引用本文： 余裕恒, 周靜, 席寅, 農凌波, 桑嶺, 何為群, 劉曉青, 黎毅敏. 營養不良篩選評分在機械通氣的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應用價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(2): 137-141. doi: 10.7507/1671-6205.201609042 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）急性加重是人類致死的主要疾病之一[1-3]。特別在中國帶來的醫療以及社會負擔極大，因此，如何提高搶救成功率就顯得尤為重要[4]。營養不良在穩定期慢阻肺患者中廣泛存在，而且已被證實與患者的預后不良相關[5-6]。但與急性加重期慢阻肺患者特別是其中需要有創機械通氣（invasive mechanical ventilation，IMV）搶救的人群的預后相關性尚未完全明確，而且目前營養狀態的系統性評價指標很多，包括體重指數（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（pre-albumin，pre-Alb）、淋巴細胞計數（lymphocyte，Lym）、白細胞介素-6 等，但在 ICU 內的應用價值未獲確認，更關鍵是其中的數據獲取不便或計算復雜。因此，找到一個在 ICU 內簡便易得的指標來正確評價慢阻肺急性加重患者的營養狀態就顯得尤為重要。營養不良篩選評分（Malnutrition Screening Tool，MST）是一項簡便的住院患者營養狀態評價工具，已被證明可有效用于評估住院患者營養狀態[7]，但在慢阻肺急性加重患者尤其是需要 IMV 的這類患者中的應用研究較少。因此，我們設計此研究，希望可以明確 MST 是否與這類患者的臨床預后相關，并為下一步根據 MST 評分選擇這類患者的營養治療策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
單中心回顧性觀察研究。納入廣州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日收治的主要診斷為慢阻肺急性加重的患者。納入標準：（1）診斷符合中華醫學會重癥醫學分會以及中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組的指南要求[8-9]；（2）需要 IMV 治療；（3）可于電子病歷獲得完整資料的患者。排除標準：（1）入 ICU 原因非慢阻肺急性加重；（2）不需要 IMV 治療的患者比如使用了無創通氣，或拒絕行 IMV 治療的患者，或在 ICU 期間放棄治療的患者；（3）惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病等慢性消耗性疾病；（4）資料不完整的患者。將納入患者根據入 ICU 時 MST 評分分為營養不良高風險組（≥2 分）和營養不良低風險組（<2 分）。
1.2 方法
MST 是一項簡便的住院患者營養狀態評價工具，由 3 個簡單問題組成，總分為 5 分，如≥2 分則提示患者存在需要干預的營養不良風險[7]（表 1）。主要比較兩組患者的 ICU 病死率、住院病死率、IMV 時間、ICU 停留時間、48 h ICU 重返率，并同時比較兩組一般資料包括性別、年齡、入 ICU 后急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、BMI 以及其他入 ICU 后 2 h 內抽取的生化指標，包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、Lym、Alb、pre-Alb 以及降鈣素原（procalcitonin，PCT）。本研究是一個回顧性研究，按照我科規程以及本研究設計，所有入選患者為需要 IMV 治療的慢阻肺急性加重患者，IMV 應用時機以及撤離標準統一符合我國相關指南要求[8]；而撤離 IMV 后 48 h 內患者病情無反復不需要重新氣管插管則定義為可以轉出 ICU。
表1
營養不良篩選評分（MST）
1.3 統計學方法
利用 EXCEL 建立數據庫，使用 SPSS 17.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差（ ）表示。兩組間計量資料比較，正態分布時采用 t 檢驗，非正態分布時采用非參數檢驗，計數資料的比較使用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入符合標準的患者 101 例，其中營養不良高風險組 77 例，占 76.2%，營養不良低風險組 24 例，占 23.8%。兩組間患者性別（χ2=1.882，P=0.172）、年齡（t=1.091，P=0.33）、APACHEⅡ評分（t=1.475，P=0.16）比較，差異無統計學意義；營養不良高風險組患者 BMI 指數（t=2.887，P=0.004）顯著低于營養不良低風險組。具體見表 2。
表2
兩組患者一般資料比較（
）
2.2 兩組患者生化指標的比較
營養不良高風險組患者血 Lym 顯著低于營養不良低風險組患者（t=3.402，P<0.001），而血 Hb（t=0.817，P=0.36）、Alb （t=0.706，P=0.44）、pre-Alb（t=1.782，P=0.08）以及 PCT （t=1.296，P=0.17）等生化指標在兩組間比較差異無統計學意義。具體見表 3。
表3
兩組患者生化指標比較（
）
2.3 兩組患者臨床結局的比較
營養不良高風險組患者 IMV 時間（χ2=2.181，P=0.035）和 ICU 停留時間（χ2=2.364，P=0.02）顯著高于營養不良低風險組患者；兩組間 ICU 病死率（χ2=0.212，P=0.645），住院病死率（χ2=0.212，P=0.645）以及 48 h ICU 重返率（χ2=1.656，P=1.0）比較，差異無統計學意義。具體見表 4。
表4
兩組患者臨床結局的比較（
）
3 討論
營養狀態的評估對危重癥患者極為重要，而根據患者營養狀態給予合適的營養支持不但可以降低病死率，甚至可以改善患者離開 ICU 后的生活質量和工作狀態[10]，但此前的研究多集中在膿毒癥、創傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 的患者[11-13]，對于機械通氣的慢阻肺急性加重患者則缺乏研究證據。MST 評分的其主要優點在于簡便易行，相對于其他系統性營養風險評價工具，它不需要過多的培訓，即使是非營養科醫生在急診或者 ICU 內也可以通過簡單問答高質量完成[14-16]，但其應用于慢阻肺急性加重患者的證據有限，目前為止只有英國一個問卷調查使用了 MST 評分作為穩定期慢阻肺患者營養風險評價工具[17]。而 Law 等[18]在今年最新發表的一項回顧性研究中，以 MST 評分評估慢阻肺急性加重患者入院時的營養狀態，發現 1/5 的患者存在營養不良風險，并與臨床預后不良相關，他們建議所有慢阻肺急性加重患者入院時都需要進行營養狀態評估，以便臨床醫生進行合適的干預；但該研究并未覆蓋 ICU 內需要 IMV 的患者，而這部分患者恰恰是臨床結局最差的人群。同時，MST 評分確實簡單，但它是以患者體重為評分標準的，而影響需要 IMV 治療的慢阻肺患者體重的因素往往是多方面的，比如心功能不全、肢體水腫以及長期使用全身激素治療等，因此也有許多專家會質疑此評分在該類人群中應用時的準確性。而本研究正是為了解答這個問題。
本研究中 MST≥2 分的患者比例高達 76.2%，明顯高于 Law 等[18]的研究。第一是由于研究人群不一，提示需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者存在更高的營養不良風險，第二，在 Law 等[18]的研究所在地澳大利亞，對門診以及住院患者的營養狀態評估已成為常規，這意味著更多的患者可以在早期得到識別以及營養干預[19]，而在我國目前尚無此條件，這更加凸顯了將營養風險評估納入臨床診療常規的必要性和迫切性。同時本研究中營養不良高風險組患者 BMI 顯著低于營養不良低風險組（P<0.05），這與此前證實 MST 實用有效的多項研究結果相一致[14-16]。而有意思的是，本研究中回顧性收集的一些傳統反映營養狀態的實驗室指標中，營養不良高風險組中除了 Lym 計數顯著低于營養不良低風險組以外（P<0.001），其余指標比如 Hb、Alb 和 pre-Alb 在兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），尤其是 Alb 和 pre-Alb 在臨床已經應用多年，通常是慢阻肺急性加重行 IMV 患者的常規檢查，許多臨床醫師認為降低的 Alb、pre-Alb 會令患者的 IMV 時間延長，住院病死率增加。但本研究卻未得出相似的結論，考慮原因在于：第一，本研究樣本量偏小，可能會對統計學結果產生影響；第二，近年來也有學者提出 Alb 和 pre-Alb 均是疾病急性期的一種反應性蛋白，在 ICU 內重癥患者中是否可以真實反映患者的營養狀態是存在爭議的[20]。而關于兩者在此類人群中的真實意義，還需要下一步前瞻性的研究工作加以證實。
慢阻肺尤其是慢阻肺急性加重造成患者營養不良狀態的因素很多，比如靜息代謝率的增高[21]，攝入量的減少[22]以及炎癥因子的產生[23]。而營養不良狀態特別是體重的下降（一般用 BMI 表示），已經被證實可以減少慢阻肺患者的膈肌等呼吸肌肉的細胞體積，導致呼吸代償能力的下降，同時還會抑制患者的免疫功能，增加感染發生的機會[24]。這也可以解釋為何本研究中營養不良高風險組的患者 IMV 時間和 ICU 停留時間均顯著高于營養不良低風險組（P=0.035 和 0.02）。但兩組間的 ICU 病死率、住院病死率、48 h ICU 重返率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這可能是由于：第一，本中心是呼吸系統疾病為特色的重癥醫學科，除患者營養狀態的差異外，所有患者均接受較規范的抗感染治療以及個體化的慢阻肺治療，成功率較高；第二，存在營養不良高風險的患者可能會獲得 ICU 醫生更多在營養治療方面的關注；第三，本研究樣本量偏小也可能會是一個影響因素。但需要注意的是兩組的 APACHEⅡ評分相近，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05），而 APACHEⅡ評分中恰恰缺少關于營養狀態評估的指標，這也提示評估需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者臨床預后時，疾病嚴重程度的系統性評分應該與營養狀態評分如 MST 等相結合。
正確的評估患者的營養狀態目的在于早期幫助醫生為患者確立合適的營養支持策略。近年的 Meta 分析已經證實在穩定期慢阻肺患者予以積極的營養干預，可以導致體重增加，6 分鐘步行距離延長，呼吸肌肉力量增強和生活質量的改善[25]。而最新發表的一篇在美國針對 65 歲以上因慢阻肺急性加重住院治療患者的研究結果提示口服營養素干預營養不良狀態可以縮短住院時間和減少住院費用[26]。營養支持的理念在近年以來已被廣泛接受，但一項國際多中心前瞻性觀察性研究發現，入住 ICU 內的重癥患者在頭 2 周內接受的營養攝入明顯低于指南的要求[27]，這一方面是由于患者本身疾病嚴重程度導致攝入受限，但另一方面也反映出臨床醫師對患者營養不良風險的意義及其評估缺乏重視，這是我們在臨床工作中所需要注意的。本研究發現在 ICU 內需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者營養不良風險與臨床結局相關，但是否可以通過后續的營養治療改善臨床預后，還需要更多的前瞻性研究來證實。
綜上所述，MST 評分是在 ICU 內評價需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者營養不良風險的一個簡便有效工具。MST 評分≥2 分提示患者需要更長的通氣時間和 ICU 停留時間。關于 MST 評分在 ICU 內更多的應用價值，下一步需要更多的研究來證實。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）急性加重是人類致死的主要疾病之一[1-3]。特別在中國帶來的醫療以及社會負擔極大，因此，如何提高搶救成功率就顯得尤為重要[4]。營養不良在穩定期慢阻肺患者中廣泛存在，而且已被證實與患者的預后不良相關[5-6]。但與急性加重期慢阻肺患者特別是其中需要有創機械通氣（invasive mechanical ventilation，IMV）搶救的人群的預后相關性尚未完全明確，而且目前營養狀態的系統性評價指標很多，包括體重指數（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（pre-albumin，pre-Alb）、淋巴細胞計數（lymphocyte，Lym）、白細胞介素-6 等，但在 ICU 內的應用價值未獲確認，更關鍵是其中的數據獲取不便或計算復雜。因此，找到一個在 ICU 內簡便易得的指標來正確評價慢阻肺急性加重患者的營養狀態就顯得尤為重要。營養不良篩選評分（Malnutrition Screening Tool，MST）是一項簡便的住院患者營養狀態評價工具，已被證明可有效用于評估住院患者營養狀態[7]，但在慢阻肺急性加重患者尤其是需要 IMV 的這類患者中的應用研究較少。因此，我們設計此研究，希望可以明確 MST 是否與這類患者的臨床預后相關，并為下一步根據 MST 評分選擇這類患者的營養治療策略提供依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
單中心回顧性觀察研究。納入廣州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科 2015 年 1 月 1 日至 2016 年 6 月 30 日收治的主要診斷為慢阻肺急性加重的患者。納入標準：（1）診斷符合中華醫學會重癥醫學分會以及中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組的指南要求[8-9]；（2）需要 IMV 治療；（3）可于電子病歷獲得完整資料的患者。排除標準：（1）入 ICU 原因非慢阻肺急性加重；（2）不需要 IMV 治療的患者比如使用了無創通氣，或拒絕行 IMV 治療的患者，或在 ICU 期間放棄治療的患者；（3）惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病等慢性消耗性疾病；（4）資料不完整的患者。將納入患者根據入 ICU 時 MST 評分分為營養不良高風險組（≥2 分）和營養不良低風險組（<2 分）。
1.2 方法
MST 是一項簡便的住院患者營養狀態評價工具，由 3 個簡單問題組成，總分為 5 分，如≥2 分則提示患者存在需要干預的營養不良風險[7]（表 1）。主要比較兩組患者的 ICU 病死率、住院病死率、IMV 時間、ICU 停留時間、48 h ICU 重返率，并同時比較兩組一般資料包括性別、年齡、入 ICU 后急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、BMI 以及其他入 ICU 后 2 h 內抽取的生化指標，包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、Lym、Alb、pre-Alb 以及降鈣素原（procalcitonin，PCT）。本研究是一個回顧性研究，按照我科規程以及本研究設計，所有入選患者為需要 IMV 治療的慢阻肺急性加重患者，IMV 應用時機以及撤離標準統一符合我國相關指南要求[8]；而撤離 IMV 后 48 h 內患者病情無反復不需要重新氣管插管則定義為可以轉出 ICU。
表1
營養不良篩選評分（MST）
1.3 統計學方法
利用 EXCEL 建立數據庫，使用 SPSS 17.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差（ ）表示。兩組間計量資料比較，正態分布時采用 t 檢驗，非正態分布時采用非參數檢驗，計數資料的比較使用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
共納入符合標準的患者 101 例，其中營養不良高風險組 77 例，占 76.2%，營養不良低風險組 24 例，占 23.8%。兩組間患者性別（χ2=1.882，P=0.172）、年齡（t=1.091，P=0.33）、APACHEⅡ評分（t=1.475，P=0.16）比較，差異無統計學意義；營養不良高風險組患者 BMI 指數（t=2.887，P=0.004）顯著低于營養不良低風險組。具體見表 2。
表2
兩組患者一般資料比較（
）
2.2 兩組患者生化指標的比較
營養不良高風險組患者血 Lym 顯著低于營養不良低風險組患者（t=3.402，P<0.001），而血 Hb（t=0.817，P=0.36）、Alb （t=0.706，P=0.44）、pre-Alb（t=1.782，P=0.08）以及 PCT （t=1.296，P=0.17）等生化指標在兩組間比較差異無統計學意義。具體見表 3。
表3
兩組患者生化指標比較（
）
2.3 兩組患者臨床結局的比較
營養不良高風險組患者 IMV 時間（χ2=2.181，P=0.035）和 ICU 停留時間（χ2=2.364，P=0.02）顯著高于營養不良低風險組患者；兩組間 ICU 病死率（χ2=0.212，P=0.645），住院病死率（χ2=0.212，P=0.645）以及 48 h ICU 重返率（χ2=1.656，P=1.0）比較，差異無統計學意義。具體見表 4。
表4
兩組患者臨床結局的比較（
）
3 討論
營養狀態的評估對危重癥患者極為重要，而根據患者營養狀態給予合適的營養支持不但可以降低病死率，甚至可以改善患者離開 ICU 后的生活質量和工作狀態[10]，但此前的研究多集中在膿毒癥、創傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 的患者[11-13]，對于機械通氣的慢阻肺急性加重患者則缺乏研究證據。MST 評分的其主要優點在于簡便易行，相對于其他系統性營養風險評價工具，它不需要過多的培訓，即使是非營養科醫生在急診或者 ICU 內也可以通過簡單問答高質量完成[14-16]，但其應用于慢阻肺急性加重患者的證據有限，目前為止只有英國一個問卷調查使用了 MST 評分作為穩定期慢阻肺患者營養風險評價工具[17]。而 Law 等[18]在今年最新發表的一項回顧性研究中，以 MST 評分評估慢阻肺急性加重患者入院時的營養狀態，發現 1/5 的患者存在營養不良風險，并與臨床預后不良相關，他們建議所有慢阻肺急性加重患者入院時都需要進行營養狀態評估，以便臨床醫生進行合適的干預；但該研究并未覆蓋 ICU 內需要 IMV 的患者，而這部分患者恰恰是臨床結局最差的人群。同時，MST 評分確實簡單，但它是以患者體重為評分標準的，而影響需要 IMV 治療的慢阻肺患者體重的因素往往是多方面的，比如心功能不全、肢體水腫以及長期使用全身激素治療等，因此也有許多專家會質疑此評分在該類人群中應用時的準確性。而本研究正是為了解答這個問題。
本研究中 MST≥2 分的患者比例高達 76.2%，明顯高于 Law 等[18]的研究。第一是由于研究人群不一，提示需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者存在更高的營養不良風險，第二，在 Law 等[18]的研究所在地澳大利亞，對門診以及住院患者的營養狀態評估已成為常規，這意味著更多的患者可以在早期得到識別以及營養干預[19]，而在我國目前尚無此條件，這更加凸顯了將營養風險評估納入臨床診療常規的必要性和迫切性。同時本研究中營養不良高風險組患者 BMI 顯著低于營養不良低風險組（P<0.05），這與此前證實 MST 實用有效的多項研究結果相一致[14-16]。而有意思的是，本研究中回顧性收集的一些傳統反映營養狀態的實驗室指標中，營養不良高風險組中除了 Lym 計數顯著低于營養不良低風險組以外（P<0.001），其余指標比如 Hb、Alb 和 pre-Alb 在兩組間比較，差異無統計學意義（P>0.05），尤其是 Alb 和 pre-Alb 在臨床已經應用多年，通常是慢阻肺急性加重行 IMV 患者的常規檢查，許多臨床醫師認為降低的 Alb、pre-Alb 會令患者的 IMV 時間延長，住院病死率增加。但本研究卻未得出相似的結論，考慮原因在于：第一，本研究樣本量偏小，可能會對統計學結果產生影響；第二，近年來也有學者提出 Alb 和 pre-Alb 均是疾病急性期的一種反應性蛋白，在 ICU 內重癥患者中是否可以真實反映患者的營養狀態是存在爭議的[20]。而關于兩者在此類人群中的真實意義，還需要下一步前瞻性的研究工作加以證實。
慢阻肺尤其是慢阻肺急性加重造成患者營養不良狀態的因素很多，比如靜息代謝率的增高[21]，攝入量的減少[22]以及炎癥因子的產生[23]。而營養不良狀態特別是體重的下降（一般用 BMI 表示），已經被證實可以減少慢阻肺患者的膈肌等呼吸肌肉的細胞體積，導致呼吸代償能力的下降，同時還會抑制患者的免疫功能，增加感染發生的機會[24]。這也可以解釋為何本研究中營養不良高風險組的患者 IMV 時間和 ICU 停留時間均顯著高于營養不良低風險組（P=0.035 和 0.02）。但兩組間的 ICU 病死率、住院病死率、48 h ICU 重返率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。這可能是由于：第一，本中心是呼吸系統疾病為特色的重癥醫學科，除患者營養狀態的差異外，所有患者均接受較規范的抗感染治療以及個體化的慢阻肺治療，成功率較高；第二，存在營養不良高風險的患者可能會獲得 ICU 醫生更多在營養治療方面的關注；第三，本研究樣本量偏小也可能會是一個影響因素。但需要注意的是兩組的 APACHEⅡ評分相近，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05），而 APACHEⅡ評分中恰恰缺少關于營養狀態評估的指標，這也提示評估需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者臨床預后時，疾病嚴重程度的系統性評分應該與營養狀態評分如 MST 等相結合。
正確的評估患者的營養狀態目的在于早期幫助醫生為患者確立合適的營養支持策略。近年的 Meta 分析已經證實在穩定期慢阻肺患者予以積極的營養干預，可以導致體重增加，6 分鐘步行距離延長，呼吸肌肉力量增強和生活質量的改善[25]。而最新發表的一篇在美國針對 65 歲以上因慢阻肺急性加重住院治療患者的研究結果提示口服營養素干預營養不良狀態可以縮短住院時間和減少住院費用[26]。營養支持的理念在近年以來已被廣泛接受，但一項國際多中心前瞻性觀察性研究發現，入住 ICU 內的重癥患者在頭 2 周內接受的營養攝入明顯低于指南的要求[27]，這一方面是由于患者本身疾病嚴重程度導致攝入受限，但另一方面也反映出臨床醫師對患者營養不良風險的意義及其評估缺乏重視，這是我們在臨床工作中所需要注意的。本研究發現在 ICU 內需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者營養不良風險與臨床結局相關，但是否可以通過后續的營養治療改善臨床預后，還需要更多的前瞻性研究來證實。
綜上所述，MST 評分是在 ICU 內評價需要 IMV 的慢阻肺急性加重患者營養不良風險的一個簡便有效工具。MST 評分≥2 分提示患者需要更長的通氣時間和 ICU 停留時間。關于 MST 評分在 ICU 內更多的應用價值，下一步需要更多的研究來證實。
