引用本文： 于正倫, 黃靜, 徐紅亮, 張學習, 張其剛, 張林. 原發性肺肉瘤30例臨床分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 412-414. doi: 10.7507/1671-6205.2016097 復制
原發性肺肉瘤(primary pulmonary sarcoma，PPS)為一種少見的腫瘤，起源于肺臟間質、支氣管壁、血管壁、支氣管軟骨等間葉組織，病理類型可分為平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、纖維組織肉瘤、脂肪肉瘤等[1]。國外報道其發病率在肺部原發性惡性腫瘤中僅占1%~4%[2-3]，國內報道在0.7%~3.6%[4]。PPS可發于任何年齡，多見于40~60歲，臨床表現無特異性，多表現為咳嗽、咳痰帶血、胸痛、胸悶、呼吸困難，隨著病情發展，出現消瘦、貧血等惡病質表現[5]。現對我院2005年3月至2015年1月收治的肺部惡性腫瘤患者進行回顧性分析，總結PPS患者的臨床特征和治療預后情況。
對象與方法
一 對象
我院2005年3月至2015年1月間收治肺部惡性腫瘤患者16 680例，其中30例為PPS患者，占0.18%。28例患者經手術切除后病理確診，2例經肺穿刺針吸活檢確診。其中，男18例，女12例；15例有吸煙史，3例有肺部腫瘤家族史；平均年齡(55.6±10.2)歲，發病年齡40~75歲；初診癥狀為咳嗽、咳痰10例，咯血2例，胸痛9例，胸悶、氣促8例，體檢意外發現1例。
二 方法
患者均隨訪至2015年9月。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、影像學特征、病理學特征、治療及預后。經手術切除的腫瘤組織和肺穿刺針吸活檢組織均使用甲醛固定，行常規HE染色。免疫組織化學檢查采用Envision法。
結果
一 影像學特征
患者胸部CT影像學總體特點為：孤立性占位病變，為邊緣清晰、密度均勻的不規則團塊影，大小為1~18 cm，部分可呈分葉狀、毛刺狀及液化囊性陰影。其中，中央型12例，周圍型18例。19例有分葉，5例有液性囊性陰影，3例有毛刺，2例有偏心性空洞，3例有胸腔積液，1例有鈣化影。病變位于右肺上葉13例，右肺下葉6例，左肺上葉7例，左肺下葉3例，胸膜1例。
二 病理學特征
病理診斷為惡性纖維組織細胞瘤9例，滑膜肉瘤7例，脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，橫紋肌肉瘤3例，軟骨肉瘤2例，胸膜肺母細胞瘤1例。免疫組織化學檢查結果為波形蛋白(vimentin，Vim)陽性24例，結蛋白(desmin，Des)陽性20例，上皮細胞膜抗原(EMA)、甲狀腺轉錄因子1(TTF-1)均為陰性。
三 臨床治療
30例患者中28例進行全身麻醉下手術治療，其中右肺上葉切除12例，右肺中、下葉切除2例，右肺下葉切除4例，左肺上葉切除5例，左肺上葉部分切除2例，左肺下葉切除2例，左胸膜全肺切除1例。 行胸腔鏡手術治療5例。2例因年齡較大、身體狀態較差，行肺穿刺活檢后予以放化療。7例惡性纖維組織細胞瘤患者術后給予化療或化放療，7例滑膜肉瘤患者術后均給予放療，1例平滑肌肉瘤患者術后給予化療，2例橫紋肌肉瘤患者術后化放療，1例軟骨肉瘤患者術后放療。
四 隨訪及預后分析
患者隨訪率為100%。截止2015年9月，死亡27例，1年生存率為40%(12/30)，5年生存率為10%(3/30)。其中，7例惡性纖維組織細胞瘤術后給予化療者中，5例于術后6~8個月死于呼吸衰竭，2例復發且出現腦轉移和腎轉移于術后13個月死亡。2例惡性纖維組織細胞瘤未治療者于術后4個月因多臟器功能衰竭死亡。7例滑膜肉瘤患者于術后9~25個月死亡，其中有2例分別于術后第5個月和第6個月出現復發，且行第2次手術治療；3例分別于術后第7、9.5、10.2個月出現肺內轉移和腦轉移。5例脂肪肉瘤患者中，2例手術后復發并再次行手術治療，1例于第1次手術后9個月死亡，另1例至今存活良好。另外3例未復發，分別于術后3、5、8.5個月死亡。3例平滑肌肉瘤患者中，1例平滑肌肉瘤術后化療者于術后63.5個月死亡；另2例平滑肌肉瘤術后未治療者中，1例存活，余1例于術后25個月死亡。2例橫紋肌肉瘤術后放化療者中，1例存活，1例術后24.3個月死于呼吸衰竭；另1例橫紋肌肉瘤術后未治療，于術后4.3個月死亡。2例軟骨肉瘤患者中，1例軟骨肉瘤術后5個月出現骨轉移，并且行放療，但于術后9.8個月死于呼吸衰竭和疼痛；另1例術后未治療者于4.2個月死于呼吸衰竭。1例胸膜肺母細胞瘤于術后半年出現骨轉移而死于全臟器衰竭。2例平滑肌肉瘤及1例橫紋肌肉瘤患者存活時間超過5年。
討論
PPS從組織學上通常歸類為惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤和纖維肉瘤等[1]。2004年WHO將肺原發肉瘤分為血管肉瘤、胸膜肺母細胞瘤、滑膜肉瘤、肺動脈肉瘤、肺靜脈肉瘤等[6]。本研究中惡性纖維組織細胞瘤最多見，其次為滑膜肉瘤和脂肪肉瘤。
本組患者均表現為孤立性占位病變，其臨床癥狀主要表現為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶及氣促等。僅1例無癥狀，為體檢時發現，且為周圍型，與文獻相符[4]。與非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)類似，肺肉瘤可分為中央型和周圍型，因其部位不同，主要臨床表現亦有所不同。本組中央型12例，周圍型18例。周圍型腫瘤患者早期多無明顯癥狀，當腫瘤增長到一定程度時方出現癥狀，而中央型腫瘤患者因腫物侵犯主支氣管，故癥狀出現相對較早[7]。當腫瘤增長到壓迫或侵襲支氣管時，則會引起嚴重的咳嗽、咳痰或咯血，腫瘤累及胸膜時可出現胸痛[7]。本組中央型患者多表現為咳嗽、咳痰及咯血，周圍型患者多表現為胸膜刺激癥狀，有1例胸膜肺母細胞瘤，胸痛較重，為持續性刺痛，可見PPS的臨床表現主要與腫瘤的部位有關。PPS影像學總體表現為肺實質內巨大腫塊，腫塊被假包膜所環繞，甚至占據整個肺葉[8]或跨葉生長，腫塊邊界清楚、邊緣光滑，可有分葉，偶有毛刺[9]。中央型腫塊常見低密度壞死灶，偶見鈣化[10]。本組患者的影像學特點為腫物呈邊緣清晰、密度均勻的不規則團塊影，可呈分葉狀、毛刺狀及液化囊性陰影，偶爾可見空洞、胸腔積液甚至鈣化。
PPS確診主要依靠細胞形態學和免疫組織化學[11]，術前明確病理診斷對下一步治療至關重要。本組有10例中央型患者術前行纖維支氣管鏡活檢，鏡下多數可見新生物，少數為外壓性改變，行支氣管黏膜刷檢，但只有1例得到陽性結果。因此，對刷檢陰性的患者不應隨意排除，必要時應直接采取病變區組織進行活檢以進一步明確診斷。肺穿刺活檢更適用于周圍型肺肉瘤的診斷，多因取材充分，往往能得到陽性結果[9]。本組有2例行肺穿刺活檢，均得到明確病理診斷。本組28例患者行手術治療，術中可見PPS實質呈黃色魚肉狀，12例切面見出血及壞死。由于在光鏡下PPS易與肺肉瘤樣癌相混淆，因此需要進行相關標志物的免疫組織化學染色，可以幫助區別其來源為上皮還是間葉成分[12-14]。PPS免疫組織化學染色一般表現為Vim、Des陽性，而細胞角蛋白(CK)、EMA、S-100蛋白陰性。本組患者術后病理大部分Vim和Des呈陽性。Vim存在于幾乎所有的間葉細胞中，是一種良好的間葉來源腫瘤標志物，多用于肉瘤與癌的鑒別，與CK一起應用可以區分絕大多數上皮和間葉來源的腫瘤[11]。與肺肉瘤樣癌的病理學鑒別中，在一些病例中多種角蛋白抗體和EMA對于顯示肉瘤成分中的上皮樣分化是必需的，TTF-1在巨細胞癌中可以陽性[6]。本組患者的EMA和TTF-1均為陰性，印證了上皮標志物如CK、EMA等可以用于鑒別肉瘤樣癌和肉瘤。
總結本組患者的治療經驗，我們認為手術切除仍是治療PPS的首選，其手術指征與NSCLC相似。手術方式應以肺葉切除加淋巴結清除為主，對高齡、肺功能較差以及惡性程度較低的患者，可以行腫瘤局部切除，盡可能用胸腔鏡手術治療，減少疼痛，縮短恢復時間，手術方式應以根治性切除為主。但PPS的生物學特征導致其復發率高，易發生血行播散，療效不佳[4]。目前PPS的化療方案參照NSCLC化療方案，對部分惡性程度較高的肺肉瘤進行術前化療[15]。
PPS的預后與肉瘤體積、肺內位置、惡性程度、組織類型等有關[16]。本組至今仍健在的3例患者的腫瘤直徑均小于3 cm，1例為脂肪肉瘤，1例為平滑肌肉瘤，1例為橫紋肌肉瘤，均為周圍型腫瘤，故考慮腫瘤大小和位置是影響肺肉瘤的主要預后因素。有報道認為其預后較肺癌差，大部分患者術后2年內多因遠處臟器轉移而死亡，5年生存率為40%左右[17]。本組患者5年生存率較低，僅為10%，考慮與樣本量較低有關。28例術后患者中有6例術后出現復發，4例再次行擴大手術切除治療，8例患者出現術后轉移，包括肺內轉移、骨轉移、腎上腺轉移和腦轉移。因此，我們認為PPS總體生存率較低，復發率較高，且易出現轉移。
綜上所述，PPS非常少見，診斷需要病理學檢查尤其是免疫組織化學檢查，治療首選手術切除治療，輔以放化療，但預后差。中老年患者，尤其是有家族史、吸煙史及特殊職業病史的患者，需要定期做肺部CT檢查，做到早發現、早診斷、早治療。本組研究的不足在于樣本量相對較少，對PPS的治療、預后以及復發的預防均有待收集更多病例后加以分析和總結。
原發性肺肉瘤(primary pulmonary sarcoma，PPS)為一種少見的腫瘤，起源于肺臟間質、支氣管壁、血管壁、支氣管軟骨等間葉組織，病理類型可分為平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、纖維組織肉瘤、脂肪肉瘤等[1]。國外報道其發病率在肺部原發性惡性腫瘤中僅占1%~4%[2-3]，國內報道在0.7%~3.6%[4]。PPS可發于任何年齡，多見于40~60歲，臨床表現無特異性，多表現為咳嗽、咳痰帶血、胸痛、胸悶、呼吸困難，隨著病情發展，出現消瘦、貧血等惡病質表現[5]。現對我院2005年3月至2015年1月收治的肺部惡性腫瘤患者進行回顧性分析，總結PPS患者的臨床特征和治療預后情況。
對象與方法
一 對象
我院2005年3月至2015年1月間收治肺部惡性腫瘤患者16 680例，其中30例為PPS患者，占0.18%。28例患者經手術切除后病理確診，2例經肺穿刺針吸活檢確診。其中，男18例，女12例；15例有吸煙史，3例有肺部腫瘤家族史；平均年齡(55.6±10.2)歲，發病年齡40~75歲；初診癥狀為咳嗽、咳痰10例，咯血2例，胸痛9例，胸悶、氣促8例，體檢意外發現1例。
二 方法
患者均隨訪至2015年9月。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、影像學特征、病理學特征、治療及預后。經手術切除的腫瘤組織和肺穿刺針吸活檢組織均使用甲醛固定，行常規HE染色。免疫組織化學檢查采用Envision法。
結果
一 影像學特征
患者胸部CT影像學總體特點為：孤立性占位病變，為邊緣清晰、密度均勻的不規則團塊影，大小為1~18 cm，部分可呈分葉狀、毛刺狀及液化囊性陰影。其中，中央型12例，周圍型18例。19例有分葉，5例有液性囊性陰影，3例有毛刺，2例有偏心性空洞，3例有胸腔積液，1例有鈣化影。病變位于右肺上葉13例，右肺下葉6例，左肺上葉7例，左肺下葉3例，胸膜1例。
二 病理學特征
病理診斷為惡性纖維組織細胞瘤9例，滑膜肉瘤7例，脂肪肉瘤5例，平滑肌肉瘤3例，橫紋肌肉瘤3例，軟骨肉瘤2例，胸膜肺母細胞瘤1例。免疫組織化學檢查結果為波形蛋白(vimentin，Vim)陽性24例，結蛋白(desmin，Des)陽性20例，上皮細胞膜抗原(EMA)、甲狀腺轉錄因子1(TTF-1)均為陰性。
三 臨床治療
30例患者中28例進行全身麻醉下手術治療，其中右肺上葉切除12例，右肺中、下葉切除2例，右肺下葉切除4例，左肺上葉切除5例，左肺上葉部分切除2例，左肺下葉切除2例，左胸膜全肺切除1例。 行胸腔鏡手術治療5例。2例因年齡較大、身體狀態較差，行肺穿刺活檢后予以放化療。7例惡性纖維組織細胞瘤患者術后給予化療或化放療，7例滑膜肉瘤患者術后均給予放療，1例平滑肌肉瘤患者術后給予化療，2例橫紋肌肉瘤患者術后化放療，1例軟骨肉瘤患者術后放療。
四 隨訪及預后分析
患者隨訪率為100%。截止2015年9月，死亡27例，1年生存率為40%(12/30)，5年生存率為10%(3/30)。其中，7例惡性纖維組織細胞瘤術后給予化療者中，5例于術后6~8個月死于呼吸衰竭，2例復發且出現腦轉移和腎轉移于術后13個月死亡。2例惡性纖維組織細胞瘤未治療者于術后4個月因多臟器功能衰竭死亡。7例滑膜肉瘤患者于術后9~25個月死亡，其中有2例分別于術后第5個月和第6個月出現復發，且行第2次手術治療；3例分別于術后第7、9.5、10.2個月出現肺內轉移和腦轉移。5例脂肪肉瘤患者中，2例手術后復發并再次行手術治療，1例于第1次手術后9個月死亡，另1例至今存活良好。另外3例未復發，分別于術后3、5、8.5個月死亡。3例平滑肌肉瘤患者中，1例平滑肌肉瘤術后化療者于術后63.5個月死亡；另2例平滑肌肉瘤術后未治療者中，1例存活，余1例于術后25個月死亡。2例橫紋肌肉瘤術后放化療者中，1例存活，1例術后24.3個月死于呼吸衰竭；另1例橫紋肌肉瘤術后未治療，于術后4.3個月死亡。2例軟骨肉瘤患者中，1例軟骨肉瘤術后5個月出現骨轉移，并且行放療，但于術后9.8個月死于呼吸衰竭和疼痛；另1例術后未治療者于4.2個月死于呼吸衰竭。1例胸膜肺母細胞瘤于術后半年出現骨轉移而死于全臟器衰竭。2例平滑肌肉瘤及1例橫紋肌肉瘤患者存活時間超過5年。
討論
PPS從組織學上通常歸類為惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤和纖維肉瘤等[1]。2004年WHO將肺原發肉瘤分為血管肉瘤、胸膜肺母細胞瘤、滑膜肉瘤、肺動脈肉瘤、肺靜脈肉瘤等[6]。本研究中惡性纖維組織細胞瘤最多見，其次為滑膜肉瘤和脂肪肉瘤。
本組患者均表現為孤立性占位病變，其臨床癥狀主要表現為咳嗽、痰中帶血、胸痛、胸悶及氣促等。僅1例無癥狀，為體檢時發現，且為周圍型，與文獻相符[4]。與非小細胞肺癌(non small cell lung cancer，NSCLC)類似，肺肉瘤可分為中央型和周圍型，因其部位不同，主要臨床表現亦有所不同。本組中央型12例，周圍型18例。周圍型腫瘤患者早期多無明顯癥狀，當腫瘤增長到一定程度時方出現癥狀，而中央型腫瘤患者因腫物侵犯主支氣管，故癥狀出現相對較早[7]。當腫瘤增長到壓迫或侵襲支氣管時，則會引起嚴重的咳嗽、咳痰或咯血，腫瘤累及胸膜時可出現胸痛[7]。本組中央型患者多表現為咳嗽、咳痰及咯血，周圍型患者多表現為胸膜刺激癥狀，有1例胸膜肺母細胞瘤，胸痛較重，為持續性刺痛，可見PPS的臨床表現主要與腫瘤的部位有關。PPS影像學總體表現為肺實質內巨大腫塊，腫塊被假包膜所環繞，甚至占據整個肺葉[8]或跨葉生長，腫塊邊界清楚、邊緣光滑，可有分葉，偶有毛刺[9]。中央型腫塊常見低密度壞死灶，偶見鈣化[10]。本組患者的影像學特點為腫物呈邊緣清晰、密度均勻的不規則團塊影，可呈分葉狀、毛刺狀及液化囊性陰影，偶爾可見空洞、胸腔積液甚至鈣化。
PPS確診主要依靠細胞形態學和免疫組織化學[11]，術前明確病理診斷對下一步治療至關重要。本組有10例中央型患者術前行纖維支氣管鏡活檢，鏡下多數可見新生物，少數為外壓性改變，行支氣管黏膜刷檢，但只有1例得到陽性結果。因此，對刷檢陰性的患者不應隨意排除，必要時應直接采取病變區組織進行活檢以進一步明確診斷。肺穿刺活檢更適用于周圍型肺肉瘤的診斷，多因取材充分，往往能得到陽性結果[9]。本組有2例行肺穿刺活檢，均得到明確病理診斷。本組28例患者行手術治療，術中可見PPS實質呈黃色魚肉狀，12例切面見出血及壞死。由于在光鏡下PPS易與肺肉瘤樣癌相混淆，因此需要進行相關標志物的免疫組織化學染色，可以幫助區別其來源為上皮還是間葉成分[12-14]。PPS免疫組織化學染色一般表現為Vim、Des陽性，而細胞角蛋白(CK)、EMA、S-100蛋白陰性。本組患者術后病理大部分Vim和Des呈陽性。Vim存在于幾乎所有的間葉細胞中，是一種良好的間葉來源腫瘤標志物，多用于肉瘤與癌的鑒別，與CK一起應用可以區分絕大多數上皮和間葉來源的腫瘤[11]。與肺肉瘤樣癌的病理學鑒別中，在一些病例中多種角蛋白抗體和EMA對于顯示肉瘤成分中的上皮樣分化是必需的，TTF-1在巨細胞癌中可以陽性[6]。本組患者的EMA和TTF-1均為陰性，印證了上皮標志物如CK、EMA等可以用于鑒別肉瘤樣癌和肉瘤。
總結本組患者的治療經驗，我們認為手術切除仍是治療PPS的首選，其手術指征與NSCLC相似。手術方式應以肺葉切除加淋巴結清除為主，對高齡、肺功能較差以及惡性程度較低的患者，可以行腫瘤局部切除，盡可能用胸腔鏡手術治療，減少疼痛，縮短恢復時間，手術方式應以根治性切除為主。但PPS的生物學特征導致其復發率高，易發生血行播散，療效不佳[4]。目前PPS的化療方案參照NSCLC化療方案，對部分惡性程度較高的肺肉瘤進行術前化療[15]。
PPS的預后與肉瘤體積、肺內位置、惡性程度、組織類型等有關[16]。本組至今仍健在的3例患者的腫瘤直徑均小于3 cm，1例為脂肪肉瘤，1例為平滑肌肉瘤，1例為橫紋肌肉瘤，均為周圍型腫瘤，故考慮腫瘤大小和位置是影響肺肉瘤的主要預后因素。有報道認為其預后較肺癌差，大部分患者術后2年內多因遠處臟器轉移而死亡，5年生存率為40%左右[17]。本組患者5年生存率較低，僅為10%，考慮與樣本量較低有關。28例術后患者中有6例術后出現復發，4例再次行擴大手術切除治療，8例患者出現術后轉移，包括肺內轉移、骨轉移、腎上腺轉移和腦轉移。因此，我們認為PPS總體生存率較低，復發率較高，且易出現轉移。
綜上所述，PPS非常少見，診斷需要病理學檢查尤其是免疫組織化學檢查，治療首選手術切除治療，輔以放化療，但預后差。中老年患者，尤其是有家族史、吸煙史及特殊職業病史的患者，需要定期做肺部CT檢查，做到早發現、早診斷、早治療。本組研究的不足在于樣本量相對較少，對PPS的治療、預后以及復發的預防均有待收集更多病例后加以分析和總結。