引用本文： 張霖, 皮春梅, 聶秀紅. 查爾森合并癥指數對老年慢性阻塞性肺疾病患者預后的評估價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 333-336. doi: 10.7507/1671-6205.2016079 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種患病人數多、病死率高、社會經濟負擔沉重的疾病。慢阻肺急性加重反復發作是影響慢阻肺疾病發展的重要因素[1]。慢阻肺患者也常常同時合并多種疾病[2]。2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)更新了對慢阻肺的綜合評估，增加了對合并癥的評估[3]。老年患者常同時存在多種疾病，研究顯示查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)是一個預測疾病死亡風險的有意義的指標[4]。CCI與膿毒癥患者28 d病死率相關，CCI評分系統對膿毒癥患者28 d預后的評估價值遜于急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)，但較簡便快捷[5]。但對于老年慢阻肺患者，CCI對其急性加重和死亡的預測方面國內外文獻少有報道。本研究回顧性分析了我院老年慢阻肺患者的臨床資料，探討了CCI對老年慢阻肺患者急性加重及死亡風險的評估價值，旨在臨床加強對老年慢阻肺患者合并癥的重視。
對象與方法
一 對象
納入首都醫科大學宣武醫院2010年1月1日至2015年1月1日呼吸科住院治療的患者中確定診斷包含慢阻肺的患者，年齡大于65歲，慢阻肺診斷符合慢阻肺的診斷標準[1]。
二 方法
1．主要調查項目：收集患者性別、年齡、吸煙史、住院天數、肺功能指標、體重指數(BMI)、合并癥情況、過去1年慢阻肺急性加重次數、出院時轉歸。其中，肺功能指標采用第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%pred)；BMI根據入院當日體重計算；合并癥情況根據病案首頁中出院診斷，并依據相應的診斷標準重新核實；以最后一次住院資料統計過去1年慢阻肺急性加重次數，以及出院時轉歸。統計患者各種合并癥患病情況，參考文獻的方法進行CCI評分，累計CCI得分[4-5]。CCI評分標準見表 1。
2．研究對象分組：以過去1年慢阻肺急性加重次數以及是否死亡為觀察的兩個指標分組。(1)以過去1年慢阻肺急性加重次數分為慢阻肺急性加重次數＜2次/年組和≥2次/年組；(2)以死亡為終點事件，分為生存組和死亡組。
三 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。其中計量資料以x±s表示，計數資料以率(%)表示，單因素分析時定量資料使用t檢驗，定性資料使用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
表1
CCI評分標準
結果
一 基本資料
共350例患者納入研究，年齡65~94歲，平均年齡(76.8±6.7)歲。其中男204例，女146例；住院時間1~59 d，平均住院時間(14.1±7.3) d；BMI 12.1~40.4 kg/m2，平均(24.0±4.7) kg/m2；FEV1%pred 18%~97%，平均(50.8±16.3)%；CCI評分1~13分。Charlson合并癥病種發生情況統計如下：充血性心力衰竭92例(26.3%)，糖尿病81例(23.1%)，腦血管疾病71例(20.3%)，中重度腎功能不全43例(12.3%)，糖尿病伴器官損害25例(7.1%)，腫瘤40例(11.4%)[其中轉移性腫瘤8例(2.3%)]，心肌梗死25例(7.1%)，輕度肝功能異常22例(6.3%)，肝硬化4例(1.7%)，消化性潰瘍12例(3.4%)，周圍血管疾病9例(2.6%)，結締組織疾病8例(2.3%)，癡呆1例(0.3%)，無淋巴瘤、白血病、偏癱及獲得性免疫缺陷綜合征患者。過去1年慢阻肺急性加重次數1~7次，其中≥2次患者177例，＜2次患者173例；350例患者中死亡36例，生存314例，住院死亡率10.3%。
二 單因素分析結果
慢阻肺急性加重次數≥2次/年組與＜2次/年組比較，年齡、FEV1%pred、CCI評分指標間比較有顯著差異(P＜0.05)，結果見表 2。選取單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CCI(OR=1.559，P=0.000)及FEV1%pred(OR=0.979，P=0.006)是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，結果見表 3。
表2
慢阻肺急性加重次數≥2次/年組與＜2次/年組指標單因素比較(x±s)
表3
慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年的多因素Logistic分析
三 生存組與死亡組單因素比較結果
生存組與死亡組間比較，患者年齡、BMI、FEV1%pred、CCI評分、慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年指標間差異有統計學意義(P＜0.01)，結果見表 4。選取單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，以生存/死亡為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CCI評分(OR=1.894，P=0.000)、年齡(OR=1.153，P=0.001)、FEV1%pred(OR=0.916，P=0.000)、BMI(OR=0.849，P=0.011)、慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年(OR=6.340，P=0.013)是慢阻肺患者死亡的獨立危險因素，結果見表 5。
表4
生存組與死亡組指標單因素比較(x±s)
表5
生存組與死亡組多因素Logistic分析
討論
目前越來越重視合并癥或共病對慢阻肺病情發展的影響。2011年GOLD指南修訂版更新對慢阻肺的綜合評估包括以下四點：(1)癥狀評估；(2)通過肺功能檢查評估氣流受限的程度；(3)評估風險；(4)評估合并癥[3]。本研究人群為老年慢阻肺患者，大多存在多種合并癥，采用CCI評分，按合并癥發生率前幾位依次為：充血性心力衰竭、糖尿病、腦血管疾病、中重度腎功能不全、糖尿病伴器官損害、腫瘤、心肌梗死、輕度肝功能異常和肝硬化。
CCI評分系統是Charlson等[4]提出的一個可靠的分層方法，其包括19種基礎疾病，按疾病權重計分，累加之和即為患者的基礎疾病評分。原始CCI評分源自685例肺癌患者的隊列研究，并測試合并疾病在住院病死率和10年病死率的預測能力。這些結果表明，在所有的臨床和人口統計變量中，唯有年齡和合并癥是影響死亡風險有意義的預測指標。多個研究中證實CCI評分系統有效，如急性心肌梗死、穩定性冠狀動脈疾病[6]、缺血性休克[7]和腹膜透析[8]患者及65歲以上的醫保人群的研究[9]。Groenewege等[10]研究發現2/3以上慢阻肺住院患者至少有1項以上合并癥，平均CCI評分為(1.55±0.90)分，CCI評分≥3分(預示至少有2種及2種以上合并癥)的患者1年死亡的危險增加1.38倍(RR 1.38；95%CI 1.06～1.80)。漆波等[11]研究提示CCI是慢阻肺急性加重住院死亡的獨立預測因子。CCI是死亡風險的有意義的預測指標，但在慢阻肺的急性加重風險預測中鮮有報道。
本研究中，老年慢阻肺患者急性加重≥2次/年為高風險組，＜2次/年為低風險組，多因素Logistic回歸分析提示僅CCI評分及FEV1%pred為慢阻肺急性加重高風險的獨立危險因素。CCI評分、年齡、BMI、FEV1%pred、慢阻肺急性加重次數≥2次/年為老年慢阻肺患者死亡的獨立危險因素。CCI評分僅依據病史資料，計算簡便，在患者臨床情況難以判斷、實驗室數據尚不完善時，CCI評分可以發揮更顯著的優勢，為患者危險度分層、治療策略的制定爭取寶貴的時間，在對老年慢阻肺患者急性加重及未來死亡風險的評估上，有一定的應用價值。
綜上所述，CCI評分因其簡便快捷的特點，在臨床評估老年慢阻肺預后中有一定的應用價值。同時，重視老年慢阻肺患者合并癥的治療，可有助于改善疾病預后。本研究不足之處在于為單中心研究，且為老年住院患者，病情相對較重，在收集患者臨床資料過程中可能存在潛在的選擇性偏倚。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種患病人數多、病死率高、社會經濟負擔沉重的疾病。慢阻肺急性加重反復發作是影響慢阻肺疾病發展的重要因素[1]。慢阻肺患者也常常同時合并多種疾病[2]。2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)更新了對慢阻肺的綜合評估，增加了對合并癥的評估[3]。老年患者常同時存在多種疾病，研究顯示查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)是一個預測疾病死亡風險的有意義的指標[4]。CCI與膿毒癥患者28 d病死率相關，CCI評分系統對膿毒癥患者28 d預后的評估價值遜于急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)，但較簡便快捷[5]。但對于老年慢阻肺患者，CCI對其急性加重和死亡的預測方面國內外文獻少有報道。本研究回顧性分析了我院老年慢阻肺患者的臨床資料，探討了CCI對老年慢阻肺患者急性加重及死亡風險的評估價值，旨在臨床加強對老年慢阻肺患者合并癥的重視。
對象與方法
一 對象
納入首都醫科大學宣武醫院2010年1月1日至2015年1月1日呼吸科住院治療的患者中確定診斷包含慢阻肺的患者，年齡大于65歲，慢阻肺診斷符合慢阻肺的診斷標準[1]。
二 方法
1．主要調查項目：收集患者性別、年齡、吸煙史、住院天數、肺功能指標、體重指數(BMI)、合并癥情況、過去1年慢阻肺急性加重次數、出院時轉歸。其中，肺功能指標采用第1秒用力呼氣量占預計值百分比(FEV1%pred)；BMI根據入院當日體重計算；合并癥情況根據病案首頁中出院診斷，并依據相應的診斷標準重新核實；以最后一次住院資料統計過去1年慢阻肺急性加重次數，以及出院時轉歸。統計患者各種合并癥患病情況，參考文獻的方法進行CCI評分，累計CCI得分[4-5]。CCI評分標準見表 1。
2．研究對象分組：以過去1年慢阻肺急性加重次數以及是否死亡為觀察的兩個指標分組。(1)以過去1年慢阻肺急性加重次數分為慢阻肺急性加重次數＜2次/年組和≥2次/年組；(2)以死亡為終點事件，分為生存組和死亡組。
三 統計學處理
采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。其中計量資料以x±s表示，計數資料以率(%)表示，單因素分析時定量資料使用t檢驗，定性資料使用χ2檢驗，多因素分析采用逐步Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
表1
CCI評分標準
結果
一 基本資料
共350例患者納入研究，年齡65~94歲，平均年齡(76.8±6.7)歲。其中男204例，女146例；住院時間1~59 d，平均住院時間(14.1±7.3) d；BMI 12.1~40.4 kg/m2，平均(24.0±4.7) kg/m2；FEV1%pred 18%~97%，平均(50.8±16.3)%；CCI評分1~13分。Charlson合并癥病種發生情況統計如下：充血性心力衰竭92例(26.3%)，糖尿病81例(23.1%)，腦血管疾病71例(20.3%)，中重度腎功能不全43例(12.3%)，糖尿病伴器官損害25例(7.1%)，腫瘤40例(11.4%)[其中轉移性腫瘤8例(2.3%)]，心肌梗死25例(7.1%)，輕度肝功能異常22例(6.3%)，肝硬化4例(1.7%)，消化性潰瘍12例(3.4%)，周圍血管疾病9例(2.6%)，結締組織疾病8例(2.3%)，癡呆1例(0.3%)，無淋巴瘤、白血病、偏癱及獲得性免疫缺陷綜合征患者。過去1年慢阻肺急性加重次數1~7次，其中≥2次患者177例，＜2次患者173例；350例患者中死亡36例，生存314例，住院死亡率10.3%。
二 單因素分析結果
慢阻肺急性加重次數≥2次/年組與＜2次/年組比較，年齡、FEV1%pred、CCI評分指標間比較有顯著差異(P＜0.05)，結果見表 2。選取單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CCI(OR=1.559，P=0.000)及FEV1%pred(OR=0.979，P=0.006)是慢阻肺急性加重的獨立危險因素，結果見表 3。
表2
慢阻肺急性加重次數≥2次/年組與＜2次/年組指標單因素比較(x±s)
表3
慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年的多因素Logistic分析
三 生存組與死亡組單因素比較結果
生存組與死亡組間比較，患者年齡、BMI、FEV1%pred、CCI評分、慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年指標間差異有統計學意義(P＜0.01)，結果見表 4。選取單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，以生存/死亡為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示CCI評分(OR=1.894，P=0.000)、年齡(OR=1.153，P=0.001)、FEV1%pred(OR=0.916，P=0.000)、BMI(OR=0.849，P=0.011)、慢阻肺急性加重次數是否≥2次/年(OR=6.340，P=0.013)是慢阻肺患者死亡的獨立危險因素，結果見表 5。
表4
生存組與死亡組指標單因素比較(x±s)
表5
生存組與死亡組多因素Logistic分析
討論
目前越來越重視合并癥或共病對慢阻肺病情發展的影響。2011年GOLD指南修訂版更新對慢阻肺的綜合評估包括以下四點：(1)癥狀評估；(2)通過肺功能檢查評估氣流受限的程度；(3)評估風險；(4)評估合并癥[3]。本研究人群為老年慢阻肺患者，大多存在多種合并癥，采用CCI評分，按合并癥發生率前幾位依次為：充血性心力衰竭、糖尿病、腦血管疾病、中重度腎功能不全、糖尿病伴器官損害、腫瘤、心肌梗死、輕度肝功能異常和肝硬化。
CCI評分系統是Charlson等[4]提出的一個可靠的分層方法，其包括19種基礎疾病，按疾病權重計分，累加之和即為患者的基礎疾病評分。原始CCI評分源自685例肺癌患者的隊列研究，并測試合并疾病在住院病死率和10年病死率的預測能力。這些結果表明，在所有的臨床和人口統計變量中，唯有年齡和合并癥是影響死亡風險有意義的預測指標。多個研究中證實CCI評分系統有效，如急性心肌梗死、穩定性冠狀動脈疾病[6]、缺血性休克[7]和腹膜透析[8]患者及65歲以上的醫保人群的研究[9]。Groenewege等[10]研究發現2/3以上慢阻肺住院患者至少有1項以上合并癥，平均CCI評分為(1.55±0.90)分，CCI評分≥3分(預示至少有2種及2種以上合并癥)的患者1年死亡的危險增加1.38倍(RR 1.38；95%CI 1.06～1.80)。漆波等[11]研究提示CCI是慢阻肺急性加重住院死亡的獨立預測因子。CCI是死亡風險的有意義的預測指標，但在慢阻肺的急性加重風險預測中鮮有報道。
本研究中，老年慢阻肺患者急性加重≥2次/年為高風險組，＜2次/年為低風險組，多因素Logistic回歸分析提示僅CCI評分及FEV1%pred為慢阻肺急性加重高風險的獨立危險因素。CCI評分、年齡、BMI、FEV1%pred、慢阻肺急性加重次數≥2次/年為老年慢阻肺患者死亡的獨立危險因素。CCI評分僅依據病史資料，計算簡便，在患者臨床情況難以判斷、實驗室數據尚不完善時，CCI評分可以發揮更顯著的優勢，為患者危險度分層、治療策略的制定爭取寶貴的時間，在對老年慢阻肺患者急性加重及未來死亡風險的評估上，有一定的應用價值。
綜上所述，CCI評分因其簡便快捷的特點，在臨床評估老年慢阻肺預后中有一定的應用價值。同時，重視老年慢阻肺患者合并癥的治療，可有助于改善疾病預后。本研究不足之處在于為單中心研究，且為老年住院患者，病情相對較重，在收集患者臨床資料過程中可能存在潛在的選擇性偏倚。
