引用本文： 戚躍勇, 谷濤, 蔡元卿, 王爽, 周宇, 鄒利光. 肺部真菌感染的低劑量多層螺旋CT診斷. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 158-160. doi: 10.7507/1671-6205.2016037 復制
重癥監護患者使用廣譜抗菌藥物后，干細胞和各種器官移植中免疫抑制劑的應用，腫瘤的長期放化療，大劑量激素治療者以及AIDS等均可并發肺部真菌感染，涉及到臨床的每個科室[1-3]。 患者痰培養時間長，且常表現為陰性，其及時準確的診斷一直困惑著臨床工作者。本研究從低劑量多層螺旋CT(MSCT)的角度探討其對肺部真菌感染的診斷價值。
對象與方法
一 對象
病例納入標準：符合下列一項以上即為入選病例：手術切除病理診斷者；胸腔積液培養及血培養確診者；合格痰液鏡檢或2次培養確診者；肺穿刺組織標本活檢確診者；纖維支氣管鏡活檢或肺泡灌洗液培養確診者；患尸解確診者；單純抗真菌治療完全好轉者。病例排除標準：同時合并細菌感染者；治療前后未行低劑量MSCT檢查者。符合條件的肺部真菌感染患者106例患者中，男69例，女37例，年齡15~79歲，平均年齡(48.0±11.7)歲。除原發病臨床表現外，新出現發熱98例，咳嗽咳痰67例(痰中帶血絲12例)，氣喘13例，胸痛9例。
二 方法
采用西門子雙源炫速CT(SOMATOM definition flash)，東芝Toshiba Aquilion ONE 320排動態容積CT機以及GE的16排及64排容積CT，6例行CT增強掃描。
掃描前訓練患者憋氣，非檢查部位予鉛衣保護。患者吸氣末一次屏氣完成全肺掃描，開啟自動管電流調制技術(CARE Dose 4D)。電壓120 kV，有效曝光量63~200 mAs，螺距1.15:1，層厚10 mm，層間距10 mm，FOV為30 cm×30 cm，球管旋轉一周為0.33 s。釆用原始數據域迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction，SAFIRE)算法，分別進行肺窗和縱隔窗CT圖像重建。
結 果
106例肺部真菌感染患者MSCT中含有肺部多種基本影像表現，按其主要的基本影像表現分為斑片結節型54例，實變型38例，腫塊型14例。106例MSCT表現中，呈現多灶性91例(含2個以上病灶)，呈現多形性83例(含2種以上基本病變)，呈現多變性78例(2周復查病變變化明顯)。本組病例具有如下基本影像表現：(1) 結節57例，表現為邊緣較清晰的直徑＜3 cm結節狀陰影；(2) 磨玻璃影51例，表現為廣泛分布的密度淺淡的磨玻璃樣陰影；(3) 實變37例，表現為以葉或段分布的含有支氣管充氣征片狀陰影；(4) 斑片影32例，表現為邊緣不清的密度不均的高密度或磨玻璃樣陰影；(5) 腫塊14例，表現為邊緣較清晰的直徑＞3 cm類圓形陰影；(6) 空洞17例，表現為在結節或團塊、實變病灶內出現含氣的陰影；(7) 纖維灶11例，疾病發生時即出現的合并在其他病變之中的條索影，經過治療后可以完全吸收，但在原有病變基礎上吸收后晚期遺留的纖維條索未列入此；(8) 少量胸腔積液6例；(9) 縱隔淋巴結腫大2例。
本組病例中，具有特征性MSCT征像如下：(1) 枝芽征39例(圖 1)，表現為沿小葉中央支氣管分布的細結節影，類似樹枝新發的枝芽，然后融合成簇，接著在其周圍伴發磨玻璃樣陰影，可發展成為空洞，如果治療后吸收可形成纖維條索影；(2) 暈輪征32例，表現為在結節或腫塊周圍的磨玻璃樣陰影；(3) 楔形實變征19例，表現為底部位于肺膜的邊緣模糊(部分可見毛刺樣突起)、密度較均勻的楔形陰影；(4) 冰針征15例(圖 2)，表現為邊界清晰如冰針樣鑄型節段樣高密度影，常伴有擴張的支氣管樣影，為磨玻璃影的延續；(5) 新月征11例(圖 3)，表現為空洞的含氣空腔內呈現“月牙”形透亮區；(6) 氣環征6例，表現為空洞的含氣空腔內呈現環形透亮區；(7) 反暈征4例，與暈輪征相反，磨玻璃樣陰影的外圍環繞實變環。此外，6例行CT增強掃描中，5例具有特征性MSCT表現，為空洞內結節增強掃描無強化。
圖1
呈枝芽征像患者的MSCT檢查像 a.初診時，雙上肺枝芽征，行抗真菌治療；b.抗真菌治療后1周，枝芽征區出現空洞影和斑片影；c.抗真菌治療后4周，病灶明顯吸收，原枝芽征區遺留纖維條索影
圖2
呈冰針征像患者的MSCT檢查像 a. 初診時，雙上肺磨玻璃影，右上肺磨玻璃影區出現纖維條索；b.1周后，左上肺磨玻璃影區出現出現冰針征，右上肺陰影消失，其內側新出現斑片影 圖 3呈新月征像患者的MSCT檢查像 右肺下葉新月征空洞影，其內結節無強化
討 論
真菌廣泛存在于自然界中，其發病主要取決于真菌的致病性、機體的免疫狀況以及環境條件對機體與真菌之間關系的影響。肺部感染真菌的患者，其肺組織發生一系列炎癥反應，其基本病理變化為凝固性壞死、細胞浸潤和膿腫形成，慢性感染將導致肺纖維化或肉芽腫形成。肺部感染真菌的患者臨床表現無明顯特異性，診斷較為困難，加上其嚴重的基礎疾病，預后較差，死亡率高[1-3]。MSCT如何早期發現和明確診斷，是降低其病死率的關鍵之一。
肺部感染真菌的患者免疫力低下，短期內需要 重復進行X線檢查，MSCT檢查應該遵循可合理使用最低劑量原則[4]。CARD Dose 4D是根據患者身材和臟器的解剖形態自動調整球管電流，使得在較低的射線劑量水平上提供穩定的圖像質量。SAFIRE迭代算法利用原始數據，在充分考慮X線焦點、體素和探測器的大小的前提下將圖像噪聲建模，以去除諸如X線束硬化、光子量不足及螺旋偽影等來平滑圖像，然后再通過預設的一系列模型對圖像進行矯正，在每次迭代循環中將噪聲部分消減，然后又反復將得到的結果跟原始數據進行對比矯正，從而提高圖像質量，達到在高對比度情況下提高空間分辨率，在低對比度情況下降低噪聲的目的，最終達到在低劑量掃描的原始數據上重建出低噪聲的高質量圖像。本組病例采用低劑量MSCT掃描條件，均達到了高質量的圖像。
本組病例的MSCT影像表現具有“三多”特性：多灶性、多形性、多變性。多灶性是指真菌以吸入的方式感染后，病灶的分布呈多肺段、多肺葉發生多個病灶。以雙上肺對稱分布及雙下肺外帶分布為主，本組91例多灶性病例中74例(81.3%)呈此分布，剩余的16例以單發病灶首發者，隨著病情的發展9例也呈現多灶性分布。多形性指病灶形態多樣，本組病例出現了肺實變、結節、腫塊、空洞、磨玻璃影、斑片影、纖維灶、胸腔積液、淋巴結腫大等多種肺部基本影像表現，同時還出現了MSCT特征性影像表現，如枝芽征、冰針征、新月征、暈輪征、反暈征、楔形實變征等征象。多變性是指病灶變化快，病變通過合理的抗真菌治療可以2~4周好轉，如果治療不當則會短期內迅速發展，甚至死亡。其中磨玻璃影變化最快，它代表出血，可以在短期內吸收而消失，被融合而成結節，并發展成空洞等。肺部感染真菌的結節或腫塊病理上為非化膿性的滲出性、漿液性肺泡炎[4-6]。暈輪征是肺部真菌感染較特征性的早期CT表現，其病理基礎為真菌侵犯血管造成出血，滲出到周圍產生淡薄暈輪樣磨玻璃影。楔形實變影是真菌侵犯肺小動脈而發生出血性肺梗死。冰針征是肺泡內出血的血漿成分被短期內吸收，遺留下含鐵成分的高密度物質，此過程導致前期擴張肺組織的體積迅速收縮，進而出現高密度影伴隨擴張的支氣管樣影。
臨床對微生物學陰性、影像學不典型的肺部真菌感染難以鑒別者，肺部18F-FDG攝取與肺部真菌感染有關，因此PET-CT具有一定的診斷價值[7-8]。此外，在長期使用抗生素的基礎上新出現了臨床上難以解釋的新病灶，可以考慮行抗真菌診斷性治療，2周后CT復查。但盡量不行抗結核診斷性治療，因為其療效慢，除非影像學表現非常支持結核病的診斷。總之，肺部真菌感染具有一定的MSCT特征性表現，結合臨床資料可對典型的肺部真菌感染者行MSCT診斷。
重癥監護患者使用廣譜抗菌藥物后，干細胞和各種器官移植中免疫抑制劑的應用，腫瘤的長期放化療，大劑量激素治療者以及AIDS等均可并發肺部真菌感染，涉及到臨床的每個科室[1-3]。 患者痰培養時間長，且常表現為陰性，其及時準確的診斷一直困惑著臨床工作者。本研究從低劑量多層螺旋CT(MSCT)的角度探討其對肺部真菌感染的診斷價值。
對象與方法
一 對象
病例納入標準：符合下列一項以上即為入選病例：手術切除病理診斷者；胸腔積液培養及血培養確診者；合格痰液鏡檢或2次培養確診者；肺穿刺組織標本活檢確診者；纖維支氣管鏡活檢或肺泡灌洗液培養確診者；患尸解確診者；單純抗真菌治療完全好轉者。病例排除標準：同時合并細菌感染者；治療前后未行低劑量MSCT檢查者。符合條件的肺部真菌感染患者106例患者中，男69例，女37例，年齡15~79歲，平均年齡(48.0±11.7)歲。除原發病臨床表現外，新出現發熱98例，咳嗽咳痰67例(痰中帶血絲12例)，氣喘13例，胸痛9例。
二 方法
采用西門子雙源炫速CT(SOMATOM definition flash)，東芝Toshiba Aquilion ONE 320排動態容積CT機以及GE的16排及64排容積CT，6例行CT增強掃描。
掃描前訓練患者憋氣，非檢查部位予鉛衣保護。患者吸氣末一次屏氣完成全肺掃描，開啟自動管電流調制技術(CARE Dose 4D)。電壓120 kV，有效曝光量63~200 mAs，螺距1.15:1，層厚10 mm，層間距10 mm，FOV為30 cm×30 cm，球管旋轉一周為0.33 s。釆用原始數據域迭代重建(sinogram affirmed iterative reconstruction，SAFIRE)算法，分別進行肺窗和縱隔窗CT圖像重建。
結 果
106例肺部真菌感染患者MSCT中含有肺部多種基本影像表現，按其主要的基本影像表現分為斑片結節型54例，實變型38例，腫塊型14例。106例MSCT表現中，呈現多灶性91例(含2個以上病灶)，呈現多形性83例(含2種以上基本病變)，呈現多變性78例(2周復查病變變化明顯)。本組病例具有如下基本影像表現：(1) 結節57例，表現為邊緣較清晰的直徑＜3 cm結節狀陰影；(2) 磨玻璃影51例，表現為廣泛分布的密度淺淡的磨玻璃樣陰影；(3) 實變37例，表現為以葉或段分布的含有支氣管充氣征片狀陰影；(4) 斑片影32例，表現為邊緣不清的密度不均的高密度或磨玻璃樣陰影；(5) 腫塊14例，表現為邊緣較清晰的直徑＞3 cm類圓形陰影；(6) 空洞17例，表現為在結節或團塊、實變病灶內出現含氣的陰影；(7) 纖維灶11例，疾病發生時即出現的合并在其他病變之中的條索影，經過治療后可以完全吸收，但在原有病變基礎上吸收后晚期遺留的纖維條索未列入此；(8) 少量胸腔積液6例；(9) 縱隔淋巴結腫大2例。
本組病例中，具有特征性MSCT征像如下：(1) 枝芽征39例(圖 1)，表現為沿小葉中央支氣管分布的細結節影，類似樹枝新發的枝芽，然后融合成簇，接著在其周圍伴發磨玻璃樣陰影，可發展成為空洞，如果治療后吸收可形成纖維條索影；(2) 暈輪征32例，表現為在結節或腫塊周圍的磨玻璃樣陰影；(3) 楔形實變征19例，表現為底部位于肺膜的邊緣模糊(部分可見毛刺樣突起)、密度較均勻的楔形陰影；(4) 冰針征15例(圖 2)，表現為邊界清晰如冰針樣鑄型節段樣高密度影，常伴有擴張的支氣管樣影，為磨玻璃影的延續；(5) 新月征11例(圖 3)，表現為空洞的含氣空腔內呈現“月牙”形透亮區；(6) 氣環征6例，表現為空洞的含氣空腔內呈現環形透亮區；(7) 反暈征4例，與暈輪征相反，磨玻璃樣陰影的外圍環繞實變環。此外，6例行CT增強掃描中，5例具有特征性MSCT表現，為空洞內結節增強掃描無強化。
圖1
呈枝芽征像患者的MSCT檢查像 a.初診時，雙上肺枝芽征，行抗真菌治療；b.抗真菌治療后1周，枝芽征區出現空洞影和斑片影；c.抗真菌治療后4周，病灶明顯吸收，原枝芽征區遺留纖維條索影
圖2
呈冰針征像患者的MSCT檢查像 a. 初診時，雙上肺磨玻璃影，右上肺磨玻璃影區出現纖維條索；b.1周后，左上肺磨玻璃影區出現出現冰針征，右上肺陰影消失，其內側新出現斑片影 圖 3呈新月征像患者的MSCT檢查像 右肺下葉新月征空洞影，其內結節無強化
討 論
真菌廣泛存在于自然界中，其發病主要取決于真菌的致病性、機體的免疫狀況以及環境條件對機體與真菌之間關系的影響。肺部感染真菌的患者，其肺組織發生一系列炎癥反應，其基本病理變化為凝固性壞死、細胞浸潤和膿腫形成，慢性感染將導致肺纖維化或肉芽腫形成。肺部感染真菌的患者臨床表現無明顯特異性，診斷較為困難，加上其嚴重的基礎疾病，預后較差，死亡率高[1-3]。MSCT如何早期發現和明確診斷，是降低其病死率的關鍵之一。
肺部感染真菌的患者免疫力低下，短期內需要 重復進行X線檢查，MSCT檢查應該遵循可合理使用最低劑量原則[4]。CARD Dose 4D是根據患者身材和臟器的解剖形態自動調整球管電流，使得在較低的射線劑量水平上提供穩定的圖像質量。SAFIRE迭代算法利用原始數據，在充分考慮X線焦點、體素和探測器的大小的前提下將圖像噪聲建模，以去除諸如X線束硬化、光子量不足及螺旋偽影等來平滑圖像，然后再通過預設的一系列模型對圖像進行矯正，在每次迭代循環中將噪聲部分消減，然后又反復將得到的結果跟原始數據進行對比矯正，從而提高圖像質量，達到在高對比度情況下提高空間分辨率，在低對比度情況下降低噪聲的目的，最終達到在低劑量掃描的原始數據上重建出低噪聲的高質量圖像。本組病例采用低劑量MSCT掃描條件，均達到了高質量的圖像。
本組病例的MSCT影像表現具有“三多”特性：多灶性、多形性、多變性。多灶性是指真菌以吸入的方式感染后，病灶的分布呈多肺段、多肺葉發生多個病灶。以雙上肺對稱分布及雙下肺外帶分布為主，本組91例多灶性病例中74例(81.3%)呈此分布，剩余的16例以單發病灶首發者，隨著病情的發展9例也呈現多灶性分布。多形性指病灶形態多樣，本組病例出現了肺實變、結節、腫塊、空洞、磨玻璃影、斑片影、纖維灶、胸腔積液、淋巴結腫大等多種肺部基本影像表現，同時還出現了MSCT特征性影像表現，如枝芽征、冰針征、新月征、暈輪征、反暈征、楔形實變征等征象。多變性是指病灶變化快，病變通過合理的抗真菌治療可以2~4周好轉，如果治療不當則會短期內迅速發展，甚至死亡。其中磨玻璃影變化最快，它代表出血，可以在短期內吸收而消失，被融合而成結節，并發展成空洞等。肺部感染真菌的結節或腫塊病理上為非化膿性的滲出性、漿液性肺泡炎[4-6]。暈輪征是肺部真菌感染較特征性的早期CT表現，其病理基礎為真菌侵犯血管造成出血，滲出到周圍產生淡薄暈輪樣磨玻璃影。楔形實變影是真菌侵犯肺小動脈而發生出血性肺梗死。冰針征是肺泡內出血的血漿成分被短期內吸收，遺留下含鐵成分的高密度物質，此過程導致前期擴張肺組織的體積迅速收縮，進而出現高密度影伴隨擴張的支氣管樣影。
臨床對微生物學陰性、影像學不典型的肺部真菌感染難以鑒別者，肺部18F-FDG攝取與肺部真菌感染有關，因此PET-CT具有一定的診斷價值[7-8]。此外，在長期使用抗生素的基礎上新出現了臨床上難以解釋的新病灶，可以考慮行抗真菌診斷性治療，2周后CT復查。但盡量不行抗結核診斷性治療，因為其療效慢，除非影像學表現非常支持結核病的診斷。總之，肺部真菌感染具有一定的MSCT特征性表現，結合臨床資料可對典型的肺部真菌感染者行MSCT診斷。
