引用本文： 劉閃閃, 張欣, 王剛. 過敏性鼻炎的臨床控制評估問卷. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(3): 314-317. doi: 10.7507/1671-6205.2016074 復制
變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，是一種由IgE介導、炎性細胞因子參與的鼻黏膜非感染炎性疾病，是非感染性鼻炎最常見的形式[1]。流行病學研究報道，AR在世界范圍內的患病率呈逐年上升趨勢，影響全球10%~20%的人群[2]。我國中心城市人群的患病率約為11.1%，不同地區間差異較大[3]。AR本身并非是危及生命的嚴重疾病，但可顯著影響患者的生活質量(學習、工作、社交活動、睡眠等)，并可誘發多種合并癥，如結膜炎、支氣管哮喘(簡稱哮喘)、鼻-鼻竇炎、中耳炎等。AR是哮喘的危險因素，二者在病理生理學和免疫病理學等諸方面的共性特征，提示上、下呼吸道的炎癥反應特征具有明顯共性[4]。哮喘和AR常同時存在，70%~90%的哮喘伴有AR，而40%~50%的AR伴有哮喘。AR對哮喘控制有明顯的影響，但全科醫師對哮喘伴隨的AR癥狀通常缺乏足夠的重視。AR對患者及社會經濟造成的負擔已受到極大關注，積極治療AR是防止或改善哮喘發生或控制不佳的有效措施。
AR的治療源于對AR病情的監測與評估，盡管目前AR不能根治，但AR可以得到良好或完全控制。AR的監測主要基于癥狀評估(問卷調查)、過敏原皮膚點刺試驗、病理檢查(鼻腔分泌物涂片或鼻黏膜刷片嗜酸粒細胞檢查)以及其他相關輔助檢查(血清或鼻腔分泌物特異IgE檢測等)。因病理和輔助檢查多為有創且較繁瑣，而且費用偏高，而問卷評估系無創且簡單易行，在AR疾病管理中顯得尤為重要。盡管目前已創建數個AR評估問卷，但尚缺乏有關這些問卷的效度、信度、適用人群等相關特征的比較。
一 ARIA指南
由于AR診斷、評估和監測的需要，以及臨床醫師對AR與哮喘相互影響認識不夠的現實，美國過敏、哮喘和免疫學會(American Academy of Allergy，Asthma & Immunology)在1999年世界衛生組織工作組推出“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and Impact on Asthma，ARIA)”[5-6]，涉及AR診斷、治療和管理的倡議和指南。該指南是改變當前AR對哮喘影響缺乏足夠重視的關鍵性文件。
為幫助實施階梯式管理，ARIA推出了基于AR癥狀“時間模式”(“間斷期”與“持續期”)和嚴重度(“輕度”與“中~重度”)的病情分類。ARIA共包含4個問題，即“我的癥狀是否干擾睡眠”、“我的癥狀是否限制日常活動(運動、休閑等)”、“我的癥狀是否影響工作或學習”以及“癥狀是否讓我覺得煩惱”。輕度AR指的是4個問題的回答全為“否”，4個問題出現任何一個回答為“是”即歸為中~重度AR。由此可見，ARIA有易于運用、關注疾病對生活的影響的優點，并且強調中~重度AR的存在。但該問卷的覆蓋面較窄，并未涉及患者自身癥狀的定量評估以及既往或目前治療效果的評估。按ARIA分類的輕度患者，癥狀輕，對日常生活沒有影響，所以基本無需尋求治療，而中~重度患者的情況就非常多樣化。因此，ARIA嚴重度分級依然不盡人意，該二分類評估方法尚不足以提供患者疾病管理的有效指導。亦有研究試圖細化AR分級，但Demoly等[7]認為，“沒有發現清晰的臨床相關證據支持區分輕度、中度、重度患者的必要性”，更復雜的分級并沒有對治療選擇帶來更明顯的受益。ARIA中提到，AR控制的評估可作為呼吸系統疾病管理的一種方法，但指南對AR分類的不足促使專家試圖改變ARIA分類或通過類似于哮喘全球創議(GINA)[8]的方式，采用基于AR的“疾病控制”的方法。
二 視覺模擬量表(Visual Analog Scales，VAS)
ARIA指南提供了針對AR嚴重度的分類方法，但并未定量。VAS廣泛應用于多種疾病中，提供了一種簡單的定量評估方法。Bousquet等[9]發現0~10 cm的VAS評分與鼻炎生活質量問卷(RQLQ)顯著相關(r=0.46，P < 0.000 1)，隨后更新的ARIA指南囊括了VAS的嚴重度分類，0~3 cm為輕度AR，3.1~7 cm為中度AR，7.1~10 cm為重度AR。美國實踐參數專家組(United States’ Joint Task Force on Practice Parameters)[10]建議可以使用針對鼻炎癥狀進行6個方面的VAS評估(噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、鼻后滴流和全部鼻癥狀)，但該方案并未得到進一步的驗證。Rouve等[11]進行了一項由36 000例未經治療的季節性AR患者參與的研究，來評估VAS與全球癥狀評分(Symptomatic Global Score，SGS)之間的相關性，結果表明評估方式不同帶來了疾病嚴重度的差異。
三 AR控制評估問卷
目前對于AR病情“控制”尚缺乏廣泛認同的定義，通常指的是臨床癥狀的控制，類比GINA，AR的“控制”評估包括：(1)?日間或夜間癥狀，(2)?日常生活能力、社會生產力、教育活動；(3)?呼吸功能；(4)?急性發作(如醫療咨詢和急救藥物的需求)[8]。
1．過敏性鼻炎和哮喘控制測試(Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test，CARAT)：為了同時評估過敏性鼻炎和哮喘，Nogueira-Silva等[12]通過文獻研究及專家共識會議，并進行了可行性研究，建立了過敏性鼻炎控制和哮喘測試(CARAT17)。CARAT的10個問題版本(CARAT10)在由Fonseca等[13]進行的193例成人AR患者的橫斷面研究中得到驗證。問卷通過使用描述性分析、探索性因素分析和內在一致性分析，以減少問卷中的無關或作用較小的條目。CARAT10在AR患者管理指南中具有重要作用，與強化、維持和減量治療相對應的平均得分是15(95%CI[13.6，16.5])，21(95%CI[19.4，21.9])和24(95%CI[21.4，26.6])。隨后，Fonseca等[14]在葡萄牙進行了關于CARAT10的62例患者的研究，51例患者完成2次隨訪。在臨床非穩定期患者中觀察到CARAT10得分的顯著改變。對于縱向效度評估，CARAT10評分變化與哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)、癥狀可視化模擬量表之間的相關系數為0.49~0.65，與醫生評估控制的相關系數為0.31~0.41。最近，van der Leeuw等[15]在荷蘭進行了CARAT10的交叉驗證，基于變化尺度全球評級(Global Rating of Change，GRC)和測量標準誤獲得CARAT10的具有臨床意義的最小差異值(Minimal Clinically Important Differences，MCID)為4分。
2．鼻炎控制評估測試(Rhinitis Control Assessment Test，RCAT)：Nathan等[16]通過文獻研究及專家團體訪談產生了一項26個條目組成的RCAT來評估鼻炎癥狀控制，并在對410例患者進行測試后將之縮減到6個條目[17]。經證實，RCAT得分與醫師評判的疾病嚴重度、鼻部總癥狀得分(Total Nasal Symptom Score，TNSS)、醫師推薦的治療方案更改皆顯著相關。隨后研究者對402例大于12歲的受試者進行RCAT信度、效度、反應性的檢測并估計截點值和MCID[18]。結果表明，截點值為21分或更低，可用于區分鼻炎控制不佳的患者，初步估計MCID為3分。雖然RCAT一開始被設計用于評估AR患者癥狀控制，在問卷發展及縱向研究過程中，NAR患者也被納入。
3．過敏性鼻炎控制測試(Allergic Rhinitis Control Test，ARCT)：經過敏專科醫師、呼吸專家、耳鼻喉專家及方法學專家等多學科組探討后，Demoly等[19]研究出由5個條目組成的從ACT發展而來的過敏性鼻炎控制測試(ARCT)，問卷中保留了2個ACT問題(關于急救藥使用和疾病的自我評估)。對902例受試者的前瞻性觀察研究發現，治療2周后問卷得分有顯著增加[入組時(14.9±4.0)分，治療后(21.5±2.9)分，P < 0.000 1]。受試者工作特征(ROC)曲線發現控制差與控制較好的患者相比較的最佳截點為20分(敏感性67%，特異性82%，陰性預測值32%，陽性預測值95%)。
4．兒童過敏性鼻炎和哮喘控制測試(CARATkids)：為了同時對兒童的AR和哮喘進行控制評估，Borrego等[20]通過文獻研究、2次多學科專家共識會議以及對29例受試兒童及其監護人進行面對面認知測試，建立了初始版CARATkids。認知測試表明，該問卷適用于6歲以上兒童。鑒于兒童的認知能力有限，特別是學齡前兒童，因此取消了大部分問題需回顧的時間范圍，只將急救藥物使用及計劃外就診、住院問題限制時間為2周。隨后，來自葡萄牙11家門診的113例兒童完成了間隔6周的2次隨訪[21]，將CARATkids精簡為13條，8條由兒童回答，5條由其監護人回答。在臨床非穩定期兒童中觀察到，CARATkids評分顯著改變(P < 0.001)。初步估計小于4分為病情控制，4~5分為部分控制，大于5分為未控制，但MCID和截點值仍需進一步研究。
CARAT為目前同時評估成人AR和哮喘的唯一問卷，該問卷較全面，同時評估了兩種疾病所造成的影響，使AR和哮喘成為息息相關的整體，為同時患有這兩種疾病患者的首選問卷。但是，該問卷缺乏患者對自身病情控制程度的主觀感受評估，問卷費時相對較長。RCAT從初始版所覆蓋的的5個方面內容中分別選取代表性的條目而確定，受試者發現RCAT所包含條目較全面，易理解，相關性較強。ARCT由ACT發展而來，有一定的基礎，注重疾病對生活質量的影響，對AR無特別針對性。CARATkids由CARAT發展而來，監護人和患兒共同參與，較為全面地評估了AR和哮喘的控制情況，選項為是/否，簡單且易操作。表 1展示了上述問卷的基本特征，表 2展示了上述問卷所包含的條目內容。
表1
AR控制問卷的特征及比較
表2
評估問卷條目比較
四 結語
自ARIA指南推出后，AR嚴重度的分級在臨床上逐漸被各級醫師學習應用，但嚴重度分級用于評估需要的治療及對治療的反應的價值有限。對當前用藥療效及不良反應的評估能夠指導下一步治療方案以達到更好的治療效果，而更好的控制水平可能幫助降低疾病嚴重度[22-23]。控制評估能更好地反映疾病的影響及藥物需求。雖然AR尚不能根治，但經過長期積極的有效管理，可以達到臨床完全控制。有鑒于此，周期性循環式的控制評估可能將發揮更好的作用。
以控制為基礎的分級也存在相當的局限性。臨床癥狀控制在很大程度上是以患者為主導的理念，即便在自身疾病嚴重度不變的狀態下，治療依從性及患者心理水平等因素對于感官的疾病控制亦有明顯影響。因此，在評估的時候，極可能存在高估或者低估病情嚴重度的可能性。監測對治療的反應、不良反應及調整治療還需要考慮操作難易程度、成本、疾病控制的假陽性和假陰性[24]。因此，問卷控制測量方法必須是可重復、快速、在日常實踐中容易執行，并應側重于疾病對日常生活質量的影響。AR相關問卷評估工具，臨床應用較少，仍需進一步驗證和推廣，并得到臨床醫生高度的認知、領會和應用，以此為患者帶來更好的臨床結局。
變應性鼻炎又稱過敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，是一種由IgE介導、炎性細胞因子參與的鼻黏膜非感染炎性疾病，是非感染性鼻炎最常見的形式[1]。流行病學研究報道，AR在世界范圍內的患病率呈逐年上升趨勢，影響全球10%~20%的人群[2]。我國中心城市人群的患病率約為11.1%，不同地區間差異較大[3]。AR本身并非是危及生命的嚴重疾病，但可顯著影響患者的生活質量(學習、工作、社交活動、睡眠等)，并可誘發多種合并癥，如結膜炎、支氣管哮喘(簡稱哮喘)、鼻-鼻竇炎、中耳炎等。AR是哮喘的危險因素，二者在病理生理學和免疫病理學等諸方面的共性特征，提示上、下呼吸道的炎癥反應特征具有明顯共性[4]。哮喘和AR常同時存在，70%~90%的哮喘伴有AR，而40%~50%的AR伴有哮喘。AR對哮喘控制有明顯的影響，但全科醫師對哮喘伴隨的AR癥狀通常缺乏足夠的重視。AR對患者及社會經濟造成的負擔已受到極大關注，積極治療AR是防止或改善哮喘發生或控制不佳的有效措施。
AR的治療源于對AR病情的監測與評估，盡管目前AR不能根治，但AR可以得到良好或完全控制。AR的監測主要基于癥狀評估(問卷調查)、過敏原皮膚點刺試驗、病理檢查(鼻腔分泌物涂片或鼻黏膜刷片嗜酸粒細胞檢查)以及其他相關輔助檢查(血清或鼻腔分泌物特異IgE檢測等)。因病理和輔助檢查多為有創且較繁瑣，而且費用偏高，而問卷評估系無創且簡單易行，在AR疾病管理中顯得尤為重要。盡管目前已創建數個AR評估問卷，但尚缺乏有關這些問卷的效度、信度、適用人群等相關特征的比較。
一 ARIA指南
由于AR診斷、評估和監測的需要，以及臨床醫師對AR與哮喘相互影響認識不夠的現實，美國過敏、哮喘和免疫學會(American Academy of Allergy，Asthma & Immunology)在1999年世界衛生組織工作組推出“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響(Allergic Rhinitis and Impact on Asthma，ARIA)”[5-6]，涉及AR診斷、治療和管理的倡議和指南。該指南是改變當前AR對哮喘影響缺乏足夠重視的關鍵性文件。
為幫助實施階梯式管理，ARIA推出了基于AR癥狀“時間模式”(“間斷期”與“持續期”)和嚴重度(“輕度”與“中~重度”)的病情分類。ARIA共包含4個問題，即“我的癥狀是否干擾睡眠”、“我的癥狀是否限制日常活動(運動、休閑等)”、“我的癥狀是否影響工作或學習”以及“癥狀是否讓我覺得煩惱”。輕度AR指的是4個問題的回答全為“否”，4個問題出現任何一個回答為“是”即歸為中~重度AR。由此可見，ARIA有易于運用、關注疾病對生活的影響的優點，并且強調中~重度AR的存在。但該問卷的覆蓋面較窄，并未涉及患者自身癥狀的定量評估以及既往或目前治療效果的評估。按ARIA分類的輕度患者，癥狀輕，對日常生活沒有影響，所以基本無需尋求治療，而中~重度患者的情況就非常多樣化。因此，ARIA嚴重度分級依然不盡人意，該二分類評估方法尚不足以提供患者疾病管理的有效指導。亦有研究試圖細化AR分級，但Demoly等[7]認為，“沒有發現清晰的臨床相關證據支持區分輕度、中度、重度患者的必要性”，更復雜的分級并沒有對治療選擇帶來更明顯的受益。ARIA中提到，AR控制的評估可作為呼吸系統疾病管理的一種方法，但指南對AR分類的不足促使專家試圖改變ARIA分類或通過類似于哮喘全球創議(GINA)[8]的方式，采用基于AR的“疾病控制”的方法。
二 視覺模擬量表(Visual Analog Scales，VAS)
ARIA指南提供了針對AR嚴重度的分類方法，但并未定量。VAS廣泛應用于多種疾病中，提供了一種簡單的定量評估方法。Bousquet等[9]發現0~10 cm的VAS評分與鼻炎生活質量問卷(RQLQ)顯著相關(r=0.46，P < 0.000 1)，隨后更新的ARIA指南囊括了VAS的嚴重度分類，0~3 cm為輕度AR，3.1~7 cm為中度AR，7.1~10 cm為重度AR。美國實踐參數專家組(United States’ Joint Task Force on Practice Parameters)[10]建議可以使用針對鼻炎癥狀進行6個方面的VAS評估(噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢、鼻后滴流和全部鼻癥狀)，但該方案并未得到進一步的驗證。Rouve等[11]進行了一項由36 000例未經治療的季節性AR患者參與的研究，來評估VAS與全球癥狀評分(Symptomatic Global Score，SGS)之間的相關性，結果表明評估方式不同帶來了疾病嚴重度的差異。
三 AR控制評估問卷
目前對于AR病情“控制”尚缺乏廣泛認同的定義，通常指的是臨床癥狀的控制，類比GINA，AR的“控制”評估包括：(1)?日間或夜間癥狀，(2)?日常生活能力、社會生產力、教育活動；(3)?呼吸功能；(4)?急性發作(如醫療咨詢和急救藥物的需求)[8]。
1．過敏性鼻炎和哮喘控制測試(Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test，CARAT)：為了同時評估過敏性鼻炎和哮喘，Nogueira-Silva等[12]通過文獻研究及專家共識會議，并進行了可行性研究，建立了過敏性鼻炎控制和哮喘測試(CARAT17)。CARAT的10個問題版本(CARAT10)在由Fonseca等[13]進行的193例成人AR患者的橫斷面研究中得到驗證。問卷通過使用描述性分析、探索性因素分析和內在一致性分析，以減少問卷中的無關或作用較小的條目。CARAT10在AR患者管理指南中具有重要作用，與強化、維持和減量治療相對應的平均得分是15(95%CI[13.6，16.5])，21(95%CI[19.4，21.9])和24(95%CI[21.4，26.6])。隨后，Fonseca等[14]在葡萄牙進行了關于CARAT10的62例患者的研究，51例患者完成2次隨訪。在臨床非穩定期患者中觀察到CARAT10得分的顯著改變。對于縱向效度評估，CARAT10評分變化與哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)、癥狀可視化模擬量表之間的相關系數為0.49~0.65，與醫生評估控制的相關系數為0.31~0.41。最近，van der Leeuw等[15]在荷蘭進行了CARAT10的交叉驗證，基于變化尺度全球評級(Global Rating of Change，GRC)和測量標準誤獲得CARAT10的具有臨床意義的最小差異值(Minimal Clinically Important Differences，MCID)為4分。
2．鼻炎控制評估測試(Rhinitis Control Assessment Test，RCAT)：Nathan等[16]通過文獻研究及專家團體訪談產生了一項26個條目組成的RCAT來評估鼻炎癥狀控制，并在對410例患者進行測試后將之縮減到6個條目[17]。經證實，RCAT得分與醫師評判的疾病嚴重度、鼻部總癥狀得分(Total Nasal Symptom Score，TNSS)、醫師推薦的治療方案更改皆顯著相關。隨后研究者對402例大于12歲的受試者進行RCAT信度、效度、反應性的檢測并估計截點值和MCID[18]。結果表明，截點值為21分或更低，可用于區分鼻炎控制不佳的患者，初步估計MCID為3分。雖然RCAT一開始被設計用于評估AR患者癥狀控制，在問卷發展及縱向研究過程中，NAR患者也被納入。
3．過敏性鼻炎控制測試(Allergic Rhinitis Control Test，ARCT)：經過敏專科醫師、呼吸專家、耳鼻喉專家及方法學專家等多學科組探討后，Demoly等[19]研究出由5個條目組成的從ACT發展而來的過敏性鼻炎控制測試(ARCT)，問卷中保留了2個ACT問題(關于急救藥使用和疾病的自我評估)。對902例受試者的前瞻性觀察研究發現，治療2周后問卷得分有顯著增加[入組時(14.9±4.0)分，治療后(21.5±2.9)分，P < 0.000 1]。受試者工作特征(ROC)曲線發現控制差與控制較好的患者相比較的最佳截點為20分(敏感性67%，特異性82%，陰性預測值32%，陽性預測值95%)。
4．兒童過敏性鼻炎和哮喘控制測試(CARATkids)：為了同時對兒童的AR和哮喘進行控制評估，Borrego等[20]通過文獻研究、2次多學科專家共識會議以及對29例受試兒童及其監護人進行面對面認知測試，建立了初始版CARATkids。認知測試表明，該問卷適用于6歲以上兒童。鑒于兒童的認知能力有限，特別是學齡前兒童，因此取消了大部分問題需回顧的時間范圍，只將急救藥物使用及計劃外就診、住院問題限制時間為2周。隨后，來自葡萄牙11家門診的113例兒童完成了間隔6周的2次隨訪[21]，將CARATkids精簡為13條，8條由兒童回答，5條由其監護人回答。在臨床非穩定期兒童中觀察到，CARATkids評分顯著改變(P < 0.001)。初步估計小于4分為病情控制，4~5分為部分控制，大于5分為未控制，但MCID和截點值仍需進一步研究。
CARAT為目前同時評估成人AR和哮喘的唯一問卷，該問卷較全面，同時評估了兩種疾病所造成的影響，使AR和哮喘成為息息相關的整體，為同時患有這兩種疾病患者的首選問卷。但是，該問卷缺乏患者對自身病情控制程度的主觀感受評估，問卷費時相對較長。RCAT從初始版所覆蓋的的5個方面內容中分別選取代表性的條目而確定，受試者發現RCAT所包含條目較全面，易理解，相關性較強。ARCT由ACT發展而來，有一定的基礎，注重疾病對生活質量的影響，對AR無特別針對性。CARATkids由CARAT發展而來，監護人和患兒共同參與，較為全面地評估了AR和哮喘的控制情況，選項為是/否，簡單且易操作。表 1展示了上述問卷的基本特征，表 2展示了上述問卷所包含的條目內容。
表1
AR控制問卷的特征及比較
表2
評估問卷條目比較
四 結語
自ARIA指南推出后，AR嚴重度的分級在臨床上逐漸被各級醫師學習應用，但嚴重度分級用于評估需要的治療及對治療的反應的價值有限。對當前用藥療效及不良反應的評估能夠指導下一步治療方案以達到更好的治療效果，而更好的控制水平可能幫助降低疾病嚴重度[22-23]。控制評估能更好地反映疾病的影響及藥物需求。雖然AR尚不能根治，但經過長期積極的有效管理，可以達到臨床完全控制。有鑒于此，周期性循環式的控制評估可能將發揮更好的作用。
以控制為基礎的分級也存在相當的局限性。臨床癥狀控制在很大程度上是以患者為主導的理念，即便在自身疾病嚴重度不變的狀態下，治療依從性及患者心理水平等因素對于感官的疾病控制亦有明顯影響。因此，在評估的時候，極可能存在高估或者低估病情嚴重度的可能性。監測對治療的反應、不良反應及調整治療還需要考慮操作難易程度、成本、疾病控制的假陽性和假陰性[24]。因此，問卷控制測量方法必須是可重復、快速、在日常實踐中容易執行，并應側重于疾病對日常生活質量的影響。AR相關問卷評估工具，臨床應用較少，仍需進一步驗證和推廣，并得到臨床醫生高度的認知、領會和應用，以此為患者帶來更好的臨床結局。
