引用本文： 胡碧, 王茂筠, 雷飛, 王怡唯, 梁宗安. 夜間動態血氧飽和度監測結合臨床評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的初篩價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(3): 245-249. doi: 10.7507/1671-6205.201605039 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣，呼吸暫停以阻塞性為主，患者可表現為夜間打鼾、呼吸暫停、晨起口干頭痛、白天嗜睡等癥狀[1]。它是影響公眾健康的疾病之一，與高血壓、冠心病、心律失常、肥胖、2 型糖尿病、認知障礙等關系密切，還可引起術后心肺系統并發癥發生增加[2]。研究發現，呼吸暫停和慢性間歇性低氧（CIH）是引起 OSAHS 患者出現一系列病理生理改變的基礎，其中 CIH 是低通氣的特征性病理改變。目前診斷 OSAHS 的金標準是進行整夜多導睡眠圖（PSG）監測。由于 PSG 監測必須在睡眠實驗室進行，操作復雜，費用昂貴，難以在基層醫院普及，導致 OSAHS 的診治受到了限制。多地區流行病學調查顯示我國 OSAHS 患病率在 4% 左右[3-7]，同時顯示 OSAHS 在人群中的患病率和人們對 OSAHS 的認識態度及治療率相差甚遠，其中大約 40% 認為打鼾及 OSAHS 是需要治療，而已經做過治療者不到 1%[6-7]。近年來，隨著可穿戴電子產品的普及，其涉及的領域也越來越多，包括生命體征的監測。本研究使用具有心率及血氧飽和度（SpO 2）監測功能的生命體征監測手環，對患者進行夜間動態動脈血 SpO 2 監測，并結合 OSAHS 的臨床評分（CS），評估其對 OSAHS 的篩查價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2015 年 7 月至 2015 年 8 月因打鼾至四川大學華西醫院門診就診的患者，經病史詢問、常規體格檢查及相關實驗室檢查等共納入 106 例患者。納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）夜間睡眠打鼾為主訴。排除標準：存在下列疾病或狀態，包括：（1）甲狀腺功能減退癥；（2）肢端肥大癥；（3）聲帶麻痹；（4）有嚴重的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質性肺疾病、慢性呼吸衰竭等；（5）神經肌肉疾病及精神疾病；（6）心功能不全；（7）貧血；（7）感冒；（8）黃疸。根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》中 OSAHS 的診斷標準[1]，將納入患者分為 OSAHS 組和非 OSAHS 組。
1.2 方法
1.2.1 CS 評分 根據病史及體格檢查，從以下 5 個特征進行 CS 評分[1, 8-9]：（1）夜間習慣性打鼾；（2）有上氣道任何部位的狹窄及阻塞；（3）Epworth 嗜睡量表（ESS）評分≥9 分；（4）體重指數（BMI）≥25 kg/m2；⑤ 有認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等疾病一項或以上。具備以上 1 條即為 1 分，最高可評 5 分，即 CS 值最高為 5 分。
1.2.2 PSG 監測 所有患者均接受整夜 PSG 監測（美國偉康公司 Alice 5 多導睡眠監測儀）。檢查前 24 h 禁飲含咖啡因和茶堿的飲料（咖啡、可樂、巧克力、茶水等）以及禁飲酒、禁服鎮靜催眠藥等，監測時間不小于 7 h。監測內容包括：SpO 2、眼動圖、腦電圖（額部、中央部、枕部）、下頜肌電圖、鼾聲、胸腹呼吸動度、口鼻氣流、心電圖、脛前肌肌電圖、體位。根據監測結果，記錄患者呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間最低 SpO 2、平均 SpO 2。
1.2.3 SpO 2 監測 進行 PSG 監測時同步使用生命體征監測手環進行 SpO 2 監測（成都云衛康醫療科技有限公司舒氣通血氧儀）。該手環設計為每秒測量 SpO 2 并記錄 1 次。以 SpO 2 下降≥4%、持續時間≥10 s 為一次 SpO 2 降低，計算患者每小時 SpO 2 降低次數，即氧減指數（ODI）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數及百分率（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。對患者的 PSG-AHI 與 ODI、CS 進行相關分析，ODI 與 AHI 的關系進行直線回歸。繪制 ODI 以及 ODI 結合 CS 診斷 OSAHS 的受試者工作特征（ROC）曲線，并算出臨界值，對敏感性及特異性進行χ2 檢驗。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 106 例主訴為打鼾的患者，其中男 72 例，女 34 例，平均年齡（40.3±14.9）歲。其中，OSAHS 組 72 例，占 67.9%；非 OSAHS 組 34 例，占 32.1%。兩組患者的性別、年齡、BMI、PSG 平均 SpO 2、PSG 最低 SpO 2、ODI 及 CS 比較，差異均有統計學意義。結果見表 1。
表1
OSAHS 組和非 OSAHS 組的測量指標情況（
）
2.2 AHI 與 ODI、CS 的相關性
相關性分析結果顯示 106 例患者的 CS 評分與 AHI 之間存在相關性（r=0.569，P<0.01），而 ODI 與 AHI 之間相關關系良好（r=0.943，P<0.01）。ODI 與 AHI 直線回歸結果：AHI=0.991ODI+5.062，r2=0.890。
2.3 不同標準對 OSAHS 診斷的敏感性及特異性
以 AHI≥5 次/h 為診斷 OSAHS 的標準，ODI 的最佳臨界值為 5.2 次/h，CS 的最佳臨界值為 1.5 分。結果見圖 1。
圖1
ODI、CS 的 ROC 曲線圖
以 ODI≥5 次/h 作為診斷標準，其敏感性為 94.4%，但特異性僅為 79.4%；以 ODI≥10 次/h 作為診斷標準，雖然特異性有所升高，但敏感性下降明顯。如果聯合 ODI 和 CS，發現當 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分時對 OSAHS 的診斷價值最大，其敏感性為 91.7%，特異性升高為 94.1%；以 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分時，其特異性雖然高達 100.0%，但敏感性僅為 77.8%。單獨以 ODI≥5 次/h 診斷 OSAHS 與采用 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分診斷 OSAHS 的敏感性及特異性比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
不同 ODI、CS 及 ODI 結合 CS 診斷標準對打鼾者的診斷價值
3 討論
在我國的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》中指出 OSAHS 的診斷主要根據病史、體征和 PSG 監測結果，以 PSG 監測整夜睡眠中 AHI≥5 次/h 為診斷標準。但由于 PSG 監測難以在基層醫院普及，導致我國 OSAHS 診斷率、診斷及治療后隨訪率均極低。為便于基層醫療單位對相關患者進行篩查和診斷，對已診斷患者進行監測和隨訪，或對不適應睡眠監測室檢查環境的一些患者進行評估，我們希望能夠找到一種簡便易行且敏感性、特異性都較好的篩選方法。
目前針對 OSAHS 的初篩檢查多采用便攜式儀器，如單純 SpO 2 監測，口鼻氣流聯合 SpO 2，口鼻氣流聯合鼾聲、SpO 2 以及胸腹運動等。OSAHS 的特點是在睡眠期間反復出現部分或完全的上氣道阻塞，因此反復出現夜間低氧血癥，當胸腹運動沖開陷閉的上氣道或出現覺醒等情況時 SpO 2 會恢復到正常水平，因此 OSAHS 患者的夜間 SpO 2 具有明顯波動，其特點是正常氧和低氧交替出現，研究證實 OSAHS 核心的病理生理損傷因素正是這種特征性的 CIH，較持續低氧對機體的損害更嚴重[10]。既往有研究應用了夜間 SpO 2 監測來進行 OSAHS 的篩查[11-14]，研究結果顯示選用適當的 ODI 值可作為 OSAHS 的初步篩選。韓芳等[13]對夜間 SpO 2 監測對 OSAHS 的診斷價值進行了探討，發現 ODI≥5 次/h 診斷 OSAHS 的敏感性高達 94%，但特異性僅 77%，對 OSAHS 有初篩價值，當 ODI≥15 次/h 作為診斷標準時，其特異性高達 98%，但敏感性僅 80%，可作為診斷 OSAHS 的標準。
打鼾是一種很常見的生理現象，同時又是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常見的臨床表現。本研究納入 106 例以打鼾為主訴的患者，進行 PSG 監測的同時使用生命體征監測手環對夜間 SpO 2 進行檢測。結果顯示 ODI 與 AHI 有很好的相關性，ODI 值能很好地反映 OSAHS 患者睡眠時呼吸紊亂的頻度，用于病情的評估，以 ODI≥5 次/h 作為診斷 OSAHS 的診斷標準時，其敏感性為 94.4%，特異性為 79.4%，若提高 ODI 診斷 OSAHS 的閾值，雖提高了特異性，但敏感性也同時下降，與相關文獻報道相似[12-13]。但 ODI 只反映 OSAHS 患者夜間氧減事件的次數，若與其他生理指標或臨床癥狀結合，可大大提高診斷的準確性。結合患者的 CS 評分，我們發現當使用 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分作為標準時，其診斷 OSAHS 敏感性為 91.7%，特異性為 94.1%，與單獨應用 ODI≥5 次/h 比較，其診斷的特異性明顯升高，而敏感性則相差不大。這一標準漏診的 6 例患者的 AHI 均在 5～15 次/h，而 AHI 大于 15 次/h 的中重度患者均未漏診，漏診情況與相關研究單獨采用 ODI≥5 次/h 作為標準時的漏診情況相似[13-14]。當采用 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分作為診斷標準時，盡管其特異性達到 100.0%，但敏感性下降明顯，主要漏診的為輕中度患者，但診斷的患者中包括了所有 AHI≥30 次/h 的重度患者，因此可作為初篩重度 OSAHS 的良好指標。因此對于 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分的患者，推薦進一步進行 PSG 檢查以明確診斷，以便早期進行治療。為避免因手環佩戴方式不正確造成結果偏差而出現假陽性，本研究中均由專人指導患者進行手環佩戴。本研究方法簡單，易于操作，臨床指標評估方便，不需要借助其他輔助設備，且結果顯示敏感性及特異性高。
夜間 SpO 2 監測僅能單獨顯示患者有無夜間缺氧，而不能判斷睡眠分期以及區分呼吸時間的類型，具有一定的局限性，但結合 CS 評分，可以很好地對 OSAHS 患者進行初步的篩查。ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分對中重度 OSAHS 具有較高的初篩價值，而 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分可作為疑診為重度 OSAHS 的指標。本研究使用的動態 SpO 2 監測設備為生命體征監測手環，設備簡單、易于佩戴、操作方便，監測過程可在家進行，并不改變患者的睡眠習慣。同時，通過手機應用功能及互聯網信息傳輸，醫務人員可直接從網絡提取相關監測數據，易于對數據進行管理及動態監測網絡中患者數據的變化情況。除了可用于 OSAHS 的初篩診斷，還可以用于疾病治療時的自我監控。因此，選用適當的 ODI 結合 CS 在 OSAHS 的診斷及治療監測中具有一定的臨床價值。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指患者在睡眠過程中反復出現呼吸暫停和低通氣，呼吸暫停以阻塞性為主，患者可表現為夜間打鼾、呼吸暫停、晨起口干頭痛、白天嗜睡等癥狀[1]。它是影響公眾健康的疾病之一，與高血壓、冠心病、心律失常、肥胖、2 型糖尿病、認知障礙等關系密切，還可引起術后心肺系統并發癥發生增加[2]。研究發現，呼吸暫停和慢性間歇性低氧（CIH）是引起 OSAHS 患者出現一系列病理生理改變的基礎，其中 CIH 是低通氣的特征性病理改變。目前診斷 OSAHS 的金標準是進行整夜多導睡眠圖（PSG）監測。由于 PSG 監測必須在睡眠實驗室進行，操作復雜，費用昂貴，難以在基層醫院普及，導致 OSAHS 的診治受到了限制。多地區流行病學調查顯示我國 OSAHS 患病率在 4% 左右[3-7]，同時顯示 OSAHS 在人群中的患病率和人們對 OSAHS 的認識態度及治療率相差甚遠，其中大約 40% 認為打鼾及 OSAHS 是需要治療，而已經做過治療者不到 1%[6-7]。近年來，隨著可穿戴電子產品的普及，其涉及的領域也越來越多，包括生命體征的監測。本研究使用具有心率及血氧飽和度（SpO 2）監測功能的生命體征監測手環，對患者進行夜間動態動脈血 SpO 2 監測，并結合 OSAHS 的臨床評分（CS），評估其對 OSAHS 的篩查價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集 2015 年 7 月至 2015 年 8 月因打鼾至四川大學華西醫院門診就診的患者，經病史詢問、常規體格檢查及相關實驗室檢查等共納入 106 例患者。納入標準：（1）年齡>18 歲；（2）夜間睡眠打鼾為主訴。排除標準：存在下列疾病或狀態，包括：（1）甲狀腺功能減退癥；（2）肢端肥大癥；（3）聲帶麻痹；（4）有嚴重的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、間質性肺疾病、慢性呼吸衰竭等；（5）神經肌肉疾病及精神疾病；（6）心功能不全；（7）貧血；（7）感冒；（8）黃疸。根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》中 OSAHS 的診斷標準[1]，將納入患者分為 OSAHS 組和非 OSAHS 組。
1.2 方法
1.2.1 CS 評分 根據病史及體格檢查，從以下 5 個特征進行 CS 評分[1, 8-9]：（1）夜間習慣性打鼾；（2）有上氣道任何部位的狹窄及阻塞；（3）Epworth 嗜睡量表（ESS）評分≥9 分；（4）體重指數（BMI）≥25 kg/m2；⑤ 有認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病等疾病一項或以上。具備以上 1 條即為 1 分，最高可評 5 分，即 CS 值最高為 5 分。
1.2.2 PSG 監測 所有患者均接受整夜 PSG 監測（美國偉康公司 Alice 5 多導睡眠監測儀）。檢查前 24 h 禁飲含咖啡因和茶堿的飲料（咖啡、可樂、巧克力、茶水等）以及禁飲酒、禁服鎮靜催眠藥等，監測時間不小于 7 h。監測內容包括：SpO 2、眼動圖、腦電圖（額部、中央部、枕部）、下頜肌電圖、鼾聲、胸腹呼吸動度、口鼻氣流、心電圖、脛前肌肌電圖、體位。根據監測結果，記錄患者呼吸暫停低通氣指數（AHI）、夜間最低 SpO 2、平均 SpO 2。
1.2.3 SpO 2 監測 進行 PSG 監測時同步使用生命體征監測手環進行 SpO 2 監測（成都云衛康醫療科技有限公司舒氣通血氧儀）。該手環設計為每秒測量 SpO 2 并記錄 1 次。以 SpO 2 下降≥4%、持續時間≥10 s 為一次 SpO 2 降低，計算患者每小時 SpO 2 降低次數，即氧減指數（ODI）。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例數及百分率（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。對患者的 PSG-AHI 與 ODI、CS 進行相關分析，ODI 與 AHI 的關系進行直線回歸。繪制 ODI 以及 ODI 結合 CS 診斷 OSAHS 的受試者工作特征（ROC）曲線，并算出臨界值，對敏感性及特異性進行χ2 檢驗。
2 結果
2.1 一般資料
共納入 106 例主訴為打鼾的患者，其中男 72 例，女 34 例，平均年齡（40.3±14.9）歲。其中，OSAHS 組 72 例，占 67.9%；非 OSAHS 組 34 例，占 32.1%。兩組患者的性別、年齡、BMI、PSG 平均 SpO 2、PSG 最低 SpO 2、ODI 及 CS 比較，差異均有統計學意義。結果見表 1。
表1
OSAHS 組和非 OSAHS 組的測量指標情況（
）
2.2 AHI 與 ODI、CS 的相關性
相關性分析結果顯示 106 例患者的 CS 評分與 AHI 之間存在相關性（r=0.569，P<0.01），而 ODI 與 AHI 之間相關關系良好（r=0.943，P<0.01）。ODI 與 AHI 直線回歸結果：AHI=0.991ODI+5.062，r2=0.890。
2.3 不同標準對 OSAHS 診斷的敏感性及特異性
以 AHI≥5 次/h 為診斷 OSAHS 的標準，ODI 的最佳臨界值為 5.2 次/h，CS 的最佳臨界值為 1.5 分。結果見圖 1。
圖1
ODI、CS 的 ROC 曲線圖
以 ODI≥5 次/h 作為診斷標準，其敏感性為 94.4%，但特異性僅為 79.4%；以 ODI≥10 次/h 作為診斷標準，雖然特異性有所升高，但敏感性下降明顯。如果聯合 ODI 和 CS，發現當 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分時對 OSAHS 的診斷價值最大，其敏感性為 91.7%，特異性升高為 94.1%；以 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分時，其特異性雖然高達 100.0%，但敏感性僅為 77.8%。單獨以 ODI≥5 次/h 診斷 OSAHS 與采用 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分診斷 OSAHS 的敏感性及特異性比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表 2。
表2
不同 ODI、CS 及 ODI 結合 CS 診斷標準對打鼾者的診斷價值
3 討論
在我國的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》中指出 OSAHS 的診斷主要根據病史、體征和 PSG 監測結果，以 PSG 監測整夜睡眠中 AHI≥5 次/h 為診斷標準。但由于 PSG 監測難以在基層醫院普及，導致我國 OSAHS 診斷率、診斷及治療后隨訪率均極低。為便于基層醫療單位對相關患者進行篩查和診斷，對已診斷患者進行監測和隨訪，或對不適應睡眠監測室檢查環境的一些患者進行評估，我們希望能夠找到一種簡便易行且敏感性、特異性都較好的篩選方法。
目前針對 OSAHS 的初篩檢查多采用便攜式儀器，如單純 SpO 2 監測，口鼻氣流聯合 SpO 2，口鼻氣流聯合鼾聲、SpO 2 以及胸腹運動等。OSAHS 的特點是在睡眠期間反復出現部分或完全的上氣道阻塞，因此反復出現夜間低氧血癥，當胸腹運動沖開陷閉的上氣道或出現覺醒等情況時 SpO 2 會恢復到正常水平，因此 OSAHS 患者的夜間 SpO 2 具有明顯波動，其特點是正常氧和低氧交替出現，研究證實 OSAHS 核心的病理生理損傷因素正是這種特征性的 CIH，較持續低氧對機體的損害更嚴重[10]。既往有研究應用了夜間 SpO 2 監測來進行 OSAHS 的篩查[11-14]，研究結果顯示選用適當的 ODI 值可作為 OSAHS 的初步篩選。韓芳等[13]對夜間 SpO 2 監測對 OSAHS 的診斷價值進行了探討，發現 ODI≥5 次/h 診斷 OSAHS 的敏感性高達 94%，但特異性僅 77%，對 OSAHS 有初篩價值，當 ODI≥15 次/h 作為診斷標準時，其特異性高達 98%，但敏感性僅 80%，可作為診斷 OSAHS 的標準。
打鼾是一種很常見的生理現象，同時又是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常見的臨床表現。本研究納入 106 例以打鼾為主訴的患者，進行 PSG 監測的同時使用生命體征監測手環對夜間 SpO 2 進行檢測。結果顯示 ODI 與 AHI 有很好的相關性，ODI 值能很好地反映 OSAHS 患者睡眠時呼吸紊亂的頻度，用于病情的評估，以 ODI≥5 次/h 作為診斷 OSAHS 的診斷標準時，其敏感性為 94.4%，特異性為 79.4%，若提高 ODI 診斷 OSAHS 的閾值，雖提高了特異性，但敏感性也同時下降，與相關文獻報道相似[12-13]。但 ODI 只反映 OSAHS 患者夜間氧減事件的次數，若與其他生理指標或臨床癥狀結合，可大大提高診斷的準確性。結合患者的 CS 評分，我們發現當使用 ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分作為標準時，其診斷 OSAHS 敏感性為 91.7%，特異性為 94.1%，與單獨應用 ODI≥5 次/h 比較，其診斷的特異性明顯升高，而敏感性則相差不大。這一標準漏診的 6 例患者的 AHI 均在 5～15 次/h，而 AHI 大于 15 次/h 的中重度患者均未漏診，漏診情況與相關研究單獨采用 ODI≥5 次/h 作為標準時的漏診情況相似[13-14]。當采用 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分作為診斷標準時，盡管其特異性達到 100.0%，但敏感性下降明顯，主要漏診的為輕中度患者，但診斷的患者中包括了所有 AHI≥30 次/h 的重度患者，因此可作為初篩重度 OSAHS 的良好指標。因此對于 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分的患者，推薦進一步進行 PSG 檢查以明確診斷，以便早期進行治療。為避免因手環佩戴方式不正確造成結果偏差而出現假陽性，本研究中均由專人指導患者進行手環佩戴。本研究方法簡單，易于操作，臨床指標評估方便，不需要借助其他輔助設備，且結果顯示敏感性及特異性高。
夜間 SpO 2 監測僅能單獨顯示患者有無夜間缺氧，而不能判斷睡眠分期以及區分呼吸時間的類型，具有一定的局限性，但結合 CS 評分，可以很好地對 OSAHS 患者進行初步的篩查。ODI≥5 次/h 結合 CS≥2 分對中重度 OSAHS 具有較高的初篩價值，而 ODI≥10 次/h 結合 CS≥2 分可作為疑診為重度 OSAHS 的指標。本研究使用的動態 SpO 2 監測設備為生命體征監測手環，設備簡單、易于佩戴、操作方便，監測過程可在家進行，并不改變患者的睡眠習慣。同時，通過手機應用功能及互聯網信息傳輸，醫務人員可直接從網絡提取相關監測數據，易于對數據進行管理及動態監測網絡中患者數據的變化情況。除了可用于 OSAHS 的初篩診斷，還可以用于疾病治療時的自我監控。因此，選用適當的 ODI 結合 CS 在 OSAHS 的診斷及治療監測中具有一定的臨床價值。
