引用本文： 陶新曹, 劉國梁, 申艷玲, 趙樹娟, 李俊, 李麗娟, 阮冬石, 高倩, 崔曉敬. 重癥患者靜脈輸液通路選擇策略的調查研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 57-59. doi: 10.7507/1671-6205.2016014 復制
重癥患者組織、器官功能和機體代謝常處于失代償狀態，疾病嚴重程度高，病情復雜，需要通過靜脈補液、營養支持、維持水電解質平衡及給藥治療[1]，快速建立安全可靠的靜脈輸液通路對危重患者的治療和搶救十分關鍵。目前靜脈輸液方法較多，如何選擇靜脈輸液方式和輸液裝置十分重要，對于選擇策略的研究目前較少，選擇合適的靜脈輸液裝置有利于疾病治療和減少住院費用。
對象與方法
一 對象
研究對象為中日友好醫院重癥監護病房ICU[包括呼吸ICU(RICU)、內科ICU(MICU)、外科ICU(SICU)和腎臟ICU(KICU)]的醫務工作人員，工作年限≥2年。調查研究的時間為2015-05-08至2015-05-28。
二 方法
采用問卷調查分析ICU醫務工作人員對重癥患者靜脈輸液通路的認識和選擇情況。問卷內容主要包括：(1)?醫務人員的基本情況：工作部門、職稱、工作年限等；(2)?對輸液通路的了解和使用情況；(3)?短、中和長期輸液患者的比例和輸液通路的選擇情況；(4)?輸液困難的原因。經過3名ICU高級職稱醫務人員評議修正，認為問卷問題表述清楚，內容全面，能較好體現研究目的。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0進行描述性統計分析。連續變量采用
結果
一 調查一般情況
共隨機發放問卷50份，回收46份，其中有效問卷46份，有效回收率為92.0%。調查的醫生和護士分別占39.1%和60.9%，初級、中級和高級職稱分別占80.4%、13.0%和6.6%，平均工作年限(5.7±4.9)年。
二 醫務人員對靜脈輸液裝置的認知情況
100%的醫務人員了解套管針(PIV)、急性期中心靜脈導管(ACVC)和經外周中心靜脈置管(PICC)，69.6%了解植入式輸液港(PORT)，43.5%了解隧道型中心靜脈導管(TCVC)，13.0%了解中等長度導管(Midline)。100.0%的醫務人員在選擇輸液通路時會考慮輸液種類和輸液時程，64.0%會考慮患者狀態，18.0%會考慮治療費用。52.2%醫務人員熟悉抗感染導管的類型和放置指征。
三 醫務人員對靜脈輸液裝置選擇情況
調查問卷統計結果顯示短期輸液患者(< 1周)約占25%，選擇PIV、ACVC的醫務人員分別為91.3%和39.1%；中期輸液患者(1~4周)約占60.0%，選擇PIV、ACVC和PICC的醫務人員分別為56.5%、69.6%和26.1%；長期輸液患者(> 4周)約占15.0%，選擇PIV、ACVC、PICC和PORT的醫務人員分別為30.4%、39.1%、82.6%和32.6%。
四 靜脈選擇情況和原因
輸液困難的主要原因為血管條件差(91.3%)、高齡(52.2%)、皮膚病變(39.1%)和管路堵塞(26.1%)。選擇外周靜脈主要原因是感染風險小(87.0%)、短期治療(82.6%)、普通補液(78.3%)和抗生素治療(47.8%)；選擇中心靜脈主要原因是輸注刺激性藥物(82.6%)、外周血管穿刺困難(69.6%)、血流動力學監測(65.2%)和長期輸液(56.5%)。
討論
建立可靠的靜脈輸液通路是治療和搶救重癥患者的重要方法，隨著輸液工具的發展，可供選擇的輸液通道較多，主要包括外周靜脈和中心靜脈輸液通路，常用的外周靜脈輸液裝置包括頭皮鋼針、PIV和Midline，中心靜脈輸液裝置包括ACVC、TCVC、PICC和PORT[2]。隨著輸液工具的發展，不同輸液裝置留時間從數天到數月不等。主動靜脈治療是遵守靜脈治療評估流程，根據患者狀態、輸液治療方案和血管通道器材選擇合適的輸液方式，臨床需要建立主動靜脈治療的理念[3]。靜脈通路裝置盡量選擇管徑小、長度短和管腔少的導管，按照血管通路裝置說明使用，在滿足治療要求的同時減少侵入性操作[4]。在ICU開展主動靜脈治療模式能降低靜脈炎和血管內導管相關血流感染的發生率，進一步提高治療效果[5]。
本研究結果顯示ICU中PIV、ACVC和PICC選擇較常見，Midline、TCVC和PORT使用較少。吳玉芬等[6]統計五家三甲醫院，結果顯示靜脈留置針3 876例(61.84%)、PICC 1173例(18.71%)、ACVC 758例(12.09%)、Midline 0例(0.00%)、PORT 2例(0.03%)。本研究統計科室為ICU，ACVC使用相對較多。
ICU患者靜脈用藥種類多、輸液量較大，因頭皮鋼針會增加液體滲漏概率，現多用于靜脈采血；而靜脈留置針的使用更普通，使用時間可以長達96 h，減少了穿刺痛苦和液體外滲，便于臨床搶救和治療[7]。中等長度導管長7.5~20 cm，末端到達上臂近端，可以留置2~4周，用于各種輸液治療，是介于留置針和PICC之間的一種輸液工具，國內應用較少，可作為中期輸液的選擇之一[8]。如果輸液治療超過1周，建議使用Midline或PICC。據美國疾病預防控制中心統計，ICU內醫院獲得性感染中約20%為血流感染，其中近87%與中心靜脈導管有關[9]。導管相關性血流感染延長了住院時間，增加了醫療費用，并顯著增加病死率。一旦發生感染，通常需要拔除導管[10]。為了減少導管相關性感染，建議選擇鎖骨下靜脈置管，透析患者宜選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈[4]。對于刺激性藥物、腫瘤化療藥、腸外營養液、pH < 5.0或pH > 9.0或滲透壓> 600 mosm/L的液體輸注應選擇中心靜脈，不適合經外周靜脈給藥[2]。常見的抗感染中心靜脈導管包括氯己定、磺胺嘧啶銀、米諾環素、利福平和銀離子涂層導管，可減少感染風險；放置指征包括放置時間超過5 d，導管相關性血流感染風險高，移植、燒傷或血液透析患者，重癥患者，菌血癥患者或急性置管的患者。但應警惕患者對涂層藥物過敏，且抗感染導管的放置同樣需要無菌術[11-12]。應該對深靜脈置管進行每日評估，如不需要深靜脈治療則應及時拔除，如果發現穿刺部位有可疑感染，應更換部位重新置管[13]。輸液治療超過4周，應該選擇PICC、隧道型中心靜脈導管或輸液港[14]。
綜上所述，靜脈輸液通路是重癥患者治療的重要手段，重癥患者病情重、依從性差、高齡、血管條件差等因素導致輸液通路建立困難，建立可靠的靜脈輸液通路需要綜合考慮輸液治療時間、患者狀態以及液體治療方案，合理選擇靜脈通路有利于治療和減少輸液并發癥。
重癥患者組織、器官功能和機體代謝常處于失代償狀態，疾病嚴重程度高，病情復雜，需要通過靜脈補液、營養支持、維持水電解質平衡及給藥治療[1]，快速建立安全可靠的靜脈輸液通路對危重患者的治療和搶救十分關鍵。目前靜脈輸液方法較多，如何選擇靜脈輸液方式和輸液裝置十分重要，對于選擇策略的研究目前較少，選擇合適的靜脈輸液裝置有利于疾病治療和減少住院費用。
對象與方法
一 對象
研究對象為中日友好醫院重癥監護病房ICU[包括呼吸ICU(RICU)、內科ICU(MICU)、外科ICU(SICU)和腎臟ICU(KICU)]的醫務工作人員，工作年限≥2年。調查研究的時間為2015-05-08至2015-05-28。
二 方法
采用問卷調查分析ICU醫務工作人員對重癥患者靜脈輸液通路的認識和選擇情況。問卷內容主要包括：(1)?醫務人員的基本情況：工作部門、職稱、工作年限等；(2)?對輸液通路的了解和使用情況；(3)?短、中和長期輸液患者的比例和輸液通路的選擇情況；(4)?輸液困難的原因。經過3名ICU高級職稱醫務人員評議修正，認為問卷問題表述清楚，內容全面，能較好體現研究目的。
三 統計學處理
采用SPSS 19.0進行描述性統計分析。連續變量采用
結果
一 調查一般情況
共隨機發放問卷50份，回收46份，其中有效問卷46份，有效回收率為92.0%。調查的醫生和護士分別占39.1%和60.9%，初級、中級和高級職稱分別占80.4%、13.0%和6.6%，平均工作年限(5.7±4.9)年。
二 醫務人員對靜脈輸液裝置的認知情況
100%的醫務人員了解套管針(PIV)、急性期中心靜脈導管(ACVC)和經外周中心靜脈置管(PICC)，69.6%了解植入式輸液港(PORT)，43.5%了解隧道型中心靜脈導管(TCVC)，13.0%了解中等長度導管(Midline)。100.0%的醫務人員在選擇輸液通路時會考慮輸液種類和輸液時程，64.0%會考慮患者狀態，18.0%會考慮治療費用。52.2%醫務人員熟悉抗感染導管的類型和放置指征。
三 醫務人員對靜脈輸液裝置選擇情況
調查問卷統計結果顯示短期輸液患者(< 1周)約占25%，選擇PIV、ACVC的醫務人員分別為91.3%和39.1%；中期輸液患者(1~4周)約占60.0%，選擇PIV、ACVC和PICC的醫務人員分別為56.5%、69.6%和26.1%；長期輸液患者(> 4周)約占15.0%，選擇PIV、ACVC、PICC和PORT的醫務人員分別為30.4%、39.1%、82.6%和32.6%。
四 靜脈選擇情況和原因
輸液困難的主要原因為血管條件差(91.3%)、高齡(52.2%)、皮膚病變(39.1%)和管路堵塞(26.1%)。選擇外周靜脈主要原因是感染風險小(87.0%)、短期治療(82.6%)、普通補液(78.3%)和抗生素治療(47.8%)；選擇中心靜脈主要原因是輸注刺激性藥物(82.6%)、外周血管穿刺困難(69.6%)、血流動力學監測(65.2%)和長期輸液(56.5%)。
討論
建立可靠的靜脈輸液通路是治療和搶救重癥患者的重要方法，隨著輸液工具的發展，可供選擇的輸液通道較多，主要包括外周靜脈和中心靜脈輸液通路，常用的外周靜脈輸液裝置包括頭皮鋼針、PIV和Midline，中心靜脈輸液裝置包括ACVC、TCVC、PICC和PORT[2]。隨著輸液工具的發展，不同輸液裝置留時間從數天到數月不等。主動靜脈治療是遵守靜脈治療評估流程，根據患者狀態、輸液治療方案和血管通道器材選擇合適的輸液方式，臨床需要建立主動靜脈治療的理念[3]。靜脈通路裝置盡量選擇管徑小、長度短和管腔少的導管，按照血管通路裝置說明使用，在滿足治療要求的同時減少侵入性操作[4]。在ICU開展主動靜脈治療模式能降低靜脈炎和血管內導管相關血流感染的發生率，進一步提高治療效果[5]。
本研究結果顯示ICU中PIV、ACVC和PICC選擇較常見，Midline、TCVC和PORT使用較少。吳玉芬等[6]統計五家三甲醫院，結果顯示靜脈留置針3 876例(61.84%)、PICC 1173例(18.71%)、ACVC 758例(12.09%)、Midline 0例(0.00%)、PORT 2例(0.03%)。本研究統計科室為ICU，ACVC使用相對較多。
ICU患者靜脈用藥種類多、輸液量較大，因頭皮鋼針會增加液體滲漏概率，現多用于靜脈采血；而靜脈留置針的使用更普通，使用時間可以長達96 h，減少了穿刺痛苦和液體外滲，便于臨床搶救和治療[7]。中等長度導管長7.5~20 cm，末端到達上臂近端，可以留置2~4周，用于各種輸液治療，是介于留置針和PICC之間的一種輸液工具，國內應用較少，可作為中期輸液的選擇之一[8]。如果輸液治療超過1周，建議使用Midline或PICC。據美國疾病預防控制中心統計，ICU內醫院獲得性感染中約20%為血流感染，其中近87%與中心靜脈導管有關[9]。導管相關性血流感染延長了住院時間，增加了醫療費用，并顯著增加病死率。一旦發生感染，通常需要拔除導管[10]。為了減少導管相關性感染，建議選擇鎖骨下靜脈置管，透析患者宜選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈[4]。對于刺激性藥物、腫瘤化療藥、腸外營養液、pH < 5.0或pH > 9.0或滲透壓> 600 mosm/L的液體輸注應選擇中心靜脈，不適合經外周靜脈給藥[2]。常見的抗感染中心靜脈導管包括氯己定、磺胺嘧啶銀、米諾環素、利福平和銀離子涂層導管，可減少感染風險；放置指征包括放置時間超過5 d，導管相關性血流感染風險高，移植、燒傷或血液透析患者，重癥患者，菌血癥患者或急性置管的患者。但應警惕患者對涂層藥物過敏，且抗感染導管的放置同樣需要無菌術[11-12]。應該對深靜脈置管進行每日評估，如不需要深靜脈治療則應及時拔除，如果發現穿刺部位有可疑感染，應更換部位重新置管[13]。輸液治療超過4周，應該選擇PICC、隧道型中心靜脈導管或輸液港[14]。
綜上所述，靜脈輸液通路是重癥患者治療的重要手段，重癥患者病情重、依從性差、高齡、血管條件差等因素導致輸液通路建立困難，建立可靠的靜脈輸液通路需要綜合考慮輸液治療時間、患者狀態以及液體治療方案，合理選擇靜脈通路有利于治療和減少輸液并發癥。