臨床資料　患者男性，31 歲。因“鼻塞、頭昏 3 個月余，咳嗽、咽痛 3 周余”于 2016 年 8 月 22 日收住我科。既往體健。患者 3 個月前無明顯誘因出現鼻塞，伴頭昏，無視物旋轉、嘔吐等，不伴流涕、呼吸困難、發熱、畏寒、咯血、咳嗽等不適，誤以為感冒，對癥治療后無好轉。就診于當地醫院，于 2016 年 7 月 19 日行胸部 CT 檢查，示右肺上葉薄壁空洞，余未見明顯異常（圖 1）。考慮鼻竇炎，給予對癥治療后無好轉。3 周前患者出現咳嗽、咽痛，程度較重，痰中帶血，伴聲嘶、胸痛，以右側背部為主，伴聽力下降、消瘦（近期體重下降 12 kg），于 2016 年 8 月 18 日在我院門診行胸部 CT 檢查，示右肺上葉不張，雙肺多發結節影，縱隔及右肺門淋巴結增大，薄壁空洞消失（圖 2）。鼻部 CT 檢查：蝶竇、雙側上頜竇、篩竇、額竇及鼻腔內件片狀軟組織影充填，部分密度稍增高，部分竇壁骨質吸收、破壞；頸部淋巴結腫大、增多。進一步行鼻腔鏡活檢提示肉芽腫性炎，于 8 月 22 日收住我院。

圖1 2016 年 7 月 19 日胸部 CT 檢查像 右上肺僅發現薄壁空洞

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圖2 2016 年 8 月 18 日胸部 CT 檢查像 右上肺不張，右肺底結節影，空洞消失

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入院查體：心、肺、腹、神經系統未見明顯陽性體征。血常規：白細胞 8.47×10⁹/L，中性粒細胞百分比 81.5%；C 反應蛋白 103 mg/L；血沉 47 mm/1 h；腫瘤標志物檢查：烯醇化酶 19.57 ng/ml，血清糖類抗原 125（CA125）40.84 U/ml；TB-DNA 陰性；曲霉半乳甘露聚糖陰性；生化檢查：白蛋白 29.6 g/L；尿常規未見異常；痰涂片及痰培養未見異常；3 次痰抗酸染色（–）；抗中性粒細胞胞漿抗體（A-ANCA）（+）；抗蛋白酶 3 抗體（+）；抗髓過氧化物酶抗體（–）；類風濕因子 81.20 U/ml；心電圖示正常心電圖，竇性心律。

患者入院后出現發熱，全身多關節疼痛，體溫波動于 38.5 ℃ 左右，復查血常規提示白細胞及中性粒細胞百分比升高，考慮存在感染灶，給予莫西沙星抗感染治療，同時輔以止痛、止咳、化痰等對癥治療，效果欠佳。于 8 月 26 日行纖維支氣管鏡檢查，示右上葉支氣管黏膜腫脹，管腔肉芽樣新生物阻塞，右中間支氣管、右中下葉支氣管黏膜腫脹、糜爛、各級支氣管管腔變窄（圖 2）。于右上葉開口處取活檢，病理診斷：黏膜慢性炎性糜爛、鱗狀上皮化生、肉芽組織增生。考慮 ANCA 血管炎不能除外，完善抗核抗體譜、抗 ENA 抗體（–），直接抗人球蛋白試驗可疑（+）。綜合患者癥狀、體征及實驗室檢查考慮韋格納肉芽腫病（WG）可能。給予潑尼松 30 mg 頓服 3 d 后患者自覺癥狀好轉，體溫恢復正常。9 月 5 日復查胸部 CT示右肺不張較前好轉，但又出現空洞、氣液平征，右下肺結節無明顯變化（圖 3）。出院后口服潑尼松 30 mg 持續 2 周，以后每周減量 5 mg。患者于 10 月 9 日再次復查胸部 CT 示右肺上葉不張未見好轉，空洞消失，結節影較前減少（圖 4）。患者自訴咳嗽較前減輕，鼻塞、骨痛均緩解，再無發熱，聽力恢復正常。

圖3 2016 年 9 月 5 日胸部 CT 檢查像 右上肺部分復張，空洞伴液平面，右肺底結節影

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圖4 2016 年 10 月 9 日胸部 CT 檢查像 右上肺不張、實變，空洞消失，結節影縮小

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討論　WG 是以壞死性肉芽腫血管炎為特征的多系統疾病，病變主要累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈^[1]。國外文獻報道 WG 發病率約為 10/100 萬人，40～50 歲是 WG 的高發年齡，男性多于女性^[2-3]。受累器官以上呼吸道、肺、腎臟最為多見，其他部位包括眼、皮膚黏膜、神經系統、關節、心臟，胃腸道和脾等也可受累^[4-5]。WG 可緩慢起病，也可快速進展性起病，全身癥狀包括發熱、疲勞、抑郁、納差、體重明顯下降、關節痛等。局部常以上呼吸道疾病為首發表現，包括流涕、鼻塞、鼻黏膜潰瘍和鼻出血等，咽鼓管堵塞引起中耳炎時可導致患者聽力下降或喪失^[1]。肺部受累是 WG 患者的基本特征，90% 的患者會出現肺部癥狀，包括胸悶、氣促、咳嗽、咯血以及胸膜炎等^[6]。80%～83% 的的患者會出現腎臟受累^[7]，主要表現為血尿、蛋白尿、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可引起急性腎功能衰竭。實驗室檢查常有 cANCA 升高。cANCA 是 WG 的特異性抗體，可作為診斷和監測 WG 活動性的指標，是診斷 WG 最敏感、最特異的實驗室檢查方法，在 WG 活動期特異性為 97%～100%^[8-9]。盡管如此，WG 因臨床表現多樣，通常難以明確診斷。目前 WG 的診斷標準采用 1990 年美國風濕病學會分類標準^[10]，包括鼻或口腔炎癥、胸部 X 線片異常、尿沉渣異常、病理性肉芽腫性炎癥改變；4 條標準中，符合 2 或 2 條以上者即可診斷為 WG^[1]。若診斷明確，使用免疫抑制劑，治療效果較好，但應注重早期治療^[11]。

本例患者癥狀典型，以鼻部為癥狀首發部位，起病較快，進而累及肺部，表現為咳嗽、咳痰、胸痛等；持續發熱，初起考慮肺部感染，結核、腫瘤待排，給予抗感染治療效果不佳，各項檢查基本排除結核、腫瘤，同時伴有聽力下降、全身多關節疼痛等癥狀，故診斷為 WG，給予免疫抑制治療后，效果良好。本例患者肺部 CT 表現多變，發病初期性胸部 CT 右上肺僅有一薄壁空洞，未見不張及結節；隨疾病進展，1 個月后復查 CT 發現右上肺不張，伴有雙肺多發結節，但薄壁空洞消失。后行支氣管鏡證實肺不張為病變累及大氣管，右上葉支氣管肉芽組織增生堵塞管腔引起。診斷明確，給予免疫抑制治療 7 d 后，患者癥狀明顯好轉，右上肺部分復張，但又出現右肺空洞，壁較厚，伴有液平面。1 個月后復查 CT 見右上肺仍部分不張，空洞消失，右肺下葉結節縮小。WG 肺受累胸部 CT 檢查表現多樣，主要有多發結節、腫塊影、實變影或磨玻璃樣影；另外還有內壁不規則的厚壁空洞、支氣管壁增厚、支氣管擴張、線狀影、胸膜增厚、胸腔積液等征象^[12]。但是這些影像學征象在一次病程內出現于同一患者較為少見，尤其是空洞隨著疾病進展反復出現。大部分 WG 合并腎臟受累，但本例未見腎損害癥狀，尿沉渣檢查均正常。WG 有兩種表現，一種為局限性 WG，即未累及重要臟器功能；另一種為系統性 WG，已累及重要臟器功能^[13]。本例患者上呼吸道與肺均受累，屬于系統性 WG。有學者認為，兩種表現屬同一疾病的不同階段表現，也有學者認為其是兩種獨立的疾病表現形式^[13-14]。本例患者最初為鼻部癥狀，隨后出現咳嗽、咳血、胸痛等肺部癥狀，并伴隨聽力下降、全身關節疼痛等，說明該疾病逐個器官受累，表現為癥狀進一步加重。所以患者可能最初為局限性 WG，因無癥狀而未被發現，最后發展為系統性 WG。本例患者的腎臟尚未累及，可能因及時診斷及治療阻礙或延緩了疾病的進展。Apostolova 等^[11]認為，感染是局限性 WG 轉為系統性 WG 的重要誘發因素，所以 WG 早期診斷和治療極其重要。

總之，WG 臨床表現多樣，各項檢查及病理診斷無特異性，容易誤診而延誤治療造成癥狀進行性加重。對于耳鼻喉、呼吸系統、眼部、皮膚、甚至泌尿系統均有癥狀的患者，若各項專科治療效果欠佳，應高度懷疑 WG。WG 患者早期診治非常重要，可能延緩或阻礙病情進展。

臨床資料　患者男性，31 歲。因“鼻塞、頭昏 3 個月余，咳嗽、咽痛 3 周余”于 2016 年 8 月 22 日收住我科。既往體健。患者 3 個月前無明顯誘因出現鼻塞，伴頭昏，無視物旋轉、嘔吐等，不伴流涕、呼吸困難、發熱、畏寒、咯血、咳嗽等不適，誤以為感冒，對癥治療后無好轉。就診于當地醫院，于 2016 年 7 月 19 日行胸部 CT 檢查，示右肺上葉薄壁空洞，余未見明顯異常（圖 1）。考慮鼻竇炎，給予對癥治療后無好轉。3 周前患者出現咳嗽、咽痛，程度較重，痰中帶血，伴聲嘶、胸痛，以右側背部為主，伴聽力下降、消瘦（近期體重下降 12 kg），于 2016 年 8 月 18 日在我院門診行胸部 CT 檢查，示右肺上葉不張，雙肺多發結節影，縱隔及右肺門淋巴結增大，薄壁空洞消失（圖 2）。鼻部 CT 檢查：蝶竇、雙側上頜竇、篩竇、額竇及鼻腔內件片狀軟組織影充填，部分密度稍增高，部分竇壁骨質吸收、破壞；頸部淋巴結腫大、增多。進一步行鼻腔鏡活檢提示肉芽腫性炎，于 8 月 22 日收住我院。

圖1 2016 年 7 月 19 日胸部 CT 檢查像 右上肺僅發現薄壁空洞

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圖2 2016 年 8 月 18 日胸部 CT 檢查像 右上肺不張，右肺底結節影，空洞消失

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入院查體：心、肺、腹、神經系統未見明顯陽性體征。血常規：白細胞 8.47×10⁹/L，中性粒細胞百分比 81.5%；C 反應蛋白 103 mg/L；血沉 47 mm/1 h；腫瘤標志物檢查：烯醇化酶 19.57 ng/ml，血清糖類抗原 125（CA125）40.84 U/ml；TB-DNA 陰性；曲霉半乳甘露聚糖陰性；生化檢查：白蛋白 29.6 g/L；尿常規未見異常；痰涂片及痰培養未見異常；3 次痰抗酸染色（–）；抗中性粒細胞胞漿抗體（A-ANCA）（+）；抗蛋白酶 3 抗體（+）；抗髓過氧化物酶抗體（–）；類風濕因子 81.20 U/ml；心電圖示正常心電圖，竇性心律。

患者入院后出現發熱，全身多關節疼痛，體溫波動于 38.5 ℃ 左右，復查血常規提示白細胞及中性粒細胞百分比升高，考慮存在感染灶，給予莫西沙星抗感染治療，同時輔以止痛、止咳、化痰等對癥治療，效果欠佳。于 8 月 26 日行纖維支氣管鏡檢查，示右上葉支氣管黏膜腫脹，管腔肉芽樣新生物阻塞，右中間支氣管、右中下葉支氣管黏膜腫脹、糜爛、各級支氣管管腔變窄（圖 2）。于右上葉開口處取活檢，病理診斷：黏膜慢性炎性糜爛、鱗狀上皮化生、肉芽組織增生。考慮 ANCA 血管炎不能除外，完善抗核抗體譜、抗 ENA 抗體（–），直接抗人球蛋白試驗可疑（+）。綜合患者癥狀、體征及實驗室檢查考慮韋格納肉芽腫病（WG）可能。給予潑尼松 30 mg 頓服 3 d 后患者自覺癥狀好轉，體溫恢復正常。9 月 5 日復查胸部 CT示右肺不張較前好轉，但又出現空洞、氣液平征，右下肺結節無明顯變化（圖 3）。出院后口服潑尼松 30 mg 持續 2 周，以后每周減量 5 mg。患者于 10 月 9 日再次復查胸部 CT 示右肺上葉不張未見好轉，空洞消失，結節影較前減少（圖 4）。患者自訴咳嗽較前減輕，鼻塞、骨痛均緩解，再無發熱，聽力恢復正常。

圖3 2016 年 9 月 5 日胸部 CT 檢查像 右上肺部分復張，空洞伴液平面，右肺底結節影

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圖4 2016 年 10 月 9 日胸部 CT 檢查像 右上肺不張、實變，空洞消失，結節影縮小

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討論　WG 是以壞死性肉芽腫血管炎為特征的多系統疾病，病變主要累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈^[1]。國外文獻報道 WG 發病率約為 10/100 萬人，40～50 歲是 WG 的高發年齡，男性多于女性^[2-3]。受累器官以上呼吸道、肺、腎臟最為多見，其他部位包括眼、皮膚黏膜、神經系統、關節、心臟，胃腸道和脾等也可受累^[4-5]。WG 可緩慢起病，也可快速進展性起病，全身癥狀包括發熱、疲勞、抑郁、納差、體重明顯下降、關節痛等。局部常以上呼吸道疾病為首發表現，包括流涕、鼻塞、鼻黏膜潰瘍和鼻出血等，咽鼓管堵塞引起中耳炎時可導致患者聽力下降或喪失^[1]。肺部受累是 WG 患者的基本特征，90% 的患者會出現肺部癥狀，包括胸悶、氣促、咳嗽、咯血以及胸膜炎等^[6]。80%～83% 的的患者會出現腎臟受累^[7]，主要表現為血尿、蛋白尿、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可引起急性腎功能衰竭。實驗室檢查常有 cANCA 升高。cANCA 是 WG 的特異性抗體，可作為診斷和監測 WG 活動性的指標，是診斷 WG 最敏感、最特異的實驗室檢查方法，在 WG 活動期特異性為 97%～100%^[8-9]。盡管如此，WG 因臨床表現多樣，通常難以明確診斷。目前 WG 的診斷標準采用 1990 年美國風濕病學會分類標準^[10]，包括鼻或口腔炎癥、胸部 X 線片異常、尿沉渣異常、病理性肉芽腫性炎癥改變；4 條標準中，符合 2 或 2 條以上者即可診斷為 WG^[1]。若診斷明確，使用免疫抑制劑，治療效果較好，但應注重早期治療^[11]。

本例患者癥狀典型，以鼻部為癥狀首發部位，起病較快，進而累及肺部，表現為咳嗽、咳痰、胸痛等；持續發熱，初起考慮肺部感染，結核、腫瘤待排，給予抗感染治療效果不佳，各項檢查基本排除結核、腫瘤，同時伴有聽力下降、全身多關節疼痛等癥狀，故診斷為 WG，給予免疫抑制治療后，效果良好。本例患者肺部 CT 表現多變，發病初期性胸部 CT 右上肺僅有一薄壁空洞，未見不張及結節；隨疾病進展，1 個月后復查 CT 發現右上肺不張，伴有雙肺多發結節，但薄壁空洞消失。后行支氣管鏡證實肺不張為病變累及大氣管，右上葉支氣管肉芽組織增生堵塞管腔引起。診斷明確，給予免疫抑制治療 7 d 后，患者癥狀明顯好轉，右上肺部分復張，但又出現右肺空洞，壁較厚，伴有液平面。1 個月后復查 CT 見右上肺仍部分不張，空洞消失，右肺下葉結節縮小。WG 肺受累胸部 CT 檢查表現多樣，主要有多發結節、腫塊影、實變影或磨玻璃樣影；另外還有內壁不規則的厚壁空洞、支氣管壁增厚、支氣管擴張、線狀影、胸膜增厚、胸腔積液等征象^[12]。但是這些影像學征象在一次病程內出現于同一患者較為少見，尤其是空洞隨著疾病進展反復出現。大部分 WG 合并腎臟受累，但本例未見腎損害癥狀，尿沉渣檢查均正常。WG 有兩種表現，一種為局限性 WG，即未累及重要臟器功能；另一種為系統性 WG，已累及重要臟器功能^[13]。本例患者上呼吸道與肺均受累，屬于系統性 WG。有學者認為，兩種表現屬同一疾病的不同階段表現，也有學者認為其是兩種獨立的疾病表現形式^[13-14]。本例患者最初為鼻部癥狀，隨后出現咳嗽、咳血、胸痛等肺部癥狀，并伴隨聽力下降、全身關節疼痛等，說明該疾病逐個器官受累，表現為癥狀進一步加重。所以患者可能最初為局限性 WG，因無癥狀而未被發現，最后發展為系統性 WG。本例患者的腎臟尚未累及，可能因及時診斷及治療阻礙或延緩了疾病的進展。Apostolova 等^[11]認為，感染是局限性 WG 轉為系統性 WG 的重要誘發因素，所以 WG 早期診斷和治療極其重要。

總之，WG 臨床表現多樣，各項檢查及病理診斷無特異性，容易誤診而延誤治療造成癥狀進行性加重。對于耳鼻喉、呼吸系統、眼部、皮膚、甚至泌尿系統均有癥狀的患者，若各項專科治療效果欠佳，應高度懷疑 WG。WG 患者早期診治非常重要，可能延緩或阻礙病情進展。