痰治療 常用的胸部物理療法包括呼吸鍛煉（指導患者深呼吸、有效咳嗽）、胸部叩擊或體外振動排痰、體位引流等。體位引流排痰是支氣管擴張常規治療的重要措施。臨床上根據不同的病灶部位保持患者一定的體位，以促進痰液引流[1, 46]。體外振動排痰也有較好效果。震蕩呼吸末正壓通氣可改善臨床評分和運動耐量[48-49]。適當鍛煉對支氣管擴張患者有益[50]。
2.5.2 祛痰藥物 促黏液活性藥物可分為：（1）驅除呼吸道痰液的祛痰劑：以高滲生理鹽水、愈創甘油醚為代表；（2）調節黏液分泌的黏液調節劑：以羧甲司坦為代表；（3）降低黏液黏稠度的化痰劑：以 N-乙酰半胱氨酸（NAC）及厄多司坦為代表；（4）黏液動力學促進劑：以支氣管舒張劑及氨溴索為代表。對大量膿痰的支氣管擴張患者效果較好，但對去痰藥物干性支氣管擴張等患者療效往往不甚明顯。
吸入高滲藥物如甘露醇、高滲鹽水等可幫助患者清除氣道分泌物。高滲鹽水吸入后給予物理排痰可提高患者 FEV1 和臨床癥狀[51]。吸入甘露醇可促進囊性纖維化患者痰液排除、改善臨床癥狀、提高 FEV1、減少急性發作次數，不良反應主要是咳嗽和咯血[52]。對于非囊性纖維化患者不能降低急性發作的頻率，但可改善臨床癥狀等，較為安全[53]。NAC 可打斷痰液中雙硫鍵，降低痰液黏度，有利于痰液清除，但其療效缺乏足夠的臨床證據[54]。吸入蛋白酶、DNA 酶已經證明療效欠佳且會增加氣道高反應的發生。
總之，支氣管擴張是目前被低估的疾病，其病因繁多而復雜，治療觀點和手段也有所更新，但并不能逆轉其病理過程。
