引用本文： 尚玉姣, 李世敏, 孔英君. 支氣管哮喘患者癥狀感知控制水平的差異性及其影響因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(6): 553-559. doi: 10.7507/1671-6205.2015135 復制
支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是全世界廣泛流行的一種慢性呼吸道疾病。盡管全球哮喘防治創議(GINA)等多個哮喘防治指南在臨床廣泛應用，但哮喘的控制水平仍不理想[1]。雖然68%的哮喘患者自認為他們的哮喘已經達到完全控制，但是哮喘控制測試(ACT)[2]結果表明在這些患者中僅有9%的患者哮喘達到完全控制，達到部分控制者占34%，而未控制者占57%[3]。國外學者綜合調查顯示，哮喘患者的癥狀感知水平與哮喘控制水平之間存在顯著的差異[4]。目前，臨床上有多種方法用于監測哮喘癥狀控制水平，包括肺功能測定、ACT、哮喘控制問卷(ACQ)、哮喘治療評估問卷(ATAQ)等。我們常應用肺功能測定聯合ACT共同評估患者的哮喘控制水平，肺功能測定是一種公認的、準確的評估哮喘患者癥狀控制水平的檢查，ACT則是一種國際公認的、簡易有效的評價哮喘控制的方法，與癥狀感知正常的哮喘患者的肺功能測試具有顯著的相關性和一致性[5]。本研究回顧性分析226例哮喘患者血常規、肺功能測試結果以及臨床相關資料，探討哮喘患者自我感知控制水平與癥狀控制水平的差異性以及影響這一差異性的相關因素。
對象與方法
一 對象
選取2013年3月至2015年2月于哈爾濱醫科大學第一附屬醫院就診并確診的322例支氣管哮喘患者(其中96例患者失訪)。入選標準：(1)18歲及以上；(2)根據GINA 2012確診的哮喘患者；(3)至少有1個月的哮喘病程；(4)有一定的讀寫理解能力。排除標準：伴有慢性阻塞性肺疾病，合并其他影響呼吸循環功能的疾病，合并神經或精神系統疾病導致認知或交流障礙的患者。
二 方法
實驗材料：全自動血常規分析儀(希森美康株式會社XE-2001)；肺功能監測儀[德國康訊(GAN Shorn)Power cube]；ACT評分表。
入組的哮喘患者認真填寫人口特征調查表[內容包括初診時間、隨診時間、登記號、姓名、性別、年齡、文化程度、是否有吸煙史、是否接受過哮喘教育、是否合并過敏性鼻炎、肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、血常規嗜酸粒細胞絕對值(EO#)]以及ACT評分表，并完成血常規、肺功能檢查。根據ACT評分結果評估患者自我感知控制水平，得分25分為完全控制，20~24分為部分控制，<20分為未控制。根據肺功能測試結果評估患者實際癥狀控制水平：控制良好(FEV1%pred≥80%)，控制一般(60%≤FEV1%pred<80%)，控制差(FEV1%pred<60%)。哮喘患者入組后分別于治療的第1、3、6、12個月進行隨訪，再次進行血常規、肺功能檢查，并再次填寫ACT表。同時定期開展哮喘教育班，對入組患者進行哮喘教育(包括健康講座、面對面、座談會、現身教育、健康教育手冊)。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，所有計量數據資料以
結果
一 人口學基本特征
本試驗研究對象為在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院門診部及住院部確診患者，其中226例哮喘患者符合入組條件并完成問卷及相關檢查。人口學基本特征見表 1。
表1
入組支氣管哮喘患者的基本資料[例(%)]
二 ACT評分及肺功能測試結果
1．ACT評分結果：結果見表 2。治療12個月后隨診時，自我感知完全控制者為152例。
表2
ACT評分結果[例(%)]
2．肺功能測試結果：結果見表 3。治療12個月后隨診時，肺功能測試結果表明控制良好者為752例。
表3
肺功能測試結果[例(%)]
3．ACT評分與肺功能測試的關系：治療前，自認為癥狀未控制的哮喘患者105例(46.46%)，其中實際控制良好者4例(3.81%)，控制一般者43例(40.95%)。自認為癥狀部分控制者110例(48.67%)，其中控制良好者47例(42.73%)，控制差者23例(20.91%)。自認為癥狀完全控制者11例(4.87%)，其中控制一般者2例(18.18%)，控制差者2例(18.18%)。運用χ2檢驗評估治療前入組哮喘患者ACT評分與肺功能測試之間的相關性，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
表4
ACT評分與肺功能測試的關系[例(%)]
治療1個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制的患者90例(39.82%)，其中實際控制良好者8例(8.89%)，控制一般者55例(61.11%)。自認為癥狀部分控制者124例(54.87%)，其中控制良好者44例(35.48%)，控制差者37例(29.84%)。自認為癥狀完全控制者12例(5.31%)，其中控制一般者1例(8.33%)，控制差者0例(0.00%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
治療3個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制的患者17例(7.52%)，其中實際控制良好者3例(17.65%)，控制一般者12例(70.59%)，自認為癥狀部分控制者175例(77.43%)，其中控制良好者72例(41.14%)，控制差者5例(2.86%)。自認為癥狀完全控制者34例(15.05%)，其中控制一般者13例(38.24%)，控制差者1例(2.94%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表 4。
治療6個月隨診，自認為哮喘癥狀未控制患者4例(1.77%)，其中實際控制良好者2例(50.00%)，控制一般者1例(25.00%)。自認為癥狀部分控制者145例(64.16%)，其中控制良好者84例(57.93%)，控制差者1例(0.69%)。自認為癥狀完全控制者77例(34.07%)，其中控制一般者30例(38.96%)，控制差者1例(1.30%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
治療12個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制患者4例(1.77%)，其中達到控制良好者0例(0.00%)，控制一般者4例(100.00%)。自認為癥狀部分控制者70例(30.97%)，其中達到控制良好者54例(77.14%)，控制差者0例(0.00%)。自認為癥狀完全控制者152例(67.26%)，其中控制一般者33例(21.71%)，控制差者1例(0.66%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
三 哮喘患者自我感知控制水平相關影響因素
1．年齡：226例哮喘患者按年齡分組，年齡≥65歲的患者共89例(39.38%)，其中自我感知水平正確者13例(14.61%)，感知水平錯誤者76例(85.39%)；年齡<65歲的患者共137例(60.62%)，其中自我感知水平正確者68例(49.64%)，感知水平錯誤者69例(50.36%)。不同年齡組哮喘患者自我感知控制水平的準確性存在差異(P<0.01)，年齡越大的哮喘患者自我感知控制水平的準確性較低。結果見表 5。
表5
各因素對哮喘患者感知控制水平的影響[例(%)]
2．文化程度：根據文化程度分組，初中及以下程度的患者共115例(50.88%)，其中感知水平正確者31例(26.96%)，感知水平錯誤者84例(73.04%)；高中及以上程度的患者共111例(49.12%)，其中感知水平正確者50例(45.05%)，感知水平錯誤者61例(54.95%)。不同文化程度哮喘患者的自我感知控制水平的準確性存在一定差異(P<0.05)。結果見表 5。
3．合并過敏性鼻炎：合并過敏性鼻炎的患者共150例(66.37%)，其中感知水平正確者37例(24.67%)，感知水平錯誤者113例(75.33%)；未合并過敏性鼻炎的患者共76例(33.63%)，其中感知水平正確者44例(57.89%)，感知水平錯誤者32例(42.11%)。合并過敏性鼻炎的哮喘患者與未合并鼻炎患者的自我感知控制水平的準確性存在差異(P<0.01)。結果見表 5。在規律治療過敏性鼻炎的第0、1、3、6、12個月時，哮喘患者自我感知水平正確者分別為37例(24.67%)、42例(28.00%)、61例 (40.67%)、51例(34.00%)和79例(52.67%)，其中，在隨訪的第6個月有13例患者因上呼吸道感染、灰塵、花粉、霧霾、冷空氣等導致過敏性鼻炎癥狀加重而出現感知類型變化。規律治療鼻炎的時間越長其自我感知控制水平的準確性越高，差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 6和圖 1。
表6
規律治療鼻炎的時間對哮喘患者感知控制水平的影響[例(%)]
圖1
規律治療鼻炎的時間對哮喘患者感知控制水平的影響
4．哮喘相關健康教育：參加哮喘相關知識講座的支氣管哮喘患者共71例，以是否接受哮喘相關健康教育(以下稱為哮喘教育)分組。未接受哮喘教育時，自我感知水平正確者11例(15.49%)，感知水平錯誤者60例(84.51%)；接受哮喘教育后，自我感知水平正確者為41例(57.75%)，感知水平錯誤者為30例(42.25%)，接受過哮喘相關健康教育的患者自我感知控制水平準確率較高，差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 5。
5．外周血嗜酸粒細胞水平：226例哮喘患者中，感知控制水平正確者81例(35.84%)，其中外周血EO#≥0.3×109/L的患者25例(25.25%)，EO#<0.3×109/L的56例(44.09%)；感知水平錯誤者145例(64.16%)，其中EO#≥0.3×109/L的74例(74.75%)，EO#<0.3×109/L的71例(55.91%)。哮喘患者外周血EO#與其自我感知控制水平的準確性無明顯相關性(P=0.469>0.05)。結果見表 5。
在隨訪過程中出現哮喘急性發作的患者共108例(47.79%)，未出現哮喘急性發作的患者118例(52.21%)。出現哮喘急性發作的患者經治療后再次隨訪搜集患者血常規，結果顯示EO#較前明顯下降。運用t檢驗評估出現哮喘急性發作的患者治療前后EO#的差異性，結果顯示出現哮喘急性發作的患者經治療后其外周血EO#較前明顯降低，差異有統計學意義(t=3.659，P<0.01)。結果見表 7。
表7
哮喘急性發作治療前后患者外周血EO#的比較
以哮喘患者外周血嗜酸粒細胞計數水平分組，EO#≥0.3×109/L的患者共99例(43.81%)，其中出現急性發作者66例(66.67%)，未出現急性發作者33例(33.33%)；EO#<0.3×109/L的患者共127例(56.19%)，其中出現急性發作者42例(33.07%)，未出現急性發作者85例(66.93%)。外周血EO#較高的哮喘患者出現哮喘急性發作的風險較高(P<0.01)。結果見表 8。
表8
外周血嗜酸粒細胞水平與出現哮喘急性發作風險的關系[例(%)]
6．多因素：二分類Logistic回歸方法分析結果顯示：年齡、文化程度、是否合并鼻炎以及是否接受哮喘教育的Wald檢驗結果P值分別為0.043、0.090、0.000和0.001，均有統計學意義。結果見表 9。年齡與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈正相關，年齡越大，哮喘患者自我感知水平的準確性越低；文化程度與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，高文化程度的患者“感知水平錯誤優勢”為低文化程度者的0.550倍；是否合并鼻炎與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，未合并鼻炎的患者“感知水平錯誤優勢”是合并鼻炎者的0.246倍；是否接受哮喘教育與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，接受哮喘教育的患者“感知水平錯誤優勢”是未接受哮喘教育者的0.266倍；外周血EO#與患者自我感知控制水平的準確性無顯著相關性(P=0.480)。
表9
影響哮喘感知控制水平的相關影響因素分析
討論
支氣管哮喘是全球最常見的慢性疾病之一，英國胸科協會/蘇格蘭院際指南(BTS/SIGN)針對哮喘管理提出：哮喘的治療重點在于癥狀的控制水平，需要依據疾病的嚴重程度給予適當的治療方案[6]。支氣管哮喘最顯著的特征就是癥狀及控制水平波動的多樣性，因此哮喘管理最重要的目標是最大限度減少疾病的波動從而提高患者的生活質量[7]。
一 支氣管哮喘患者自我感知控制水平與實際控制水平間的差異性
支氣管哮喘需長期維持治療，雖然不能完全治愈，但是臨床數據表明，對于大多數哮喘患者(包括成人和青少年)來說，哮喘的完全控制是可以實現的[8]。基于當前哮喘癥狀完全控制的定義，目前全世界支氣管哮喘患者的哮喘癥狀控制水平不容樂觀[9]。這可能與導致肺功能測定的客觀因素和主觀癥狀感知的相關因素之間的差異，或者哮喘癥狀控制和自我感知之間的客觀指標有關[10]。哮喘控制的評估內容包括患者近期的臨床表現(癥狀、夜間覺醒、急救藥物的應用、肺功能水平)，日間活動的能力以及哮喘急性加重的風險[11]。ACT是一種公認的、準確的、被人普遍接受的評估哮喘控制程度的工具[2]，它與癥狀感知正常的哮喘患者肺功能具顯著的相關性和一致性[5]。BTS/SIGN指南也提出采用ACT量表用于評估哮喘控制水平[7]。有統計資料顯示，臨床上較多的患者過高估計哮喘癥狀控制情況[7, 12-13]。同時，有部分合并嚴重臨床癥狀的哮喘患者認為自己的哮喘已達到完全控制。哮喘患者的呼吸道癥狀與其氣道阻塞程度并不完全相關，相當多患者的癥狀水平與其肺功能測定水平不相一致，其中約26%的患者因為對呼吸困難感知遲鈍而低估了哮喘嚴重程度[3]，也有27%~31%的患者高估了疾病的病情[3-4]。為了達到哮喘的完全控制，除了正確的選擇藥物和規律用藥，提高患者自我感知控制水平也是非常必要的[3]。
二 哮喘患者自我感知控制水平的相關影響因素分析
與年輕哮喘患者相比，老年哮喘患者的哮喘臨床表現經常容易被忽略。事實上，調查統計顯示約30%~40%的成人哮喘患者是在40歲以后出現第1次哮喘急性發作[14]。在美國，最近的數據表明[15]，小于65歲的哮喘患者住院率為237/10 000，僅僅略低于小于15歲患者組的239/10 000，位居第二高。老年患者哮喘癥狀往往不明顯，且多合并其他系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病和冠心病可具有類似的癥狀[16]。目前已有研究證明老年哮喘患者較年輕患者的癥狀感知力以及對氣道痙攣程度的感知力低，常忽略自己的哮喘癥狀，這種錯誤的感知力可能是與隨著年齡增長認知力逐漸下降有關[16-17]。在本研究中，感知水平正確者81例(35.84%)，其中年齡≥65歲的患者13例(16.05%)，年齡<65歲的患者68例(83.95%)；感知水平錯誤者145例(64.16%)，其中76例(52.41%)患者為老年患者。年齡與哮喘癥狀感知準確性有關，65歲以上老年患者對疾病自我感知力的準確性明顯低于年輕患者。
哮喘患者的文化程度被認為是促使哮喘達到完全控制水平的關鍵因素。研究證明哮喘未達到完全控制多發生于低文化程度的哮喘患者[18]。在本研究中，初中及以下文化程度患者中感知正確者僅31例(26.96%)，高中及以上文化程度者中感知水平正確者50例(45.05%)。低文化程度的哮喘患者其自我感知水平準確率顯著低于高文化程度的哮喘患者(P=0.005)。
過敏性鼻炎和支氣管哮喘為“同一氣道，同一疾病”。合并過敏性鼻炎是影響支氣管哮喘患者評估哮喘控制水平以及提高哮喘控制水平的重要因素。哮喘患者合并過敏性鼻炎的癥狀越嚴重，其哮喘癥狀控制水平越差，自我感知控制力的準確性越低[19]。本研究中，哮喘合并過敏性鼻炎的患者為150例(66.37%)，其中感知水平錯誤者113例(75.33%)。經過規律治療后部分患者的感知類型發生了變化，感知水平錯誤的患者逐漸減少，由75.33%降至47.33%；感知水平正確的哮喘患者逐漸增多，由24.67%增至52.67%。因此，正確、規范、堅持治療過敏性鼻炎對于哮喘的癥狀控制水平以及自我感知控制力的準確性具有重要意義。
許多支氣管哮喘患者因缺少哮喘相關知識以及未能準確評估自身病情而出現病情反復急性發作，導致生活質量嚴重降低。患者對哮喘知識的理解程度與其對病情的感知能力關系緊密[20]。本研究中，接受支氣管哮喘相關知識教育的患者共71例(31.42%)，完成哮喘健康教育后其癥狀感知控制水平的準確性較前明顯提高，感知水平正確的患者由11例(15.49%)增加為41例(57.75%)。故加強支氣管哮喘患者對哮喘相關知識的理解是非常必要的，這樣可以不斷提高哮喘患者的疾病控制水平，盡量使哮喘達到完全控制，從而改善哮喘患者的生活質量。
嗜酸粒細胞在支氣管哮喘氣道過敏炎癥的發病機制中發揮重要的作用，外周血嗜酸粒細胞計數是一個公認的反應哮喘氣道炎癥的指標[21]。輕度至中度以及更嚴重的哮喘患者，其外周血嗜酸粒細胞水平在鑒別支氣管哮喘時較痰嗜酸粒細胞的準確性更高[22]。外周血嗜酸粒細胞的高水平狀態是一個未來哮喘急性發作的危險因素[23]。在哮喘治療期間，監測血液嗜酸粒細胞水平可預測未來哮喘急性加重發生的風險[24]。本研究中，外周血嗜酸粒細胞計數≥0.3×109/L的患者99例，其中出現哮喘急性發作的患者66例(66.67%)，并且出現哮喘急性發作的患者在治療后其外周血嗜酸粒細胞水平較前降低(P<0.05)。因此，監測支氣管哮喘患者外周血嗜酸粒細胞水平對哮喘未來急性發作的風險有一定評估意義。然而，哮喘患者外周血嗜酸細胞水平與自我感知控制水平的準確性無直接相關性。
本研究尚有不足之處，采用日間的靜態肺功能測試不能準確反映夜間哮喘發作患者的肺功能情況，有待進一步研究。
綜上所述，高齡、低文化水平、合并過敏性鼻炎或者未接受哮喘教育的哮喘患者自我感知控制水平的準確性較低。哮喘患者的外周血嗜酸粒細胞水平對于支氣管哮喘急性發作有一定監測作用，但對于哮喘感知水平的準確性無直接影響。同時，我們觀察到患者心理狀態、性別可能對于哮喘癥狀控制水平及感知水平的差異性亦有一定影響，需進一步研究證明。
支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是全世界廣泛流行的一種慢性呼吸道疾病。盡管全球哮喘防治創議(GINA)等多個哮喘防治指南在臨床廣泛應用，但哮喘的控制水平仍不理想[1]。雖然68%的哮喘患者自認為他們的哮喘已經達到完全控制，但是哮喘控制測試(ACT)[2]結果表明在這些患者中僅有9%的患者哮喘達到完全控制，達到部分控制者占34%，而未控制者占57%[3]。國外學者綜合調查顯示，哮喘患者的癥狀感知水平與哮喘控制水平之間存在顯著的差異[4]。目前，臨床上有多種方法用于監測哮喘癥狀控制水平，包括肺功能測定、ACT、哮喘控制問卷(ACQ)、哮喘治療評估問卷(ATAQ)等。我們常應用肺功能測定聯合ACT共同評估患者的哮喘控制水平，肺功能測定是一種公認的、準確的評估哮喘患者癥狀控制水平的檢查，ACT則是一種國際公認的、簡易有效的評價哮喘控制的方法，與癥狀感知正常的哮喘患者的肺功能測試具有顯著的相關性和一致性[5]。本研究回顧性分析226例哮喘患者血常規、肺功能測試結果以及臨床相關資料，探討哮喘患者自我感知控制水平與癥狀控制水平的差異性以及影響這一差異性的相關因素。
對象與方法
一 對象
選取2013年3月至2015年2月于哈爾濱醫科大學第一附屬醫院就診并確診的322例支氣管哮喘患者(其中96例患者失訪)。入選標準：(1)18歲及以上；(2)根據GINA 2012確診的哮喘患者；(3)至少有1個月的哮喘病程；(4)有一定的讀寫理解能力。排除標準：伴有慢性阻塞性肺疾病，合并其他影響呼吸循環功能的疾病，合并神經或精神系統疾病導致認知或交流障礙的患者。
二 方法
實驗材料：全自動血常規分析儀(希森美康株式會社XE-2001)；肺功能監測儀[德國康訊(GAN Shorn)Power cube]；ACT評分表。
入組的哮喘患者認真填寫人口特征調查表[內容包括初診時間、隨診時間、登記號、姓名、性別、年齡、文化程度、是否有吸煙史、是否接受過哮喘教育、是否合并過敏性鼻炎、肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、血常規嗜酸粒細胞絕對值(EO#)]以及ACT評分表，并完成血常規、肺功能檢查。根據ACT評分結果評估患者自我感知控制水平，得分25分為完全控制，20~24分為部分控制，<20分為未控制。根據肺功能測試結果評估患者實際癥狀控制水平：控制良好(FEV1%pred≥80%)，控制一般(60%≤FEV1%pred<80%)，控制差(FEV1%pred<60%)。哮喘患者入組后分別于治療的第1、3、6、12個月進行隨訪，再次進行血常規、肺功能檢查，并再次填寫ACT表。同時定期開展哮喘教育班，對入組患者進行哮喘教育(包括健康講座、面對面、座談會、現身教育、健康教育手冊)。
三 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，所有計量數據資料以
結果
一 人口學基本特征
本試驗研究對象為在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院門診部及住院部確診患者，其中226例哮喘患者符合入組條件并完成問卷及相關檢查。人口學基本特征見表 1。
表1
入組支氣管哮喘患者的基本資料[例(%)]
二 ACT評分及肺功能測試結果
1．ACT評分結果：結果見表 2。治療12個月后隨診時，自我感知完全控制者為152例。
表2
ACT評分結果[例(%)]
2．肺功能測試結果：結果見表 3。治療12個月后隨診時，肺功能測試結果表明控制良好者為752例。
表3
肺功能測試結果[例(%)]
3．ACT評分與肺功能測試的關系：治療前，自認為癥狀未控制的哮喘患者105例(46.46%)，其中實際控制良好者4例(3.81%)，控制一般者43例(40.95%)。自認為癥狀部分控制者110例(48.67%)，其中控制良好者47例(42.73%)，控制差者23例(20.91%)。自認為癥狀完全控制者11例(4.87%)，其中控制一般者2例(18.18%)，控制差者2例(18.18%)。運用χ2檢驗評估治療前入組哮喘患者ACT評分與肺功能測試之間的相關性，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
表4
ACT評分與肺功能測試的關系[例(%)]
治療1個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制的患者90例(39.82%)，其中實際控制良好者8例(8.89%)，控制一般者55例(61.11%)。自認為癥狀部分控制者124例(54.87%)，其中控制良好者44例(35.48%)，控制差者37例(29.84%)。自認為癥狀完全控制者12例(5.31%)，其中控制一般者1例(8.33%)，控制差者0例(0.00%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
治療3個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制的患者17例(7.52%)，其中實際控制良好者3例(17.65%)，控制一般者12例(70.59%)，自認為癥狀部分控制者175例(77.43%)，其中控制良好者72例(41.14%)，控制差者5例(2.86%)。自認為癥狀完全控制者34例(15.05%)，其中控制一般者13例(38.24%)，控制差者1例(2.94%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。結果見表 4。
治療6個月隨診，自認為哮喘癥狀未控制患者4例(1.77%)，其中實際控制良好者2例(50.00%)，控制一般者1例(25.00%)。自認為癥狀部分控制者145例(64.16%)，其中控制良好者84例(57.93%)，控制差者1例(0.69%)。自認為癥狀完全控制者77例(34.07%)，其中控制一般者30例(38.96%)，控制差者1例(1.30%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
治療12個月后隨診，自認為哮喘癥狀未控制患者4例(1.77%)，其中達到控制良好者0例(0.00%)，控制一般者4例(100.00%)。自認為癥狀部分控制者70例(30.97%)，其中達到控制良好者54例(77.14%)，控制差者0例(0.00%)。自認為癥狀完全控制者152例(67.26%)，其中控制一般者33例(21.71%)，控制差者1例(0.66%)。運用χ2檢驗評估，結果顯示ACT評分與肺功能測試之間的差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 4。
三 哮喘患者自我感知控制水平相關影響因素
1．年齡：226例哮喘患者按年齡分組，年齡≥65歲的患者共89例(39.38%)，其中自我感知水平正確者13例(14.61%)，感知水平錯誤者76例(85.39%)；年齡<65歲的患者共137例(60.62%)，其中自我感知水平正確者68例(49.64%)，感知水平錯誤者69例(50.36%)。不同年齡組哮喘患者自我感知控制水平的準確性存在差異(P<0.01)，年齡越大的哮喘患者自我感知控制水平的準確性較低。結果見表 5。
表5
各因素對哮喘患者感知控制水平的影響[例(%)]
2．文化程度：根據文化程度分組，初中及以下程度的患者共115例(50.88%)，其中感知水平正確者31例(26.96%)，感知水平錯誤者84例(73.04%)；高中及以上程度的患者共111例(49.12%)，其中感知水平正確者50例(45.05%)，感知水平錯誤者61例(54.95%)。不同文化程度哮喘患者的自我感知控制水平的準確性存在一定差異(P<0.05)。結果見表 5。
3．合并過敏性鼻炎：合并過敏性鼻炎的患者共150例(66.37%)，其中感知水平正確者37例(24.67%)，感知水平錯誤者113例(75.33%)；未合并過敏性鼻炎的患者共76例(33.63%)，其中感知水平正確者44例(57.89%)，感知水平錯誤者32例(42.11%)。合并過敏性鼻炎的哮喘患者與未合并鼻炎患者的自我感知控制水平的準確性存在差異(P<0.01)。結果見表 5。在規律治療過敏性鼻炎的第0、1、3、6、12個月時，哮喘患者自我感知水平正確者分別為37例(24.67%)、42例(28.00%)、61例 (40.67%)、51例(34.00%)和79例(52.67%)，其中，在隨訪的第6個月有13例患者因上呼吸道感染、灰塵、花粉、霧霾、冷空氣等導致過敏性鼻炎癥狀加重而出現感知類型變化。規律治療鼻炎的時間越長其自我感知控制水平的準確性越高，差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 6和圖 1。
表6
規律治療鼻炎的時間對哮喘患者感知控制水平的影響[例(%)]
圖1
規律治療鼻炎的時間對哮喘患者感知控制水平的影響
4．哮喘相關健康教育：參加哮喘相關知識講座的支氣管哮喘患者共71例，以是否接受哮喘相關健康教育(以下稱為哮喘教育)分組。未接受哮喘教育時，自我感知水平正確者11例(15.49%)，感知水平錯誤者60例(84.51%)；接受哮喘教育后，自我感知水平正確者為41例(57.75%)，感知水平錯誤者為30例(42.25%)，接受過哮喘相關健康教育的患者自我感知控制水平準確率較高，差異具有統計學意義(P<0.01)。結果見表 5。
5．外周血嗜酸粒細胞水平：226例哮喘患者中，感知控制水平正確者81例(35.84%)，其中外周血EO#≥0.3×109/L的患者25例(25.25%)，EO#<0.3×109/L的56例(44.09%)；感知水平錯誤者145例(64.16%)，其中EO#≥0.3×109/L的74例(74.75%)，EO#<0.3×109/L的71例(55.91%)。哮喘患者外周血EO#與其自我感知控制水平的準確性無明顯相關性(P=0.469>0.05)。結果見表 5。
在隨訪過程中出現哮喘急性發作的患者共108例(47.79%)，未出現哮喘急性發作的患者118例(52.21%)。出現哮喘急性發作的患者經治療后再次隨訪搜集患者血常規，結果顯示EO#較前明顯下降。運用t檢驗評估出現哮喘急性發作的患者治療前后EO#的差異性，結果顯示出現哮喘急性發作的患者經治療后其外周血EO#較前明顯降低，差異有統計學意義(t=3.659，P<0.01)。結果見表 7。
表7
哮喘急性發作治療前后患者外周血EO#的比較
以哮喘患者外周血嗜酸粒細胞計數水平分組，EO#≥0.3×109/L的患者共99例(43.81%)，其中出現急性發作者66例(66.67%)，未出現急性發作者33例(33.33%)；EO#<0.3×109/L的患者共127例(56.19%)，其中出現急性發作者42例(33.07%)，未出現急性發作者85例(66.93%)。外周血EO#較高的哮喘患者出現哮喘急性發作的風險較高(P<0.01)。結果見表 8。
表8
外周血嗜酸粒細胞水平與出現哮喘急性發作風險的關系[例(%)]
6．多因素：二分類Logistic回歸方法分析結果顯示：年齡、文化程度、是否合并鼻炎以及是否接受哮喘教育的Wald檢驗結果P值分別為0.043、0.090、0.000和0.001，均有統計學意義。結果見表 9。年齡與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈正相關，年齡越大，哮喘患者自我感知水平的準確性越低；文化程度與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，高文化程度的患者“感知水平錯誤優勢”為低文化程度者的0.550倍；是否合并鼻炎與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，未合并鼻炎的患者“感知水平錯誤優勢”是合并鼻炎者的0.246倍；是否接受哮喘教育與哮喘患者自我感知控制水平的準確性呈負相關，接受哮喘教育的患者“感知水平錯誤優勢”是未接受哮喘教育者的0.266倍；外周血EO#與患者自我感知控制水平的準確性無顯著相關性(P=0.480)。
表9
影響哮喘感知控制水平的相關影響因素分析
討論
支氣管哮喘是全球最常見的慢性疾病之一，英國胸科協會/蘇格蘭院際指南(BTS/SIGN)針對哮喘管理提出：哮喘的治療重點在于癥狀的控制水平，需要依據疾病的嚴重程度給予適當的治療方案[6]。支氣管哮喘最顯著的特征就是癥狀及控制水平波動的多樣性，因此哮喘管理最重要的目標是最大限度減少疾病的波動從而提高患者的生活質量[7]。
一 支氣管哮喘患者自我感知控制水平與實際控制水平間的差異性
支氣管哮喘需長期維持治療，雖然不能完全治愈，但是臨床數據表明，對于大多數哮喘患者(包括成人和青少年)來說，哮喘的完全控制是可以實現的[8]。基于當前哮喘癥狀完全控制的定義，目前全世界支氣管哮喘患者的哮喘癥狀控制水平不容樂觀[9]。這可能與導致肺功能測定的客觀因素和主觀癥狀感知的相關因素之間的差異，或者哮喘癥狀控制和自我感知之間的客觀指標有關[10]。哮喘控制的評估內容包括患者近期的臨床表現(癥狀、夜間覺醒、急救藥物的應用、肺功能水平)，日間活動的能力以及哮喘急性加重的風險[11]。ACT是一種公認的、準確的、被人普遍接受的評估哮喘控制程度的工具[2]，它與癥狀感知正常的哮喘患者肺功能具顯著的相關性和一致性[5]。BTS/SIGN指南也提出采用ACT量表用于評估哮喘控制水平[7]。有統計資料顯示，臨床上較多的患者過高估計哮喘癥狀控制情況[7, 12-13]。同時，有部分合并嚴重臨床癥狀的哮喘患者認為自己的哮喘已達到完全控制。哮喘患者的呼吸道癥狀與其氣道阻塞程度并不完全相關，相當多患者的癥狀水平與其肺功能測定水平不相一致，其中約26%的患者因為對呼吸困難感知遲鈍而低估了哮喘嚴重程度[3]，也有27%~31%的患者高估了疾病的病情[3-4]。為了達到哮喘的完全控制，除了正確的選擇藥物和規律用藥，提高患者自我感知控制水平也是非常必要的[3]。
二 哮喘患者自我感知控制水平的相關影響因素分析
與年輕哮喘患者相比，老年哮喘患者的哮喘臨床表現經常容易被忽略。事實上，調查統計顯示約30%~40%的成人哮喘患者是在40歲以后出現第1次哮喘急性發作[14]。在美國，最近的數據表明[15]，小于65歲的哮喘患者住院率為237/10 000，僅僅略低于小于15歲患者組的239/10 000，位居第二高。老年患者哮喘癥狀往往不明顯，且多合并其他系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病和冠心病可具有類似的癥狀[16]。目前已有研究證明老年哮喘患者較年輕患者的癥狀感知力以及對氣道痙攣程度的感知力低，常忽略自己的哮喘癥狀，這種錯誤的感知力可能是與隨著年齡增長認知力逐漸下降有關[16-17]。在本研究中，感知水平正確者81例(35.84%)，其中年齡≥65歲的患者13例(16.05%)，年齡<65歲的患者68例(83.95%)；感知水平錯誤者145例(64.16%)，其中76例(52.41%)患者為老年患者。年齡與哮喘癥狀感知準確性有關，65歲以上老年患者對疾病自我感知力的準確性明顯低于年輕患者。
哮喘患者的文化程度被認為是促使哮喘達到完全控制水平的關鍵因素。研究證明哮喘未達到完全控制多發生于低文化程度的哮喘患者[18]。在本研究中，初中及以下文化程度患者中感知正確者僅31例(26.96%)，高中及以上文化程度者中感知水平正確者50例(45.05%)。低文化程度的哮喘患者其自我感知水平準確率顯著低于高文化程度的哮喘患者(P=0.005)。
過敏性鼻炎和支氣管哮喘為“同一氣道，同一疾病”。合并過敏性鼻炎是影響支氣管哮喘患者評估哮喘控制水平以及提高哮喘控制水平的重要因素。哮喘患者合并過敏性鼻炎的癥狀越嚴重，其哮喘癥狀控制水平越差，自我感知控制力的準確性越低[19]。本研究中，哮喘合并過敏性鼻炎的患者為150例(66.37%)，其中感知水平錯誤者113例(75.33%)。經過規律治療后部分患者的感知類型發生了變化，感知水平錯誤的患者逐漸減少，由75.33%降至47.33%；感知水平正確的哮喘患者逐漸增多，由24.67%增至52.67%。因此，正確、規范、堅持治療過敏性鼻炎對于哮喘的癥狀控制水平以及自我感知控制力的準確性具有重要意義。
許多支氣管哮喘患者因缺少哮喘相關知識以及未能準確評估自身病情而出現病情反復急性發作，導致生活質量嚴重降低。患者對哮喘知識的理解程度與其對病情的感知能力關系緊密[20]。本研究中，接受支氣管哮喘相關知識教育的患者共71例(31.42%)，完成哮喘健康教育后其癥狀感知控制水平的準確性較前明顯提高，感知水平正確的患者由11例(15.49%)增加為41例(57.75%)。故加強支氣管哮喘患者對哮喘相關知識的理解是非常必要的，這樣可以不斷提高哮喘患者的疾病控制水平，盡量使哮喘達到完全控制，從而改善哮喘患者的生活質量。
嗜酸粒細胞在支氣管哮喘氣道過敏炎癥的發病機制中發揮重要的作用，外周血嗜酸粒細胞計數是一個公認的反應哮喘氣道炎癥的指標[21]。輕度至中度以及更嚴重的哮喘患者，其外周血嗜酸粒細胞水平在鑒別支氣管哮喘時較痰嗜酸粒細胞的準確性更高[22]。外周血嗜酸粒細胞的高水平狀態是一個未來哮喘急性發作的危險因素[23]。在哮喘治療期間，監測血液嗜酸粒細胞水平可預測未來哮喘急性加重發生的風險[24]。本研究中，外周血嗜酸粒細胞計數≥0.3×109/L的患者99例，其中出現哮喘急性發作的患者66例(66.67%)，并且出現哮喘急性發作的患者在治療后其外周血嗜酸粒細胞水平較前降低(P<0.05)。因此，監測支氣管哮喘患者外周血嗜酸粒細胞水平對哮喘未來急性發作的風險有一定評估意義。然而，哮喘患者外周血嗜酸細胞水平與自我感知控制水平的準確性無直接相關性。
本研究尚有不足之處，采用日間的靜態肺功能測試不能準確反映夜間哮喘發作患者的肺功能情況，有待進一步研究。
綜上所述，高齡、低文化水平、合并過敏性鼻炎或者未接受哮喘教育的哮喘患者自我感知控制水平的準確性較低。哮喘患者的外周血嗜酸粒細胞水平對于支氣管哮喘急性發作有一定監測作用，但對于哮喘感知水平的準確性無直接影響。同時，我們觀察到患者心理狀態、性別可能對于哮喘癥狀控制水平及感知水平的差異性亦有一定影響，需進一步研究證明。
