引用本文： 許小毛, 葉曉華, 喬立松, 方保民, 孫鐵英. 致死性肺栓塞導致心臟驟停兩例并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 166-170. doi: 10.7507/1671-6205.2016039 復制
心臟驟停是極為嚴重的臨床事件，常常導致患者死亡，在引起心臟驟停的眾多病因當中，致死性肺栓塞(fatal pulmonary embolism，FPE)不容忽視，研究表明，8%~13%不明原因的心臟驟停事件是由FPE所致[1-3]。但在心臟驟停事件發生后，做出FPE的診斷通常非常困難，治療上也未有統一的標準。本文將通過2例FPE成功救治的病例，結合系統文獻復習，旨在提高FPE的診斷意識及救治水平。
臨床資料
病例1????患者女性，59歲。因頸部椎間盤突出于我院神經外科住院手術。既往體健，無臥床及靜脈血栓栓塞(VTE)病史。入院第8 d在全身麻醉下行椎間盤和脊椎融合手術，歷時160 min。術后第 2 d，患者被允許下床活動。不久，患者即出現大汗、暈厥。血壓52/39 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血糖9.7 mmol/L，立即給予多巴胺和補液治療，但仍持續低血壓。心電圖提示SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體為2 274 ng/mL，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為0.3 ng/mL，肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)為1.3 ng/mL。20 min后，患者意識喪失并出現呼吸心跳驟停。立即給予胸外按壓、氣管插管和機械通氣治療，并給予腎上腺素及阿托品治療。心肺復蘇30 min后患者自主循環恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)，2 h后意識恢復。在搶救過程中，下肢深靜脈超聲未見血栓，但床旁超聲心動提示右心室擴大。肺栓塞Wells評分6分，臨床高度疑診FPE。因患者持續低血壓，遂給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)50 mg 2 h靜脈注射溶栓治療，之后給予低分子肝素(LMWH)及華法林治療。在溶栓和抗凝治療過程中，僅有少量皮膚及胃腸道出血。溶栓治療次日，拔除氣管插管。5 d后行CT肺動脈造影(CTPA)檢查，證實雙側肺栓塞，無深靜脈血栓形成(DVT)，10 d后患者出院。
病例2????患者女性，58歲。因發現腹部腫物于我院普外科就診。既往體健，無VTE病史。入院第4 d在全身麻醉下行小腸部分切除術，歷時90 min，術后病理診斷為胃腸間質瘤。術后給予彈力襪預防下肢DVT。術后第1 d，患者被允許下床活動。不久，患者出現胸悶、煩躁、呼吸困難、大汗、頭暈、暈厥。血壓70/50 mm Hg。立即給予多巴胺和補液治療，但仍持續低血壓。D-二聚體13 104 ng/mL，cTnI為0.01 ng/mL，CK-MB為0.6 ng/mL。30 min后，患者意識喪失，呼吸及心跳驟停，心電監測顯示電-機械分離。立即給予胸外按壓、氣管插管和機械通氣治療，并給予腎上腺素及阿托品治療。在搶救過程中，下肢深靜脈超聲提示雙側股淺靜脈中段-遠段急性血栓，股靜脈血流速度明顯減低，床旁超聲心動提示右心房、右心室擴大，心功能嚴重減低，左心室無收縮。動脈血氣：pH 6.89，PaCO2 63 mm Hg，PaO2 110 mm Hg，肺栓塞Wells評分6分，臨床高度疑診FPE。立即給予rt-PA 20 mg 15 min內靜脈注射，隨后rt-PA 30 mg 2 h內靜脈注射，之后給予LMWH治療。溶栓治療后30 min患者自主循環和呼吸恢復，停止胸外按壓，70 min后意識恢復。溶栓過程順利，患者手術傷口僅少量出血。溶栓治療次日拔除氣管插管。溶栓治療后28 h出現腹腔及便血，出血前10 h患者有應用LMWH抗凝及消炎痛栓退熱治療的病史。患者出血極為嚴重，血紅蛋白12 h內由120 g/L降至30 g/L，出現低血容量休克和急性腎功能衰竭，隨即轉入ICU治療，給予止血、輸血及床旁血液濾過等治療。經過積極治療，患者最終好轉出院。
文獻復習
以“溶栓治療”、“心臟驟停”、“肺血栓栓塞癥”、“血流動力學不穩定”、“重組組織纖溶酶原激活物”、“rt-PA”、“替奈普酶”、“鏈激酶”、“尿激酶”和“瑞替普酶”為關鍵詞在Medline(1950~2014年)和EMbase(1980~2014年)兩個文獻檢索系統中進行檢索，共檢出前瞻性和回顧性研究6篇(表 1)[4-9]，其中5項為回顧性研究，1項為前瞻性研究。6項研究共納入72 473例患者，主要為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)所致心臟驟停或血流動力學不穩定的高危PE患者，溶栓藥物為rt-PA或鏈激酶，但給藥的方式和劑量均不相同。總體來講，溶栓治療可以縮短患者ROSC的時間，提高患者的生存率，但是出血風險有所增加。結果見表 1。
表1
FPE導致心臟驟停的溶栓治療
討 論
FPE是嚴重的臨床事件，常常導致快速及嚴重的血流動力學障礙。由于事發突然，留給臨床醫生反應的時間很短，大部分患者在未做出診斷之前即死亡。雖然近些年住院患者VTE的防治已有顯著的提高，但因FPE死亡的患者比例并未下降，5%的FPE事件發生在VTE事件的5 d以內[10]，大量尸檢中發現的PE患者生前并未診斷出來[11-13]。FPE的發生率在2.86%~9.4%[10, 14-15]，病死率在65%~95%[16-17]。在一項較大規模的基于尸檢的病例對照研究中，3.8%的患者發現PE，其中FPE占2.5%，臨床診斷FPE的特異性僅為61.9%[18]。FPE所致的心臟驟停有多種機制參與其中，主要的機制是右心室阻塞引起休克導致嚴重的功能障礙[19-21]。
臨床上預測VTE患者是否會發生FPE的危險因素尚不明確，有癥狀的高危PE患者發生FPE的風險增加17.5倍。動脈粥樣硬化、慢性心肺疾病、神經科手術或神經系統疾病制動、高齡以及惡性腫瘤均增加FPE的發病風險[10, 18]。在本組2例患者中，FPE的發病風險包括了手術、制動和惡性腫瘤等危險因素。
當患者正在進行心肺復蘇時，要想明確心臟驟停的病因十分困難，因為患者不能進行肺血管造影(CTPA)或通氣灌注掃描檢查明確診斷。雖然已發表的一些臨床評估方法，如Wells評分和日內瓦評分，可用于評估患者罹患PE的風險，但這些方法主要用于排除PE。目前尚未有FPE的臨床評估手段，因此對于高危患者，當有FPE的危險因素或癥狀時，臨床大夫應高度警惕其可能性。雖然鑒別心臟驟停的病因非常困難，但當出現以下情況時FPE的可能性非常大：單側下肢浮腫、氧飽和度低于95%、進展期腫瘤、近期長時間制動或骨科手術、近期長時間乘機旅行，既往史包括DVT、PE或凝血異常病史。此外，心臟驟停時，若出現快速、窄幅的QRS波無脈電活動，高度提示FPE[22-23]。呼吸困難、休克指數(脈率除以收縮壓)大于0.8以及神志的改變也是FPE的主要表現[24]。
當心臟驟停患者進行心肺復蘇時，借助于床旁深靜脈超聲和超聲心動圖檢查有助于FPE的診斷。如果發現DVT、右心室運動減低和擴大，這對于FPE的診斷具有至關重要的作用[25-26]，尤其是發病前沒有這些改變的患者。在我們搶救的2例患者中，床旁深靜脈超聲和超聲心動圖的檢查結果提示了FPE的線索，雖然未能進行CTPA或通氣灌注掃描確診，但我們仍據此做出臨床診斷并制定了溶栓的方案，成功地挽救了患者的生命。
需要注意的是，即使FPE在臨床上被疑診，但治療上卻十分不足，因此導致了很高的死亡率[13]。由于持續的機械性梗阻，心肺復蘇常常以失敗而告終。外科取栓雖然是一個辦法，但在心肺復蘇的情況下難于實施。此種情況下，溶栓治療更為合理。但是，現有的指南并未將溶栓治療推薦為心肺復蘇時的一線治療[27-28]，主要是由于可靠的臨床診斷標準缺乏，在緊急情況下做出PE的臨床診斷非常困難[28-29]。近期關于院外心肺復蘇患者應用溶栓治療的方法并未顯示明顯的獲益，有鑒于此，對于不明原因的心臟驟停，溶栓治療并未被推薦常規使用[30-32]。臨床上，溶栓治療往往作為復蘇失敗后的最后一種手段。然而，近期的指南中指出，雖然在原因不明的心臟驟停患者中應用溶栓治療未帶來益處，但因FPE導致的心臟驟停患者進行溶栓治療是可以獲益的[33]。因此推薦在已證實或疑診FPE所致的心臟驟停患者進行心肺復蘇的過程中，可以考慮溶栓治療[28, 31-32]。
即使缺乏明確的診斷依據，迅速做出FPE可能的判斷至關重要，因為早期的溶栓治療可獲得顯著療效[4]。溶栓可快速改善右心室功能，降低肺動脈壓力，增加血流動力學不穩定PE患者的生存率[9]。預后好的患者，如ROSC或存活的患者，均是早期給予溶栓治療的患者[4]。當發生心臟驟停時，與非ROSC患者相比，ROSC患者溶栓更及時，心肺復蘇持續的時間更短，其存活率可達47.5%[4]。
在疑診FPE所致的心臟驟停的情況下，溶栓禁忌應視為相對禁忌證。采取溶栓治療可能將把患者置于胃腸道、腹膜后及顱內出血等威脅生命的大出血風險中。在我們救治的2例患者中，都是剛做完手術的患者，均屬于溶栓禁忌，溶栓極有可能引起手術部位出血的風險。然而，考慮到患者可能從溶栓治療中獲益，我們還是決定給予溶栓治療，這也是患者唯一的機會。
需要注意的是，當懷疑FPE是心臟驟停的病因時，并未有指南為臨床醫生指導溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方式[34]。Le Conte等[8]回顧性分析在21例高危PE導致休克或心臟驟停的患者中給予rt-PA治療的療效(rt-PA 0.6 mg/kg，最大劑量50 mg，15 min內注射，隨后給予肝素抗凝治療)。結果顯示死亡率為23.8%，多數患者在注射rt-PA 2 h后，血流動力學和氧合情況顯著改善。現有指南推薦高危PE患者給予rt-PA 100 mg 2 h內靜脈注射的方法[35]。對于FPE患者，尤其是有溶栓禁忌者，一半劑量的rt-PA也許更為安全和有效[36]。本組2例患者采用了不同的溶栓方案，第1例患者溶栓前自主循環已恢復，時間上已不是那么緊迫，故采用rt-PA 50 mg 2 h的給藥方法；第2例患者一直在進行心肺復蘇，加之對于出血的顧慮，因此采用15 min內推注15 mg，剩余35 mg 2 h內靜脈注射完畢，溶栓期間密切觀察出血情況。第2例患者發生大出血是在溶栓后的28 h，所以不認為出血與溶栓治療有關，考慮是LMWH與消炎痛栓聯合應用增加了出血的風險。
由于FPE的嚴重后果，對于一些具有VTE高危因素的患者應采取VTE的預防措施。對于已發生的高度可疑FPE事件，臨床醫師尤其是外科醫師應提高防治意識，及時做出判斷，在評估危險-獲益的風險后，選擇合適的溶栓藥物、劑量和給藥方式進行治療，因為早期應用溶栓治療非常重要，有可能改善患者的預后。
心臟驟停是極為嚴重的臨床事件，常常導致患者死亡，在引起心臟驟停的眾多病因當中，致死性肺栓塞(fatal pulmonary embolism，FPE)不容忽視，研究表明，8%~13%不明原因的心臟驟停事件是由FPE所致[1-3]。但在心臟驟停事件發生后，做出FPE的診斷通常非常困難，治療上也未有統一的標準。本文將通過2例FPE成功救治的病例，結合系統文獻復習，旨在提高FPE的診斷意識及救治水平。
臨床資料
病例1????患者女性，59歲。因頸部椎間盤突出于我院神經外科住院手術。既往體健，無臥床及靜脈血栓栓塞(VTE)病史。入院第8 d在全身麻醉下行椎間盤和脊椎融合手術，歷時160 min。術后第 2 d，患者被允許下床活動。不久，患者即出現大汗、暈厥。血壓52/39 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血糖9.7 mmol/L，立即給予多巴胺和補液治療，但仍持續低血壓。心電圖提示SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體為2 274 ng/mL，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為0.3 ng/mL，肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)為1.3 ng/mL。20 min后，患者意識喪失并出現呼吸心跳驟停。立即給予胸外按壓、氣管插管和機械通氣治療，并給予腎上腺素及阿托品治療。心肺復蘇30 min后患者自主循環恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)，2 h后意識恢復。在搶救過程中，下肢深靜脈超聲未見血栓，但床旁超聲心動提示右心室擴大。肺栓塞Wells評分6分，臨床高度疑診FPE。因患者持續低血壓，遂給予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)50 mg 2 h靜脈注射溶栓治療，之后給予低分子肝素(LMWH)及華法林治療。在溶栓和抗凝治療過程中，僅有少量皮膚及胃腸道出血。溶栓治療次日，拔除氣管插管。5 d后行CT肺動脈造影(CTPA)檢查，證實雙側肺栓塞，無深靜脈血栓形成(DVT)，10 d后患者出院。
病例2????患者女性，58歲。因發現腹部腫物于我院普外科就診。既往體健，無VTE病史。入院第4 d在全身麻醉下行小腸部分切除術，歷時90 min，術后病理診斷為胃腸間質瘤。術后給予彈力襪預防下肢DVT。術后第1 d，患者被允許下床活動。不久，患者出現胸悶、煩躁、呼吸困難、大汗、頭暈、暈厥。血壓70/50 mm Hg。立即給予多巴胺和補液治療，但仍持續低血壓。D-二聚體13 104 ng/mL，cTnI為0.01 ng/mL，CK-MB為0.6 ng/mL。30 min后，患者意識喪失，呼吸及心跳驟停，心電監測顯示電-機械分離。立即給予胸外按壓、氣管插管和機械通氣治療，并給予腎上腺素及阿托品治療。在搶救過程中，下肢深靜脈超聲提示雙側股淺靜脈中段-遠段急性血栓，股靜脈血流速度明顯減低，床旁超聲心動提示右心房、右心室擴大，心功能嚴重減低，左心室無收縮。動脈血氣：pH 6.89，PaCO2 63 mm Hg，PaO2 110 mm Hg，肺栓塞Wells評分6分，臨床高度疑診FPE。立即給予rt-PA 20 mg 15 min內靜脈注射，隨后rt-PA 30 mg 2 h內靜脈注射，之后給予LMWH治療。溶栓治療后30 min患者自主循環和呼吸恢復，停止胸外按壓，70 min后意識恢復。溶栓過程順利，患者手術傷口僅少量出血。溶栓治療次日拔除氣管插管。溶栓治療后28 h出現腹腔及便血，出血前10 h患者有應用LMWH抗凝及消炎痛栓退熱治療的病史。患者出血極為嚴重，血紅蛋白12 h內由120 g/L降至30 g/L，出現低血容量休克和急性腎功能衰竭，隨即轉入ICU治療，給予止血、輸血及床旁血液濾過等治療。經過積極治療，患者最終好轉出院。
文獻復習
以“溶栓治療”、“心臟驟停”、“肺血栓栓塞癥”、“血流動力學不穩定”、“重組組織纖溶酶原激活物”、“rt-PA”、“替奈普酶”、“鏈激酶”、“尿激酶”和“瑞替普酶”為關鍵詞在Medline(1950~2014年)和EMbase(1980~2014年)兩個文獻檢索系統中進行檢索，共檢出前瞻性和回顧性研究6篇(表 1)[4-9]，其中5項為回顧性研究，1項為前瞻性研究。6項研究共納入72 473例患者，主要為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)所致心臟驟停或血流動力學不穩定的高危PE患者，溶栓藥物為rt-PA或鏈激酶，但給藥的方式和劑量均不相同。總體來講，溶栓治療可以縮短患者ROSC的時間，提高患者的生存率，但是出血風險有所增加。結果見表 1。
表1
FPE導致心臟驟停的溶栓治療
討 論
FPE是嚴重的臨床事件，常常導致快速及嚴重的血流動力學障礙。由于事發突然，留給臨床醫生反應的時間很短，大部分患者在未做出診斷之前即死亡。雖然近些年住院患者VTE的防治已有顯著的提高，但因FPE死亡的患者比例并未下降，5%的FPE事件發生在VTE事件的5 d以內[10]，大量尸檢中發現的PE患者生前并未診斷出來[11-13]。FPE的發生率在2.86%~9.4%[10, 14-15]，病死率在65%~95%[16-17]。在一項較大規模的基于尸檢的病例對照研究中，3.8%的患者發現PE，其中FPE占2.5%，臨床診斷FPE的特異性僅為61.9%[18]。FPE所致的心臟驟停有多種機制參與其中，主要的機制是右心室阻塞引起休克導致嚴重的功能障礙[19-21]。
臨床上預測VTE患者是否會發生FPE的危險因素尚不明確，有癥狀的高危PE患者發生FPE的風險增加17.5倍。動脈粥樣硬化、慢性心肺疾病、神經科手術或神經系統疾病制動、高齡以及惡性腫瘤均增加FPE的發病風險[10, 18]。在本組2例患者中，FPE的發病風險包括了手術、制動和惡性腫瘤等危險因素。
當患者正在進行心肺復蘇時，要想明確心臟驟停的病因十分困難，因為患者不能進行肺血管造影(CTPA)或通氣灌注掃描檢查明確診斷。雖然已發表的一些臨床評估方法，如Wells評分和日內瓦評分，可用于評估患者罹患PE的風險，但這些方法主要用于排除PE。目前尚未有FPE的臨床評估手段，因此對于高危患者，當有FPE的危險因素或癥狀時，臨床大夫應高度警惕其可能性。雖然鑒別心臟驟停的病因非常困難，但當出現以下情況時FPE的可能性非常大：單側下肢浮腫、氧飽和度低于95%、進展期腫瘤、近期長時間制動或骨科手術、近期長時間乘機旅行，既往史包括DVT、PE或凝血異常病史。此外，心臟驟停時，若出現快速、窄幅的QRS波無脈電活動，高度提示FPE[22-23]。呼吸困難、休克指數(脈率除以收縮壓)大于0.8以及神志的改變也是FPE的主要表現[24]。
當心臟驟停患者進行心肺復蘇時，借助于床旁深靜脈超聲和超聲心動圖檢查有助于FPE的診斷。如果發現DVT、右心室運動減低和擴大，這對于FPE的診斷具有至關重要的作用[25-26]，尤其是發病前沒有這些改變的患者。在我們搶救的2例患者中，床旁深靜脈超聲和超聲心動圖的檢查結果提示了FPE的線索，雖然未能進行CTPA或通氣灌注掃描確診，但我們仍據此做出臨床診斷并制定了溶栓的方案，成功地挽救了患者的生命。
需要注意的是，即使FPE在臨床上被疑診，但治療上卻十分不足，因此導致了很高的死亡率[13]。由于持續的機械性梗阻，心肺復蘇常常以失敗而告終。外科取栓雖然是一個辦法，但在心肺復蘇的情況下難于實施。此種情況下，溶栓治療更為合理。但是，現有的指南并未將溶栓治療推薦為心肺復蘇時的一線治療[27-28]，主要是由于可靠的臨床診斷標準缺乏，在緊急情況下做出PE的臨床診斷非常困難[28-29]。近期關于院外心肺復蘇患者應用溶栓治療的方法并未顯示明顯的獲益，有鑒于此，對于不明原因的心臟驟停，溶栓治療并未被推薦常規使用[30-32]。臨床上，溶栓治療往往作為復蘇失敗后的最后一種手段。然而，近期的指南中指出，雖然在原因不明的心臟驟停患者中應用溶栓治療未帶來益處，但因FPE導致的心臟驟停患者進行溶栓治療是可以獲益的[33]。因此推薦在已證實或疑診FPE所致的心臟驟停患者進行心肺復蘇的過程中，可以考慮溶栓治療[28, 31-32]。
即使缺乏明確的診斷依據，迅速做出FPE可能的判斷至關重要，因為早期的溶栓治療可獲得顯著療效[4]。溶栓可快速改善右心室功能，降低肺動脈壓力，增加血流動力學不穩定PE患者的生存率[9]。預后好的患者，如ROSC或存活的患者，均是早期給予溶栓治療的患者[4]。當發生心臟驟停時，與非ROSC患者相比，ROSC患者溶栓更及時，心肺復蘇持續的時間更短，其存活率可達47.5%[4]。
在疑診FPE所致的心臟驟停的情況下，溶栓禁忌應視為相對禁忌證。采取溶栓治療可能將把患者置于胃腸道、腹膜后及顱內出血等威脅生命的大出血風險中。在我們救治的2例患者中，都是剛做完手術的患者，均屬于溶栓禁忌，溶栓極有可能引起手術部位出血的風險。然而，考慮到患者可能從溶栓治療中獲益，我們還是決定給予溶栓治療，這也是患者唯一的機會。
需要注意的是，當懷疑FPE是心臟驟停的病因時，并未有指南為臨床醫生指導溶栓藥物的選擇、劑量和給藥方式[34]。Le Conte等[8]回顧性分析在21例高危PE導致休克或心臟驟停的患者中給予rt-PA治療的療效(rt-PA 0.6 mg/kg，最大劑量50 mg，15 min內注射，隨后給予肝素抗凝治療)。結果顯示死亡率為23.8%，多數患者在注射rt-PA 2 h后，血流動力學和氧合情況顯著改善。現有指南推薦高危PE患者給予rt-PA 100 mg 2 h內靜脈注射的方法[35]。對于FPE患者，尤其是有溶栓禁忌者，一半劑量的rt-PA也許更為安全和有效[36]。本組2例患者采用了不同的溶栓方案，第1例患者溶栓前自主循環已恢復，時間上已不是那么緊迫，故采用rt-PA 50 mg 2 h的給藥方法；第2例患者一直在進行心肺復蘇，加之對于出血的顧慮，因此采用15 min內推注15 mg，剩余35 mg 2 h內靜脈注射完畢，溶栓期間密切觀察出血情況。第2例患者發生大出血是在溶栓后的28 h，所以不認為出血與溶栓治療有關，考慮是LMWH與消炎痛栓聯合應用增加了出血的風險。
由于FPE的嚴重后果，對于一些具有VTE高危因素的患者應采取VTE的預防措施。對于已發生的高度可疑FPE事件，臨床醫師尤其是外科醫師應提高防治意識，及時做出判斷，在評估危險-獲益的風險后，選擇合適的溶栓藥物、劑量和給藥方式進行治療，因為早期應用溶栓治療非常重要，有可能改善患者的預后。
