引用本文： 池銳彬, 雷玲, 簡志剛, 劉力新. 美托洛爾對感染性休克早期心肌損傷患者血流動力學的影響. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(1): 53-56. doi: 10.7507/1671-6205.2016013 復制
感染性休克是ICU最常見的急危重癥，病情危重，發展迅猛，是ICU重癥患者死亡的主要原因[1-2]。心肌損傷是感染性休克時常見的并發癥，可加重病情并導致不良預后[3]。相關研究提示β受體阻滯劑有助于改善感染性休克心肌損傷，穩定循環功能[4]。本研究以美托洛爾治療感染性休克早期心肌損傷患者，觀察其對血流動力學及氧代謝的影響，探討其臨床應用前景。
對象與方法
一 對象
1．研究對象：前瞻性選取2014年3月至2015年2月入住南方醫科大學附屬小欖醫院ICU的22例感染性休克早期合并心肌損傷患者。納入標準：(1)?感染性休克診斷符合2001年美國胸科醫師協會/危重病醫學會和中華醫學會的診斷標準；(2)?心肌損傷診斷標準主要根據肺動脈導管及心臟彩色超聲參數判斷，并參考心臟標志物結果[5-6]；(3)?按照2012年國際膿毒癥指南進行了規范化治療。排除標準：(1)?存在房室傳導阻滯；(2)?有嚴重哮喘病史；(3)?有重度慢性阻塞性肺疾病；(4)?有嚴重心力衰竭；(5)?休克終末期，血壓難以維持。本研究經醫院倫理委員會批準，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。
2．患者基本臨床特征：入選的22例患者中，男15例，女7例；年齡18~72歲，平均(42±9)歲。其中重癥肺炎10例，重癥急性胰腺炎3例，腹腔感染6例，泌尿系感染2例，胸腔感染1例。所有患者均需機械通氣治療和血管活性藥物維持血壓。所有患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分均大于20分。
二 方法
1．血流動力學及心功能監測：采用美國GE公司solar 8000i多功能監護儀常規監測心率、血壓(平均動脈壓，MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；經右鎖骨下靜脈或頸內靜脈放置4腔肺動脈導管(美國ARROW公司)，與solar 8000i多功能監護儀血流動力學監測模塊連接，動態監測心排出量(CO)、心排指數(CI)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、體循環阻力指數(SVRI)、肺循環阻力指數(PVRI)、每搏量指數(SVI)等，肺動脈導管留置時間為3~4 d。
2．全身組織灌注指標監測：通過外周動脈血行檢測給藥前及給藥后1、3、6 h血乳酸(Lac)，通過漂浮導管肺動脈腔抽取肺靜脈血檢測混合靜脈氧飽和度(SvO2)。
3．美托洛爾給藥方法：在嚴密監測血流動力學及心臟功能情況下，通過中心靜脈導管靜脈注射負荷量美托洛爾2~5 mg，隨后靜脈泵入美托洛爾2~5 mg/h維持。根據心率調整劑量，1 h內使心率達到目標心率(心率降低20%)，持續維持6 h。如果出現血壓下降者，根據血流動力學參數調整去甲腎上腺素用量或適當增加補液。
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以
結果
一 給藥前后心臟功能指標比較
給藥后1、3和6 h患者心率和CI比給藥前明顯降低，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 1。
表1
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者心功能的影響(n=22，二 給藥前后血流動力學變化
給藥前后MAP、CVP、PAWP、PVRI和SVI的差異均無統計學意義(P > 0.05)，給藥后SVRI有所增加，但差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者血流動力學的影響(n=22，三 給藥前后全身氧代謝的變化
給藥后3和6 h血Lac水平為(9.8±4.1) mmol/L和(8.1±3.6) mmol/L，與治療前(13.4±5.2) mmol/L比較明顯下降，差異有統計學意義(P < 0.05)。給藥后1 h血Lac水平為(12.3±4.5) mmol/L，比給藥前有所降低，但差異無統計學意義(P > 0.05)。治療前后SvO2比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者全身氧代謝的影響(n=22，討論
感染性休克是全身性感染導致以臟器功能損害為特征的臨床綜合癥，是導致危重患者死亡的主要原因，國內相關研究結果顯示其病死率可高達20.3%~43.9%[1-2]。心肌損傷是感染性休克時常見的并發癥，可導致/加重血流動力學異常，是病情惡化和導致預后不良的重要因素，而且心肌抑制發生越早，進行性惡化程度越重，病死率也越高[3]。
感染性休克心肌損傷的機制尚未完全明確，其可能主要機制包括細胞因子對心肌的損傷，缺血-再灌注和氧自由基損傷，細胞鈣超載，一氧化氮影響，以及心肌能量代謝異常等[7-9]。β腎上腺素在其中也發揮著重要作用，內源性交感系統過度激活以及大量外源性兒茶酚胺類藥物應用造成的交感風暴將引起直接心肌損傷、胰島素抵抗、促凝、免疫抑制，并促進細菌生長等不良影響[10-11]。相關研究表明，β受體阻滯劑對于感染性休克的炎癥反應、心功能抑制、免疫功能障礙等方面存在有益效應，可能成為感染性休克救治的重要手段[12-15]。β受體阻滯劑通過拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β腎上腺素能受體的激動作用，從而有效控制心率并降低心肌氧耗，使心肌細胞免受損害，還可提高其對兒茶酚胺的敏感性，使心肌功能得以恢復。但是，以往觀點認為β受體阻滯劑對心肌收縮力及血壓存在抑制作用，可能導致感染性休克時循環功能惡化，從而限制了其在感染性休克救治中的應用。本研究在感染性休克早期心肌損傷的患者中使用美托洛爾有效地降低了心率和CI，同時不引起血流動力學和全身組織灌注的惡化，與最近相關研究結果一致[16-17]。
本研究結果證實，靜脈給予負荷量美托洛爾后再持續靜脈推注，可有效降低心率和CI，并未影響全身血流動力學，也沒有引起氧輸送與氧消耗的失衡。由于給藥前后心臟前后負荷參數(CVP、PAWP和SVRI等)和心肌收縮力參數(SVI)均未出現顯著變化，因此CI的下降考慮主要由于心率減慢所致。減慢的心率將有助于降低心肌氧耗，減少致死性心血管不良事件[18]。研究表明，心率和CI是感染性休克心肌損傷預后的預測因素，心率下降超過18次/min，CI降低超過0.5 L·min－1·m－2，提示較好的預后[19]。本研究中，應用美托洛爾安全、有效地降低了心率25~30次/min，CI降低超過0.5 L·min－1·m－2，這可能將有助于改善患者的總體預后，也將是我們下一步研究的重點。此外，血Lac及SvO2是早期反映全身組織灌注和氧代謝的敏感指標[20-21]，本研究中給藥前后SvO2無顯著差異，給藥后血Lac能夠繼續有效清除，說明美托洛爾降低心率和心排出量的同時，并未對患者全身組織灌注和氧代謝造成負面影響。
綜上所述，在感染性性休克早期，美托洛爾能夠安全、有效地降低心肌損傷患者的心率和心排出量，并未造成血流動力學和氧代謝的惡化，在感染性休克救治和改善預后方面具有巨大潛力。由于本研究采取隊列觀察方法，樣本量較小，有待大樣本隨機對照試驗來進一步驗證。此外，關于美托洛爾給藥最佳時機、劑量、持續時間、心血管不良事件、短期及長期預后等方面有待進一步研究。
感染性休克是ICU最常見的急危重癥，病情危重，發展迅猛，是ICU重癥患者死亡的主要原因[1-2]。心肌損傷是感染性休克時常見的并發癥，可加重病情并導致不良預后[3]。相關研究提示β受體阻滯劑有助于改善感染性休克心肌損傷，穩定循環功能[4]。本研究以美托洛爾治療感染性休克早期心肌損傷患者，觀察其對血流動力學及氧代謝的影響，探討其臨床應用前景。
對象與方法
一 對象
1．研究對象：前瞻性選取2014年3月至2015年2月入住南方醫科大學附屬小欖醫院ICU的22例感染性休克早期合并心肌損傷患者。納入標準：(1)?感染性休克診斷符合2001年美國胸科醫師協會/危重病醫學會和中華醫學會的診斷標準；(2)?心肌損傷診斷標準主要根據肺動脈導管及心臟彩色超聲參數判斷，并參考心臟標志物結果[5-6]；(3)?按照2012年國際膿毒癥指南進行了規范化治療。排除標準：(1)?存在房室傳導阻滯；(2)?有嚴重哮喘病史；(3)?有重度慢性阻塞性肺疾病；(4)?有嚴重心力衰竭；(5)?休克終末期，血壓難以維持。本研究經醫院倫理委員會批準，征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。
2．患者基本臨床特征：入選的22例患者中，男15例，女7例；年齡18~72歲，平均(42±9)歲。其中重癥肺炎10例，重癥急性胰腺炎3例，腹腔感染6例，泌尿系感染2例，胸腔感染1例。所有患者均需機械通氣治療和血管活性藥物維持血壓。所有患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分均大于20分。
二 方法
1．血流動力學及心功能監測：采用美國GE公司solar 8000i多功能監護儀常規監測心率、血壓(平均動脈壓，MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；經右鎖骨下靜脈或頸內靜脈放置4腔肺動脈導管(美國ARROW公司)，與solar 8000i多功能監護儀血流動力學監測模塊連接，動態監測心排出量(CO)、心排指數(CI)、中心靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、體循環阻力指數(SVRI)、肺循環阻力指數(PVRI)、每搏量指數(SVI)等，肺動脈導管留置時間為3~4 d。
2．全身組織灌注指標監測：通過外周動脈血行檢測給藥前及給藥后1、3、6 h血乳酸(Lac)，通過漂浮導管肺動脈腔抽取肺靜脈血檢測混合靜脈氧飽和度(SvO2)。
3．美托洛爾給藥方法：在嚴密監測血流動力學及心臟功能情況下，通過中心靜脈導管靜脈注射負荷量美托洛爾2~5 mg，隨后靜脈泵入美托洛爾2~5 mg/h維持。根據心率調整劑量，1 h內使心率達到目標心率(心率降低20%)，持續維持6 h。如果出現血壓下降者，根據血流動力學參數調整去甲腎上腺素用量或適當增加補液。
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以
結果
一 給藥前后心臟功能指標比較
給藥后1、3和6 h患者心率和CI比給藥前明顯降低，差異有統計學意義(P < 0.05)。結果見表 1。
表1
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者心功能的影響(n=22，二 給藥前后血流動力學變化
給藥前后MAP、CVP、PAWP、PVRI和SVI的差異均無統計學意義(P > 0.05)，給藥后SVRI有所增加，但差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者血流動力學的影響(n=22，三 給藥前后全身氧代謝的變化
給藥后3和6 h血Lac水平為(9.8±4.1) mmol/L和(8.1±3.6) mmol/L，與治療前(13.4±5.2) mmol/L比較明顯下降，差異有統計學意義(P < 0.05)。給藥后1 h血Lac水平為(12.3±4.5) mmol/L，比給藥前有所降低，但差異無統計學意義(P > 0.05)。治療前后SvO2比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 3。
表3
美托洛爾對感染性休克心肌損傷患者全身氧代謝的影響(n=22，討論
感染性休克是全身性感染導致以臟器功能損害為特征的臨床綜合癥，是導致危重患者死亡的主要原因，國內相關研究結果顯示其病死率可高達20.3%~43.9%[1-2]。心肌損傷是感染性休克時常見的并發癥，可導致/加重血流動力學異常，是病情惡化和導致預后不良的重要因素，而且心肌抑制發生越早，進行性惡化程度越重，病死率也越高[3]。
感染性休克心肌損傷的機制尚未完全明確，其可能主要機制包括細胞因子對心肌的損傷，缺血-再灌注和氧自由基損傷，細胞鈣超載，一氧化氮影響，以及心肌能量代謝異常等[7-9]。β腎上腺素在其中也發揮著重要作用，內源性交感系統過度激活以及大量外源性兒茶酚胺類藥物應用造成的交感風暴將引起直接心肌損傷、胰島素抵抗、促凝、免疫抑制，并促進細菌生長等不良影響[10-11]。相關研究表明，β受體阻滯劑對于感染性休克的炎癥反應、心功能抑制、免疫功能障礙等方面存在有益效應，可能成為感染性休克救治的重要手段[12-15]。β受體阻滯劑通過拮抗神經遞質和兒茶酚胺對β腎上腺素能受體的激動作用，從而有效控制心率并降低心肌氧耗，使心肌細胞免受損害，還可提高其對兒茶酚胺的敏感性，使心肌功能得以恢復。但是，以往觀點認為β受體阻滯劑對心肌收縮力及血壓存在抑制作用，可能導致感染性休克時循環功能惡化，從而限制了其在感染性休克救治中的應用。本研究在感染性休克早期心肌損傷的患者中使用美托洛爾有效地降低了心率和CI，同時不引起血流動力學和全身組織灌注的惡化，與最近相關研究結果一致[16-17]。
本研究結果證實，靜脈給予負荷量美托洛爾后再持續靜脈推注，可有效降低心率和CI，并未影響全身血流動力學，也沒有引起氧輸送與氧消耗的失衡。由于給藥前后心臟前后負荷參數(CVP、PAWP和SVRI等)和心肌收縮力參數(SVI)均未出現顯著變化，因此CI的下降考慮主要由于心率減慢所致。減慢的心率將有助于降低心肌氧耗，減少致死性心血管不良事件[18]。研究表明，心率和CI是感染性休克心肌損傷預后的預測因素，心率下降超過18次/min，CI降低超過0.5 L·min－1·m－2，提示較好的預后[19]。本研究中，應用美托洛爾安全、有效地降低了心率25~30次/min，CI降低超過0.5 L·min－1·m－2，這可能將有助于改善患者的總體預后，也將是我們下一步研究的重點。此外，血Lac及SvO2是早期反映全身組織灌注和氧代謝的敏感指標[20-21]，本研究中給藥前后SvO2無顯著差異，給藥后血Lac能夠繼續有效清除，說明美托洛爾降低心率和心排出量的同時，并未對患者全身組織灌注和氧代謝造成負面影響。
綜上所述，在感染性性休克早期，美托洛爾能夠安全、有效地降低心肌損傷患者的心率和心排出量，并未造成血流動力學和氧代謝的惡化，在感染性休克救治和改善預后方面具有巨大潛力。由于本研究采取隊列觀察方法，樣本量較小，有待大樣本隨機對照試驗來進一步驗證。此外，關于美托洛爾給藥最佳時機、劑量、持續時間、心血管不良事件、短期及長期預后等方面有待進一步研究。
