引用本文： 程淵, 張紅, 章巍, 李楠, 劉瑩, 龔玉紅, 王廣發. 引導鞘管在徑向超聲引導肺外周病灶診斷中的價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(2): 160-164. doi: 10.7507/1671-6205.201610037 復制
肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）是臨床上診斷的難題，常規經支氣管肺活檢對 PPLs 診斷率較低。隨著支氣管鏡導航技術的進步，大量輔助技術被推廣應用，比如細支氣管鏡[1]、支氣管內超聲[2-6]、虛擬導航支氣管鏡[7]、電磁導航支氣管鏡[8]等，支氣管內超聲的發展將呼吸內科醫師的視野從支氣管腔內延伸至支氣管旁的肺門、縱隔及肺內周圍型病灶。支氣管內超聲目前分為兩種[9]，凸面支氣管內超聲（convex-probe endobr-onchial ultrasound，C-EBUS）用于縱隔及肺門淋巴結實時引導穿刺活檢，支氣管內徑向超聲（radial endobronchial ultrasound，R-EBUS）主要用于引導對 PPLs 進行活檢，廣泛應用于診斷肺周圍型病灶。引導鞘管（guide sheath，GS）是配合徑向超聲使用的活檢裝置，2004 年首次由 Kurimoto 等[3]引入 EBUS 中使用。目前支氣管內徑向超聲的引導經支氣管肺活檢（radial endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biospy，EBUS-TBLB）方式分為使用 GS 和不使用 GS，兩者均存在優點及缺點，本研究旨在比較二者的診斷率及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 7 月至 2015 年 6 月在北京大學第一醫院行胸部 CT 檢查發現的肺外周病變，需行 TBLB 且無支氣管鏡操作禁忌，在局部麻醉或全身麻醉下行非 X 線定位 EBUS-TBLB 的患者。根據活檢操作，將患者分為 GS 組、非 GS 組、雙活檢組。術前所有患者均接受胸部 CT 檢查，并測量目標病灶最大直徑。
1.2 方法
1.2.1 使用設備 支氣管內徑向超聲 Olympus UM-S20-17S（外徑 1.7 mm）、Olympus BF-260 及 P260F 支氣管鏡、Olympus 活檢套裝 Guide Sheath Kit K-201（其中活檢鉗為 FB-233D，最大直徑 1.5 mm）、普通活檢鉗 WILSON（WS-1810BU，最大直徑 1.8 mm）。
1.2.2 操作方法 （1）麻醉方式：① 局部麻醉：患者術前禁食禁水 6 h，1% 利多卡因局部麻醉，靜脈注射咪達唑侖（3～5 mg）；② 全身麻醉：麻醉由麻醉科醫生完成，患者術前禁食禁水 6 h，使用喉罩或氣管插管通氣。（2）手術操作：① GS 組：依次將超聲探頭、FB-233D 活檢鉗（活檢套裝）放入 GS 中，分別露出 GS 前端 1 cm，根據胸部 CT 大致確認病變位置，支氣管鏡放置于臨近病變支氣管內，將帶有超聲探頭的 GS 經支氣管鏡工作孔道伸入遠端支氣管腔內，根據 EBUS 圖像調整探頭位置，選擇探頭進入病灶中心為最佳位置，探查后留置導鞘，伸入活檢鉗進行活檢；② 非 GS 組：根據術前胸部 CT 判讀病變位置，支氣管鏡放置在臨近病變支氣管，將超聲探頭直接伸入遠端支氣管，逐個亞段探查病灶，選取最佳病灶位置（使探頭盡量位于病變中心），退出超聲探頭，插入普通活檢鉗進行活檢；③ 雙活檢組：先進行 EBUS-GS-TBLB，然后退出 GS，插入普通活檢鉗進行活檢。（3）活檢樣本量：無論哪種活檢方法，若無明顯禁忌，至少獲得 5 塊組織標本以獲得最佳診斷率[10]，未取得組織學標本定義為活檢失敗。（4）并發癥及處理：若操作過程中有出血，給予 1:10 000 鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液、冰生理鹽水或凝血酶局部止血，確認無活動性出血后結束支氣管鏡檢查，術后若有呼吸困難加重，行胸部 X 線檢查，觀察有無新發氣胸[11]。
1.2.3 診斷標準 根據獲取標本的病理學或細胞學檢查結果，以下情況考慮為臨床診斷病例：（1）組織學和（或）細胞學結果為惡性。（2）組織學診斷肉芽腫病變，再結合臨床、影像學表現及其他化驗檢查判斷為肺結核、結節病、韋格納肉芽腫等，并臨床隨訪至少 1 年。（3）若組織學診斷急性或慢性炎癥，臨床隨訪至少 1 年，若病變吸收，則考慮炎癥；若病變進展或臨床高度懷疑腫瘤，可考慮再次氣管鏡活檢、CT 引導下穿刺活檢、外科活檢或外科手術切除。
1.3 統計學方法
統計及作圖采用 GraphPad Prism 6.0c for Mac，用均數±標準差（ ）描述正態分布的計量資料，各組病灶大小采用單因素 ANOVA 分析，用 Pearsonχ2 檢驗來比較各組診斷率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
患者基本資料見表 1。納入 118 例患者，共 126 個外周病灶，其中 6 個病灶未在 EBUS 下探及，GS 組 55 個，非 GS 組 13 個，雙活檢組 52 個。男 66 例，女 52 例，平均年齡（60.8±13.2）歲。
表1
患者基本資料
2.2 PPLs 情況
平均病灶大小 2.8 cm，GS 組、非 GS 組、雙活檢組、未探及病灶組分別為 2.3 cm、3.7 cm、3.1 cm、1.8 cm，結果見圖 1。其中，GS 組及未探及病灶組病灶大小均小于其余兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。病灶位于上葉者 65 個（51.5%），中葉或舌段 19 個（15.1%），下葉 42 個（33.3%）。影像學檢查顯示 GGO 者 6 個（4.8%），實性病變合并 GGO10 個（7.9%），實性病變 105 個（83.3%），空洞病變 5 個（4.0%）。
圖1
各組病灶大小比較 GS 組及未探及病灶組病灶大小均小于其余 2 組，差異有統計學意義
2.3 GS 活檢失敗率
以 GS 組及雙活檢組統計，共行 GS 活檢 107 次，失敗 3 次，GS 活檢失敗率為 2.8%。
2.4 診斷率
結果見表 2。其中，（1）總診斷率：總共 126 個病灶，6 個外周病灶在 EBUS 下未探及，76 個確診，診斷率為 60.3%（76/126）。（2）GS 組、非 GS 組、雙活檢組診斷率分別為 65.4%（36/55）、61.5%（8/13）、59.6%（31/52），三組診斷率組間差異無統計學意義（χ2=0.479，P=0.787）。（3）亞組分析：按病灶大小分為≤20 mm 及>20 mm，GS 組、非 GS 組、雙活檢組在病灶≤20 mm 診斷率分別為 66.7%（18/27）、0.0%（0/3）、78.6%（11/14），非 GS 組診斷率明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（χ2=6.8，P=0.033）；病灶>20 mm 診斷率分別為 64.3%（18/28）、80.0%（8/10）、54.1%（20/37），三組間差異無統計學意義（χ2=2.3，P=0.301）。
表2
各組診斷率比較
2.4 并發癥
2.4%（3/126）的病灶活檢時出血>20 ml，GS 組、非 GS 組、雙活檢組分別為 1.8%（1/55）、7.6%（1/13）、1.9%（1/52），三組并發癥率組間差異無統計學意義（χ2=1.614，P=0.446）。經內鏡下止血治療后出血均好轉。未出現嚴重氣胸以及其他嚴重并發癥。
3 討論
美國胸科醫師協會指南報道 PPLs 經支氣管的透壁肺活檢的在惡性疾病中的診斷率，>20 mm 病灶為 63%，而<20 mm 病灶僅為 34%[12]，雖然經胸壁的穿刺活檢診斷率相對較高，約為 90%，但經胸壁的穿刺活檢并發癥多，比如氣胸、空氣栓塞、腫瘤種植轉移。國內王昌國等[13]報道 CT 引導下經胸壁穿刺活檢和 EBUS 診斷率分別為 87.2% 和 61.5%，但該研究中沒有使用 GS 進行活檢。
2004 年 Kurimoto 等[3]首次報道了使用在 X 線輔助下使用 GS 活檢。2007 年 Yoshikawa 等[6]首次報道了不使用 X 線輔助的 GS 活檢，診斷率為 61.8%，但對于<20 mm 的病灶診斷率僅有 29.7%。隨著呼吸內科醫師對 EBUS 技術使用越來越熟練，近幾年的 EBUS-GS-TBLB 診斷率約為 49%～88%，對于<20 mm 的病灶診斷率約為 56.3%，其中使用 GS 和不使用 GS 的診斷率分別為 73% 和 69%[14]。而這些數據來源于薈萃匯總分析，目前沒有對照研究比較 EBUS 引導下使用和不使用 GS 進行肺外周病變的診斷率差異。
目前支氣管內徑向超聲有兩種型號，分別使用 1.4 mm 和 1.7 mm 超聲探頭。由于 1.7 mm 超聲探頭無法進入 2.0 mm 的工作孔道，需要使用工作孔道為 2.8 mm 的治療支氣管鏡，限制了在肺外周結節中的應用，因此 1.4 mm 超聲探頭更為廣泛。在實際操作中，常用的活檢方式分為使用 GS 和不使用 GS 的活檢兩種。GS 優勢在于：（1）能保證活檢鉗或毛刷多次進入活檢部位的穩定性，尤其是多次活檢后黏膜水腫，活檢鉗無法再次達到同樣部位；（2）GS 前端有金屬環，有透視輔助操作時利于確認 GS 位置以及活檢過程中是否移位；（3）對活檢后出血有一定的壓塞止血作用，并可以防止出血進入其他氣道；（4）在插入 EBUS 探頭的過程中探頭前端易彎曲，尤其是在通過支氣管鏡可彎曲部位時，GS 能一定程度上保護 EBUS 探頭。但 GS 也有一定的劣勢：（1）配合 GS 使用的小活檢鉗較小，且有時經 GS 活檢不能張開，導致活檢失敗；（2）活檢鉗鉗夾力度不足也可能導致取材失敗或者取材過小，本研究中 GS 活檢失敗率為 2.8%；（3）操作過程中雖然 GS 提供了膠塞固定，但患者深呼吸或劇烈咳嗽時仍有可能移位，活檢過程中有時需要重新插入 EBUS 探頭確定導鞘是否仍位于病變內；（4）GS 材質有一定的延展性，操作過程我們觀察到中導鞘本身可能會因各種操作而被輕度拉長，是否會影響診斷率尚需要進一步研究；（5）在國內使用 GS 大約要額外增加 2 000 元左右的費用；（6）使用 GS 的對操作者的要求相對較高，需要操作者固定支氣管鏡的位置及鞘管位置，助手要精確測量鞘管、活檢鉗的長度。根據我們的經驗，在臨床工作中，一名呼吸內鏡醫師及助手要熟練掌握 GS 的使用需要 10 次左右的操作，而 EBUS 僅僅需要 2～3 次左右操作即可熟練掌握。
我們的回顧性研究發現，總體數據表明在 GS 組、非 GS 組、雙活檢組診斷率無明顯差異，但 GS 組病灶小于其他兩組的情況。經亞組分析，病灶≤20 mm 時，GS 組和雙活檢組診斷率明顯高于非 GS 組，差異有統計學意義，但 GS 組與雙活檢組診斷率無明顯差異；病灶>20 mm 時，三組診斷率差異無統計學意義，這說明在病灶≤20 mm 中使用 GS 能明顯提高診斷率。但由于雙活檢組并未獲得更高的診斷率，說明即使聯合使用 2 種活檢方式，也不能再次提高診斷率。我們推測病灶>20 mm 情況下雖然使用 GS 能保證取材的穩定性，但由于相應活檢鉗小，導致獲得組織塊小，而非 GS 組使用普通活檢鉗獲得組織塊相對大，因此更容易獲得陽性結果。多種因素共同影響下，最后得到兩組的診斷率差異無統計學意義。
影響診斷率的因素較多，比如麻醉方式和活檢，局部麻醉的患者術中劇烈的咳嗽、較大呼吸幅度均會影響鞘管位置，依賴于操作者的熟練程度，但國內外絕大多數文獻報道[15-17]均在局部麻醉和/或靜脈鎮靜下完成 EBUS 操作，理論上講全身麻醉可能在一定程度上避免上述因素，但是否能提高診斷率需要更多的數據證實。活檢需要標本量臨床上并無共識，國內外文獻均取材至少 5 塊，由于目前肺癌分子靶向治療的進展，臨床上除了考慮診斷率以外，除了常規 HE 染色、免疫組織化學染色外，臨床醫生要盡可能為病理科醫生提供足夠的標本進行基因診斷。另外，無論是否使用 GS，EBUS 引導下的 PPLs 的活檢均非常安全，并發癥主要為出血，但均僅需內鏡下治療。
綜上，支氣管內徑向超聲技術在診斷肺周圍型病灶具有較大的臨床應用價值，對≤20 mm 的病灶，EBUS-TBLB 中使用 GS 能夠提高診斷率，但隨著病灶的增大（>20 mm），GS 活檢并沒有更明顯的優勢，GS 活檢后更換普通活檢鉗重復活檢，雖然未增加并發癥發生率，也未能進一步提高診斷陽性率。綜合效費比，我們的建議是：（1）對>20 mm 的病灶，各組診斷率無差異，為了取得更大的標本，不建議使用 GS；（2）對≤20 mm 的病灶，為了提高診斷率，建議使用 GS；（3）雖然我們的研究中雙活檢組未帶來更高的診斷率，但若標本偏小，且臨床考慮為惡性腫瘤，可考慮雙活檢法以取得更多及更大的標本，以利于進一步行基因檢測。
·消 息·
第九屆呼吸疾病新技術進展研討會暨應用學習班通知
由湖南省醫學會呼吸病學專業委員會、湖南省醫學會結核病學專業委員會、中南大學呼吸疾病研究所、中南大學湘雅二醫院主辦的“第九屆呼吸疾病新技術進展研討會暨應用學習班”將于 2017 年 6 月 2~4 日在湖南省長沙市召開，屆時將邀請國內外呼吸領域知名專家作專題報告，聚焦呼吸疾病診療新技術熱點問題，同時進行學術交流和病例討論。
主要內容包括：（1）呼吸介入；（2）呼吸危重癥；（3）呼吸系統疾病診治最新進展。本學習班還設有肺功能技術、睡眠監測技術、肺康復技術、重癥監護技術和呼吸內鏡新技術操作手把手實踐課程。 歡迎呼吸科及其他相關學科的同道踴躍參加。其中，手把手實踐課程名額有限，按報名先后順序錄取學員，有意者盡早報名。 凡參加者可獲得國家級 Ⅰ 類繼續教育學分 10 分。 有意參加者請通過電話或 Email 報名，告知姓名、單位、聯系地址等，以便寄去詳細通知。
聯系人：陳燕、縱單單 聯系電話： 15873144616 Email：zongdandan0402@126.com 來信請寄：410011 湖南省長沙市人民中路 139 號中南大學湘雅二醫院呼吸內科縱單單收。
中南大學湘雅二醫院
肺外周病灶（peripheral pulmonary lesions，PPLs）是臨床上診斷的難題，常規經支氣管肺活檢對 PPLs 診斷率較低。隨著支氣管鏡導航技術的進步，大量輔助技術被推廣應用，比如細支氣管鏡[1]、支氣管內超聲[2-6]、虛擬導航支氣管鏡[7]、電磁導航支氣管鏡[8]等，支氣管內超聲的發展將呼吸內科醫師的視野從支氣管腔內延伸至支氣管旁的肺門、縱隔及肺內周圍型病灶。支氣管內超聲目前分為兩種[9]，凸面支氣管內超聲（convex-probe endobr-onchial ultrasound，C-EBUS）用于縱隔及肺門淋巴結實時引導穿刺活檢，支氣管內徑向超聲（radial endobronchial ultrasound，R-EBUS）主要用于引導對 PPLs 進行活檢，廣泛應用于診斷肺周圍型病灶。引導鞘管（guide sheath，GS）是配合徑向超聲使用的活檢裝置，2004 年首次由 Kurimoto 等[3]引入 EBUS 中使用。目前支氣管內徑向超聲的引導經支氣管肺活檢（radial endobronchial ultrasound guided transbronchial lung biospy，EBUS-TBLB）方式分為使用 GS 和不使用 GS，兩者均存在優點及缺點，本研究旨在比較二者的診斷率及安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2012 年 7 月至 2015 年 6 月在北京大學第一醫院行胸部 CT 檢查發現的肺外周病變，需行 TBLB 且無支氣管鏡操作禁忌，在局部麻醉或全身麻醉下行非 X 線定位 EBUS-TBLB 的患者。根據活檢操作，將患者分為 GS 組、非 GS 組、雙活檢組。術前所有患者均接受胸部 CT 檢查，并測量目標病灶最大直徑。
1.2 方法
1.2.1 使用設備 支氣管內徑向超聲 Olympus UM-S20-17S（外徑 1.7 mm）、Olympus BF-260 及 P260F 支氣管鏡、Olympus 活檢套裝 Guide Sheath Kit K-201（其中活檢鉗為 FB-233D，最大直徑 1.5 mm）、普通活檢鉗 WILSON（WS-1810BU，最大直徑 1.8 mm）。
1.2.2 操作方法 （1）麻醉方式：① 局部麻醉：患者術前禁食禁水 6 h，1% 利多卡因局部麻醉，靜脈注射咪達唑侖（3～5 mg）；② 全身麻醉：麻醉由麻醉科醫生完成，患者術前禁食禁水 6 h，使用喉罩或氣管插管通氣。（2）手術操作：① GS 組：依次將超聲探頭、FB-233D 活檢鉗（活檢套裝）放入 GS 中，分別露出 GS 前端 1 cm，根據胸部 CT 大致確認病變位置，支氣管鏡放置于臨近病變支氣管內，將帶有超聲探頭的 GS 經支氣管鏡工作孔道伸入遠端支氣管腔內，根據 EBUS 圖像調整探頭位置，選擇探頭進入病灶中心為最佳位置，探查后留置導鞘，伸入活檢鉗進行活檢；② 非 GS 組：根據術前胸部 CT 判讀病變位置，支氣管鏡放置在臨近病變支氣管，將超聲探頭直接伸入遠端支氣管，逐個亞段探查病灶，選取最佳病灶位置（使探頭盡量位于病變中心），退出超聲探頭，插入普通活檢鉗進行活檢；③ 雙活檢組：先進行 EBUS-GS-TBLB，然后退出 GS，插入普通活檢鉗進行活檢。（3）活檢樣本量：無論哪種活檢方法，若無明顯禁忌，至少獲得 5 塊組織標本以獲得最佳診斷率[10]，未取得組織學標本定義為活檢失敗。（4）并發癥及處理：若操作過程中有出血，給予 1:10 000 鹽酸腎上腺素生理鹽水溶液、冰生理鹽水或凝血酶局部止血，確認無活動性出血后結束支氣管鏡檢查，術后若有呼吸困難加重，行胸部 X 線檢查，觀察有無新發氣胸[11]。
1.2.3 診斷標準 根據獲取標本的病理學或細胞學檢查結果，以下情況考慮為臨床診斷病例：（1）組織學和（或）細胞學結果為惡性。（2）組織學診斷肉芽腫病變，再結合臨床、影像學表現及其他化驗檢查判斷為肺結核、結節病、韋格納肉芽腫等，并臨床隨訪至少 1 年。（3）若組織學診斷急性或慢性炎癥，臨床隨訪至少 1 年，若病變吸收，則考慮炎癥；若病變進展或臨床高度懷疑腫瘤，可考慮再次氣管鏡活檢、CT 引導下穿刺活檢、外科活檢或外科手術切除。
1.3 統計學方法
統計及作圖采用 GraphPad Prism 6.0c for Mac，用均數±標準差（ ）描述正態分布的計量資料，各組病灶大小采用單因素 ANOVA 分析，用 Pearsonχ2 檢驗來比較各組診斷率。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本資料
患者基本資料見表 1。納入 118 例患者，共 126 個外周病灶，其中 6 個病灶未在 EBUS 下探及，GS 組 55 個，非 GS 組 13 個，雙活檢組 52 個。男 66 例，女 52 例，平均年齡（60.8±13.2）歲。
表1
患者基本資料
2.2 PPLs 情況
平均病灶大小 2.8 cm，GS 組、非 GS 組、雙活檢組、未探及病灶組分別為 2.3 cm、3.7 cm、3.1 cm、1.8 cm，結果見圖 1。其中，GS 組及未探及病灶組病灶大小均小于其余兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。病灶位于上葉者 65 個（51.5%），中葉或舌段 19 個（15.1%），下葉 42 個（33.3%）。影像學檢查顯示 GGO 者 6 個（4.8%），實性病變合并 GGO10 個（7.9%），實性病變 105 個（83.3%），空洞病變 5 個（4.0%）。
圖1
各組病灶大小比較 GS 組及未探及病灶組病灶大小均小于其余 2 組，差異有統計學意義
2.3 GS 活檢失敗率
以 GS 組及雙活檢組統計，共行 GS 活檢 107 次，失敗 3 次，GS 活檢失敗率為 2.8%。
2.4 診斷率
結果見表 2。其中，（1）總診斷率：總共 126 個病灶，6 個外周病灶在 EBUS 下未探及，76 個確診，診斷率為 60.3%（76/126）。（2）GS 組、非 GS 組、雙活檢組診斷率分別為 65.4%（36/55）、61.5%（8/13）、59.6%（31/52），三組診斷率組間差異無統計學意義（χ2=0.479，P=0.787）。（3）亞組分析：按病灶大小分為≤20 mm 及>20 mm，GS 組、非 GS 組、雙活檢組在病灶≤20 mm 診斷率分別為 66.7%（18/27）、0.0%（0/3）、78.6%（11/14），非 GS 組診斷率明顯低于其他兩組，差異有統計學意義（χ2=6.8，P=0.033）；病灶>20 mm 診斷率分別為 64.3%（18/28）、80.0%（8/10）、54.1%（20/37），三組間差異無統計學意義（χ2=2.3，P=0.301）。
表2
各組診斷率比較
2.4 并發癥
2.4%（3/126）的病灶活檢時出血>20 ml，GS 組、非 GS 組、雙活檢組分別為 1.8%（1/55）、7.6%（1/13）、1.9%（1/52），三組并發癥率組間差異無統計學意義（χ2=1.614，P=0.446）。經內鏡下止血治療后出血均好轉。未出現嚴重氣胸以及其他嚴重并發癥。
3 討論
美國胸科醫師協會指南報道 PPLs 經支氣管的透壁肺活檢的在惡性疾病中的診斷率，>20 mm 病灶為 63%，而<20 mm 病灶僅為 34%[12]，雖然經胸壁的穿刺活檢診斷率相對較高，約為 90%，但經胸壁的穿刺活檢并發癥多，比如氣胸、空氣栓塞、腫瘤種植轉移。國內王昌國等[13]報道 CT 引導下經胸壁穿刺活檢和 EBUS 診斷率分別為 87.2% 和 61.5%，但該研究中沒有使用 GS 進行活檢。
2004 年 Kurimoto 等[3]首次報道了使用在 X 線輔助下使用 GS 活檢。2007 年 Yoshikawa 等[6]首次報道了不使用 X 線輔助的 GS 活檢，診斷率為 61.8%，但對于<20 mm 的病灶診斷率僅有 29.7%。隨著呼吸內科醫師對 EBUS 技術使用越來越熟練，近幾年的 EBUS-GS-TBLB 診斷率約為 49%～88%，對于<20 mm 的病灶診斷率約為 56.3%，其中使用 GS 和不使用 GS 的診斷率分別為 73% 和 69%[14]。而這些數據來源于薈萃匯總分析，目前沒有對照研究比較 EBUS 引導下使用和不使用 GS 進行肺外周病變的診斷率差異。
目前支氣管內徑向超聲有兩種型號，分別使用 1.4 mm 和 1.7 mm 超聲探頭。由于 1.7 mm 超聲探頭無法進入 2.0 mm 的工作孔道，需要使用工作孔道為 2.8 mm 的治療支氣管鏡，限制了在肺外周結節中的應用，因此 1.4 mm 超聲探頭更為廣泛。在實際操作中，常用的活檢方式分為使用 GS 和不使用 GS 的活檢兩種。GS 優勢在于：（1）能保證活檢鉗或毛刷多次進入活檢部位的穩定性，尤其是多次活檢后黏膜水腫，活檢鉗無法再次達到同樣部位；（2）GS 前端有金屬環，有透視輔助操作時利于確認 GS 位置以及活檢過程中是否移位；（3）對活檢后出血有一定的壓塞止血作用，并可以防止出血進入其他氣道；（4）在插入 EBUS 探頭的過程中探頭前端易彎曲，尤其是在通過支氣管鏡可彎曲部位時，GS 能一定程度上保護 EBUS 探頭。但 GS 也有一定的劣勢：（1）配合 GS 使用的小活檢鉗較小，且有時經 GS 活檢不能張開，導致活檢失敗；（2）活檢鉗鉗夾力度不足也可能導致取材失敗或者取材過小，本研究中 GS 活檢失敗率為 2.8%；（3）操作過程中雖然 GS 提供了膠塞固定，但患者深呼吸或劇烈咳嗽時仍有可能移位，活檢過程中有時需要重新插入 EBUS 探頭確定導鞘是否仍位于病變內；（4）GS 材質有一定的延展性，操作過程我們觀察到中導鞘本身可能會因各種操作而被輕度拉長，是否會影響診斷率尚需要進一步研究；（5）在國內使用 GS 大約要額外增加 2 000 元左右的費用；（6）使用 GS 的對操作者的要求相對較高，需要操作者固定支氣管鏡的位置及鞘管位置，助手要精確測量鞘管、活檢鉗的長度。根據我們的經驗，在臨床工作中，一名呼吸內鏡醫師及助手要熟練掌握 GS 的使用需要 10 次左右的操作，而 EBUS 僅僅需要 2～3 次左右操作即可熟練掌握。
我們的回顧性研究發現，總體數據表明在 GS 組、非 GS 組、雙活檢組診斷率無明顯差異，但 GS 組病灶小于其他兩組的情況。經亞組分析，病灶≤20 mm 時，GS 組和雙活檢組診斷率明顯高于非 GS 組，差異有統計學意義，但 GS 組與雙活檢組診斷率無明顯差異；病灶>20 mm 時，三組診斷率差異無統計學意義，這說明在病灶≤20 mm 中使用 GS 能明顯提高診斷率。但由于雙活檢組并未獲得更高的診斷率，說明即使聯合使用 2 種活檢方式，也不能再次提高診斷率。我們推測病灶>20 mm 情況下雖然使用 GS 能保證取材的穩定性，但由于相應活檢鉗小，導致獲得組織塊小，而非 GS 組使用普通活檢鉗獲得組織塊相對大，因此更容易獲得陽性結果。多種因素共同影響下，最后得到兩組的診斷率差異無統計學意義。
影響診斷率的因素較多，比如麻醉方式和活檢，局部麻醉的患者術中劇烈的咳嗽、較大呼吸幅度均會影響鞘管位置，依賴于操作者的熟練程度，但國內外絕大多數文獻報道[15-17]均在局部麻醉和/或靜脈鎮靜下完成 EBUS 操作，理論上講全身麻醉可能在一定程度上避免上述因素，但是否能提高診斷率需要更多的數據證實。活檢需要標本量臨床上并無共識，國內外文獻均取材至少 5 塊，由于目前肺癌分子靶向治療的進展，臨床上除了考慮診斷率以外，除了常規 HE 染色、免疫組織化學染色外，臨床醫生要盡可能為病理科醫生提供足夠的標本進行基因診斷。另外，無論是否使用 GS，EBUS 引導下的 PPLs 的活檢均非常安全，并發癥主要為出血，但均僅需內鏡下治療。
綜上，支氣管內徑向超聲技術在診斷肺周圍型病灶具有較大的臨床應用價值，對≤20 mm 的病灶，EBUS-TBLB 中使用 GS 能夠提高診斷率，但隨著病灶的增大（>20 mm），GS 活檢并沒有更明顯的優勢，GS 活檢后更換普通活檢鉗重復活檢，雖然未增加并發癥發生率，也未能進一步提高診斷陽性率。綜合效費比，我們的建議是：（1）對>20 mm 的病灶，各組診斷率無差異，為了取得更大的標本，不建議使用 GS；（2）對≤20 mm 的病灶，為了提高診斷率，建議使用 GS；（3）雖然我們的研究中雙活檢組未帶來更高的診斷率，但若標本偏小，且臨床考慮為惡性腫瘤，可考慮雙活檢法以取得更多及更大的標本，以利于進一步行基因檢測。
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第九屆呼吸疾病新技術進展研討會暨應用學習班通知
由湖南省醫學會呼吸病學專業委員會、湖南省醫學會結核病學專業委員會、中南大學呼吸疾病研究所、中南大學湘雅二醫院主辦的“第九屆呼吸疾病新技術進展研討會暨應用學習班”將于 2017 年 6 月 2~4 日在湖南省長沙市召開，屆時將邀請國內外呼吸領域知名專家作專題報告，聚焦呼吸疾病診療新技術熱點問題，同時進行學術交流和病例討論。
主要內容包括：（1）呼吸介入；（2）呼吸危重癥；（3）呼吸系統疾病診治最新進展。本學習班還設有肺功能技術、睡眠監測技術、肺康復技術、重癥監護技術和呼吸內鏡新技術操作手把手實踐課程。 歡迎呼吸科及其他相關學科的同道踴躍參加。其中，手把手實踐課程名額有限，按報名先后順序錄取學員，有意者盡早報名。 凡參加者可獲得國家級 Ⅰ 類繼續教育學分 10 分。 有意參加者請通過電話或 Email 報名，告知姓名、單位、聯系地址等，以便寄去詳細通知。
聯系人：陳燕、縱單單 聯系電話： 15873144616 Email：zongdandan0402@126.com 來信請寄：410011 湖南省長沙市人民中路 139 號中南大學湘雅二醫院呼吸內科縱單單收。
中南大學湘雅二醫院
