引用本文： 白雪冬, 畢麗巖. 醫院獲得性肺炎的危險因素和病原菌分布及耐藥性分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(1): 23-28. doi: 10.7507/1671-6205.201608006 復制
醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是世界范圍內主要的醫院獲得性感染性疾病之一，發病機制復雜，病原學診斷困難，治療效果不盡如人意，發生率及病死率日益增加[1]，在歐美等發達國家居醫院獲得性感染性疾病的第 2～3 位[2]。據國內資料統計，HAP 已成為最常見的醫院獲得性感染性疾病，發生率 0.5%～1.0% 不等[3]，已經成為醫療領域的一大難題，是全球關注的公共衛生問題。控制 HAP 的發生率可縮短患者住院時間，降低醫療消耗。我們對大連醫科大學附屬第一醫院 2014 年期間收治的 HAP 病例進行研究，了解其發病的危險因素、病原菌分布及耐藥性，并提出干預措施，為臨床診治及預防醫院獲得性肺炎提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
調查在大連醫科大學附屬第一醫院進行。大連醫科大學附屬第一醫院是一所擁有編制床位3 700 張的綜合性三級甲等醫院。調查 2014 年 1 月至 2014 年 12 月上報醫院感染控制部門的全部院內感染病例，上報院感病例的人員為主治及以上級別醫師，上報標準為入院時不存在且不處于感染潛伏期，入院 48 h 后發生的感染并且開始使用抗菌藥物。確診為 HAP 的 419 例患者作為觀察試驗組，為每一例試驗患者隨機匹配一例對照患者，對照患者滿足住院時間 ≥72 h 且未發生醫院感染。對照組與試驗組在以下幾個方面相匹配：同期入院（住院時間差＜7 d）、同性別、同科室（內科和外科）、同基礎疾病、同一個年齡組（年齡差＜5 歲），匹配比例 1∶1。對照組的排除標準參照試驗組的診斷標準。HAP 的診斷按照 2005 年美國胸科學會和美國感染病學會共同頒布的HAP診治指南[4]：入院時不存在且不處于感染潛伏期，入院 48 h 后胸部X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影，加上下列三個臨床癥候群中的兩個或以上：（1）發熱超過 38 ℃；（2）血白細胞增多或減少；（3）膿性氣道分泌物。并除外了肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。
1.2 資料收集
在病案室調出研究對象病例資料，分析入選患者 HAP 發生情況，客觀、準確收集試驗組及對照組各項數據，記錄其性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、住院天數、是否入住 ICU、是否進行侵入性操作（各類插管、氣管切開等）、是否聯合應用 2 種或以上抗菌藥物、是否使用抑酸藥物（質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑）、是否進行機械通氣。了解病原菌的分布及構成比，收集試驗組痰培養結果及病原菌藥敏試驗結果進行統計、比較。以上由經過專門培訓過的調查員嚴格逐項填寫并及時審核資料的完整性與準確性。
1.3 標本采集
本院患者痰液采集嚴格遵循如下步驟：患者晨起生理鹽水漱口數次，深咳后棄去第一口痰，留取痰液，放于無菌容器中 2 h 之內送檢。
1.4 病原菌培養藥敏試驗
實驗室接到痰標本后，按照微生物檢驗相關指南進行操作。低倍視野下篩選合格痰標本，取膿性部分涂片作革蘭染色，將其接種于培養基，細菌培養24 h 后使用 MicroScan 96 全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定，應用瓊脂稀釋法測定抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC），按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2010 年推薦的 MIC 法進行操作和判定結果。
1.5 統計學方法
試驗組與對照組數據采用 SPSS 13.0 進行統計學分析，計數變量進行配對t檢驗，分類變量逐個進行χ2 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。有意義的變量引入多元 Logistic 回歸方程進行全變量分析，計算各個因素的P 值、比值比（OR）及其 95% 可信區間（CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義，OR＜1 視為保護因素，OR＞1 視為危險因素。
2 結果
2.1 基本情況
2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日共收治入院患者 67 852 例，其中 419 例患者發生 HAP，HAP 發生率 0.62%，死亡人數 83 例（自動離院后失訪的患者不算在內），病死率 19.81%，HAP患者平均住院時間（24.63±15.96）d，入院到發病平均時間（8.96±7.83）d。419 例試驗組患者，男 261 例，女 158 例；年齡 15～95 歲，平均年齡（64.85±14.90）歲；419 例對照組患者，男 261 例，女 158 例；年齡 15～96 歲，平均（65.04±14.51）歲。經t 檢驗，兩組患者在年齡及性別構成上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.2 HAP的危險因素
2.2.1 單因素分析 引入慢性肺部疾病、侵入性操作、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、使用抑酸藥物、住院天數≥5 d、腦血管疾病、機械通氣8 種因素進行單因素分析，結果各指標差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
HAP 患者危險因素的單因素分析
2.2.2 多因素分析 將單因素分析結果中有統計學意義的 8 個因素引入多元 Logistic 回歸方程，進行全變量模型分析，住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、腦血管疾病、機械通氣、慢性肺部疾病、使用抑酸藥物的差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、腦血管疾病、機械通氣、慢性肺部疾病為醫院獲得性肺炎發生的獨立危險因素（OR＞1）。結果見表 2。
表2
HAP 患者危險因素的多因素分析
2.3 病原菌種類及分布特點
419 例 HAP 患者共檢出病原菌 492 株，其中革蘭陰性桿菌 319 株，真菌 112 株，革蘭陽性菌 61 株。居前 5 位病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、光滑假絲酵母菌。結果見表 3。
表3
HAP 患者病原菌分布及構成比
2.4 耐藥性分析
分析鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌三種常見革蘭陰性桿菌，白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌三種常見真菌，以及金黃色葡萄球菌一種常見革蘭陽性菌的耐藥性，結果見表 4～6。
表4
常見革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率
表5
常見真菌對抗真菌藥物的耐藥率
表6
27 株金黃色葡萄球菌的耐藥率
3 討論
HAP 的發生率及病死率有升高趨勢，其發病機制復雜，病原學診斷困難，抗菌治療效果不盡如人意，使患者住院時間顯著延長，加大了醫護人員的工作量，同時也給患者及家屬帶來了巨大的精神壓力及經濟負擔，因此已越來越多地引起醫療界的重視，各國的專業醫師學會也相繼制訂了適合自己國家的 HAP 治療指南。
3.1 危險因素分析及干預措施
本研究結果表明大連醫科大學附屬第一醫院 HAP 發生率為 0.62%，符合國際相關研究所示 0.5%～1.0% 不等的發生率[3]；HAP 病死率為 19.81%，與 Thompson 等[5]的報道結果大體一致，但稍稍偏低，可能與試驗組部分患者自動離院后失訪有關，也有可能與醫療技術水平提高、我院治愈水平提高有關。統計分析結果表明住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、慢性肺部疾病、腦血管疾病、機械通氣為 HAP 發生的獨立危險因素。
3.1.1 住院時間 金珍[6]調查結果顯示 HAP 患者住院時間高于其他患者兩倍多，侯愛紅[7]發現住院時間越長發生醫院感染的危險性越大，而醫院感染又可使住院時間延長。醫院是公共場所，本身就是病原菌的集中地，再加上住院患者病情復雜，抵抗力低，因此住院時間長勢必增加了患者感染的幾率。本研究顯示住院天數≥5 d為 HAP 的獨立危險因素，與之相符。故患者住院期間應早日診斷，積極治療原發病，爭取早日出院，盡量縮短住院時間。
3.1.2 基礎疾病 （1）腦血管疾病：腦血管疾病患者意識狀態差、臥床、咳嗽反射或吞咽反射消失或減弱、呼吸道分泌物引流不暢，易墜積于肺內，發生肺部感染。李雅立[8]的研究也顯示在發生 HAP 患者的基礎疾病中，腦血管疾病居首位。本研究也發現腦血管疾病是 HAP 的獨立危險因素，與之相符。因此，對于腦血管疾病患者，應定時給患者翻身、叩背，促進排痰，減少分泌物的聚集，加強口腔護理，減少病原菌在口咽部寄生、繁殖，預防細菌向下移行造成肺部感染。（2）慢性肺部疾病：HAP 的發生率與患者肺部基礎疾病的嚴重程度密切相關，有慢性肺部疾病的患者呼吸道纖毛功能較正常人減弱，肺部功能差，抵抗能力弱，呼吸肌容易出現疲勞而導致氣流阻塞，清除功能也出現明顯障礙，容易受外界病原菌入侵而造成感染，龍定梅[9]的研究也發現肺部基礎疾病為 HAP 的高危因素。因此，醫護人員對有慢性肺部疾病的患者應加強宣教，嚴密關注病情變化，若原有疾病復發，應及時加強治療和護理。
3.1.3 2 種或以上抗菌藥物聯合應用 Dulhunty 等[10]提出抗菌藥物聯合應用可導致病原菌耐藥增強，增加雙重感染的幾率。經驗性抗菌藥物應用后病原菌發生變遷，甚至產生多重耐藥菌。本研究顯示 2 種或以上抗菌藥物聯合應用是 HAP 的危險因素，與阮海燕等[2]的研究相符。因此，臨床工作中應嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征，制定實施細則，嚴禁無指征應用抗菌藥物，盡量避免長時間、多藥聯合應用，根據病原學及藥敏結果及時更換抗菌藥物，最大限度降低 HAP 的發生率。
3.1.4 機械通氣 機械通氣狀態下，患者氣道持續處于被打開的狀態，氣道與外界直接接觸暴露，無法對外界空氣進行過濾，防御功能喪失，肺部感染的幾率大大增加。Vanhems 等[11]發現入院48 h后在 ICU 早發性呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率約為 8.3%，本研究顯示機械通氣是 HAP 的危險因素，與之研究結果一致。臨床工作中應嚴格掌握機械通氣的適應證，遵守無菌操作，在各方面條件允許情況下，早日進行脫機試驗，盡量縮短機械通氣的時間，爭取早日撤機。
3.1.5 入住 ICU ICU 內空氣通風差，人員密度大，醫療用品污染率高，入住 ICU 的均為重癥患者，具有接受大量的侵襲性操作、使用大量的抗菌藥物及糖皮質激素等危險因素，病原菌一般均為耐藥菌，預后差，因此入住 ICU 為 HAP 的危險因素，與金珍[6]的研究結果一致。我們需加強對 ICU 進行目標性檢測以及病原菌分析，入住 ICU 的患者應注意做好防護工作，醫護人員要嚴格無菌操作，掌握有創操作的適應指征，病情允許情況下，早日轉入普通病房。
3.1.6 其他 （1）抑酸藥物：Herzig 等[12]研究證明使用抑酸藥物尤其是質子泵抑制劑可以使 HAP 的發生率提高 30%。而本研究并未證實以上觀點，反而顯示抑酸藥物的使用是保護因素，可能是由于樣本量比較小，且所選患者很大一部分應用的是 H2 受體拮抗劑，對于此方面的研究還應繼續深入探討。另外，目前大量薈萃分析表明應用抑酸劑對 HAP，尤其是 VAP 的發生沒有明顯影響，而本研究結果是抑酸劑為保護性因素，值得商榷。（2）侵襲性操作：李雅立[8]研究發現侵襲性操作是 HAP 的危險因素，例如氣管插管、氣管切開、留置胃管和深靜脈插管，這些操作雖然是搶救患者的關鍵措施，但也極大增加了院內感染的幾率。本研究未能證實侵襲性操作為 HAP 的獨立危險因素，可能與樣本量太小有關。（3）年齡：金珍[6]發現住院患者年齡越大，越易發生 HAP。老年患者往往患多種慢性疾病，免疫力低下，自身生理功能衰退，易發生 HAP。本調查顯示，419 例試驗組患者，60 歲以上的患者占 67.54%，因對照組與試驗組在性別和年齡相匹配，故未能將年齡作為危險因素考慮在內。
3.2 病原菌分布、耐藥性及抗菌藥物的選擇與應用
我院 HAP 患者病原菌真菌所占比例增加，可能與近年來抗菌藥物濫用，導致菌群失調有關，HAP 患者大多存在基礎疾病，防御功能減退，再加上長期應用大量抗菌藥物，增加了真菌感染的機會。真菌感染治療難度大，療程長，故臨床工作中應合理應用抗菌藥物，減少真菌感染的機會。
Chung 等[13]的研究發現不動桿菌及假單胞菌已經成為 HAP 的主要病原菌，本研究結果與之大體相同。病原菌檢測結果中 75% 以上的鮑曼不動桿菌對哌拉西林、左氧氟沙星、環丙沙星以及頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素耐藥，但對亞胺培南的耐藥率最低，為 2.31%，故碳青霉烯類抗菌藥物應作為我院治療鮑曼不動桿菌感染性 HAP 的首選抗菌藥物；一半以上的肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素及哌拉西林耐藥；銅綠假單胞菌對阿米卡星及慶大霉素的耐藥率最低，為 13.21%，與 2011 年中國 CHINET 銅綠假單胞菌耐藥性監測報導[14]一致。銅綠假單胞菌對其他各種抗菌藥物的耐藥率相差不大，均為 20% 左右。李茉莉等[15]對 2011 年入住湘雅醫院呼吸 ICU 的 HAP 患者進行統計分析，發現白色假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、5- 氟胞嘧啶均不耐藥。本研究顯示白色假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑耐藥率較其略有增高，可能與患者所處科室及時期不同有關。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達 81.48%，對萬古霉素不耐藥。唐貞明等[16]的研究也發現金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥率為零，這對臨床用藥是一個很好的提示。
大量的循證醫學證據表明不適當的初始經驗性治療可以引發抗菌藥物耐藥，即使以后根據細菌培養結果調整治療也不能降低因初始治療不當而引發的高病死率[17]。因此，臨床應加強對感染病原菌的監測，了解其分布及耐藥情況，掌握抗菌藥物應用指南，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物，減緩耐藥菌株的出現，治療過程中根據患者的病情變化及時調整藥物的用量，在保證充足的用藥劑量和最佳的用藥療程的前提下將對肝腎功的損害降到最低。
醫院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是世界范圍內主要的醫院獲得性感染性疾病之一，發病機制復雜，病原學診斷困難，治療效果不盡如人意，發生率及病死率日益增加[1]，在歐美等發達國家居醫院獲得性感染性疾病的第 2～3 位[2]。據國內資料統計，HAP 已成為最常見的醫院獲得性感染性疾病，發生率 0.5%～1.0% 不等[3]，已經成為醫療領域的一大難題，是全球關注的公共衛生問題。控制 HAP 的發生率可縮短患者住院時間，降低醫療消耗。我們對大連醫科大學附屬第一醫院 2014 年期間收治的 HAP 病例進行研究，了解其發病的危險因素、病原菌分布及耐藥性，并提出干預措施，為臨床診治及預防醫院獲得性肺炎提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
調查在大連醫科大學附屬第一醫院進行。大連醫科大學附屬第一醫院是一所擁有編制床位3 700 張的綜合性三級甲等醫院。調查 2014 年 1 月至 2014 年 12 月上報醫院感染控制部門的全部院內感染病例，上報院感病例的人員為主治及以上級別醫師，上報標準為入院時不存在且不處于感染潛伏期，入院 48 h 后發生的感染并且開始使用抗菌藥物。確診為 HAP 的 419 例患者作為觀察試驗組，為每一例試驗患者隨機匹配一例對照患者，對照患者滿足住院時間 ≥72 h 且未發生醫院感染。對照組與試驗組在以下幾個方面相匹配：同期入院（住院時間差＜7 d）、同性別、同科室（內科和外科）、同基礎疾病、同一個年齡組（年齡差＜5 歲），匹配比例 1∶1。對照組的排除標準參照試驗組的診斷標準。HAP 的診斷按照 2005 年美國胸科學會和美國感染病學會共同頒布的HAP診治指南[4]：入院時不存在且不處于感染潛伏期，入院 48 h 后胸部X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影，加上下列三個臨床癥候群中的兩個或以上：（1）發熱超過 38 ℃；（2）血白細胞增多或減少；（3）膿性氣道分泌物。并除外了肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。
1.2 資料收集
在病案室調出研究對象病例資料，分析入選患者 HAP 發生情況，客觀、準確收集試驗組及對照組各項數據，記錄其性別、年齡、基礎疾病、入院診斷、住院天數、是否入住 ICU、是否進行侵入性操作（各類插管、氣管切開等）、是否聯合應用 2 種或以上抗菌藥物、是否使用抑酸藥物（質子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑）、是否進行機械通氣。了解病原菌的分布及構成比，收集試驗組痰培養結果及病原菌藥敏試驗結果進行統計、比較。以上由經過專門培訓過的調查員嚴格逐項填寫并及時審核資料的完整性與準確性。
1.3 標本采集
本院患者痰液采集嚴格遵循如下步驟：患者晨起生理鹽水漱口數次，深咳后棄去第一口痰，留取痰液，放于無菌容器中 2 h 之內送檢。
1.4 病原菌培養藥敏試驗
實驗室接到痰標本后，按照微生物檢驗相關指南進行操作。低倍視野下篩選合格痰標本，取膿性部分涂片作革蘭染色，將其接種于培養基，細菌培養24 h 后使用 MicroScan 96 全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定，應用瓊脂稀釋法測定抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC），按美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2010 年推薦的 MIC 法進行操作和判定結果。
1.5 統計學方法
試驗組與對照組數據采用 SPSS 13.0 進行統計學分析，計數變量進行配對t檢驗，分類變量逐個進行χ2 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。有意義的變量引入多元 Logistic 回歸方程進行全變量分析，計算各個因素的P 值、比值比（OR）及其 95% 可信區間（CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義，OR＜1 視為保護因素，OR＞1 視為危險因素。
2 結果
2.1 基本情況
2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日共收治入院患者 67 852 例，其中 419 例患者發生 HAP，HAP 發生率 0.62%，死亡人數 83 例（自動離院后失訪的患者不算在內），病死率 19.81%，HAP患者平均住院時間（24.63±15.96）d，入院到發病平均時間（8.96±7.83）d。419 例試驗組患者，男 261 例，女 158 例；年齡 15～95 歲，平均年齡（64.85±14.90）歲；419 例對照組患者，男 261 例，女 158 例；年齡 15～96 歲，平均（65.04±14.51）歲。經t 檢驗，兩組患者在年齡及性別構成上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
2.2 HAP的危險因素
2.2.1 單因素分析 引入慢性肺部疾病、侵入性操作、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、使用抑酸藥物、住院天數≥5 d、腦血管疾病、機械通氣8 種因素進行單因素分析，結果各指標差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
HAP 患者危險因素的單因素分析
2.2.2 多因素分析 將單因素分析結果中有統計學意義的 8 個因素引入多元 Logistic 回歸方程，進行全變量模型分析，住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、腦血管疾病、機械通氣、慢性肺部疾病、使用抑酸藥物的差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、腦血管疾病、機械通氣、慢性肺部疾病為醫院獲得性肺炎發生的獨立危險因素（OR＞1）。結果見表 2。
表2
HAP 患者危險因素的多因素分析
2.3 病原菌種類及分布特點
419 例 HAP 患者共檢出病原菌 492 株，其中革蘭陰性桿菌 319 株，真菌 112 株，革蘭陽性菌 61 株。居前 5 位病原菌依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌、光滑假絲酵母菌。結果見表 3。
表3
HAP 患者病原菌分布及構成比
2.4 耐藥性分析
分析鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌三種常見革蘭陰性桿菌，白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌三種常見真菌，以及金黃色葡萄球菌一種常見革蘭陽性菌的耐藥性，結果見表 4～6。
表4
常見革蘭陰性菌對抗菌藥物耐藥率
表5
常見真菌對抗真菌藥物的耐藥率
表6
27 株金黃色葡萄球菌的耐藥率
3 討論
HAP 的發生率及病死率有升高趨勢，其發病機制復雜，病原學診斷困難，抗菌治療效果不盡如人意，使患者住院時間顯著延長，加大了醫護人員的工作量，同時也給患者及家屬帶來了巨大的精神壓力及經濟負擔，因此已越來越多地引起醫療界的重視，各國的專業醫師學會也相繼制訂了適合自己國家的 HAP 治療指南。
3.1 危險因素分析及干預措施
本研究結果表明大連醫科大學附屬第一醫院 HAP 發生率為 0.62%，符合國際相關研究所示 0.5%～1.0% 不等的發生率[3]；HAP 病死率為 19.81%，與 Thompson 等[5]的報道結果大體一致，但稍稍偏低，可能與試驗組部分患者自動離院后失訪有關，也有可能與醫療技術水平提高、我院治愈水平提高有關。統計分析結果表明住院天數≥5 d、入住 ICU、2 種或以上抗菌藥物聯合應用、慢性肺部疾病、腦血管疾病、機械通氣為 HAP 發生的獨立危險因素。
3.1.1 住院時間 金珍[6]調查結果顯示 HAP 患者住院時間高于其他患者兩倍多，侯愛紅[7]發現住院時間越長發生醫院感染的危險性越大，而醫院感染又可使住院時間延長。醫院是公共場所，本身就是病原菌的集中地，再加上住院患者病情復雜，抵抗力低，因此住院時間長勢必增加了患者感染的幾率。本研究顯示住院天數≥5 d為 HAP 的獨立危險因素，與之相符。故患者住院期間應早日診斷，積極治療原發病，爭取早日出院，盡量縮短住院時間。
3.1.2 基礎疾病 （1）腦血管疾病：腦血管疾病患者意識狀態差、臥床、咳嗽反射或吞咽反射消失或減弱、呼吸道分泌物引流不暢，易墜積于肺內，發生肺部感染。李雅立[8]的研究也顯示在發生 HAP 患者的基礎疾病中，腦血管疾病居首位。本研究也發現腦血管疾病是 HAP 的獨立危險因素，與之相符。因此，對于腦血管疾病患者，應定時給患者翻身、叩背，促進排痰，減少分泌物的聚集，加強口腔護理，減少病原菌在口咽部寄生、繁殖，預防細菌向下移行造成肺部感染。（2）慢性肺部疾病：HAP 的發生率與患者肺部基礎疾病的嚴重程度密切相關，有慢性肺部疾病的患者呼吸道纖毛功能較正常人減弱，肺部功能差，抵抗能力弱，呼吸肌容易出現疲勞而導致氣流阻塞，清除功能也出現明顯障礙，容易受外界病原菌入侵而造成感染，龍定梅[9]的研究也發現肺部基礎疾病為 HAP 的高危因素。因此，醫護人員對有慢性肺部疾病的患者應加強宣教，嚴密關注病情變化，若原有疾病復發，應及時加強治療和護理。
3.1.3 2 種或以上抗菌藥物聯合應用 Dulhunty 等[10]提出抗菌藥物聯合應用可導致病原菌耐藥增強，增加雙重感染的幾率。經驗性抗菌藥物應用后病原菌發生變遷，甚至產生多重耐藥菌。本研究顯示 2 種或以上抗菌藥物聯合應用是 HAP 的危險因素，與阮海燕等[2]的研究相符。因此，臨床工作中應嚴格掌握抗菌藥物的用藥指征，制定實施細則，嚴禁無指征應用抗菌藥物，盡量避免長時間、多藥聯合應用，根據病原學及藥敏結果及時更換抗菌藥物，最大限度降低 HAP 的發生率。
3.1.4 機械通氣 機械通氣狀態下，患者氣道持續處于被打開的狀態，氣道與外界直接接觸暴露，無法對外界空氣進行過濾，防御功能喪失，肺部感染的幾率大大增加。Vanhems 等[11]發現入院48 h后在 ICU 早發性呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生率約為 8.3%，本研究顯示機械通氣是 HAP 的危險因素，與之研究結果一致。臨床工作中應嚴格掌握機械通氣的適應證，遵守無菌操作，在各方面條件允許情況下，早日進行脫機試驗，盡量縮短機械通氣的時間，爭取早日撤機。
3.1.5 入住 ICU ICU 內空氣通風差，人員密度大，醫療用品污染率高，入住 ICU 的均為重癥患者，具有接受大量的侵襲性操作、使用大量的抗菌藥物及糖皮質激素等危險因素，病原菌一般均為耐藥菌，預后差，因此入住 ICU 為 HAP 的危險因素，與金珍[6]的研究結果一致。我們需加強對 ICU 進行目標性檢測以及病原菌分析，入住 ICU 的患者應注意做好防護工作，醫護人員要嚴格無菌操作，掌握有創操作的適應指征，病情允許情況下，早日轉入普通病房。
3.1.6 其他 （1）抑酸藥物：Herzig 等[12]研究證明使用抑酸藥物尤其是質子泵抑制劑可以使 HAP 的發生率提高 30%。而本研究并未證實以上觀點，反而顯示抑酸藥物的使用是保護因素，可能是由于樣本量比較小，且所選患者很大一部分應用的是 H2 受體拮抗劑，對于此方面的研究還應繼續深入探討。另外，目前大量薈萃分析表明應用抑酸劑對 HAP，尤其是 VAP 的發生沒有明顯影響，而本研究結果是抑酸劑為保護性因素，值得商榷。（2）侵襲性操作：李雅立[8]研究發現侵襲性操作是 HAP 的危險因素，例如氣管插管、氣管切開、留置胃管和深靜脈插管，這些操作雖然是搶救患者的關鍵措施，但也極大增加了院內感染的幾率。本研究未能證實侵襲性操作為 HAP 的獨立危險因素，可能與樣本量太小有關。（3）年齡：金珍[6]發現住院患者年齡越大，越易發生 HAP。老年患者往往患多種慢性疾病，免疫力低下，自身生理功能衰退，易發生 HAP。本調查顯示，419 例試驗組患者，60 歲以上的患者占 67.54%，因對照組與試驗組在性別和年齡相匹配，故未能將年齡作為危險因素考慮在內。
3.2 病原菌分布、耐藥性及抗菌藥物的選擇與應用
我院 HAP 患者病原菌真菌所占比例增加，可能與近年來抗菌藥物濫用，導致菌群失調有關，HAP 患者大多存在基礎疾病，防御功能減退，再加上長期應用大量抗菌藥物，增加了真菌感染的機會。真菌感染治療難度大，療程長，故臨床工作中應合理應用抗菌藥物，減少真菌感染的機會。
Chung 等[13]的研究發現不動桿菌及假單胞菌已經成為 HAP 的主要病原菌，本研究結果與之大體相同。病原菌檢測結果中 75% 以上的鮑曼不動桿菌對哌拉西林、左氧氟沙星、環丙沙星以及頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟等三代頭孢菌素耐藥，但對亞胺培南的耐藥率最低，為 2.31%，故碳青霉烯類抗菌藥物應作為我院治療鮑曼不動桿菌感染性 HAP 的首選抗菌藥物；一半以上的肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素及哌拉西林耐藥；銅綠假單胞菌對阿米卡星及慶大霉素的耐藥率最低，為 13.21%，與 2011 年中國 CHINET 銅綠假單胞菌耐藥性監測報導[14]一致。銅綠假單胞菌對其他各種抗菌藥物的耐藥率相差不大，均為 20% 左右。李茉莉等[15]對 2011 年入住湘雅醫院呼吸 ICU 的 HAP 患者進行統計分析，發現白色假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素 B、5- 氟胞嘧啶均不耐藥。本研究顯示白色假絲酵母菌對氟康唑、伏立康唑耐藥率較其略有增高，可能與患者所處科室及時期不同有關。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率高達 81.48%，對萬古霉素不耐藥。唐貞明等[16]的研究也發現金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥率為零，這對臨床用藥是一個很好的提示。
大量的循證醫學證據表明不適當的初始經驗性治療可以引發抗菌藥物耐藥，即使以后根據細菌培養結果調整治療也不能降低因初始治療不當而引發的高病死率[17]。因此，臨床應加強對感染病原菌的監測，了解其分布及耐藥情況，掌握抗菌藥物應用指南，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物，減緩耐藥菌株的出現，治療過程中根據患者的病情變化及時調整藥物的用量，在保證充足的用藥劑量和最佳的用藥療程的前提下將對肝腎功的損害降到最低。
