引用本文： 謝華, 劉美岑, 宋迪, 劉佳, 張俊麗, 馬壯, 陳萍. 呼吸內科1531例住院患者機械通氣情況調查分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(6): 560-564. doi: 10.7507/1671-6205.2015136 復制
隨著空氣污染的日益嚴重，呼吸系統疾病的發病率和死亡率逐年上升，呼吸衰竭是呼吸疾病導致死亡的主要原因之一，而呼吸衰竭最有效的治療則是機械通氣。通過機械通氣治療可以改善患者的通氣功能，如果應用正壓通氣，尤其是應用呼氣末正壓通氣和延長吸氣等方法可以改善患者的換氣功能。機械通氣還可以減少呼吸肌的工作，使機體氧耗量減少，減少呼吸功。關于慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行機械通氣的研究較多[1-2]，但機械通氣中參數設定、通氣模式等問題仍有爭議[3]，無創還是有創，有創機械通氣患者人工氣道的選擇等問題一直是研究熱點[4]。正確應用機械通氣治療對搶救急危重患者至關重要。本研究回顧性分析我院連續5年1 531例住院患者行機械通氣治療情況，報告如下。
對象與方法
一 對象
在住院患者數據庫內檢索2010年1月至2014年12月我院呼吸內科住院的所有患者的姓名、性別、年齡、住院ID號、住院診斷、共存病、住院普通病房和重癥監護病房(ICU)等場所和時間、機械通氣情況、住院費用等臨床資料。
二 方法
采取回顧性方法，將住院患者數據庫內檢索到的5年內行機械通氣患者的年齡、性別、所患疾病種類和住院費用等臨床資料，分別進行統計和分類匯總，僅行無創機械通氣治療者分為單純無創組，僅行有創機械通氣治療者分為單純有創組，先后進行有創和無創機械通氣治療者分為有創+無創組。將單純無創組、單純有創組和有創+無創組與同期住院的非機械通氣(對照組)患者進行比較和分析。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗。標本數量不對等用獨立樣本t檢驗，標本數量對等則用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結 果
一 機械通氣患者的數量
2010年1月至2014年12月呼吸科共有9 593例患者住院，行機械通氣的患者為1 531例，占16.0%。其中單純無創組764例，占所有機械通氣 患者的49.9%；單純有創組135例，占8.8%；有創+ 無創組632例，占41.3%。對照組8 062例。
二 各組患者的年齡、性別和所患疾病比較
單純無創組、單純有創組和有創+無創組年齡> 65歲的患者比率分別為71.3%、63.0%和72.2%，明顯高于對照組的47.7%(P<0.05)。男性分別為52.7%、82.2%和63.3%，后兩組明顯高于對照組的59.2%(P<0.05)；入住ICU者分別為67%、70.4%和82.8%，明顯高于對照組的24.0%(P<0.05)。出現Ⅰ型呼吸衰竭者分別為12.4%、29.6%和12.4%，后兩組明顯高于對照組的13.2%(P<0.05)；Ⅱ型呼吸衰竭分別為76.6%、17.8%和47.0%，均明顯高于對照組的7.6%(P<0.05)。對呼吸科住院患者常見的21種共存病進行分析發現，行機械通氣治療住院患者共存病多。其中單純有創組與對照組比較，多為感染性疾病導致的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，同時合并低蛋白血癥、消化道出血、肝腎功能不全及腦血管疾病等(P<0.05)。單純無創組與對照組比較，多為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病等慢性氣道疾病導致的Ⅱ型呼吸衰竭，同時合并冠心病、心功能不全、腦血管病和腎功能不全(P<0.05)。有創+無創組介于兩者之間，但更多與單純有創組相似。結果見表 1。
表1
各組患者的臨床資料比較[例(%)]
三 機械通氣治療危險因素分析
對住院患者行機械通氣危險因素進行分析發現，單純有創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現肺炎、低蛋白血癥、消化道出血和腦血管疾病；單純無創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭和心功能不全；有創+無創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現Ⅱ型呼吸衰竭、合并消化道出血和腦血管疾病。結果見表 2~表 4。
表2
單純無創組患者危險因素分析
Table2.
表3
單純有創組患者危險因素分析
表4
有創+無創組患者危險因素分析
四 住院費用
對照組患者住院人均費用為16 359元，單純無創組為31 872元，單純有創組為66 924元，有創+無創組為98 648元。
討 論
機械通氣是目前治療慢阻肺合并呼吸衰竭有效的方法，但是治療過程中需要嚴格掌握有創和無創機械通氣指征，合理選擇通氣模式。目前無創機械通氣廣泛應用于慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，并取得了較好的效果[2, 5-6]。該治療避免了行有創機械通氣的痛苦，不影響患者的正常進食和發音，減少了罹患呼吸機相關性肺炎的風險，縮短了住院時間，減少了住院費用[5]。有研究表明，持續夜間或/和間斷日間使用無創機械通氣可逐漸減少呼吸做功，讓呼吸肌得以休息，持續的使用甚至可以提高運動耐量[6]。但如果患者呼吸道分泌物較多，則很難解決患者氣道分泌物引流不暢的問題，嚴重時甚至會危及患者的生命。
有創機械通氣治療的優勢在于可迅速改善患者的通氣功能，避免窒息，從而挽救患者的生命。但插管時間相對較長，使患者難以耐受，并且容易出現呼吸機相關性肺炎[7]、氣道損傷、氣管食管瘺等并發癥，而患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，則會產生呼吸機依賴性，進而延長住院時間，增加患者的經濟負擔[8]。所以及時、合理地更換機械通氣方式，不僅能改善患者的心肺功能，還會減少并發癥的發生。
本研究收集了連續5年9 593例住院患者的臨床資料，有1 531例患者進行呼吸機輔助通氣，占16.0%，提示三甲醫院收治重癥患者較多，機械通氣治療在呼吸科應用較為常見，其中僅行有創機械通氣治療者135例，更多的是有創序貫無創機械通氣以及僅行無創機械通氣治療，說明無創通氣在呼吸科越來越受到重視，適應證越來越多。而且本研究也發現單純無創組的人均費用明顯低于單純有創組(P<0.05)，說明積極開展無創通氣，可極大地減輕患者負擔。盡管無創機械通氣是各種類型急性呼吸衰竭的有效治療手段，但無創通氣常常失敗，其原因較多，如疾病嚴重程度、技術問題等。近年來有研究發現，在危重病患者中應用頭盔連接無創機械通氣，可安全替代面罩，提高治療急性呼吸衰竭的成功率[9]。
本研究提示機械通氣患者中，男性患者明顯多于女性患者，其中又以行有創機械通氣治療男性為多(82.8%)，而僅行無創機械通氣治療男性占52.7%，低于同時住院患者中男性的59.2%，是否男性更傾向于有創通氣治療需要進一步深入研究。
關于機械通氣危險因素分析，本研究發現有創機械通氣高危險因素是出現肺炎、低蛋白血癥、消化道出血和腦血管疾病；而無創機械通氣高危險因素是出現慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭和心功能不全；即無創機械通氣治療的患者主要為慢性阻塞性氣道疾病，而有創機械通氣治療的患者以肺部感染導致呼吸衰竭為主。關于為什么慢性阻塞性肺疾病患者無創通氣失敗，有研究發現是產生內源性呼氣末正壓(PEEP)所導致[10]。關于感染導致呼吸衰竭，應用無創通氣一直是有爭議的，因為在感染導致急性呼吸衰竭應用無創通氣常常失敗。病情嚴重、延遲插管的重癥肺炎患者生存率很低[11]。也有報道，在H1N1感染導致急性呼吸衰竭中嘗試應用無創機械通氣治療[12]。關于何時有創序貫無創，有學者提出因肺部感染導致呼吸衰竭，在感染控制窗內應該及時拔管，有創通氣序貫無創通氣[13]。
隨著空氣污染的日益嚴重，呼吸系統疾病的發病率和死亡率逐年上升，呼吸衰竭是呼吸疾病導致死亡的主要原因之一，而呼吸衰竭最有效的治療則是機械通氣。通過機械通氣治療可以改善患者的通氣功能，如果應用正壓通氣，尤其是應用呼氣末正壓通氣和延長吸氣等方法可以改善患者的換氣功能。機械通氣還可以減少呼吸肌的工作，使機體氧耗量減少，減少呼吸功。關于慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行機械通氣的研究較多[1-2]，但機械通氣中參數設定、通氣模式等問題仍有爭議[3]，無創還是有創，有創機械通氣患者人工氣道的選擇等問題一直是研究熱點[4]。正確應用機械通氣治療對搶救急危重患者至關重要。本研究回顧性分析我院連續5年1 531例住院患者行機械通氣治療情況，報告如下。
對象與方法
一 對象
在住院患者數據庫內檢索2010年1月至2014年12月我院呼吸內科住院的所有患者的姓名、性別、年齡、住院ID號、住院診斷、共存病、住院普通病房和重癥監護病房(ICU)等場所和時間、機械通氣情況、住院費用等臨床資料。
二 方法
采取回顧性方法，將住院患者數據庫內檢索到的5年內行機械通氣患者的年齡、性別、所患疾病種類和住院費用等臨床資料，分別進行統計和分類匯總，僅行無創機械通氣治療者分為單純無創組，僅行有創機械通氣治療者分為單純有創組，先后進行有創和無創機械通氣治療者分為有創+無創組。將單純無創組、單純有創組和有創+無創組與同期住院的非機械通氣(對照組)患者進行比較和分析。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗。標本數量不對等用獨立樣本t檢驗，標本數量對等則用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
結 果
一 機械通氣患者的數量
2010年1月至2014年12月呼吸科共有9 593例患者住院，行機械通氣的患者為1 531例，占16.0%。其中單純無創組764例，占所有機械通氣 患者的49.9%；單純有創組135例，占8.8%；有創+ 無創組632例，占41.3%。對照組8 062例。
二 各組患者的年齡、性別和所患疾病比較
單純無創組、單純有創組和有創+無創組年齡> 65歲的患者比率分別為71.3%、63.0%和72.2%，明顯高于對照組的47.7%(P<0.05)。男性分別為52.7%、82.2%和63.3%，后兩組明顯高于對照組的59.2%(P<0.05)；入住ICU者分別為67%、70.4%和82.8%，明顯高于對照組的24.0%(P<0.05)。出現Ⅰ型呼吸衰竭者分別為12.4%、29.6%和12.4%，后兩組明顯高于對照組的13.2%(P<0.05)；Ⅱ型呼吸衰竭分別為76.6%、17.8%和47.0%，均明顯高于對照組的7.6%(P<0.05)。對呼吸科住院患者常見的21種共存病進行分析發現，行機械通氣治療住院患者共存病多。其中單純有創組與對照組比較，多為感染性疾病導致的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，同時合并低蛋白血癥、消化道出血、肝腎功能不全及腦血管疾病等(P<0.05)。單純無創組與對照組比較，多為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病等慢性氣道疾病導致的Ⅱ型呼吸衰竭，同時合并冠心病、心功能不全、腦血管病和腎功能不全(P<0.05)。有創+無創組介于兩者之間，但更多與單純有創組相似。結果見表 1。
表1
各組患者的臨床資料比較[例(%)]
三 機械通氣治療危險因素分析
對住院患者行機械通氣危險因素進行分析發現，單純有創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現肺炎、低蛋白血癥、消化道出血和腦血管疾病；單純無創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭和心功能不全；有創+無創組危險因素OR>5者有入住ICU、出現Ⅱ型呼吸衰竭、合并消化道出血和腦血管疾病。結果見表 2~表 4。
表2
單純無創組患者危險因素分析
Table2.
表3
單純有創組患者危險因素分析
表4
有創+無創組患者危險因素分析
四 住院費用
對照組患者住院人均費用為16 359元，單純無創組為31 872元，單純有創組為66 924元，有創+無創組為98 648元。
討 論
機械通氣是目前治療慢阻肺合并呼吸衰竭有效的方法，但是治療過程中需要嚴格掌握有創和無創機械通氣指征，合理選擇通氣模式。目前無創機械通氣廣泛應用于慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，并取得了較好的效果[2, 5-6]。該治療避免了行有創機械通氣的痛苦，不影響患者的正常進食和發音，減少了罹患呼吸機相關性肺炎的風險，縮短了住院時間，減少了住院費用[5]。有研究表明，持續夜間或/和間斷日間使用無創機械通氣可逐漸減少呼吸做功，讓呼吸肌得以休息，持續的使用甚至可以提高運動耐量[6]。但如果患者呼吸道分泌物較多，則很難解決患者氣道分泌物引流不暢的問題，嚴重時甚至會危及患者的生命。
有創機械通氣治療的優勢在于可迅速改善患者的通氣功能，避免窒息，從而挽救患者的生命。但插管時間相對較長，使患者難以耐受，并且容易出現呼吸機相關性肺炎[7]、氣道損傷、氣管食管瘺等并發癥，而患者一旦發生呼吸機相關性肺炎，則會產生呼吸機依賴性，進而延長住院時間，增加患者的經濟負擔[8]。所以及時、合理地更換機械通氣方式，不僅能改善患者的心肺功能，還會減少并發癥的發生。
本研究收集了連續5年9 593例住院患者的臨床資料，有1 531例患者進行呼吸機輔助通氣，占16.0%，提示三甲醫院收治重癥患者較多，機械通氣治療在呼吸科應用較為常見，其中僅行有創機械通氣治療者135例，更多的是有創序貫無創機械通氣以及僅行無創機械通氣治療，說明無創通氣在呼吸科越來越受到重視，適應證越來越多。而且本研究也發現單純無創組的人均費用明顯低于單純有創組(P<0.05)，說明積極開展無創通氣，可極大地減輕患者負擔。盡管無創機械通氣是各種類型急性呼吸衰竭的有效治療手段，但無創通氣常常失敗，其原因較多，如疾病嚴重程度、技術問題等。近年來有研究發現，在危重病患者中應用頭盔連接無創機械通氣，可安全替代面罩，提高治療急性呼吸衰竭的成功率[9]。
本研究提示機械通氣患者中，男性患者明顯多于女性患者，其中又以行有創機械通氣治療男性為多(82.8%)，而僅行無創機械通氣治療男性占52.7%，低于同時住院患者中男性的59.2%，是否男性更傾向于有創通氣治療需要進一步深入研究。
關于機械通氣危險因素分析，本研究發現有創機械通氣高危險因素是出現肺炎、低蛋白血癥、消化道出血和腦血管疾病；而無創機械通氣高危險因素是出現慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭和心功能不全；即無創機械通氣治療的患者主要為慢性阻塞性氣道疾病，而有創機械通氣治療的患者以肺部感染導致呼吸衰竭為主。關于為什么慢性阻塞性肺疾病患者無創通氣失敗，有研究發現是產生內源性呼氣末正壓(PEEP)所導致[10]。關于感染導致呼吸衰竭，應用無創通氣一直是有爭議的，因為在感染導致急性呼吸衰竭應用無創通氣常常失敗。病情嚴重、延遲插管的重癥肺炎患者生存率很低[11]。也有報道，在H1N1感染導致急性呼吸衰竭中嘗試應用無創機械通氣治療[12]。關于何時有創序貫無創，有學者提出因肺部感染導致呼吸衰竭，在感染控制窗內應該及時拔管，有創通氣序貫無創通氣[13]。
