引用本文： 王玥蓮, 李繼科, 王林, 楊啟, 劉勇, 曾義嵐, 陳紅, 葉慶. 2016年四川省首例人感染禽流感H9N2危重癥診治搶救分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 415-417. doi: 10.7507/1671-6205.2016098 復制
2016年2月15日，成都市公共衛生臨床醫療中心收治1例經成都市疾病控制預防中心(CDC)咽拭子實時PCR(RT-PCR)檢測顯示人感染禽流感H9N2病毒核酸陽性的確診患者，目前將搶救情況報告如下。
臨床資料
患者女性，53歲，因“發熱1個月，氣促、意識模糊5 d”于2016年2月15日12：20轉入我院。入院前1+個月，患者出現發熱，最高體溫38 ℃左右，無咳嗽、咳痰，伴氣促，患者有無咽痛、鼻塞、流涕、頭痛、全身酸痛、腹痛、腹瀉等情況不詳。患者至成都市第五人民醫院治療19 d，診斷及治療不詳，家屬自訴治療好轉出院。入院前5 d，家屬發現患者氣促明顯，無明顯咳嗽、咳痰，未訴胸痛，漸出現意識模糊，可行簡單應答，不能主動訴說病情，未伴惡心、嘔吐，無四肢活動障礙。家屬遂將患者送至四川大學華西第四人民醫院，診斷不詳，體溫持續在39~40 ℃；4 d前，家屬訴患者出現呼吸急促伴抽搐，給予氣管插管機械通氣、“泰能”等抗感染治療，患者病情進行性加重。患者咽拭子經成都市CDC行H9N2檢測呈陽性，遂轉入我院。
入院查體：體溫未測出，脈搏未測出，呼吸20次/min(機械通氣)，血壓未測出。發育正常，體型肥胖，昏迷狀，平車推入，帶入氣管導管固定通暢，大動脈不能捫及，全身皮膚冰涼水腫，全身可見大量淤斑，可見大理石花紋，全身淺表淋巴結未捫及。頭顱未見畸形。眼瞼水腫，結膜未見充血，鞏膜未見黃染，雙側瞳孔等大形圓，直徑約4 mm，對光反射消失。耳廓未見畸形，外耳道未見分泌物，鼻腔通暢。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，胸廓對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛濕鳴音。心界正常，心音未聞及。腹部未見胃型、腸型，未見靜脈曲張，腹軟，未捫及包塊，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴無亢進。外生殖器及肛門未查，脊柱未見異常，雙下肢水腫。四肢肌力、肌張力不能配合。
據四川大學華西第四醫院病歷，患者否認活禽接觸史，近期有食用雞肉史。既往有類風濕關節炎、高血壓、糖尿病史，長期使用激素。
診斷：(1)Ⅱ型呼吸衰竭；(2)代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒失代償；(3)高鉀血癥；(4)多器官障礙綜合征(肝、腎、凝血、心臟)；(5)極重度低蛋白血癥；(6)肺部真菌感染；(7)人感染禽流感H9N2。
搶救措施：轉入專用隔離負壓病房，連接有創呼吸機，機型PB 840，AC/PC模式。呼吸機初始參數設置：Pi(吸氣壓力)22 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O，頻率(f)24次/min，氧濃度100%，潮氣量350 mL左右。持續胸外心臟按壓，電除顫(200 J，共3次)，反復靜脈注射腎上腺素、利多卡因、去甲腎上腺素維持升血壓。12：42心電監護提示竇性心律，心率140次/min左右，血壓仍未測出，給予胺碘酮抗心律失常。12：49查動脈血血氣分析(吸氧濃度100%)：pH＜6.7，PCO2 85.4 mm Hg，PO2 63 mm Hg，堿剩余(BE)-22 mmol/L，HCO3- 12.6 mmol/L，氧飽和度(SO2)63%，鉀6.1 mmol/L，鈉132 mmol/L，鈣1.23 mmol/L，紅細胞壓積(HCT)0.28，血紅蛋白(Hb)9.5 g/L。提示為Ⅱ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒失代償，高鉀血癥。調整呼吸機參數，加大Pi(吸氣壓力)至28 cm H2O以及PEEP至8 cm H2O，給予5%碳酸氫鈉250 mL靜脈滴注。13：16復查動脈血血氣分析(吸氧濃度100%)：pH 7.286，PCO2 37.5 mm Hg，PO2 406 mm Hg，BE -9 mmol/L，HCO3- 17.8 mmol/L，SO2 100%，鉀4.6 mmol/L，鈉134 mmol/L，鈣0.95 mmol/L，HCT 0.21，Hb 7.1g/L。 再次給予碳酸氫鈉100 mL糾正酸中毒。患者入院后無小便，結合患者心肺復蘇后，給予亞低溫治療，甘露醇降低顱內壓等積極搶救治療。
經搶救，患者心率恢復至120次/min左右，呼吸24次/min(機械通氣)，血壓120/70 mm Hg左右(去甲腎上腺素維持)，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射遲鈍，頸動脈可捫及搏動，心音弱，心率120次/min左右，血壓110/64 mm Hg(去甲腎上腺素維持下)。全身仍可見大量瘀斑，大理石花紋較前減少，肢端較前變暖。13：56動脈血血氣分析(吸氧濃度80%)：pH 7.423，PCO2 26.5 mm Hg，PO2 258 mm Hg，BE -7 mmol/L，HCO3- 17.3 mmol/L，SO2 100%，鉀3.9 mmol/L，鈉134 mmol/L，鈣0.85 mmol/L，HCT 0.34，Hb 11.6 g/L。隨后將參數調整為：Pi 22 cm H2O，PEEP 8 cm H2O，f 24次/min，吸呼比1∶1.7，氧濃度60%，潮氣量400 mL左右。
患者經積極搶救，心率、血壓得以恢復。住院期間繼續抗感染、機械輔助通氣、奧司他韋抗病毒綜合治療。后因重癥肺炎、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克于2016年2月19日死亡。
討論
1．人禽流感概況：人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒(Influenza virus)某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，嚴重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭及Reye綜合征等多種并發癥而致人死亡[1]。根據禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病性禽流感、低致病性禽流感和無致病性禽流感[2]。1997年以后H9N2亞型禽流感在中國大陸的雞和其他家禽甚至豬群中被分離到，證實了中等毒力以下H9亞型禽流感在我國普遍存在，郭元吉等[3]從廣東省韶關和汕頭5例流感樣患者的咽喉部黏液標本中分離出H9N2亞型禽流感，為人感染該亞型病毒的首次報道。
2．禽流感病毒的理化特性：禽流感病毒與人流感病毒比較，在理化特性方面存在一些明顯差異[3]。禽流感病毒對外界環境抵抗力較強，在冷環境糞便中病毒至少能存活3個月，在22 ℃水中能存活4 d，在0 ℃水中能存活30 d以上，56 ℃水中3 h才可滅活，然而60 ℃ 水中30 min即可滅活；禽流感病毒較耐酸，在pH 4.0條件下具有一定的抵抗力；病毒裸露在陽光下40~48 h即可滅活，用紫外光直接照射可迅速破壞其傳染性，如裹在糞便中對紫外光就具有一定的抵抗能力。
3．禽流感病毒的生物學特性：禽流感病毒可在禽尤其水禽的胃腸道復制，由糞便排出體外，禽泄殖腔中含有大量流感病毒，在我國禽中至少同時流行著3種基因和抗原特性不同的H9N2亞型毒株(G9、G1和Y439)[4-5]。然而，至今未有從禽流感患者糞便中分離到禽流感病毒的報道。
4．病例分析：患者為中年女性，5年前在院外診斷“類風濕關節炎”，長期靜脈使用激素(種類及劑量不詳)；3年前在院外發現血壓升高，最高血壓不詳，服用降壓藥不詳，院外診治情況不詳；3年前在院外診斷糖尿病，具體診斷情況不詳，服用降糖藥不詳，血糖控制情況不詳。半年前，患者長期臥床休息，活動耐量明顯下降。否認活禽接觸史，雖患者在1個月前有發熱病史，但后因治療好轉出院，故此次感染H9N2是否與前期入院有關現無確切證據。患者轉入我院時已出現生命體征未測出以及呼吸衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙(MODS)等危重癥表現，在診治上及時有效的恢復通氣、糾正缺氧是關鍵。機械通氣直接增加肺內氧容量及氧濃度，擴張肺有效通氣面積，從而改善血氣指標，在經過兩次調整通氣參數與心肺復蘇措施下患者心率從測不出恢復至120次/min左右。本例通過機械通氣恢復通氣改善缺氧為搶救提供救治基礎，機械通氣在心力衰竭中的作用機制可能為[6-7]：(1)正壓通氣使肺泡內壓升高，抑制液體由毛細血管向肺泡內滲漏，減輕肺及間質水腫。(2)避免和防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低肺內分流，糾正由肺內分流增加所致的低氧血癥。(3)肺泡壓升高，在FiO2不變的前提下，能使肺泡-動脈氧分壓差升高，有利于氧向肺毛細血管內彌散；PEEP使肺泡始終處于膨脹狀態，能增加肺泡的彌散面積，也有利于氧的彌散。(4)增加功能殘氣量，改善肺泡通氣和肺組織順應性，減少呼吸做功。(5)機械通氣可使氣道壓力和胸腔內壓力增加，使靜脈回心血量減少，在一定程度上降低了左心室前負荷；而且氣道壓和胸內壓增加，降低了心室跨壁壓，也降低了后負荷。(6)缺氧改善后，心肌收縮力增強，洋地黃及利尿劑能充分顯效。在恢復有效通氣、缺氧改善的同時補充堿性藥物使患者出現的雙重酸堿失衡類型(呼酸合并代酸)隨之得到改善。
綜上所述，該例患者臨床表現為短期病情急劇變化，迅速波及肺、心、腦、腎等多個器官且感染途徑不明確，不同于既往報道的人感染禽流感H9N2以輕癥為主，綜合考慮與患者存在基礎疾病多，有長期使用激素史，長期臥床免疫功能低下有關。提示H9N2雖為低致病性禽流感，但對于患有慢性呼吸道疾病、心血管疾病、肺心病、腎病等基礎性疾病以及長期臥床、免疫功能低下者仍具高風險性，而該類患者亦屬高危易感人群且容易演變為危重癥，故高危易感人群應避免與活禽及野鳥接觸，一經接觸要實時洗手，注重個人清潔衛生。在危重癥的搶救診治中應根據病情啟動以下措施：(1)轉運至隔離負壓專用病房；(2)機械通氣策略，防止肺泡進一步萎陷，改善氧合功能，迅速糾正低氧血癥，并根據血氣分析及時調整呼吸機參數設置；(3)通過升壓、糾酸、降低顱內壓等綜合治療，提高搶救成功率。
2016年2月15日，成都市公共衛生臨床醫療中心收治1例經成都市疾病控制預防中心(CDC)咽拭子實時PCR(RT-PCR)檢測顯示人感染禽流感H9N2病毒核酸陽性的確診患者，目前將搶救情況報告如下。
臨床資料
患者女性，53歲，因“發熱1個月，氣促、意識模糊5 d”于2016年2月15日12：20轉入我院。入院前1+個月，患者出現發熱，最高體溫38 ℃左右，無咳嗽、咳痰，伴氣促，患者有無咽痛、鼻塞、流涕、頭痛、全身酸痛、腹痛、腹瀉等情況不詳。患者至成都市第五人民醫院治療19 d，診斷及治療不詳，家屬自訴治療好轉出院。入院前5 d，家屬發現患者氣促明顯，無明顯咳嗽、咳痰，未訴胸痛，漸出現意識模糊，可行簡單應答，不能主動訴說病情，未伴惡心、嘔吐，無四肢活動障礙。家屬遂將患者送至四川大學華西第四人民醫院，診斷不詳，體溫持續在39~40 ℃；4 d前，家屬訴患者出現呼吸急促伴抽搐，給予氣管插管機械通氣、“泰能”等抗感染治療，患者病情進行性加重。患者咽拭子經成都市CDC行H9N2檢測呈陽性，遂轉入我院。
入院查體：體溫未測出，脈搏未測出，呼吸20次/min(機械通氣)，血壓未測出。發育正常，體型肥胖，昏迷狀，平車推入，帶入氣管導管固定通暢，大動脈不能捫及，全身皮膚冰涼水腫，全身可見大量淤斑，可見大理石花紋，全身淺表淋巴結未捫及。頭顱未見畸形。眼瞼水腫，結膜未見充血，鞏膜未見黃染，雙側瞳孔等大形圓，直徑約4 mm，對光反射消失。耳廓未見畸形，外耳道未見分泌物，鼻腔通暢。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，胸廓對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛濕鳴音。心界正常，心音未聞及。腹部未見胃型、腸型，未見靜脈曲張，腹軟，未捫及包塊，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴無亢進。外生殖器及肛門未查，脊柱未見異常，雙下肢水腫。四肢肌力、肌張力不能配合。
據四川大學華西第四醫院病歷，患者否認活禽接觸史，近期有食用雞肉史。既往有類風濕關節炎、高血壓、糖尿病史，長期使用激素。
診斷：(1)Ⅱ型呼吸衰竭；(2)代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒失代償；(3)高鉀血癥；(4)多器官障礙綜合征(肝、腎、凝血、心臟)；(5)極重度低蛋白血癥；(6)肺部真菌感染；(7)人感染禽流感H9N2。
搶救措施：轉入專用隔離負壓病房，連接有創呼吸機，機型PB 840，AC/PC模式。呼吸機初始參數設置：Pi(吸氣壓力)22 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)4 cm H2O，頻率(f)24次/min，氧濃度100%，潮氣量350 mL左右。持續胸外心臟按壓，電除顫(200 J，共3次)，反復靜脈注射腎上腺素、利多卡因、去甲腎上腺素維持升血壓。12：42心電監護提示竇性心律，心率140次/min左右，血壓仍未測出，給予胺碘酮抗心律失常。12：49查動脈血血氣分析(吸氧濃度100%)：pH＜6.7，PCO2 85.4 mm Hg，PO2 63 mm Hg，堿剩余(BE)-22 mmol/L，HCO3- 12.6 mmol/L，氧飽和度(SO2)63%，鉀6.1 mmol/L，鈉132 mmol/L，鈣1.23 mmol/L，紅細胞壓積(HCT)0.28，血紅蛋白(Hb)9.5 g/L。提示為Ⅱ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒失代償，高鉀血癥。調整呼吸機參數，加大Pi(吸氣壓力)至28 cm H2O以及PEEP至8 cm H2O，給予5%碳酸氫鈉250 mL靜脈滴注。13：16復查動脈血血氣分析(吸氧濃度100%)：pH 7.286，PCO2 37.5 mm Hg，PO2 406 mm Hg，BE -9 mmol/L，HCO3- 17.8 mmol/L，SO2 100%，鉀4.6 mmol/L，鈉134 mmol/L，鈣0.95 mmol/L，HCT 0.21，Hb 7.1g/L。 再次給予碳酸氫鈉100 mL糾正酸中毒。患者入院后無小便，結合患者心肺復蘇后，給予亞低溫治療，甘露醇降低顱內壓等積極搶救治療。
經搶救，患者心率恢復至120次/min左右，呼吸24次/min(機械通氣)，血壓120/70 mm Hg左右(去甲腎上腺素維持)，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射遲鈍，頸動脈可捫及搏動，心音弱，心率120次/min左右，血壓110/64 mm Hg(去甲腎上腺素維持下)。全身仍可見大量瘀斑，大理石花紋較前減少，肢端較前變暖。13：56動脈血血氣分析(吸氧濃度80%)：pH 7.423，PCO2 26.5 mm Hg，PO2 258 mm Hg，BE -7 mmol/L，HCO3- 17.3 mmol/L，SO2 100%，鉀3.9 mmol/L，鈉134 mmol/L，鈣0.85 mmol/L，HCT 0.34，Hb 11.6 g/L。隨后將參數調整為：Pi 22 cm H2O，PEEP 8 cm H2O，f 24次/min，吸呼比1∶1.7，氧濃度60%，潮氣量400 mL左右。
患者經積極搶救，心率、血壓得以恢復。住院期間繼續抗感染、機械輔助通氣、奧司他韋抗病毒綜合治療。后因重癥肺炎、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克于2016年2月19日死亡。
討論
1．人禽流感概況：人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒(Influenza virus)某些感染禽類亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現為高熱、咳嗽和呼吸急促，病情輕重不一，嚴重者可致敗血癥、休克、多臟器功能衰竭及Reye綜合征等多種并發癥而致人死亡[1]。根據禽流感致病性的不同，可以將禽流感分為高致病性禽流感、低致病性禽流感和無致病性禽流感[2]。1997年以后H9N2亞型禽流感在中國大陸的雞和其他家禽甚至豬群中被分離到，證實了中等毒力以下H9亞型禽流感在我國普遍存在，郭元吉等[3]從廣東省韶關和汕頭5例流感樣患者的咽喉部黏液標本中分離出H9N2亞型禽流感，為人感染該亞型病毒的首次報道。
2．禽流感病毒的理化特性：禽流感病毒與人流感病毒比較，在理化特性方面存在一些明顯差異[3]。禽流感病毒對外界環境抵抗力較強，在冷環境糞便中病毒至少能存活3個月，在22 ℃水中能存活4 d，在0 ℃水中能存活30 d以上，56 ℃水中3 h才可滅活，然而60 ℃ 水中30 min即可滅活；禽流感病毒較耐酸，在pH 4.0條件下具有一定的抵抗力；病毒裸露在陽光下40~48 h即可滅活，用紫外光直接照射可迅速破壞其傳染性，如裹在糞便中對紫外光就具有一定的抵抗能力。
3．禽流感病毒的生物學特性：禽流感病毒可在禽尤其水禽的胃腸道復制，由糞便排出體外，禽泄殖腔中含有大量流感病毒，在我國禽中至少同時流行著3種基因和抗原特性不同的H9N2亞型毒株(G9、G1和Y439)[4-5]。然而，至今未有從禽流感患者糞便中分離到禽流感病毒的報道。
4．病例分析：患者為中年女性，5年前在院外診斷“類風濕關節炎”，長期靜脈使用激素(種類及劑量不詳)；3年前在院外發現血壓升高，最高血壓不詳，服用降壓藥不詳，院外診治情況不詳；3年前在院外診斷糖尿病，具體診斷情況不詳，服用降糖藥不詳，血糖控制情況不詳。半年前，患者長期臥床休息，活動耐量明顯下降。否認活禽接觸史，雖患者在1個月前有發熱病史，但后因治療好轉出院，故此次感染H9N2是否與前期入院有關現無確切證據。患者轉入我院時已出現生命體征未測出以及呼吸衰竭、彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙(MODS)等危重癥表現，在診治上及時有效的恢復通氣、糾正缺氧是關鍵。機械通氣直接增加肺內氧容量及氧濃度，擴張肺有效通氣面積，從而改善血氣指標，在經過兩次調整通氣參數與心肺復蘇措施下患者心率從測不出恢復至120次/min左右。本例通過機械通氣恢復通氣改善缺氧為搶救提供救治基礎，機械通氣在心力衰竭中的作用機制可能為[6-7]：(1)正壓通氣使肺泡內壓升高，抑制液體由毛細血管向肺泡內滲漏，減輕肺及間質水腫。(2)避免和防止小氣道的閉合，減少肺泡萎陷，降低肺內分流，糾正由肺內分流增加所致的低氧血癥。(3)肺泡壓升高，在FiO2不變的前提下，能使肺泡-動脈氧分壓差升高，有利于氧向肺毛細血管內彌散；PEEP使肺泡始終處于膨脹狀態，能增加肺泡的彌散面積，也有利于氧的彌散。(4)增加功能殘氣量，改善肺泡通氣和肺組織順應性，減少呼吸做功。(5)機械通氣可使氣道壓力和胸腔內壓力增加，使靜脈回心血量減少，在一定程度上降低了左心室前負荷；而且氣道壓和胸內壓增加，降低了心室跨壁壓，也降低了后負荷。(6)缺氧改善后，心肌收縮力增強，洋地黃及利尿劑能充分顯效。在恢復有效通氣、缺氧改善的同時補充堿性藥物使患者出現的雙重酸堿失衡類型(呼酸合并代酸)隨之得到改善。
綜上所述，該例患者臨床表現為短期病情急劇變化，迅速波及肺、心、腦、腎等多個器官且感染途徑不明確，不同于既往報道的人感染禽流感H9N2以輕癥為主，綜合考慮與患者存在基礎疾病多，有長期使用激素史，長期臥床免疫功能低下有關。提示H9N2雖為低致病性禽流感，但對于患有慢性呼吸道疾病、心血管疾病、肺心病、腎病等基礎性疾病以及長期臥床、免疫功能低下者仍具高風險性，而該類患者亦屬高危易感人群且容易演變為危重癥，故高危易感人群應避免與活禽及野鳥接觸，一經接觸要實時洗手，注重個人清潔衛生。在危重癥的搶救診治中應根據病情啟動以下措施：(1)轉運至隔離負壓專用病房；(2)機械通氣策略，防止肺泡進一步萎陷，改善氧合功能，迅速糾正低氧血癥，并根據血氣分析及時調整呼吸機參數設置；(3)通過升壓、糾酸、降低顱內壓等綜合治療，提高搶救成功率。