引用本文： 張秀紅, 李朗, 董亮, 耿先龍. 1 995株住院患兒呼吸道感染病原菌耐藥性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(6): 572-576. doi: 10.7507/1671-6205.2016131 復制
一項全球兒童死亡率調查結果顯示，2010年有139.6萬小于5歲兒童死于肺炎，占該人群總病死率的18.3%[1]。在發展中國家呼吸道感染致死率占兒童病死率的30.0%[2]。呼吸道感染是住院患兒常見的感染性疾病，而細菌感染是重要的致病因素[3]。對住院患兒呼吸道病原菌進行長期連續耐藥性監測，及時了解該類人群病原菌的構成及耐藥特點，對經驗性選用抗菌藥物及降低患兒病死率具有重要意義。我們回顧性分析了我院2011~2015年住院患兒呼吸道感染病原菌分布及耐藥性，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
選取無錫市人民醫院2011年1月1日至2015年12月31日期間收治確診為呼吸道感染且年齡小于14歲的住院患兒。入選標準：以呼吸道感染為主要診斷，包括上呼吸道和下呼吸道感染；具體診斷標準參照文獻[4]。收集該類患兒送檢的呼吸道標本，包括痰液和鼻咽拭子，剔除同一患兒相同部位重復分離的菌株。排除標準：年齡等于或大于14歲及住院時間小于1 d的呼吸道感染住院患兒。
二 方法
1.標本采集:3歲以內患兒采用無菌吸痰管負壓吸取鼻咽深部分泌物，3歲以上患兒用生理鹽水漱口3次后，指導患兒用力將鼻咽深部痰咳出或使用彎壓舌板將舌向后壓，將無菌棉拭子深入到咽喉部，經過壓舌刺激之后將深部痰咳出。
2.處理方法:鏡檢篩選合格標本(革蘭染色涂片顯微鏡每低倍視野中上皮細胞少于10個，白細胞超過25個，或二者比例＜1 :2.5)[5]，然后接種于血平板、巧克力平板、中國藍平板進行細菌培養，采用VITEK-2全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定，除肺炎鏈球菌采用K-B法進行藥敏分析外，其余細菌均采用法國生物梅里埃公司藥敏分析儀進行藥敏分析，按照2013年版CLSI標準[5]判斷結果。藥敏質控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎鏈球菌(ATCC 49619)及糞腸球菌(ATCC 29212)，均購自國家衛計委臨床檢驗中心。
三 統計學處理
采用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統計處理。
結果
一 一般資料
6 236份住院患兒呼吸道標本中共分離出病原菌1 995株，陽性率為31.99%；其中男1 281例(64.21%)，女714例(35.79%)。患兒年齡1 d~14歲，平均年齡(1.2±2.1)歲，其中小于1歲1 393例(69.82%)，1~3歲321例(16.09%)，3~14歲281例(14.09%)。
二 標本來源與科室分布及構成比
1 995株陽性呼吸道標本中1 915株(95.99%)來自痰液，80株(4.01%)來自咽拭子。菌株主要分布在兒呼吸科、兒科重癥監護室(PICU)和新生兒重癥監護室(NICU)，分別占84.11%、7.32%及4.01%。結果見表 1。
表1
標本來源與科室分布及構成比
三 病原菌分布
1 995株菌株中革蘭陰性菌1 016株(50.93%)，革蘭陽性菌704株(35.29%)，真菌275株(13.78%)。前5位病原菌依次是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鮑曼不動桿菌，分別占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。結果見表 2。
表2
病原菌種類及構成比(%)
四 病原菌耐藥性
革蘭陰性菌對亞胺培南耐藥率為1.52%~5.93%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素耐藥率＜30.00%。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為31.76%，對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。肺炎鏈球菌對青霉素G的耐藥率為5.26%，對克林霉素和紅霉素耐藥率＞80.26%。結果見表 3、表 4。
表3
主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
表4
主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
討論
呼吸道感染是我院住院患兒常見疾病，隨著抗菌藥物的廣泛使用及耐藥菌株的增加，呼吸道病原菌的構成、分布及耐藥性也會發生改變。本組資料顯示，2011~2015年住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，占69.82%。該年齡段患兒呼吸中樞和免疫系統尚未發育成熟，咳嗽反射不健全，纖毛運動差，氣道清除功能差，分泌型免疫球蛋白A (SIgA)、免疫球蛋白G (IgG)等免疫因子含量低，易患呼吸道感染性疾病。性別分布中，男患兒多于女患兒，與相關文獻報道一致[7-9]。
表 2顯示，2011~2015年我院住院患兒呼吸道病原菌以金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬為主，前5位病原菌依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鮑曼不動桿菌，分別占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。病原菌主要種類與文獻報道相似[7-9]，但構成比存在較大差異。文獻報道分離率居首位的病原菌為肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌，本研究中金黃色葡萄球菌分離率最高，考慮與以下原因有關：(1)本組資料中住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，該類患兒呼吸及免疫系統尚未發育成熟，對廣泛存在于環境中的金黃色葡萄球菌屏障作用不強；(2)金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界，可定植于患兒上呼吸道；(3)住院患兒由于自身特點，多種抗菌藥物使用受限，第二、三代頭孢菌素及其他β-內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用，在抗菌藥物選擇性壓力下金黃色葡萄球菌分離率會增加；(4)另外，還可能與年代、地域、標本采集、病原菌檢測技術、醫師用藥習慣及院感控制等不同有關。
革蘭陰性菌排名前四位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，構成比分別為15.09%、13.18%、5.91%及5.66%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率分別為1.66%和1.52%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因及氨曲南耐藥率為1.52%~29.57%，但對氨芐西林耐藥率＞70.00%。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率分別為5.93%和5.31%，對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星和妥布霉素耐藥率＜30.00%。上述4種革蘭陰性菌對頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率低，分別為1.19%~14.95%和3.57%~9.51%，可能與我院2012年調整抗菌藥物目錄后此兩種藥物停止使用有關，提示采取停用、限用、輪換使用等措施可以降低本地區細菌耐藥率[10]。雖然革蘭陰性菌對喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的敏感性較高，但因喹諾酮類對兒童骨骼發育可能產生不良影響及氨基糖苷類的耳、腎毒性[11]，一般不推薦用于經驗用藥。此外，還要注意患兒安全使用抗感染藥物的臨界年齡[12]，如藥品說明書指出哌拉西林/他唑巴坦暫不推薦用于2個月以下嬰兒；亞胺培南對3個月以內的嬰兒，尚無足夠的臨床資料作為推薦依據。
革蘭陽性菌排名前兩位是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，占比分別為29.82%和3.81%。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為31.76%，對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感，除對青霉素G和紅霉素耐藥率＞63.36%外，對其余藥敏測試藥物耐藥率均＜30.00%。金黃色葡萄球菌的耐藥機制主要與甲氧西林耐藥決定因子(genetic determinant methicillin resistance，mecA)基因有關，此基因編碼產生的青霉素結合蛋白2a (PBP2a)對大多數β-內酰胺類抗菌藥物親和力低，由于其可替代高親和力的正常PBPs催化肽聚糖交聯，使細菌得以逃逸抗菌藥物類抗生素的作用而表現耐藥性[13]。肺炎鏈球菌對克林霉素和紅霉素、四環素及復方新諾明耐藥率高，均＞78.95%；但對青霉素G的耐藥率僅為5.26%，明顯低于文獻報道的88.89%[7]及44.43%[14]，與2011年中國CHINET呼吸道兒童肺炎鏈球菌青霉素不敏感菌檢出率(13.60%)相近[15]。分析原因，可能與不同醫院對于肺炎鏈球菌是否區分腦膜炎株與非腦膜炎株有關。2008年，美國臨床和實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)對肺炎鏈球菌非腦膜炎株的青霉素折點值進行了重大調整，由原來青霉素最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)≤0.06 μg/mL調整為MIC≤2 μg/mL為敏感，這一調整導致肺炎鏈球菌非腦膜炎株對青霉素的敏感率大幅度提升[16]。
呼吸道感染住院患兒分離出的真菌以白色念珠菌為主，居病原菌排名的第4位。白色念珠菌分離率高的原因可能與口咽部、鼻咽部是其常見定植部位且該菌可以分離出磷脂酶A，切斷上皮細胞，使真菌易侵入細胞內進行繁殖有關[17]。不同部位監測出白色念珠菌的意義不同，而呼吸系統為白色念珠菌常見定植部位，因此對呼吸道標本檢出的白色念珠菌是否為致病菌應謹慎解釋，結合患兒的宿主因素、臨床特征、組織病理學等進行綜合判斷。對于可疑患兒，可行β-D-葡聚糖、真菌抗原檢測等實驗室檢查，必要時做組織病理學活檢，以爭取早期診斷，及時治療。白色念珠菌肺炎的確診需要組織病理學依據。
綜上所述，2011~2015年我院住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，且男患兒多于女患兒。分離的病原菌以金黃色葡萄球和腸桿菌屬為主，不同菌種對抗菌藥物耐藥率各有差異。臨床上治療住院患兒呼吸道感染一方面要參照藥敏結果，同時還要兼顧兒童用藥的安全性，結合藥品說明書和循征醫學證據合理選用抗菌藥物。本研究雖對本院住院患兒呼吸道病原菌進行連續5年的耐藥性監測，但考慮到樣本量有限，未開展每年的動態監測，今后可考慮開展區域性、多中心、大樣本的住院患兒呼吸道病原菌動態監測研究。
一項全球兒童死亡率調查結果顯示，2010年有139.6萬小于5歲兒童死于肺炎，占該人群總病死率的18.3%[1]。在發展中國家呼吸道感染致死率占兒童病死率的30.0%[2]。呼吸道感染是住院患兒常見的感染性疾病，而細菌感染是重要的致病因素[3]。對住院患兒呼吸道病原菌進行長期連續耐藥性監測，及時了解該類人群病原菌的構成及耐藥特點，對經驗性選用抗菌藥物及降低患兒病死率具有重要意義。我們回顧性分析了我院2011~2015年住院患兒呼吸道感染病原菌分布及耐藥性，現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
選取無錫市人民醫院2011年1月1日至2015年12月31日期間收治確診為呼吸道感染且年齡小于14歲的住院患兒。入選標準：以呼吸道感染為主要診斷，包括上呼吸道和下呼吸道感染；具體診斷標準參照文獻[4]。收集該類患兒送檢的呼吸道標本，包括痰液和鼻咽拭子，剔除同一患兒相同部位重復分離的菌株。排除標準：年齡等于或大于14歲及住院時間小于1 d的呼吸道感染住院患兒。
二 方法
1.標本采集:3歲以內患兒采用無菌吸痰管負壓吸取鼻咽深部分泌物，3歲以上患兒用生理鹽水漱口3次后，指導患兒用力將鼻咽深部痰咳出或使用彎壓舌板將舌向后壓，將無菌棉拭子深入到咽喉部，經過壓舌刺激之后將深部痰咳出。
2.處理方法:鏡檢篩選合格標本(革蘭染色涂片顯微鏡每低倍視野中上皮細胞少于10個，白細胞超過25個，或二者比例＜1 :2.5)[5]，然后接種于血平板、巧克力平板、中國藍平板進行細菌培養，采用VITEK-2全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定，除肺炎鏈球菌采用K-B法進行藥敏分析外，其余細菌均采用法國生物梅里埃公司藥敏分析儀進行藥敏分析，按照2013年版CLSI標準[5]判斷結果。藥敏質控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、肺炎鏈球菌(ATCC 49619)及糞腸球菌(ATCC 29212)，均購自國家衛計委臨床檢驗中心。
三 統計學處理
采用WHONET 5.4軟件對藥敏結果進行統計處理。
結果
一 一般資料
6 236份住院患兒呼吸道標本中共分離出病原菌1 995株，陽性率為31.99%；其中男1 281例(64.21%)，女714例(35.79%)。患兒年齡1 d~14歲，平均年齡(1.2±2.1)歲，其中小于1歲1 393例(69.82%)，1~3歲321例(16.09%)，3~14歲281例(14.09%)。
二 標本來源與科室分布及構成比
1 995株陽性呼吸道標本中1 915株(95.99%)來自痰液，80株(4.01%)來自咽拭子。菌株主要分布在兒呼吸科、兒科重癥監護室(PICU)和新生兒重癥監護室(NICU)，分別占84.11%、7.32%及4.01%。結果見表 1。
表1
標本來源與科室分布及構成比
三 病原菌分布
1 995株菌株中革蘭陰性菌1 016株(50.93%)，革蘭陽性菌704株(35.29%)，真菌275株(13.78%)。前5位病原菌依次是金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鮑曼不動桿菌，分別占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。結果見表 2。
表2
病原菌種類及構成比(%)
四 病原菌耐藥性
革蘭陰性菌對亞胺培南耐藥率為1.52%~5.93%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和妥布霉素耐藥率＜30.00%。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為31.76%，對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感。肺炎鏈球菌對青霉素G的耐藥率為5.26%，對克林霉素和紅霉素耐藥率＞80.26%。結果見表 3、表 4。
表3
主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
表4
主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)
討論
呼吸道感染是我院住院患兒常見疾病，隨著抗菌藥物的廣泛使用及耐藥菌株的增加，呼吸道病原菌的構成、分布及耐藥性也會發生改變。本組資料顯示，2011~2015年住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，占69.82%。該年齡段患兒呼吸中樞和免疫系統尚未發育成熟，咳嗽反射不健全，纖毛運動差，氣道清除功能差，分泌型免疫球蛋白A (SIgA)、免疫球蛋白G (IgG)等免疫因子含量低，易患呼吸道感染性疾病。性別分布中，男患兒多于女患兒，與相關文獻報道一致[7-9]。
表 2顯示，2011~2015年我院住院患兒呼吸道病原菌以金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬為主，前5位病原菌依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及鮑曼不動桿菌，分別占29.82%、15.09%、13.18%、12.73%和5.91%。病原菌主要種類與文獻報道相似[7-9]，但構成比存在較大差異。文獻報道分離率居首位的病原菌為肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌，本研究中金黃色葡萄球菌分離率最高，考慮與以下原因有關：(1)本組資料中住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，該類患兒呼吸及免疫系統尚未發育成熟，對廣泛存在于環境中的金黃色葡萄球菌屏障作用不強；(2)金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界，可定植于患兒上呼吸道；(3)住院患兒由于自身特點，多種抗菌藥物使用受限，第二、三代頭孢菌素及其他β-內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用，在抗菌藥物選擇性壓力下金黃色葡萄球菌分離率會增加；(4)另外，還可能與年代、地域、標本采集、病原菌檢測技術、醫師用藥習慣及院感控制等不同有關。
革蘭陰性菌排名前四位依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，構成比分別為15.09%、13.18%、5.91%及5.66%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率分別為1.66%和1.52%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素、呋喃妥因及氨曲南耐藥率為1.52%~29.57%，但對氨芐西林耐藥率＞70.00%。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率分別為5.93%和5.31%，對頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環丙沙星和妥布霉素耐藥率＜30.00%。上述4種革蘭陰性菌對頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率低，分別為1.19%~14.95%和3.57%~9.51%，可能與我院2012年調整抗菌藥物目錄后此兩種藥物停止使用有關，提示采取停用、限用、輪換使用等措施可以降低本地區細菌耐藥率[10]。雖然革蘭陰性菌對喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌藥物的敏感性較高，但因喹諾酮類對兒童骨骼發育可能產生不良影響及氨基糖苷類的耳、腎毒性[11]，一般不推薦用于經驗用藥。此外，還要注意患兒安全使用抗感染藥物的臨界年齡[12]，如藥品說明書指出哌拉西林/他唑巴坦暫不推薦用于2個月以下嬰兒；亞胺培南對3個月以內的嬰兒，尚無足夠的臨床資料作為推薦依據。
革蘭陽性菌排名前兩位是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，占比分別為29.82%和3.81%。金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為31.76%，對萬古霉素和利奈唑胺100.00%敏感，除對青霉素G和紅霉素耐藥率＞63.36%外，對其余藥敏測試藥物耐藥率均＜30.00%。金黃色葡萄球菌的耐藥機制主要與甲氧西林耐藥決定因子(genetic determinant methicillin resistance，mecA)基因有關，此基因編碼產生的青霉素結合蛋白2a (PBP2a)對大多數β-內酰胺類抗菌藥物親和力低，由于其可替代高親和力的正常PBPs催化肽聚糖交聯，使細菌得以逃逸抗菌藥物類抗生素的作用而表現耐藥性[13]。肺炎鏈球菌對克林霉素和紅霉素、四環素及復方新諾明耐藥率高，均＞78.95%；但對青霉素G的耐藥率僅為5.26%，明顯低于文獻報道的88.89%[7]及44.43%[14]，與2011年中國CHINET呼吸道兒童肺炎鏈球菌青霉素不敏感菌檢出率(13.60%)相近[15]。分析原因，可能與不同醫院對于肺炎鏈球菌是否區分腦膜炎株與非腦膜炎株有關。2008年，美國臨床和實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)對肺炎鏈球菌非腦膜炎株的青霉素折點值進行了重大調整，由原來青霉素最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)≤0.06 μg/mL調整為MIC≤2 μg/mL為敏感，這一調整導致肺炎鏈球菌非腦膜炎株對青霉素的敏感率大幅度提升[16]。
呼吸道感染住院患兒分離出的真菌以白色念珠菌為主，居病原菌排名的第4位。白色念珠菌分離率高的原因可能與口咽部、鼻咽部是其常見定植部位且該菌可以分離出磷脂酶A，切斷上皮細胞，使真菌易侵入細胞內進行繁殖有關[17]。不同部位監測出白色念珠菌的意義不同，而呼吸系統為白色念珠菌常見定植部位，因此對呼吸道標本檢出的白色念珠菌是否為致病菌應謹慎解釋，結合患兒的宿主因素、臨床特征、組織病理學等進行綜合判斷。對于可疑患兒，可行β-D-葡聚糖、真菌抗原檢測等實驗室檢查，必要時做組織病理學活檢，以爭取早期診斷，及時治療。白色念珠菌肺炎的確診需要組織病理學依據。
綜上所述，2011~2015年我院住院患兒呼吸道感染人群中1歲以內嬰兒構成比高，且男患兒多于女患兒。分離的病原菌以金黃色葡萄球和腸桿菌屬為主，不同菌種對抗菌藥物耐藥率各有差異。臨床上治療住院患兒呼吸道感染一方面要參照藥敏結果，同時還要兼顧兒童用藥的安全性，結合藥品說明書和循征醫學證據合理選用抗菌藥物。本研究雖對本院住院患兒呼吸道病原菌進行連續5年的耐藥性監測，但考慮到樣本量有限，未開展每年的動態監測，今后可考慮開展區域性、多中心、大樣本的住院患兒呼吸道病原菌動態監測研究。
