引用本文： 韓雪嬌, 董麗霞, 曹潔. 纖維蛋白原及血漿D-二聚體在急性肺動脈栓塞危險分層中的價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 64-67. doi: 10.7507/1671-6205.2016016 復制
急性肺動脈栓塞不僅是一種相對常見的呼吸系統急癥，同時也是心血管急癥，是除冠心病及卒中外第三位心血管疾病死因。經過及時的診療，其病死率可降低至3%，但由于臨床癥狀缺乏特異性以及基礎疾病的存在，易被忽略。研究表明，大部分急性肺動脈栓塞患者不是治療失敗，而是在診斷上存在延誤[1-4]。目前常用的影像學診斷手段主要是CT肺血管造影(CTPA)及核素肺灌注/通氣掃描。目前因血清學D-二聚體檢查的普遍和便捷，國內外已有研究采用D-二聚體用于急性肺動脈栓塞患者的診斷及危險分層[1-6]。關于纖維蛋白原在急性肺動脈栓塞診斷及危險分層中的應用尚結論不一，本研究擬探究上述兩項血清學指標在急性肺動脈栓塞患者診斷及危險分層中應用價值。
對象與方法
一 對象
選取我科2013年1月至2014年1月確診的急性肺動脈栓塞患者60例。所有急性肺動脈栓塞患者均符合2008年歐洲急性肺動脈栓塞診斷指南中的診斷標準[7]，且經過CTPA和/或同位素肺灌注/通氣掃描證實，或者超聲心動圖顯示在主肺動脈內或右心內發現血栓；發病2 h以上，1周以內，并且未予抗凝或者溶栓治療；并除外肝腎功能不全、腫瘤、嚴重感染、妊娠、血液系統疾病及手術外傷患者。隨機選取同期臨床表現為呼吸困難、胸痛的非急性肺動脈栓塞患者14例作為對照。
二 方法
對符合條件的急性動脈肺栓塞患者按照2008年歐洲急性肺動脈栓塞診治指南中危險分層分為高危組(19例)、中危組(21例)和低危組(20例)。記錄患者一般信息，抽取血漿檢測D-二聚體及纖維蛋白原時的生命體征，癥狀，體征，以及既往基礎疾病。
D-二聚體及纖維蛋白原檢測：患者入院后(發病時間大于2 h并小于1周，應用抗凝或溶栓治療前)用真空采血管采集肘靜脈血1管，采血管為枸櫞酸鈉1:9抗凝管，2 h內完成檢測。采用法國生物梅里埃VIDAS熒光免疫分析儀測定血漿D-二聚體水平，參考值為0~500 ng/mL；并使用克勞斯法檢測纖維蛋白原，試劑盒由美國DadeBehring公司提供，儀器為Sysmex CA-7000型血液凝固儀，參考值是1.8~4.0 g/L。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件行統計分析，對數據進行正態性及方差齊性檢測，計量資料以
結果
一 一般資料
符合條件的60例急性肺動脈栓塞患者中男34例(56.7%)，女26例(43.3%)，平均年齡(60.83±14.21)歲。非急性肺動脈栓塞組男7例(50.0%)，女7例(50.0%)，平均年齡(67.59±12.67)歲。高危組、中危組和低危組急性肺動脈栓塞患者在性別、年齡、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥癥狀，P2亢進和下肢水腫體征，以及高血壓、冠心病、既往血栓等基礎疾病方面，差異沒有統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。
表1
不同危險分層急性肺動脈栓塞患者一般資料比較[例(%)]
二 各組血漿纖維蛋白原及D-二聚體比較
從對照組到急性肺動脈栓塞的低危組、中危組、高危組，血漿纖維蛋白原含量依次降低，差異有統計學意義(P < 0.05)，且任意兩組間差異均有統計學意義；D-二聚體含量依次升高，除低危組與中危組差異無統計學差異外(P > 0.05)，其余任意兩組間差異均有統計學意義(P < 0.05)。對照組與急性肺動脈栓塞組比較，纖維蛋白原含量高，D-二聚體含量低，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
不同危險分層的急性肺動脈栓塞患者及對照組纖維蛋白原和D-二聚體比較
三 相關分析
血漿纖維蛋白原含量與D-二聚體水平呈負相關，相關系數為－0.805(P < 0.05)。
討論
急性肺動脈栓塞為最常見的疾病之一，是由于血栓栓子堵塞肺動脈及其分支而引起的以肺循環功能和呼吸功能障礙為主要表現的臨床和病理生理綜合征。急性肺動脈栓塞栓子主要來源于下肢，多項研究認為急性肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓形成同屬靜脈血栓栓塞癥[8-9]。血栓形成過程是多階段、多種成分參與的酶促級聯反應。纖維蛋白原為一種急性反應蛋白，同時參與凝血和止血過程，是血栓的主要成分。在栓塞過程中，第一階段為血小板血栓，該階段血栓易碎，不牢固；第二階段在形成紅色血栓的同時，纖維蛋白原在凝血酶作用下轉化成纖維蛋白，使血栓結構穩定，抗凝血酶在此階段激活，同時纖溶系統激活，溶解纖維蛋白原及纖維蛋白單體。交聯的纖維蛋白的終末產物即D-二聚體，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活[8, 10]。
Becattini等[1, 5-6]研究發現D-二聚體含量可用于急性肺動脈栓塞危險分層以及預測患者生存率。王玎玲等[11]研究發現急性肺動脈栓塞患者與疑似肺栓塞患者相比，纖維蛋白原含量降低。Kucher等[12]在比較急性肺動脈栓塞與疑似肺栓塞的研究中，發現急性肺動脈栓塞患者纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，且隨著肺動脈阻塞程度的增加，D-二聚體升高和纖維蛋白原降低的程度增加。我們的研究結果表明對照組、低危組、中危組和高危組纖維蛋白原水平依次降低，D-二聚體水平依次升高，差異具有統計學意義。這可能與肺栓塞階段纖維蛋白原消耗形成纖維蛋白，并且激活的纖溶系統也溶解纖維蛋白有關。另外有研究表明，急性肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓形成相比，其發生機制與栓子的大小、位置、栓子的溶解相關，當栓子栓塞外周較小的肺血管，機體凝血及抗凝系統激活不明顯，導致纖維蛋白原及D-二聚體含量變化不明顯，表現為低危組纖維蛋白原減低及二聚體升高不明顯[12-13]。Rydman等[14]研究發現急性肺動脈栓塞患者D-二聚體含量與心功能呈負相關，右心功能失代償降低肝臟合成纖維蛋白原的能力，纖維蛋白原含量降低。
Klovaite等[15]隨機抽取77 608名丹麥人，隨訪其急性肺動脈栓塞和下肢深靜脈血栓形成情況以及纖維蛋白原含量，發現增高的纖維蛋白原是急性肺動脈栓塞發生的危險因素之一。其他研究表明增高的纖維蛋白原是預示血栓形成的一項危險因子，容易引起栓塞發生[16]。當患者纖維蛋白原增高時，應警惕急性肺動脈栓塞發生的可能，因為增高的纖維蛋白原激活血小板聚集，增加了血漿和全血黏度，形成血小板血栓，當血小板血栓形成2~12 h后，將大量消耗纖維蛋白原，患者出現呼吸困難、胸痛甚至右心功能不全等癥狀時，測得的纖維蛋白原含量較低，有助于診斷急性肺動脈栓塞。并且纖維蛋白原含量越低以及D-二聚體含量升高，表明急性肺動脈栓塞危險程度越大，應及時診斷急性肺動脈栓塞并進行相應治療。
另外，影響纖維蛋白原及D-二聚體的因素很多，其中血漿D-二聚體在血栓形成2~12 h至1周之內升高明顯[12]。同時，不同測量方法對D-二聚體及纖維蛋白原影響差異大，目前較常用的檢測D-二聚體的方法為熒光免疫法(VIDAS)[17]，常用的纖維蛋白原檢測方法為克勞斯法[18-19]。
綜上所述，纖維蛋白原增高是肺栓塞發生的高危因素之一，應警惕急性肺動脈栓塞的發生。當栓塞發生后，纖維蛋白原含量降低，纖維蛋白原含量降低可用于進行急性肺動脈栓塞診斷以及危險程度分級。對急性肺動脈栓塞患者，通過檢測D-二聚體及纖維蛋白原含量對肺栓塞患者進行分層，給予相應的治療方案，既能降低患者的病死率改善預后，又能避免醫療資源的浪費。
急性肺動脈栓塞不僅是一種相對常見的呼吸系統急癥，同時也是心血管急癥，是除冠心病及卒中外第三位心血管疾病死因。經過及時的診療，其病死率可降低至3%，但由于臨床癥狀缺乏特異性以及基礎疾病的存在，易被忽略。研究表明，大部分急性肺動脈栓塞患者不是治療失敗，而是在診斷上存在延誤[1-4]。目前常用的影像學診斷手段主要是CT肺血管造影(CTPA)及核素肺灌注/通氣掃描。目前因血清學D-二聚體檢查的普遍和便捷，國內外已有研究采用D-二聚體用于急性肺動脈栓塞患者的診斷及危險分層[1-6]。關于纖維蛋白原在急性肺動脈栓塞診斷及危險分層中的應用尚結論不一，本研究擬探究上述兩項血清學指標在急性肺動脈栓塞患者診斷及危險分層中應用價值。
對象與方法
一 對象
選取我科2013年1月至2014年1月確診的急性肺動脈栓塞患者60例。所有急性肺動脈栓塞患者均符合2008年歐洲急性肺動脈栓塞診斷指南中的診斷標準[7]，且經過CTPA和/或同位素肺灌注/通氣掃描證實，或者超聲心動圖顯示在主肺動脈內或右心內發現血栓；發病2 h以上，1周以內，并且未予抗凝或者溶栓治療；并除外肝腎功能不全、腫瘤、嚴重感染、妊娠、血液系統疾病及手術外傷患者。隨機選取同期臨床表現為呼吸困難、胸痛的非急性肺動脈栓塞患者14例作為對照。
二 方法
對符合條件的急性動脈肺栓塞患者按照2008年歐洲急性肺動脈栓塞診治指南中危險分層分為高危組(19例)、中危組(21例)和低危組(20例)。記錄患者一般信息，抽取血漿檢測D-二聚體及纖維蛋白原時的生命體征，癥狀，體征，以及既往基礎疾病。
D-二聚體及纖維蛋白原檢測：患者入院后(發病時間大于2 h并小于1周，應用抗凝或溶栓治療前)用真空采血管采集肘靜脈血1管，采血管為枸櫞酸鈉1:9抗凝管，2 h內完成檢測。采用法國生物梅里埃VIDAS熒光免疫分析儀測定血漿D-二聚體水平，參考值為0~500 ng/mL；并使用克勞斯法檢測纖維蛋白原，試劑盒由美國DadeBehring公司提供，儀器為Sysmex CA-7000型血液凝固儀，參考值是1.8~4.0 g/L。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件行統計分析，對數據進行正態性及方差齊性檢測，計量資料以
結果
一 一般資料
符合條件的60例急性肺動脈栓塞患者中男34例(56.7%)，女26例(43.3%)，平均年齡(60.83±14.21)歲。非急性肺動脈栓塞組男7例(50.0%)，女7例(50.0%)，平均年齡(67.59±12.67)歲。高危組、中危組和低危組急性肺動脈栓塞患者在性別、年齡、呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥癥狀，P2亢進和下肢水腫體征，以及高血壓、冠心病、既往血栓等基礎疾病方面，差異沒有統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。
表1
不同危險分層急性肺動脈栓塞患者一般資料比較[例(%)]
二 各組血漿纖維蛋白原及D-二聚體比較
從對照組到急性肺動脈栓塞的低危組、中危組、高危組，血漿纖維蛋白原含量依次降低，差異有統計學意義(P < 0.05)，且任意兩組間差異均有統計學意義；D-二聚體含量依次升高，除低危組與中危組差異無統計學差異外(P > 0.05)，其余任意兩組間差異均有統計學意義(P < 0.05)。對照組與急性肺動脈栓塞組比較，纖維蛋白原含量高，D-二聚體含量低，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 2。
表2
不同危險分層的急性肺動脈栓塞患者及對照組纖維蛋白原和D-二聚體比較
三 相關分析
血漿纖維蛋白原含量與D-二聚體水平呈負相關，相關系數為－0.805(P < 0.05)。
討論
急性肺動脈栓塞為最常見的疾病之一，是由于血栓栓子堵塞肺動脈及其分支而引起的以肺循環功能和呼吸功能障礙為主要表現的臨床和病理生理綜合征。急性肺動脈栓塞栓子主要來源于下肢，多項研究認為急性肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓形成同屬靜脈血栓栓塞癥[8-9]。血栓形成過程是多階段、多種成分參與的酶促級聯反應。纖維蛋白原為一種急性反應蛋白，同時參與凝血和止血過程，是血栓的主要成分。在栓塞過程中，第一階段為血小板血栓，該階段血栓易碎，不牢固；第二階段在形成紅色血栓的同時，纖維蛋白原在凝血酶作用下轉化成纖維蛋白，使血栓結構穩定，抗凝血酶在此階段激活，同時纖溶系統激活，溶解纖維蛋白原及纖維蛋白單體。交聯的纖維蛋白的終末產物即D-二聚體，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活[8, 10]。
Becattini等[1, 5-6]研究發現D-二聚體含量可用于急性肺動脈栓塞危險分層以及預測患者生存率。王玎玲等[11]研究發現急性肺動脈栓塞患者與疑似肺栓塞患者相比，纖維蛋白原含量降低。Kucher等[12]在比較急性肺動脈栓塞與疑似肺栓塞的研究中，發現急性肺動脈栓塞患者纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，且隨著肺動脈阻塞程度的增加，D-二聚體升高和纖維蛋白原降低的程度增加。我們的研究結果表明對照組、低危組、中危組和高危組纖維蛋白原水平依次降低，D-二聚體水平依次升高，差異具有統計學意義。這可能與肺栓塞階段纖維蛋白原消耗形成纖維蛋白，并且激活的纖溶系統也溶解纖維蛋白有關。另外有研究表明，急性肺動脈栓塞與下肢深靜脈血栓形成相比，其發生機制與栓子的大小、位置、栓子的溶解相關，當栓子栓塞外周較小的肺血管，機體凝血及抗凝系統激活不明顯，導致纖維蛋白原及D-二聚體含量變化不明顯，表現為低危組纖維蛋白原減低及二聚體升高不明顯[12-13]。Rydman等[14]研究發現急性肺動脈栓塞患者D-二聚體含量與心功能呈負相關，右心功能失代償降低肝臟合成纖維蛋白原的能力，纖維蛋白原含量降低。
Klovaite等[15]隨機抽取77 608名丹麥人，隨訪其急性肺動脈栓塞和下肢深靜脈血栓形成情況以及纖維蛋白原含量，發現增高的纖維蛋白原是急性肺動脈栓塞發生的危險因素之一。其他研究表明增高的纖維蛋白原是預示血栓形成的一項危險因子，容易引起栓塞發生[16]。當患者纖維蛋白原增高時，應警惕急性肺動脈栓塞發生的可能，因為增高的纖維蛋白原激活血小板聚集，增加了血漿和全血黏度，形成血小板血栓，當血小板血栓形成2~12 h后，將大量消耗纖維蛋白原，患者出現呼吸困難、胸痛甚至右心功能不全等癥狀時，測得的纖維蛋白原含量較低，有助于診斷急性肺動脈栓塞。并且纖維蛋白原含量越低以及D-二聚體含量升高，表明急性肺動脈栓塞危險程度越大，應及時診斷急性肺動脈栓塞并進行相應治療。
另外，影響纖維蛋白原及D-二聚體的因素很多，其中血漿D-二聚體在血栓形成2~12 h至1周之內升高明顯[12]。同時，不同測量方法對D-二聚體及纖維蛋白原影響差異大，目前較常用的檢測D-二聚體的方法為熒光免疫法(VIDAS)[17]，常用的纖維蛋白原檢測方法為克勞斯法[18-19]。
綜上所述，纖維蛋白原增高是肺栓塞發生的高危因素之一，應警惕急性肺動脈栓塞的發生。當栓塞發生后，纖維蛋白原含量降低，纖維蛋白原含量降低可用于進行急性肺動脈栓塞診斷以及危險程度分級。對急性肺動脈栓塞患者，通過檢測D-二聚體及纖維蛋白原含量對肺栓塞患者進行分層，給予相應的治療方案，既能降低患者的病死率改善預后，又能避免醫療資源的浪費。
