引用本文： 梁穎, 米玉紅, 楊賡, 閆樹鳳, 劉雙. Wells評分與D-二聚體對急性肺栓塞的預測價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(3): 245-249. doi: 10.7507/1671-6205.2016058 復制
急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是臨床上常見的急危重癥，但臨床癥狀不典型，極易誤診為其他引起胸痛、胸悶的疾病或被漏診，早期發現、早期治療能夠明顯降低APE的病死率，減少慢性肺動脈高壓形成，因此APE的早期識別問題一直是國內外學術界關注的焦點。目前，在胸痛患者中如何對APE進行早期預測，相關文獻報道較少。我們對一組胸痛患者的Wells評分、D-二聚體、血氣分析等基本檢查項目進行了總結分析，探討其早期識別APE的可能性。現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
收集我院2013年10月至2014年10月間急診重癥加強治療病房(Emergency Intensive Care Unit，EICU)住院的APE患者的臨床資料。入選患者符合2008年歐洲心臟病學會《急性肺動脈血栓栓塞癥診斷與治療指南》的診斷標準[1]，所有患者均經多層螺旋CT肺動脈造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)和(或)放射性核素肺通氣-灌注掃描確診。同期選取胸痛中心有APE類似癥狀并臨床排除APE診斷的患者作為對照組。
排除標準：臨床資料不全；妊娠、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；慢性肺栓塞；年齡＜18歲；抗凝或溶栓治療前呼吸空氣條件下未完成動脈血液標本采集者。
二 方法
1.Wells評分標準[2]：(1)既往有深靜脈血栓癥或肺栓塞病史(1.5分)；(2)近期手術或制動(1.5分)；(3)癌癥(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率＞100次/min(1.5分)；(6)深靜脈血栓癥的臨床癥狀和體征(3分)；(7)臨床提示APE可能性大于其他疾病(3分)。＜2分為低度危險，2~6分為中度危險，＞6分為高度危險。為防止偏倚的發生，臨床主觀指標的確定由2名醫生做出，不一致時由1名副主任醫師及以上職稱的醫生決定以保證統一標準，防止測量性偏倚的產生。
2.D-二聚體測定：采用免疫比濁法。所有患者入院時首次抽取靜脈血，采用美國沃芬公司(IL)TOP全自動血凝分析儀，嚴格按操作手冊操作，正常參考值為0~230 ng/mL。
3.腦鈉肽(BNP)和肌鈣蛋白I(TNI)測定：均采用Beckman Coulter公司的型號為UniCel DxI800全自動生化免疫分析一體機進行檢測，按照系統操作手冊對樣本進行處理和檢測。BNP采用雙抗夾心免疫酶法，正常參考值0~100 pg/mL；TNI采用化學發光法，正常參考值0.00~0.04 μg/L。
4.血氣分析：采用美國Stat Profile CCX諾瓦血氣生化分析儀全自動檢測。患者吸入空氣或停止吸氧30 min后采樣，嚴密隔絕空氣，采取患者處于安靜狀態下的抗凝血，抽血后立即送檢；P(A-a)O2正常范圍值為＜2.66 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，正態分布數據兩組比較時采用t檢驗，非正態分布數據兩組比較時采用秩和檢驗；計數資料以頻數和百分率(%)表示，采用Pearson χ2檢驗。建立Logistic回歸方程，利用前向-LR方法進行回歸分析，計算結果。繪制敏感指標的受試者工作特征(ROC)曲線，以敏感性為縱坐標，1-特異性為橫坐標，并計算ROC曲線下面積(AUC)，選擇最佳臨界值，計算敏感性、特異性、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(negative predictive value，NPV)。雙邊P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
納入APE患者82例，其中男35例，女47例；年齡24~83歲，平均年齡(61.1±13.4)歲。對照組82例，其中男33例，女49例；年齡37~85歲，平均年齡(61.6±11.0)歲。在年齡分布上，兩組資料差異無統計學意義(t=0.28，P=0.779)，在性別分布上，兩組資料差異無統計學意義(χ2=0.211，P=0.646)。其余各指標D-二聚體、pH、PCO2、PO2、BNP、TNI具體結果見表 1。
表1
APE組和對照組基線資料比較(x±s, n=82)
二 多變量Logistic回歸分析
多變量Logistic回歸分析提示，在胸痛患者中早期預測APE的指標有Wells評分和D-二聚體，結果見表 2。患者Wells評分、D-二聚體對APE患者具有良好的早期預測價值(P＜0.05)，而P(A-a)O2與APE沒有明顯相關性(P＞0.05)。
表2
多變量Logistic回歸分析結果
三 Wells評分、D-二聚體對早期預測APE的AUC分析結果
Wells評分、D-二聚體的AUC分別為0.990和0.986，均大于0.9。結果見表 3。
表3
Wells評分、D-二聚體的AUC分析結果
四 Wells評分、D-二聚體預測APE的ROC曲線分析
通過ROC曲線確定了Wells評分、D-二聚體的最佳界值，Wells評分法的最佳界值為4.25分，以上述值為界值時，Wells評分的特異性和PPV較高，均為100.0%。D-二聚體最佳界值為361 ng/mL，以上述值為界值時，D-二聚體的敏感性、特異性、PPV和NPV較高，分別為95.1%、97.6%、97.5%、95.2%。結果見圖 1和表 4。
圖1
Wells評分、D-二聚體預測APE的ROC曲線
表4
Wells評分、D-二聚體在預測APE中的應用價值
3 討論
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)以發病率高、誤診率高和病死率高為特點，且其危險程度、發病率、死亡率隨著年齡的增長逐年遞增[3-6]，如何早期識別APE，是目前研究的熱點問題。文獻報道，APE無性別差異，任何年齡均可發病，平均年齡在60歲左右[3, 7-8]，本組患者平均年齡(61.1±13.4)歲，和文獻報道一致。
國外資料表明，對APE患者早期識別和早期治療可明顯提高療效和降低死亡率[9]。對可疑APE患者進行量化的評分系統評價，對APE早期預測有積極意義。目前國內外臨床應用較為普遍的評分方法包括Wells評分、Geneva評分和改良Geneva評分等。相比較而言Wells評分的預測準確性高，使用方便，對國人的臨床實用價值高，這對及早確定患者治療時機有著積極的意義[10]。國外研究結果也表明，和Geneva評分方法相比，Wells評分使用方便，對PE發生的危險分層有顯著臨床價值[11]。因此，臨床上可以將Wells評分結合患者臨床表現以及輔助檢查，提高在胸痛患者中APE的早期識別水平，尤其適用在急診室。國外APE指南均有清晰的診斷程序，首先通過Wells量表評分，針對患者的臨床癥狀、體征、危險因素、血氣分析等簡單的檢查后進行APE可能性評估，根據評分的不同，選擇不同的檢查程序[12]。Wells評分已被證明有較大的符合率。本組資料Wells評分的AUC是0.990，預測準確性高，鑒于Wells評分簡單，可操作性強，因此其臨床實用價值高，這對及早確診、避免過度影像學檢查、減少不必要的輻射有著積極的意義。本研究多變量Logistic回歸分析結果也顯示出Wells評分與預測APE的良好的相關性。通過ROC曲線確定Wells評分的最佳界值為4.25分，以此為界值時，Wells評分的特異性和PPV較高。研究結果表明，通過Wells評分有利于將APE從這些以胸痛、胸悶、憋氣等為主的危重疾病如心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層等疾病中早期篩查出來。但是，Wells評分的不足之處在于“臨床提示PE可能性大于其他疾病的程度(3.0分)”這一指標的判斷依賴于臨床醫生的經驗，不夠客觀，容易產生測量性偏倚。本研究中該項指標通過2名醫生分別做出，當出現分歧時由上級醫生決定的方法來防止測量性偏倚的產生，從而保證評判結果的可信性。
D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。血漿D-二聚體增高反映機體繼發性纖溶的增強，是體內高凝狀態和纖溶亢進的標志物，廣泛用于深靜脈血栓和APE的輔助診斷。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，在APE時可以增高大于500 ng/mL。對APE診斷的敏感性達93.3%，但其特異性較低，僅為69.6%[13]。手術、外傷和急性心肌梗死、心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時D-二聚體也可增高[14]。因此，血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APE。謝偉[15]報道，采用羅氏MUDULAR工作站(Roche，德國)方法檢測血漿D-二聚體的最佳界值為200 μg/L時的NPV達95%。時勇[16]采用顆粒增強型免疫濁度法檢測血漿中D-二聚體水平，結果表明530 μg/L時為診斷的最佳臨界值。由此可見，D-二聚體檢測方法不同其臨床最佳臨界值也不一樣，而且D-二聚體的干擾因素較多。有研究針對不同人群提出了不同界值調整的方案，以期減少在應用D-二聚體篩查靜脈血栓栓塞低危患者時所導致的不必要放射損害和過多的醫療費用[17]。但目前尚無標準的D-二聚體正常值范圍為臨床提供參考，仍需要大樣本研究提供相關依據。本研究中多變量Logistic回歸分析結果也顯示出D-二聚體與預測APE的良好的相關性。本研究使用的檢測方法是免疫比濁法，D-二聚體最佳界值為361 ng/mL，以此為界值時，D-二聚體的敏感性、特異性、PPV和NPV較高。血漿D-二聚體在APE的初步篩選診斷試驗已得到公認，但由于無肺氣體交換評價指標，因此仍不能將D-二聚體作為排除PE的唯一方法，需要聯合其他檢查手段，否則小的或亞段的栓塞有可能漏診[18]。
綜上所述，盡管Wells評分、D-二聚體檢測均簡便易行，但在預測APE中都有其局限性，因此在D-二聚體升高的基礎上聯合Wells評分對APE患者有較高的預測價值，且對于急診篩選APE具有重要的臨床意義。
急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是臨床上常見的急危重癥，但臨床癥狀不典型，極易誤診為其他引起胸痛、胸悶的疾病或被漏診，早期發現、早期治療能夠明顯降低APE的病死率，減少慢性肺動脈高壓形成，因此APE的早期識別問題一直是國內外學術界關注的焦點。目前，在胸痛患者中如何對APE進行早期預測，相關文獻報道較少。我們對一組胸痛患者的Wells評分、D-二聚體、血氣分析等基本檢查項目進行了總結分析，探討其早期識別APE的可能性。現將結果報道如下。
對象與方法
一 對象
收集我院2013年10月至2014年10月間急診重癥加強治療病房(Emergency Intensive Care Unit，EICU)住院的APE患者的臨床資料。入選患者符合2008年歐洲心臟病學會《急性肺動脈血栓栓塞癥診斷與治療指南》的診斷標準[1]，所有患者均經多層螺旋CT肺動脈造影(Computed tomography pulmonary angiography，CTPA)和(或)放射性核素肺通氣-灌注掃描確診。同期選取胸痛中心有APE類似癥狀并臨床排除APE診斷的患者作為對照組。
排除標準：臨床資料不全；妊娠、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；慢性肺栓塞；年齡＜18歲；抗凝或溶栓治療前呼吸空氣條件下未完成動脈血液標本采集者。
二 方法
1.Wells評分標準[2]：(1)既往有深靜脈血栓癥或肺栓塞病史(1.5分)；(2)近期手術或制動(1.5分)；(3)癌癥(1分)；(4)咯血(1分)；(5)心率＞100次/min(1.5分)；(6)深靜脈血栓癥的臨床癥狀和體征(3分)；(7)臨床提示APE可能性大于其他疾病(3分)。＜2分為低度危險，2~6分為中度危險，＞6分為高度危險。為防止偏倚的發生，臨床主觀指標的確定由2名醫生做出，不一致時由1名副主任醫師及以上職稱的醫生決定以保證統一標準，防止測量性偏倚的產生。
2.D-二聚體測定：采用免疫比濁法。所有患者入院時首次抽取靜脈血，采用美國沃芬公司(IL)TOP全自動血凝分析儀，嚴格按操作手冊操作，正常參考值為0~230 ng/mL。
3.腦鈉肽(BNP)和肌鈣蛋白I(TNI)測定：均采用Beckman Coulter公司的型號為UniCel DxI800全自動生化免疫分析一體機進行檢測，按照系統操作手冊對樣本進行處理和檢測。BNP采用雙抗夾心免疫酶法，正常參考值0~100 pg/mL；TNI采用化學發光法，正常參考值0.00~0.04 μg/L。
4.血氣分析：采用美國Stat Profile CCX諾瓦血氣生化分析儀全自動檢測。患者吸入空氣或停止吸氧30 min后采樣，嚴密隔絕空氣，采取患者處于安靜狀態下的抗凝血，抽血后立即送檢；P(A-a)O2正常范圍值為＜2.66 kPa (1 mm Hg=0.133 kPa)。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，正態分布數據兩組比較時采用t檢驗，非正態分布數據兩組比較時采用秩和檢驗；計數資料以頻數和百分率(%)表示，采用Pearson χ2檢驗。建立Logistic回歸方程，利用前向-LR方法進行回歸分析，計算結果。繪制敏感指標的受試者工作特征(ROC)曲線，以敏感性為縱坐標，1-特異性為橫坐標，并計算ROC曲線下面積(AUC)，選擇最佳臨界值，計算敏感性、特異性、陽性預測值(positive predictive value，PPV)、陰性預測值(negative predictive value，NPV)。雙邊P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
一 一般資料
納入APE患者82例，其中男35例，女47例；年齡24~83歲，平均年齡(61.1±13.4)歲。對照組82例，其中男33例，女49例；年齡37~85歲，平均年齡(61.6±11.0)歲。在年齡分布上，兩組資料差異無統計學意義(t=0.28，P=0.779)，在性別分布上，兩組資料差異無統計學意義(χ2=0.211，P=0.646)。其余各指標D-二聚體、pH、PCO2、PO2、BNP、TNI具體結果見表 1。
表1
APE組和對照組基線資料比較(x±s, n=82)
二 多變量Logistic回歸分析
多變量Logistic回歸分析提示，在胸痛患者中早期預測APE的指標有Wells評分和D-二聚體，結果見表 2。患者Wells評分、D-二聚體對APE患者具有良好的早期預測價值(P＜0.05)，而P(A-a)O2與APE沒有明顯相關性(P＞0.05)。
表2
多變量Logistic回歸分析結果
三 Wells評分、D-二聚體對早期預測APE的AUC分析結果
Wells評分、D-二聚體的AUC分別為0.990和0.986，均大于0.9。結果見表 3。
表3
Wells評分、D-二聚體的AUC分析結果
四 Wells評分、D-二聚體預測APE的ROC曲線分析
通過ROC曲線確定了Wells評分、D-二聚體的最佳界值，Wells評分法的最佳界值為4.25分，以上述值為界值時，Wells評分的特異性和PPV較高，均為100.0%。D-二聚體最佳界值為361 ng/mL，以上述值為界值時，D-二聚體的敏感性、特異性、PPV和NPV較高，分別為95.1%、97.6%、97.5%、95.2%。結果見圖 1和表 4。
圖1
Wells評分、D-二聚體預測APE的ROC曲線
表4
Wells評分、D-二聚體在預測APE中的應用價值
3 討論
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)以發病率高、誤診率高和病死率高為特點，且其危險程度、發病率、死亡率隨著年齡的增長逐年遞增[3-6]，如何早期識別APE，是目前研究的熱點問題。文獻報道，APE無性別差異，任何年齡均可發病，平均年齡在60歲左右[3, 7-8]，本組患者平均年齡(61.1±13.4)歲，和文獻報道一致。
國外資料表明，對APE患者早期識別和早期治療可明顯提高療效和降低死亡率[9]。對可疑APE患者進行量化的評分系統評價，對APE早期預測有積極意義。目前國內外臨床應用較為普遍的評分方法包括Wells評分、Geneva評分和改良Geneva評分等。相比較而言Wells評分的預測準確性高，使用方便，對國人的臨床實用價值高，這對及早確定患者治療時機有著積極的意義[10]。國外研究結果也表明，和Geneva評分方法相比，Wells評分使用方便，對PE發生的危險分層有顯著臨床價值[11]。因此，臨床上可以將Wells評分結合患者臨床表現以及輔助檢查，提高在胸痛患者中APE的早期識別水平，尤其適用在急診室。國外APE指南均有清晰的診斷程序，首先通過Wells量表評分，針對患者的臨床癥狀、體征、危險因素、血氣分析等簡單的檢查后進行APE可能性評估，根據評分的不同，選擇不同的檢查程序[12]。Wells評分已被證明有較大的符合率。本組資料Wells評分的AUC是0.990，預測準確性高，鑒于Wells評分簡單，可操作性強，因此其臨床實用價值高，這對及早確診、避免過度影像學檢查、減少不必要的輻射有著積極的意義。本研究多變量Logistic回歸分析結果也顯示出Wells評分與預測APE的良好的相關性。通過ROC曲線確定Wells評分的最佳界值為4.25分，以此為界值時，Wells評分的特異性和PPV較高。研究結果表明，通過Wells評分有利于將APE從這些以胸痛、胸悶、憋氣等為主的危重疾病如心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層等疾病中早期篩查出來。但是，Wells評分的不足之處在于“臨床提示PE可能性大于其他疾病的程度(3.0分)”這一指標的判斷依賴于臨床醫生的經驗，不夠客觀，容易產生測量性偏倚。本研究中該項指標通過2名醫生分別做出，當出現分歧時由上級醫生決定的方法來防止測量性偏倚的產生，從而保證評判結果的可信性。
D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。血漿D-二聚體增高反映機體繼發性纖溶的增強，是體內高凝狀態和纖溶亢進的標志物，廣泛用于深靜脈血栓和APE的輔助診斷。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，在APE時可以增高大于500 ng/mL。對APE診斷的敏感性達93.3%，但其特異性較低，僅為69.6%[13]。手術、外傷和急性心肌梗死、心力衰竭、妊娠、惡性腫瘤、肺炎等時D-二聚體也可增高[14]。因此，血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APE。謝偉[15]報道，采用羅氏MUDULAR工作站(Roche，德國)方法檢測血漿D-二聚體的最佳界值為200 μg/L時的NPV達95%。時勇[16]采用顆粒增強型免疫濁度法檢測血漿中D-二聚體水平，結果表明530 μg/L時為診斷的最佳臨界值。由此可見，D-二聚體檢測方法不同其臨床最佳臨界值也不一樣，而且D-二聚體的干擾因素較多。有研究針對不同人群提出了不同界值調整的方案，以期減少在應用D-二聚體篩查靜脈血栓栓塞低危患者時所導致的不必要放射損害和過多的醫療費用[17]。但目前尚無標準的D-二聚體正常值范圍為臨床提供參考，仍需要大樣本研究提供相關依據。本研究中多變量Logistic回歸分析結果也顯示出D-二聚體與預測APE的良好的相關性。本研究使用的檢測方法是免疫比濁法，D-二聚體最佳界值為361 ng/mL，以此為界值時，D-二聚體的敏感性、特異性、PPV和NPV較高。血漿D-二聚體在APE的初步篩選診斷試驗已得到公認，但由于無肺氣體交換評價指標，因此仍不能將D-二聚體作為排除PE的唯一方法，需要聯合其他檢查手段，否則小的或亞段的栓塞有可能漏診[18]。
綜上所述，盡管Wells評分、D-二聚體檢測均簡便易行，但在預測APE中都有其局限性，因此在D-二聚體升高的基礎上聯合Wells評分對APE患者有較高的預測價值，且對于急診篩選APE具有重要的臨床意義。
