引用本文： 袁超, 金娜. APACHEⅡ評分和血管性血友病因子對急性呼吸窘迫綜合征肺損傷程度及預后的評估價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 142-146. doi: 10.7507/1671-6205.2016034 復制
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由各種原因引起的，以肺泡毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷為主要臨床表現的臨床急癥，病死率高達40%，嚴重威脅和影響此類患者的生命及生存質量[1]。ARDS常伴有不同程度的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)[2]。早期診斷和發現ARDS及肺損傷程度對降低其病死率至關重要。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)在ICU領域應用較廣的評分系統之一，研究表明APACHEⅡ評分與疾病的嚴重程度相關[3]。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是一種主要由內皮細胞合成的凝血因子。研究表明，在一系列心血管疾病，例如急性冠脈綜合征、動脈粥樣硬化中，vWF水平顯著升高，并與疾病嚴重程度呈一定相關性[4]。vWF水平可以反映內皮細胞的功能，內皮細胞受到刺激或損傷后，機體處于應激狀態，vWF水平會顯著升高。本研究選取我院收治的ARDS患者，并對其APACHEⅡ評分和血漿vWF水平進行分析，觀察其與患者預后及肺損傷程度的相關性。
對象與方法
一 對象
選取我院2010年1月至2012年5月收治的ARDS患者。患者診斷符合2012年柏林定義的ARDS診斷標準：①影像學顯示雙肺具有斑片狀影，且肺葉塌陷、結節以及胸腔積液不能較好的解釋；②臨床發病或呼吸道癥狀新發及加重1周內；③呼吸衰竭無法用心力衰竭及體液超負荷解釋。病例排除標準：①患者年齡小于18歲；②具有慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病及肺間質性疾病等；③伴有妊娠、多器官衰竭等。所有入選研究患者家屬均簽署病情及臨床治療知情同意書。
二 方法
1．資料收集：記錄所有入選研究的患者性別、年齡、生命體征及病因等。
2．患者血清學指標檢測：所有患者在診斷為ARDS后第1 d及第3 d抽取靜脈血10 mL于抗凝管中，采用3 000 r/min離心10 min后提取血清和血漿，置于EP管中，-70 ℃下保存備用。血漿vWF采用雙抗體夾心法(ELISA)檢測。
3．APACHEⅡ評分測量：對所有患者采用APACHEⅡ評分所需的最差參數用APACHEⅡ評分系統軟件計算APACHEⅡ分值。
4．肺損傷評分及血氣學檢測：通過呼吸機監測患者氣道峰壓、平均氣道壓、平臺壓、潮氣量、呼吸末正壓。肺靜態順應性=(平臺壓-呼吸末正壓)/潮氣量。抽取患者動脈血，監測動脈血氣相關指標，如pH值，PaO2，PaCO2，氧合指數=PaO2/FiO2。根據胸部X線片的檢查結果，并利用上述指標結果，計算肺損傷評分=(胸部X線片評分+呼吸末正壓評分+低氧血癥評分+肺順應性評分)/4。
5.治療：患者入院后，對其原發病進行積極的治療，積極控制感染、創傷、休克等。積極給予呼吸支持治療，例如常規吸氧、無創機械通氣及有創機械通氣。積極地維持電解質穩態。
6．分組及預后評價：將患者入院并診斷為ARDS為研究起點，患者痊愈出院或死亡作為研究終點。將患者分為存活組和死亡組。
三 統計學處理
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用
結 果
一 兩組患者一般資料比較
共納入112例，其中男71例，女41例，年齡25~73歲，平均年齡(54.1±15.2)歲。存活組及死亡組患者入院時基本情況如表 1所示，存活組患者與死亡組患者在性別、年齡、住院天數、血壓、心率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者致病因素比較，差異也無統計學意義(P＞0.05)。
表1
存活組及死亡組患者入院時基本情況比較(二 兩組患者APACHEⅡ評分及vWF因子水平比較
存活組及死亡組患者vWF及APACHEⅡ評分如表 2所示，在診斷為ARDS后第1 d，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均顯著低于死亡組患者(P＜0.05)。在第3 d，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均有所上升，較第1 d時差異有統計學意義(P＜0.05)，但其水平仍顯著低于死亡組第3 d(P＜0.05)。
表2
兩組患者APACHEⅡ評分及vWF因子水平比較(三 兩組患者血氣及肺損傷評分比較
存活組患者在第1 d的肺損傷評分顯著低于死亡組(P＜0.05)，在第3 d有所下降，仍顯著低于死亡組(P＜0.05)，死亡組第3 d時較第1 d顯著升高(P＜0.05)。存活組PaO2/FiO2在第1 d和第3 d時均顯著高于死亡組(P＜0.05)。結果見表 3。
表3
兩組患者血氣及肺損傷評分比較(四 APACHEⅡ評分及vWF因子水平與肺損傷評分的相關性
經Pearson相關分析，患者第1 d的APACHEⅡ評分與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.75，P＜0.05)，而vWF因子水平與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.79，P＜0.05)。第3 d的APACHEⅡ評分與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.69，P＜0.05)，而vWF因子水平與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.72，P＜0.05)。
五 ROC曲線下面積分析
以APACHEⅡ評分及vWF因子水平為檢驗變量，以死亡截點為狀態變量，對第1 d和第3 d分別作ROC曲線。
在第1 d，APACHEⅡ評分變量的ROC曲線下面積為0.87，vWF因子變量的ROC曲線下面積為0.91，具有較高的診斷膿毒癥死亡的臨床價值。取APACHEⅡ評分截點值為28.4分時，可獲得最佳敏感性0.85和特異性0.76。取vWF因子截點值為187.2%，可獲得最佳敏感性0.81和特異性0.83。結果見圖 1。
圖1
第1 dAPACHEⅡ評分及vWF因子水平診斷ARDS死亡的ROC曲線分析
在第3 d，APACHEⅡ評分變量的ROC曲線下面積為0.61，vWF因子變量的ROC曲線下面積為0.68，具有一定的診斷膿毒癥死亡的臨床價值。取APACHEⅡ評分截點值為27.2分時，可獲得最佳敏感性0.78和特異性0.72。取vWF因子截點值為204.7%，可獲得最佳敏感性0.79和特異性0.76。結果見圖 2。
圖2
第3 dAPACHEⅡ評分及vWF因子水平診斷ARDS死亡的ROC曲線分析
討 論
ARDS是指由各種原因引起以肺部毛細血管彌漫性損傷為基礎。肺不張、肺水腫及肺透明膜形成為主要病理變化的疾病[5]。臨床特點為進行性呼吸困難，難以糾正的低氧血癥。ARDS常常伴有不同程度的肺損傷，急性肺損傷發展到后期常常演變為ARDS。該病病死率較高，臨床治療難度較大，早期發現、綜合治療對降低病死率至關重要。尋找有效的預測預后的因素，能夠為臨床決策提供理論幫助[6]。本研究對ARDS患者的APACHEⅡ評分和血漿vWF水平進行分析，觀察其與患者預后及肺損傷程度的相關性。
血栓形成需要具備多種條件，其首要條件為血管內皮細胞受損，血小板粘附。當血管內皮細胞受損后，其內皮下膠原暴露，并且與vWF因子結合，vWF因子可以介導血小板粘附于內皮細胞受損部位。vWF是一種由內皮細胞分泌的一種糖蛋白，它既能介導血小板粘附又能在血液循環中起到載蛋白的作用。研究表明，內皮細胞損傷后，vWF因子水平會升高，vWF因子的升高可以引起血小板聚集和紅細胞聚集，造成內皮細胞損傷的惡性循環[7]。循環系統中的vWF因子可以間接的反映內皮細胞的功能和狀態[8]。ARDS發生時，常常伴有內皮細胞的損傷。研究表明，內皮細胞損傷的發生能夠在早期反映ARDS的損傷程度，vWF水平逐漸升高，并在1周后逐漸下降，高水平的vWF和患者不良預后具有較高的相關性[9]。
APACHEⅡ評分系統也是目前國內外較為認可的關于危重癥疾病的評價體系，它是針對患者急性生理和慢性健康狀況的綜合評價體系。APACHEⅡ評分分值越高，表明患者的狀態越差，死亡的可能性越大，它能夠較為全面的反映患者機體狀況。Aydogdu等[10]研究發現當APACHEⅡ評分＞25分時，重癥肺炎患者的病死率與其具有顯著的相關性。Dossett等[11]利用APACHEⅡ評分對外傷性危重患者的預后進行了準確的預測，其結果顯示APACHEⅡ評分與患者的血清肌酐和GCS評分相關性最大。
本研究對我院收治的ARDS患者vWF水平和APACHEⅡ評分進行統計，并與患者肺損傷評分和預后做相關分析。結果顯示：112例ARDS患者，有39例死亡，死亡率為34.8%。存活組患者與死亡組患者在性別、年齡、住院天數、血壓、心率及致病因素方面差異均無統計學意義。表明兩組患者具有同質可比性。在診斷為ARDS后第1 d時，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均顯著低于死亡組患者(P＜0.05)。在第3 d時，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均有所上升，與第1 d時比較差異有統計學意義(P＜0.05)，但其水平仍顯著低于死亡組第3 d(P＜0.05)。表明死亡組患者的內皮細胞損傷程度強于存活組。 我們對APACHEⅡ評分及vWF因子水平與肺損傷評分的相關性進行分析后發現，第1 d時，其與肺損傷評分的相關性最高，分別為0.75和0.79，優于第3 d時的0.69和0.72。ROC分析也顯示，在第1 d時，vWF水平和APACHEⅡ評分均具有較高的診斷ARDS死亡的臨床價值，顯著 優于第3 d。因此，早期vWF水平和APACHEⅡ評分更能夠指導救治ARDS的臨床決策[12]。
綜上所述，在ARDS診斷后早期檢測vWF水平和APACHEⅡ評分能夠較好地判斷ARDS患者肺損傷程度以及預后。由于本研究選取病例較少，在今后的研究中我們將加大對此類病例轉歸的多因素分析，為臨床防治ARDS，降低ARDS病死率提供理論基礎。
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由各種原因引起的，以肺泡毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷為主要臨床表現的臨床急癥，病死率高達40%，嚴重威脅和影響此類患者的生命及生存質量[1]。ARDS常伴有不同程度的急性肺損傷(acute lung injury，ALI)[2]。早期診斷和發現ARDS及肺損傷程度對降低其病死率至關重要。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)在ICU領域應用較廣的評分系統之一，研究表明APACHEⅡ評分與疾病的嚴重程度相關[3]。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)是一種主要由內皮細胞合成的凝血因子。研究表明，在一系列心血管疾病，例如急性冠脈綜合征、動脈粥樣硬化中，vWF水平顯著升高，并與疾病嚴重程度呈一定相關性[4]。vWF水平可以反映內皮細胞的功能，內皮細胞受到刺激或損傷后，機體處于應激狀態，vWF水平會顯著升高。本研究選取我院收治的ARDS患者，并對其APACHEⅡ評分和血漿vWF水平進行分析，觀察其與患者預后及肺損傷程度的相關性。
對象與方法
一 對象
選取我院2010年1月至2012年5月收治的ARDS患者。患者診斷符合2012年柏林定義的ARDS診斷標準：①影像學顯示雙肺具有斑片狀影，且肺葉塌陷、結節以及胸腔積液不能較好的解釋；②臨床發病或呼吸道癥狀新發及加重1周內；③呼吸衰竭無法用心力衰竭及體液超負荷解釋。病例排除標準：①患者年齡小于18歲；②具有慢性肺部疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺血管疾病及肺間質性疾病等；③伴有妊娠、多器官衰竭等。所有入選研究患者家屬均簽署病情及臨床治療知情同意書。
二 方法
1．資料收集：記錄所有入選研究的患者性別、年齡、生命體征及病因等。
2．患者血清學指標檢測：所有患者在診斷為ARDS后第1 d及第3 d抽取靜脈血10 mL于抗凝管中，采用3 000 r/min離心10 min后提取血清和血漿，置于EP管中，-70 ℃下保存備用。血漿vWF采用雙抗體夾心法(ELISA)檢測。
3．APACHEⅡ評分測量：對所有患者采用APACHEⅡ評分所需的最差參數用APACHEⅡ評分系統軟件計算APACHEⅡ分值。
4．肺損傷評分及血氣學檢測：通過呼吸機監測患者氣道峰壓、平均氣道壓、平臺壓、潮氣量、呼吸末正壓。肺靜態順應性=(平臺壓-呼吸末正壓)/潮氣量。抽取患者動脈血，監測動脈血氣相關指標，如pH值，PaO2，PaCO2，氧合指數=PaO2/FiO2。根據胸部X線片的檢查結果，并利用上述指標結果，計算肺損傷評分=(胸部X線片評分+呼吸末正壓評分+低氧血癥評分+肺順應性評分)/4。
5.治療：患者入院后，對其原發病進行積極的治療，積極控制感染、創傷、休克等。積極給予呼吸支持治療，例如常規吸氧、無創機械通氣及有創機械通氣。積極地維持電解質穩態。
6．分組及預后評價：將患者入院并診斷為ARDS為研究起點，患者痊愈出院或死亡作為研究終點。將患者分為存活組和死亡組。
三 統計學處理
所有數據采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用
結 果
一 兩組患者一般資料比較
共納入112例，其中男71例，女41例，年齡25~73歲，平均年齡(54.1±15.2)歲。存活組及死亡組患者入院時基本情況如表 1所示，存活組患者與死亡組患者在性別、年齡、住院天數、血壓、心率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者致病因素比較，差異也無統計學意義(P＞0.05)。
表1
存活組及死亡組患者入院時基本情況比較(二 兩組患者APACHEⅡ評分及vWF因子水平比較
存活組及死亡組患者vWF及APACHEⅡ評分如表 2所示，在診斷為ARDS后第1 d，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均顯著低于死亡組患者(P＜0.05)。在第3 d，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均有所上升，較第1 d時差異有統計學意義(P＜0.05)，但其水平仍顯著低于死亡組第3 d(P＜0.05)。
表2
兩組患者APACHEⅡ評分及vWF因子水平比較(三 兩組患者血氣及肺損傷評分比較
存活組患者在第1 d的肺損傷評分顯著低于死亡組(P＜0.05)，在第3 d有所下降，仍顯著低于死亡組(P＜0.05)，死亡組第3 d時較第1 d顯著升高(P＜0.05)。存活組PaO2/FiO2在第1 d和第3 d時均顯著高于死亡組(P＜0.05)。結果見表 3。
表3
兩組患者血氣及肺損傷評分比較(四 APACHEⅡ評分及vWF因子水平與肺損傷評分的相關性
經Pearson相關分析，患者第1 d的APACHEⅡ評分與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.75，P＜0.05)，而vWF因子水平與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.79，P＜0.05)。第3 d的APACHEⅡ評分與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.69，P＜0.05)，而vWF因子水平與肺損傷評分之間存在正相關(r=0.72，P＜0.05)。
五 ROC曲線下面積分析
以APACHEⅡ評分及vWF因子水平為檢驗變量，以死亡截點為狀態變量，對第1 d和第3 d分別作ROC曲線。
在第1 d，APACHEⅡ評分變量的ROC曲線下面積為0.87，vWF因子變量的ROC曲線下面積為0.91，具有較高的診斷膿毒癥死亡的臨床價值。取APACHEⅡ評分截點值為28.4分時，可獲得最佳敏感性0.85和特異性0.76。取vWF因子截點值為187.2%，可獲得最佳敏感性0.81和特異性0.83。結果見圖 1。
圖1
第1 dAPACHEⅡ評分及vWF因子水平診斷ARDS死亡的ROC曲線分析
在第3 d，APACHEⅡ評分變量的ROC曲線下面積為0.61，vWF因子變量的ROC曲線下面積為0.68，具有一定的診斷膿毒癥死亡的臨床價值。取APACHEⅡ評分截點值為27.2分時，可獲得最佳敏感性0.78和特異性0.72。取vWF因子截點值為204.7%，可獲得最佳敏感性0.79和特異性0.76。結果見圖 2。
圖2
第3 dAPACHEⅡ評分及vWF因子水平診斷ARDS死亡的ROC曲線分析
討 論
ARDS是指由各種原因引起以肺部毛細血管彌漫性損傷為基礎。肺不張、肺水腫及肺透明膜形成為主要病理變化的疾病[5]。臨床特點為進行性呼吸困難，難以糾正的低氧血癥。ARDS常常伴有不同程度的肺損傷，急性肺損傷發展到后期常常演變為ARDS。該病病死率較高，臨床治療難度較大，早期發現、綜合治療對降低病死率至關重要。尋找有效的預測預后的因素，能夠為臨床決策提供理論幫助[6]。本研究對ARDS患者的APACHEⅡ評分和血漿vWF水平進行分析，觀察其與患者預后及肺損傷程度的相關性。
血栓形成需要具備多種條件，其首要條件為血管內皮細胞受損，血小板粘附。當血管內皮細胞受損后，其內皮下膠原暴露，并且與vWF因子結合，vWF因子可以介導血小板粘附于內皮細胞受損部位。vWF是一種由內皮細胞分泌的一種糖蛋白，它既能介導血小板粘附又能在血液循環中起到載蛋白的作用。研究表明，內皮細胞損傷后，vWF因子水平會升高，vWF因子的升高可以引起血小板聚集和紅細胞聚集，造成內皮細胞損傷的惡性循環[7]。循環系統中的vWF因子可以間接的反映內皮細胞的功能和狀態[8]。ARDS發生時，常常伴有內皮細胞的損傷。研究表明，內皮細胞損傷的發生能夠在早期反映ARDS的損傷程度，vWF水平逐漸升高，并在1周后逐漸下降，高水平的vWF和患者不良預后具有較高的相關性[9]。
APACHEⅡ評分系統也是目前國內外較為認可的關于危重癥疾病的評價體系，它是針對患者急性生理和慢性健康狀況的綜合評價體系。APACHEⅡ評分分值越高，表明患者的狀態越差，死亡的可能性越大，它能夠較為全面的反映患者機體狀況。Aydogdu等[10]研究發現當APACHEⅡ評分＞25分時，重癥肺炎患者的病死率與其具有顯著的相關性。Dossett等[11]利用APACHEⅡ評分對外傷性危重患者的預后進行了準確的預測，其結果顯示APACHEⅡ評分與患者的血清肌酐和GCS評分相關性最大。
本研究對我院收治的ARDS患者vWF水平和APACHEⅡ評分進行統計，并與患者肺損傷評分和預后做相關分析。結果顯示：112例ARDS患者，有39例死亡，死亡率為34.8%。存活組患者與死亡組患者在性別、年齡、住院天數、血壓、心率及致病因素方面差異均無統計學意義。表明兩組患者具有同質可比性。在診斷為ARDS后第1 d時，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均顯著低于死亡組患者(P＜0.05)。在第3 d時，存活組患者vWF水平及APACHEⅡ評分均有所上升，與第1 d時比較差異有統計學意義(P＜0.05)，但其水平仍顯著低于死亡組第3 d(P＜0.05)。表明死亡組患者的內皮細胞損傷程度強于存活組。 我們對APACHEⅡ評分及vWF因子水平與肺損傷評分的相關性進行分析后發現，第1 d時，其與肺損傷評分的相關性最高，分別為0.75和0.79，優于第3 d時的0.69和0.72。ROC分析也顯示，在第1 d時，vWF水平和APACHEⅡ評分均具有較高的診斷ARDS死亡的臨床價值，顯著 優于第3 d。因此，早期vWF水平和APACHEⅡ評分更能夠指導救治ARDS的臨床決策[12]。
綜上所述，在ARDS診斷后早期檢測vWF水平和APACHEⅡ評分能夠較好地判斷ARDS患者肺損傷程度以及預后。由于本研究選取病例較少，在今后的研究中我們將加大對此類病例轉歸的多因素分析，為臨床防治ARDS，降低ARDS病死率提供理論基礎。
