引用本文： 何權瀛. 全面深入學習2015年版GOLD, 提高慢性阻塞性肺疾病防控水平. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(5): 425-429. doi: 10.7507/1671-6205.2015106 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)全球防治創議(GOLD)問世以來，幾乎每年都會根據最新的循證醫學證據進行修訂或更新。與2014年版GOLD相比，2015年修訂版GOLD又有許多創新之處，筆者在《中國呼吸與危重監護雜志》2015年3月第14卷第2期發表的“2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議簡介”中進行了詳盡的比較[1]。這一系列更新或補充表明在過去的一年中在世界范圍慢阻肺的防控確有長足的進步，這些新的觀點、策略必將進一步推動慢阻肺防控工作。在學習新版GOLD過程中亦發現其中存在一些值得商榷或進一步商討之處，現提出來與各位同道共同討論。
一 關于慢阻肺病情評估的問題
2011、2013、2014及2015年版的GOLD中根據慢阻肺患者的病情、未來發作風險將慢阻肺的病情分為A、B、C、D四組，旨在更準確地指導臨床用藥，但是經過一段時間的實際應用發現這種評估、分組方法具有一定局限性。
1. 進行病情評估時需要對慢阻肺患者進行mMRC和CAT評分，獲得肺功能測定指標FEV1%pred，回看以往一年中慢阻肺患者急性加重的次數或因慢阻肺急性加重住院的次數，實施起來比較繁瑣。對于住院的慢阻肺患者進行評估或許還有可能，然而在門診工作中，即使專科醫生也很難有足夠的時間進行如此復雜的操作，因此似乎還需要進一步簡化評估分組方法。
2. 為了評估病情讓慢阻肺患者自己回憶過去一年中發生慢阻肺急性加重的次數，隨意性比較大，其準確性令人懷疑。至于現有的慢阻肺急性加重的定義是否切實可行，下文將進一步討論。而過去一年中因為慢阻肺急性加重住院次數也存在不少問題。至少在目前我國醫療環境中，慢阻肺患者是否住院除了與其病情加重有關外，還與其家庭經濟條件、醫療保障情況、居家與合同醫院距離遠近、當時醫院有無床位、患者及其家屬社會背景、社會資源等有關，這是一個十分復雜的問題。因此，以患者住院次數作為未來發作風險也同樣具有較大的局限性。
3. 2011年版GOLD在慢阻肺定義中明確指出慢阻肺急性加重和并發癥對患者個體的病情嚴重程度都會產生影響。然而至今2014和2015年版的GOLD提出的慢阻肺病情評估中仍沒有將并發癥列入到分組依據中。當然，我們知道這是一個復雜的問題。盡管我們都知曉慢阻肺的各種并發癥可能會影響慢阻肺的病情及病情評估，但是具體操作起來，如何將慢阻肺患者身上出現的各種并發癥納入到分組評估的框架內還是十分困難的。這其中涉及到并發癥的種類，每種并發癥本身的嚴重程度，而每種并發癥對慢阻肺患者病情的影響程度又有不同等等。此外，并發癥的發現與確定還要經過一個具體的過程，許多并發癥的確定還需要進行一些特殊檢查(如肺癌、缺血性心臟病等)。沒有確定或發現某種并發癥并不等于沒有這種并發癥。所以，要想全面準確地將并發癥納入到慢阻肺患者病情評估體系中還需要做更艱巨和細致的工作。
二 關于慢阻肺急性加重的兩個問題
1. 慢阻肺急性加重的定義：2011、2013、2014和2015年版的GOLD中對于慢阻肺急性加重的定義基本一致：慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀的變化程度超過日常變動范圍以致需要改變藥物治療方案[1]。這個定義從表面上看來似乎無懈可擊。然而，臨床實踐中實行起來就會發現它有諸多問題。首先，慢阻肺的癥狀——咳嗽、咳痰和呼吸困難幾乎都屬于難以定量描述的臨床表現，不像心率、脈搏、血壓、體溫那樣可以定量表示。其次，內科醫生，包括呼吸科醫生和慢阻肺患者自己都不知道三大癥狀日常波動范圍有多大，若如此怎么會判斷出急性加重時呼吸道癥狀超出了日常變動范圍呢？正常情況下24 h內人體體溫波動范圍應不超過1℃，體溫(腋下)正常上限為37.3℃，據此很容易判斷一個人是否發熱。正常人24 h內最大呼氣流速(PEFR)晝夜波動范圍＜10%，慢性持續期哮喘患者PEFR的晝夜波動也在10%以內，如果此值＞20%即可以認為出現哮喘急性發作。然而慢阻肺患者的病情變化不具有這些特點，所以很難準確地判斷某個患者是否出現了慢阻肺急性加重。正因為如此，實踐中我們發現無論是專科醫生，還是慢阻肺患者本人對于以往一年中發生慢阻肺急性加重的判斷重復性很差。相反，我們覺得Anthonisen等[2]原先提出的三條標準反倒好些，至少還有膿痰這一項比較準確的指標。
2. 治療慢阻肺急性加重患者時如何準確選用抗菌藥物：慢阻肺的急性加重可由多種因素引起，其中最常見的病因為呼吸道感染。纖維支氣管鏡檢查結果顯示，至少50%以上的慢阻肺急性加重患者下呼吸道存在細菌[3-5]。盡管如此，慢阻肺急性加重治療中抗菌藥的作用仍存在爭議，關鍵是什么樣的慢阻肺急性加重患者需要使用抗菌藥物，用什么藥，用多久。有證據表明慢阻肺急性加重患者如出現膿痰即是開始經驗性應用抗生素的指征[6]。那么沒有出現膿痰的慢阻肺急性加重患者是否就不需要使用抗菌藥物呢，答案并不清楚。近10多年來大量研究資料提示血清降鈣素原(PCT)水平增高是判斷有無細菌感染，特別是革蘭陰性桿菌感染的一項良好指標，無論是敏感性還是特異性都很優良，尤其是用以區別細菌性和病毒性呼吸道感染[7]。近幾年已有研究證明治療慢阻肺急性加重患者過程中使用PCT作為開始選用抗生素治療、觀察評估抗感染療效、調整抗生素均具有實際意義，包括在不影響療效前提下減少盲目的不必要的抗生素使用，縮短抗生素使用療程，降低相關醫療費用[8-16]。2014和2015年版的GOLD雖然也認為PCT水平測定是有助于指導臨床應用抗生素治療細菌感染的一項特異性標志，但同時又認為此項檢查費用高，因而不能廣泛應用，這樣評價PCT測定在慢阻肺急性加重治療中的作用不夠全面和科學。
三 關于慢阻肺并發癥問題
2011、2013、2014和2015年版的GOLD中關于慢阻肺的并發癥均有明確的闡述，但是必須看到目前為止GOLD中對慢阻肺并發癥的認識仍有不全面、不清楚的地方，現分述如下。
1. 慢阻肺的并發癥應當包括腦血管病，特別是卒中：已有諸多研究證實慢阻肺患者很容易并發卒中[17-18]。其實這一點并不難理解，首先慢阻肺與卒中(包括腦出血和腦血栓)具有諸多共同的高危因素、易感因素，如增齡、吸煙。其次，慢阻肺患者并發癥中最常見的有缺血性心臟病、高血壓、糖尿病和代謝綜合征，而這些疾病本身就是引發卒中的基礎疾病。值得強調的一點是，我們已經認識到慢阻肺一旦合并卒中，其臨床表現、治療原則與單純慢阻肺有很大的不同，治療效果和預后也大不相同。
2. 慢阻肺最終會發展為慢性肺心病和右心衰竭：除非因為合并其他疾病，如缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭、糖尿病代謝綜合征、支氣管肺癌等導致過早死亡，絕大多數慢阻肺患者最終都會發展為慢性肺心病和右心衰竭。一旦進入到這個階段其病情遠比單純慢阻肺更復雜，治療更加困難。盡管現有GOLD中偶爾也會提到肺心病，但是從來也沒有系統地介紹過慢阻肺合并肺心病的發病機制、臨床表現、診斷方法及診斷標準、治療原則和措施，這不能不說是一個缺憾。國內早在上世紀70年代到本世紀初臨床工作和科研工作就對于肺心病給予了極大的關注，發表了大量科研論文[21-32]，成立科研協作組(網)，召開地區乃至全國的專題大會，交流診治肺心病的經驗[19-20]。不知為什么近20年關于肺心病的研究明顯減少，專業期刊上也很難見有這方面的文章發表，是臨床上再也沒有肺心病患者了，還是肺心病診治問題都得到了令人滿意的解決？這件事有些令人費解。我們致力于肺心病的早期階段——慢阻肺的診治，并不等于可以不管其下游的肺心病診治問題。
3. 慢阻肺合并支氣管擴張問題。2014和2015年版的GOLD在慢阻肺并發癥一章中新增了放射學證實的支氣管擴張一節，認為慢阻肺患者肺內確實存在支氣管擴張，雖然沒有相應臨床癥狀，但是影像學證實了支氣管擴張。以前人們對于這個問題缺少認知和重視。這種影像學證實的支氣管擴張是否會對人體產生類似原發性(經典)支氣管擴張那樣的影響，目前尚不清楚。最近我們的一項研究結果顯示合并了影像學證實的支氣管擴張的慢阻肺患者臨床癥狀更多、更重，肺功能更差，被納入到D組的人數更多，提示我們應當重視這一潛在的危害。
4. 慢阻肺合并睡眠呼吸暫停(OSA)問題：已有許多研究證實慢阻肺可以合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，其發生率為10%~15%，與單純慢阻肺相比，慢阻肺合并OSA也被稱為重疊綜合征(overlap syndrome)，患者病情更重，病情進展更快，預后更差，其治療策略，包括機械通氣與OSA、慢阻肺也有所不同[33-35]。
5. 慢阻肺合并肺結核問題：多年來GOLD在慢阻肺并發癥中均未提及肺結核的問題，可能是由于相對發達的國家肺結核發病率較低，而發展中國家，如中國、印度等國家肺結核發病率較高。其實，鑒于以下幾個原因，我們必須重視慢阻肺合并肺結核問題。
(1)?盡管西方發達國家肺結核患病率低，因而慢阻肺患者中合并肺結核的機會較少，但是慢阻肺在發展中國家患病率都很高，如果以患病總人數來計算，中國、印度以及其他不發達國家中慢阻肺患者人數很可觀，因而同時合并肺結核的人也不少。
(2)?慢阻肺很容易合并糖尿病、代謝綜合征，而患糖尿病后則容易并發肺結核。
(3)?已有文獻報告，慢阻肺患者長期吸入較高劑量糖皮質激素后很容易誘發肺結核[36]。
6. 慢阻肺并發癥的治療問題：GOLD在談到慢阻肺并發癥治療時提出：總體說來發生并發癥并不需要改變慢阻肺的原有治療方案，同時治療各種并發癥時應如同患者沒有合并慢阻肺一樣。其后在介紹每一種并發癥時均有類似的說明。總體上來說，GOLD強調應當重視慢阻肺并發癥的治療是正確的，但是如果像現在這樣認識和處理這個問題恐怕不符合科學原則。從系統論的角度來說，慢阻肺加上一種或幾種并發癥，其發病機制、治療措施絕對不會與單純慢阻肺、單純并發癥相同。我們必須正視和重視慢阻肺與其發生的并發癥之間客觀存在的相互影響。忽視了機體內在的這種相互作用，將慢阻肺和同時存在的并發癥視為互不相關的兩個部分，無論是發病，還是治療上都是錯誤的。當然，如何進一步深入認識這種不同疾病之間的復雜關系是很困難的，尤其是在目前臨床分科過細，各種亞專科之間缺少交流、協作情況下解決這個問題則需要整合醫學的指導。
四 慢阻肺合并支氣管哮喘——重疊綜合征(ACOS)問題
2014年版GOLD新增一章專門討論慢阻肺與哮喘同時存在的重疊綜合征問題。新版GOLD首先承認現實中區別哮喘和慢阻肺有時很困難的，相當一部分患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征。為此曾經提出幾個診斷名詞，其中最常用的是重疊綜合征。然而，至今尚沒有一種大家公認或被廣泛接受的名詞術語來描述這種慢性氣流受限特征。盡管如此，某些研究結果顯示與單純慢阻肺、哮喘患者相比，ACOS患者更容易發生急性加重，生命質量評分更低，肺功能指標下降更快，病死率更高，醫療衛生資源消耗更大。由于不同的作者采用的納入標準不同，具有ACOS特征的患者比率為15%~55%，而臨床醫生診斷一致的ACOS比率約為15%~20%。至于ACOS具體診斷標準尚有待GINA和GOLD兩個協會共同討論制定，包括如何鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS。大量實踐表明鑒別ACOS、慢阻肺和哮喘有時相當困難。早在1961年提出的荷蘭假說認為哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫屬于同一類病種的不同臨床表型。此后，有關三種疾病之間關系的爭論一直沒有停止過，分分合合，爭執不休。即使到了1963年提出慢阻肺的概念，這個問題人仍舊沒有得到解決[37]，這不僅是因為這兩種疾病(慢阻肺和哮喘)之間無論是病因、病理改變、發病概況、臨床表現都是既有相同之處，又有不同之處，有時你中有我，我中有你，難分難解。現在問題的關鍵在于這兩種疾病的診斷治療方案分別是由兩個協會負責制定的，兩種疾病診斷標準中對于氣流受限可逆性的判斷標準不同。早在2005年筆者就質疑過這個問題，其后并無人給出正確的答案[38-43]。哮喘的診斷標準中認為吸入支氣管舒張劑后FEV1的改善＞12%，且FEV1增加的絕對值＞200 mL，即可認為其氣流受限完全可逆，支氣管舒張試驗陽性，據此可以診斷哮喘，否則判斷為氣流受限不完全可逆，支氣管舒張試驗陰性，不能診斷為哮喘；而慢阻肺診斷標準中認為如果吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，即可認為氣流受限完全不可逆，可以據此診斷慢阻肺。兩個協會對于判斷氣流是否可逆采用的標準不同。那么在這種情況下，如何制定ACOS診斷標準呢？人們都在拭目以待。2014年5月新版的GINA專門設第五章介紹了ACOS問題，包括ACOS定義，臨床特征描述，臨床上如何分步確定ACOS(五步法)，并提出如果慢性氣道疾病患者同時兼有慢阻肺和哮喘臨床特點則可以考慮診斷ACOS，并提出相應的肺功能測定特征。但是仍舊存在很多問題有待解決，包括ACOS的具體診斷標準，ACOS患者的病情評估是按照ABCD體系還是按照哮喘病情控制水平呢？治療策略是按照ABCD評估結果選擇治療方案還是按照哮喘的三個環節五個階段進行治療呢？ACOS患者治療中是否還存在降級治療問題都是未知數，都有待今后進一步研究、探討。而2015年新版GOLD在其附錄中轉載了2014年GINA的相關內容，兩者幾乎一字不差。
五 其他問題
1. 慢阻肺的早期診斷問題：到目前為止慢阻肺的診斷基本上沒有什么大的問題，診斷標準十分明確，鑒別診斷問題相對較清楚，但是不知為什么從2001年版GOLD問世到如今很少有人談到慢阻肺的早期診斷問題。筆者以為我們決不能等待所有的患者都發展并達到慢阻肺診斷標準——氣流受限完全不可逆時再去干預和管理。那樣未免太晚了，效果也不理想。對于那些雖然尚未發展為慢阻肺的單純性慢性支氣管炎、肺氣腫患者也應當給予關注。從某種意義上來說應給予比慢阻肺更多的關注，只有這樣才能從根本上降低慢阻肺的患病率。建議GOLD中設立一章討論慢阻肺的預防。
2. 慢阻肺患者的臨終管理關懷問題：2014和2015年版的GOLD對于這個問題雖有涉及，但不夠深入和細致。慢阻肺患者中絕大多數最后都不可避免地發展為呼吸衰竭、肺心病、右心衰竭乃至全身衰竭。或者慢阻肺合并肺癌、合并缺血性心臟病、合并糖尿病和代謝綜合征乃至最后出現多臟器功能衰竭，即進入臨終階段。如何處理慢阻肺的臨終狀態，無疑是一個很大的挑戰。這中間不僅會涉及多種學科的診療技術，而且還涉及醫學倫理、醫學心理及衛生經濟等社會問題。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)全球防治創議(GOLD)問世以來，幾乎每年都會根據最新的循證醫學證據進行修訂或更新。與2014年版GOLD相比，2015年修訂版GOLD又有許多創新之處，筆者在《中國呼吸與危重監護雜志》2015年3月第14卷第2期發表的“2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議簡介”中進行了詳盡的比較[1]。這一系列更新或補充表明在過去的一年中在世界范圍慢阻肺的防控確有長足的進步，這些新的觀點、策略必將進一步推動慢阻肺防控工作。在學習新版GOLD過程中亦發現其中存在一些值得商榷或進一步商討之處，現提出來與各位同道共同討論。
一 關于慢阻肺病情評估的問題
2011、2013、2014及2015年版的GOLD中根據慢阻肺患者的病情、未來發作風險將慢阻肺的病情分為A、B、C、D四組，旨在更準確地指導臨床用藥，但是經過一段時間的實際應用發現這種評估、分組方法具有一定局限性。
1. 進行病情評估時需要對慢阻肺患者進行mMRC和CAT評分，獲得肺功能測定指標FEV1%pred，回看以往一年中慢阻肺患者急性加重的次數或因慢阻肺急性加重住院的次數，實施起來比較繁瑣。對于住院的慢阻肺患者進行評估或許還有可能，然而在門診工作中，即使專科醫生也很難有足夠的時間進行如此復雜的操作，因此似乎還需要進一步簡化評估分組方法。
2. 為了評估病情讓慢阻肺患者自己回憶過去一年中發生慢阻肺急性加重的次數，隨意性比較大，其準確性令人懷疑。至于現有的慢阻肺急性加重的定義是否切實可行，下文將進一步討論。而過去一年中因為慢阻肺急性加重住院次數也存在不少問題。至少在目前我國醫療環境中，慢阻肺患者是否住院除了與其病情加重有關外，還與其家庭經濟條件、醫療保障情況、居家與合同醫院距離遠近、當時醫院有無床位、患者及其家屬社會背景、社會資源等有關，這是一個十分復雜的問題。因此，以患者住院次數作為未來發作風險也同樣具有較大的局限性。
3. 2011年版GOLD在慢阻肺定義中明確指出慢阻肺急性加重和并發癥對患者個體的病情嚴重程度都會產生影響。然而至今2014和2015年版的GOLD提出的慢阻肺病情評估中仍沒有將并發癥列入到分組依據中。當然，我們知道這是一個復雜的問題。盡管我們都知曉慢阻肺的各種并發癥可能會影響慢阻肺的病情及病情評估，但是具體操作起來，如何將慢阻肺患者身上出現的各種并發癥納入到分組評估的框架內還是十分困難的。這其中涉及到并發癥的種類，每種并發癥本身的嚴重程度，而每種并發癥對慢阻肺患者病情的影響程度又有不同等等。此外，并發癥的發現與確定還要經過一個具體的過程，許多并發癥的確定還需要進行一些特殊檢查(如肺癌、缺血性心臟病等)。沒有確定或發現某種并發癥并不等于沒有這種并發癥。所以，要想全面準確地將并發癥納入到慢阻肺患者病情評估體系中還需要做更艱巨和細致的工作。
二 關于慢阻肺急性加重的兩個問題
1. 慢阻肺急性加重的定義：2011、2013、2014和2015年版的GOLD中對于慢阻肺急性加重的定義基本一致：慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀的變化程度超過日常變動范圍以致需要改變藥物治療方案[1]。這個定義從表面上看來似乎無懈可擊。然而，臨床實踐中實行起來就會發現它有諸多問題。首先，慢阻肺的癥狀——咳嗽、咳痰和呼吸困難幾乎都屬于難以定量描述的臨床表現，不像心率、脈搏、血壓、體溫那樣可以定量表示。其次，內科醫生，包括呼吸科醫生和慢阻肺患者自己都不知道三大癥狀日常波動范圍有多大，若如此怎么會判斷出急性加重時呼吸道癥狀超出了日常變動范圍呢？正常情況下24 h內人體體溫波動范圍應不超過1℃，體溫(腋下)正常上限為37.3℃，據此很容易判斷一個人是否發熱。正常人24 h內最大呼氣流速(PEFR)晝夜波動范圍＜10%，慢性持續期哮喘患者PEFR的晝夜波動也在10%以內，如果此值＞20%即可以認為出現哮喘急性發作。然而慢阻肺患者的病情變化不具有這些特點，所以很難準確地判斷某個患者是否出現了慢阻肺急性加重。正因為如此，實踐中我們發現無論是專科醫生，還是慢阻肺患者本人對于以往一年中發生慢阻肺急性加重的判斷重復性很差。相反，我們覺得Anthonisen等[2]原先提出的三條標準反倒好些，至少還有膿痰這一項比較準確的指標。
2. 治療慢阻肺急性加重患者時如何準確選用抗菌藥物：慢阻肺的急性加重可由多種因素引起，其中最常見的病因為呼吸道感染。纖維支氣管鏡檢查結果顯示，至少50%以上的慢阻肺急性加重患者下呼吸道存在細菌[3-5]。盡管如此，慢阻肺急性加重治療中抗菌藥的作用仍存在爭議，關鍵是什么樣的慢阻肺急性加重患者需要使用抗菌藥物，用什么藥，用多久。有證據表明慢阻肺急性加重患者如出現膿痰即是開始經驗性應用抗生素的指征[6]。那么沒有出現膿痰的慢阻肺急性加重患者是否就不需要使用抗菌藥物呢，答案并不清楚。近10多年來大量研究資料提示血清降鈣素原(PCT)水平增高是判斷有無細菌感染，特別是革蘭陰性桿菌感染的一項良好指標，無論是敏感性還是特異性都很優良，尤其是用以區別細菌性和病毒性呼吸道感染[7]。近幾年已有研究證明治療慢阻肺急性加重患者過程中使用PCT作為開始選用抗生素治療、觀察評估抗感染療效、調整抗生素均具有實際意義，包括在不影響療效前提下減少盲目的不必要的抗生素使用，縮短抗生素使用療程，降低相關醫療費用[8-16]。2014和2015年版的GOLD雖然也認為PCT水平測定是有助于指導臨床應用抗生素治療細菌感染的一項特異性標志，但同時又認為此項檢查費用高，因而不能廣泛應用，這樣評價PCT測定在慢阻肺急性加重治療中的作用不夠全面和科學。
三 關于慢阻肺并發癥問題
2011、2013、2014和2015年版的GOLD中關于慢阻肺的并發癥均有明確的闡述，但是必須看到目前為止GOLD中對慢阻肺并發癥的認識仍有不全面、不清楚的地方，現分述如下。
1. 慢阻肺的并發癥應當包括腦血管病，特別是卒中：已有諸多研究證實慢阻肺患者很容易并發卒中[17-18]。其實這一點并不難理解，首先慢阻肺與卒中(包括腦出血和腦血栓)具有諸多共同的高危因素、易感因素，如增齡、吸煙。其次，慢阻肺患者并發癥中最常見的有缺血性心臟病、高血壓、糖尿病和代謝綜合征，而這些疾病本身就是引發卒中的基礎疾病。值得強調的一點是，我們已經認識到慢阻肺一旦合并卒中，其臨床表現、治療原則與單純慢阻肺有很大的不同，治療效果和預后也大不相同。
2. 慢阻肺最終會發展為慢性肺心病和右心衰竭：除非因為合并其他疾病，如缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭、糖尿病代謝綜合征、支氣管肺癌等導致過早死亡，絕大多數慢阻肺患者最終都會發展為慢性肺心病和右心衰竭。一旦進入到這個階段其病情遠比單純慢阻肺更復雜，治療更加困難。盡管現有GOLD中偶爾也會提到肺心病，但是從來也沒有系統地介紹過慢阻肺合并肺心病的發病機制、臨床表現、診斷方法及診斷標準、治療原則和措施，這不能不說是一個缺憾。國內早在上世紀70年代到本世紀初臨床工作和科研工作就對于肺心病給予了極大的關注，發表了大量科研論文[21-32]，成立科研協作組(網)，召開地區乃至全國的專題大會，交流診治肺心病的經驗[19-20]。不知為什么近20年關于肺心病的研究明顯減少，專業期刊上也很難見有這方面的文章發表，是臨床上再也沒有肺心病患者了，還是肺心病診治問題都得到了令人滿意的解決？這件事有些令人費解。我們致力于肺心病的早期階段——慢阻肺的診治，并不等于可以不管其下游的肺心病診治問題。
3. 慢阻肺合并支氣管擴張問題。2014和2015年版的GOLD在慢阻肺并發癥一章中新增了放射學證實的支氣管擴張一節，認為慢阻肺患者肺內確實存在支氣管擴張，雖然沒有相應臨床癥狀，但是影像學證實了支氣管擴張。以前人們對于這個問題缺少認知和重視。這種影像學證實的支氣管擴張是否會對人體產生類似原發性(經典)支氣管擴張那樣的影響，目前尚不清楚。最近我們的一項研究結果顯示合并了影像學證實的支氣管擴張的慢阻肺患者臨床癥狀更多、更重，肺功能更差，被納入到D組的人數更多，提示我們應當重視這一潛在的危害。
4. 慢阻肺合并睡眠呼吸暫停(OSA)問題：已有許多研究證實慢阻肺可以合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，其發生率為10%~15%，與單純慢阻肺相比，慢阻肺合并OSA也被稱為重疊綜合征(overlap syndrome)，患者病情更重，病情進展更快，預后更差，其治療策略，包括機械通氣與OSA、慢阻肺也有所不同[33-35]。
5. 慢阻肺合并肺結核問題：多年來GOLD在慢阻肺并發癥中均未提及肺結核的問題，可能是由于相對發達的國家肺結核發病率較低，而發展中國家，如中國、印度等國家肺結核發病率較高。其實，鑒于以下幾個原因，我們必須重視慢阻肺合并肺結核問題。
(1)?盡管西方發達國家肺結核患病率低，因而慢阻肺患者中合并肺結核的機會較少，但是慢阻肺在發展中國家患病率都很高，如果以患病總人數來計算，中國、印度以及其他不發達國家中慢阻肺患者人數很可觀，因而同時合并肺結核的人也不少。
(2)?慢阻肺很容易合并糖尿病、代謝綜合征，而患糖尿病后則容易并發肺結核。
(3)?已有文獻報告，慢阻肺患者長期吸入較高劑量糖皮質激素后很容易誘發肺結核[36]。
6. 慢阻肺并發癥的治療問題：GOLD在談到慢阻肺并發癥治療時提出：總體說來發生并發癥并不需要改變慢阻肺的原有治療方案，同時治療各種并發癥時應如同患者沒有合并慢阻肺一樣。其后在介紹每一種并發癥時均有類似的說明。總體上來說，GOLD強調應當重視慢阻肺并發癥的治療是正確的，但是如果像現在這樣認識和處理這個問題恐怕不符合科學原則。從系統論的角度來說，慢阻肺加上一種或幾種并發癥，其發病機制、治療措施絕對不會與單純慢阻肺、單純并發癥相同。我們必須正視和重視慢阻肺與其發生的并發癥之間客觀存在的相互影響。忽視了機體內在的這種相互作用，將慢阻肺和同時存在的并發癥視為互不相關的兩個部分，無論是發病，還是治療上都是錯誤的。當然，如何進一步深入認識這種不同疾病之間的復雜關系是很困難的，尤其是在目前臨床分科過細，各種亞專科之間缺少交流、協作情況下解決這個問題則需要整合醫學的指導。
四 慢阻肺合并支氣管哮喘——重疊綜合征(ACOS)問題
2014年版GOLD新增一章專門討論慢阻肺與哮喘同時存在的重疊綜合征問題。新版GOLD首先承認現實中區別哮喘和慢阻肺有時很困難的，相當一部分患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征。為此曾經提出幾個診斷名詞，其中最常用的是重疊綜合征。然而，至今尚沒有一種大家公認或被廣泛接受的名詞術語來描述這種慢性氣流受限特征。盡管如此，某些研究結果顯示與單純慢阻肺、哮喘患者相比，ACOS患者更容易發生急性加重，生命質量評分更低，肺功能指標下降更快，病死率更高，醫療衛生資源消耗更大。由于不同的作者采用的納入標準不同，具有ACOS特征的患者比率為15%~55%，而臨床醫生診斷一致的ACOS比率約為15%~20%。至于ACOS具體診斷標準尚有待GINA和GOLD兩個協會共同討論制定，包括如何鑒別哮喘、慢阻肺和ACOS。大量實踐表明鑒別ACOS、慢阻肺和哮喘有時相當困難。早在1961年提出的荷蘭假說認為哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫屬于同一類病種的不同臨床表型。此后，有關三種疾病之間關系的爭論一直沒有停止過，分分合合，爭執不休。即使到了1963年提出慢阻肺的概念，這個問題人仍舊沒有得到解決[37]，這不僅是因為這兩種疾病(慢阻肺和哮喘)之間無論是病因、病理改變、發病概況、臨床表現都是既有相同之處，又有不同之處，有時你中有我，我中有你，難分難解。現在問題的關鍵在于這兩種疾病的診斷治療方案分別是由兩個協會負責制定的，兩種疾病診斷標準中對于氣流受限可逆性的判斷標準不同。早在2005年筆者就質疑過這個問題，其后并無人給出正確的答案[38-43]。哮喘的診斷標準中認為吸入支氣管舒張劑后FEV1的改善＞12%，且FEV1增加的絕對值＞200 mL，即可認為其氣流受限完全可逆，支氣管舒張試驗陽性，據此可以診斷哮喘，否則判斷為氣流受限不完全可逆，支氣管舒張試驗陰性，不能診斷為哮喘；而慢阻肺診斷標準中認為如果吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，即可認為氣流受限完全不可逆，可以據此診斷慢阻肺。兩個協會對于判斷氣流是否可逆采用的標準不同。那么在這種情況下，如何制定ACOS診斷標準呢？人們都在拭目以待。2014年5月新版的GINA專門設第五章介紹了ACOS問題，包括ACOS定義，臨床特征描述，臨床上如何分步確定ACOS(五步法)，并提出如果慢性氣道疾病患者同時兼有慢阻肺和哮喘臨床特點則可以考慮診斷ACOS，并提出相應的肺功能測定特征。但是仍舊存在很多問題有待解決，包括ACOS的具體診斷標準，ACOS患者的病情評估是按照ABCD體系還是按照哮喘病情控制水平呢？治療策略是按照ABCD評估結果選擇治療方案還是按照哮喘的三個環節五個階段進行治療呢？ACOS患者治療中是否還存在降級治療問題都是未知數，都有待今后進一步研究、探討。而2015年新版GOLD在其附錄中轉載了2014年GINA的相關內容，兩者幾乎一字不差。
五 其他問題
1. 慢阻肺的早期診斷問題：到目前為止慢阻肺的診斷基本上沒有什么大的問題，診斷標準十分明確，鑒別診斷問題相對較清楚，但是不知為什么從2001年版GOLD問世到如今很少有人談到慢阻肺的早期診斷問題。筆者以為我們決不能等待所有的患者都發展并達到慢阻肺診斷標準——氣流受限完全不可逆時再去干預和管理。那樣未免太晚了，效果也不理想。對于那些雖然尚未發展為慢阻肺的單純性慢性支氣管炎、肺氣腫患者也應當給予關注。從某種意義上來說應給予比慢阻肺更多的關注，只有這樣才能從根本上降低慢阻肺的患病率。建議GOLD中設立一章討論慢阻肺的預防。
2. 慢阻肺患者的臨終管理關懷問題：2014和2015年版的GOLD對于這個問題雖有涉及，但不夠深入和細致。慢阻肺患者中絕大多數最后都不可避免地發展為呼吸衰竭、肺心病、右心衰竭乃至全身衰竭。或者慢阻肺合并肺癌、合并缺血性心臟病、合并糖尿病和代謝綜合征乃至最后出現多臟器功能衰竭，即進入臨終階段。如何處理慢阻肺的臨終狀態，無疑是一個很大的挑戰。這中間不僅會涉及多種學科的診療技術，而且還涉及醫學倫理、醫學心理及衛生經濟等社會問題。