引用本文： 習昕, 劉澤英, 張穎, 李雅敏, 王綠婭, 劉雙. 探討高敏肌鈣蛋白I用于評估急性肺栓塞患者預后的價值. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(3): 278-281. doi: 10.7507/1671-6205.2015068 復制
急性肺栓塞(APE)是臨床上常見的可致死性疾病。在我國，隨著診斷水平的提高，APE確診患者逐漸增多，患者病情輕重各異，其預后亦不相同[1]。目前認為，肌鈣蛋白I(cTnI)作為反映心肌受損的指標可有效預測APE患者預后[3]。然而，由于缺乏對低危患者的有效評估，過度治療現象逐年增加；篩查低危患者予以適當門診治療或早期出院可有效減少醫療資源的浪費[2]。研究顯示，cTnI對低危患者的篩查效率并不理想[3]，而高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)對低水平肌鈣蛋白檢測的準確性顯著提高。但hs-cTnI能否用于篩查低危APE患者仍不清楚。本研究旨在評估hs-cTnI對APE預后的預測價值，以指導其在臨床上的應用。
對象與方法
一 對象
選擇2011年1月至2014年6月北京安貞醫院住院的272例APE患者，男133例，女139例；平均年齡為(62.6±13.5)歲。其中高hs-cTnI組164例(60.7%)，低hs-cTnI組108例(39.3%)。入選條件：(1)經肺血管造影計算機斷層成像或核素肺通氣-灌注掃描確診為APE；(2)確診后24 h內行hs-cTnI檢測；(3)確診后24 h內行超聲心動檢查。根據上述標準共選出687例，電話隨訪患者30 d生存情況，隨訪資料完整者272例。排除標準：(1)資料不完整；(2)出院后失訪者。
二 方法
記錄患者年齡、性別、心率、收縮壓、動脈血氧飽和度(SaO2)、合并癥并計算簡化肺栓塞嚴重指數(sPESI)評分結果；通過電話隨訪，記錄患者確診后30 d死亡和不良事件發生情況。急性腎功能衰竭定義為：MDRD公式估測腎小球濾過率(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1，除外慢性腎功能不全。sPESI評分，符合下列一項者可獲得1分：(1)年齡>80歲；(2)合并惡性腫瘤；(3)慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；(4)心率≥110次/min；(5)收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)動脈血氧飽和度<90%；總分≥1分者為高危組，總分=0者為低危組[1]。 根據hs-cTnI檢測值，將hs-cTnI> 0.01 ng/mL定義為高hs-cTnI組，hs-cTnI≤0.01 ng/mL 為低hs-cTnI組。其中hs-cTnI采用cTnI測定試劑盒(化學發光法)(Beckman Coulter，美國)。不良事件包括：確診后30 d死亡、需要溶栓治療、機械通氣、出現出血、休克和急性腎功能衰竭。
三 統計學處理
應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以
結果
一 患者基本特征比較
高hs-cTnI組患者平均年齡高于低hs-cTnI組(P=0.037)；兩組患者中心率≥110次/min和收縮壓<100 mm Hg的比例差異均有統計學意義(P值分別為0.007和<0.001)。sPESI評分≥1的患者比例在高hs-cTnI組顯著高于低hs-cTnI組(P=0.010)。而兩組患者中，存在合并癥的比例差異均無統計學意義(P均>0.05)。結果見表 1。
表1
患者基本特征[(例(%)]
二 APE患者的預后評估
高hs-cTnI組中10例患者于30 d內死亡，低hs-cTnI組中無30 d內死亡病例(P=0.009)。急性腎功能不全發生率在低hs-cTnI組為1.9%，高hs-cTnI組為14.6%(P<0.001)。高hs-cTnI組出血發生率為13.4%，顯著高于低hs-cTnI組(4.6%，P=0.018)。需要溶栓治療的患者比例在高hs-cTnI組亦顯著高于低hs-cTnI組(P=0.003)。總結所有發生不良事件患者比例，兩組間差異有統計學意義(P<0.001)。結果見表 2。
表2
APE患者不良事件發生情況[(例(%)]
根據sPESI評分，將患者分為sPESI≥1組和sPESI=0組。分別對兩組患者不良事件發生率進行比較。結果顯示，在sPESI≥1組患者中，不同hs-cTnI水平患者不良事件發生率差異有統計學意義(P<0.001，OR=8.94)。應用Logistic二元回歸方程，去除年齡、心率≥110次/min和收縮壓<100 mm Hg這3個混雜因素后，差異仍有統計學意義(P=0.005，OR=6.37)。在sPESI=0組患者中，不同hs-cTnI水平不良事件發生率差異無統計學意義(P=0.46)。
三 hs-cTnI對APE預后的預測價值評估
根據sPESI評分將患者分為sPESI≥1組和sPESI=0組，應用Kaplan-meier法分別描繪兩組不同hs-cTnI水平患者的無不良事件生存曲線。在sPESI=0組患者中，低hs-cTnI組生存率存在升高趨勢，但差異無統計學意義(P=0.082)。在sPESI≥1 組患者中，低hs-cTnI組生存率顯著高于高hs-cTnI組(P<0.001)。結果見圖 1和圖 2。應用多因素Logistic逐步回歸方程計算hs-cTnI對APE預后的預測價值，結果顯示在sPESI評分的基礎上聯合hs-cTnI后可顯著增加其預測APE不良事件的χ2值(P<0.001)。結果見圖 3。
圖1
sPESI評分低危患者不同hs-cTnI水平組Kaplan-Meier無不良事件生存曲線
圖2
sPESI評分高危患者不同hs-cTnI水平組Kaplan-Meier無不良事件生存曲線
圖3
hs-cTnI對APE不良事件預測價值的評估
討論
肺栓塞是臨床常見可致死性疾病，早期評估APE患者預后可指導治療方案的確定。近年來，人們開始關注對于預后良好的低危APE患者早期出院或門診治療的策略。多項研究顯示，APE低危患者早期出院或門診治療具有良好的安全性[2, 4-5]。目前cTnI已被公認作為反映心肌受損的指標可獨立預測住院的APE患者的死亡風險[6]。然而，其陰性預測價值較低，無法用于低危患者的篩查[3]。近年來，hs-cTnI在臨床中的應用有望解決這一問題，而對hs-cTnI預測APE預后作用的研究卻鮮有報道。本研究根據檢測結果將患者分為低hs-cTnI組和高hs-cTnI組，對hs-cTnI的預測水平進行評估。
在APE最新治療指南中首次提出將PESI/sPESI作為評估患者死亡風險的標準[1]。因此，本研究選擇應用sPESI評分作為高危患者評估的標準。本研究選擇30 d死亡、急性腎功能不全、出血、休克、機械通氣及溶栓治療作為提示病情較重的不良事件。結果發現在sPESI≥1的患者中，在去除混雜因素后不同水平hs-cTnI患者間不良事件發生率差異有統計學意義(P=0.005)；低hs-cTnI組無不良事件生存率顯著高于高hs-cTnI組(P<0.001)。上述結果提示在sPESI≥1的患者中，hs-cTnI的陰性預測價值優于sPESI評分。進一步應用多因素Logistic逐步回歸方程，sPESI評分預測不良事件發生時的χ2值為11.25，而聯合hs-cTnI后，其χ2值上升至26.25(P<0.001)，從而證實hs-cTnI可有效預測APE預后，在sPESI基礎上聯合應用hs-cTnI可顯著增加其預測效率。
近年來對高敏肌鈣蛋白的研究證實，其對APE危險分層的評估具有不同于肌鈣蛋白的獨特作用。多項研究發現高敏肌鈣蛋白T具有良好的陰性預測價值，可顯著提高對APE預后的評估水平[7-8]。目前，僅有一項研究通過與PESI評分相比較評估了hs-cTnI對住院期間APE不良事件及30 d死亡率預測價值[9]。本研究選擇更為簡便的sPESI評分作為對照方法，進一步評估了hs-cTnI對APE患者近期預后的預測效率，其結果與以往文獻一致。
綜上所述，低水平hs-cTnI可有效篩選APE低危患者，其篩查效率優于sPESI；sPESI評分的基礎上聯合應用hs-cTnI，可顯著增加對APE預后的預測能力。因此，hs-cTnI可作為篩查APE低危患者有效手段。
急性肺栓塞(APE)是臨床上常見的可致死性疾病。在我國，隨著診斷水平的提高，APE確診患者逐漸增多，患者病情輕重各異，其預后亦不相同[1]。目前認為，肌鈣蛋白I(cTnI)作為反映心肌受損的指標可有效預測APE患者預后[3]。然而，由于缺乏對低危患者的有效評估，過度治療現象逐年增加；篩查低危患者予以適當門診治療或早期出院可有效減少醫療資源的浪費[2]。研究顯示，cTnI對低危患者的篩查效率并不理想[3]，而高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)對低水平肌鈣蛋白檢測的準確性顯著提高。但hs-cTnI能否用于篩查低危APE患者仍不清楚。本研究旨在評估hs-cTnI對APE預后的預測價值，以指導其在臨床上的應用。
對象與方法
一 對象
選擇2011年1月至2014年6月北京安貞醫院住院的272例APE患者，男133例，女139例；平均年齡為(62.6±13.5)歲。其中高hs-cTnI組164例(60.7%)，低hs-cTnI組108例(39.3%)。入選條件：(1)經肺血管造影計算機斷層成像或核素肺通氣-灌注掃描確診為APE；(2)確診后24 h內行hs-cTnI檢測；(3)確診后24 h內行超聲心動檢查。根據上述標準共選出687例，電話隨訪患者30 d生存情況，隨訪資料完整者272例。排除標準：(1)資料不完整；(2)出院后失訪者。
二 方法
記錄患者年齡、性別、心率、收縮壓、動脈血氧飽和度(SaO2)、合并癥并計算簡化肺栓塞嚴重指數(sPESI)評分結果；通過電話隨訪，記錄患者確診后30 d死亡和不良事件發生情況。急性腎功能衰竭定義為：MDRD公式估測腎小球濾過率(eGFR)<60 mL·min-1·(1.73 m2)-1，除外慢性腎功能不全。sPESI評分，符合下列一項者可獲得1分：(1)年齡>80歲；(2)合并惡性腫瘤；(3)慢性心力衰竭或慢性肺部疾病；(4)心率≥110次/min；(5)收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(6)動脈血氧飽和度<90%；總分≥1分者為高危組，總分=0者為低危組[1]。 根據hs-cTnI檢測值，將hs-cTnI> 0.01 ng/mL定義為高hs-cTnI組，hs-cTnI≤0.01 ng/mL 為低hs-cTnI組。其中hs-cTnI采用cTnI測定試劑盒(化學發光法)(Beckman Coulter，美國)。不良事件包括：確診后30 d死亡、需要溶栓治療、機械通氣、出現出血、休克和急性腎功能衰竭。
三 統計學處理
應用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以
結果
一 患者基本特征比較
高hs-cTnI組患者平均年齡高于低hs-cTnI組(P=0.037)；兩組患者中心率≥110次/min和收縮壓<100 mm Hg的比例差異均有統計學意義(P值分別為0.007和<0.001)。sPESI評分≥1的患者比例在高hs-cTnI組顯著高于低hs-cTnI組(P=0.010)。而兩組患者中，存在合并癥的比例差異均無統計學意義(P均>0.05)。結果見表 1。
表1
患者基本特征[(例(%)]
二 APE患者的預后評估
高hs-cTnI組中10例患者于30 d內死亡，低hs-cTnI組中無30 d內死亡病例(P=0.009)。急性腎功能不全發生率在低hs-cTnI組為1.9%，高hs-cTnI組為14.6%(P<0.001)。高hs-cTnI組出血發生率為13.4%，顯著高于低hs-cTnI組(4.6%，P=0.018)。需要溶栓治療的患者比例在高hs-cTnI組亦顯著高于低hs-cTnI組(P=0.003)。總結所有發生不良事件患者比例，兩組間差異有統計學意義(P<0.001)。結果見表 2。
表2
APE患者不良事件發生情況[(例(%)]
根據sPESI評分，將患者分為sPESI≥1組和sPESI=0組。分別對兩組患者不良事件發生率進行比較。結果顯示，在sPESI≥1組患者中，不同hs-cTnI水平患者不良事件發生率差異有統計學意義(P<0.001，OR=8.94)。應用Logistic二元回歸方程，去除年齡、心率≥110次/min和收縮壓<100 mm Hg這3個混雜因素后，差異仍有統計學意義(P=0.005，OR=6.37)。在sPESI=0組患者中，不同hs-cTnI水平不良事件發生率差異無統計學意義(P=0.46)。
三 hs-cTnI對APE預后的預測價值評估
根據sPESI評分將患者分為sPESI≥1組和sPESI=0組，應用Kaplan-meier法分別描繪兩組不同hs-cTnI水平患者的無不良事件生存曲線。在sPESI=0組患者中，低hs-cTnI組生存率存在升高趨勢，但差異無統計學意義(P=0.082)。在sPESI≥1 組患者中，低hs-cTnI組生存率顯著高于高hs-cTnI組(P<0.001)。結果見圖 1和圖 2。應用多因素Logistic逐步回歸方程計算hs-cTnI對APE預后的預測價值，結果顯示在sPESI評分的基礎上聯合hs-cTnI后可顯著增加其預測APE不良事件的χ2值(P<0.001)。結果見圖 3。
圖1
sPESI評分低危患者不同hs-cTnI水平組Kaplan-Meier無不良事件生存曲線
圖2
sPESI評分高危患者不同hs-cTnI水平組Kaplan-Meier無不良事件生存曲線
圖3
hs-cTnI對APE不良事件預測價值的評估
討論
肺栓塞是臨床常見可致死性疾病，早期評估APE患者預后可指導治療方案的確定。近年來，人們開始關注對于預后良好的低危APE患者早期出院或門診治療的策略。多項研究顯示，APE低危患者早期出院或門診治療具有良好的安全性[2, 4-5]。目前cTnI已被公認作為反映心肌受損的指標可獨立預測住院的APE患者的死亡風險[6]。然而，其陰性預測價值較低，無法用于低危患者的篩查[3]。近年來，hs-cTnI在臨床中的應用有望解決這一問題，而對hs-cTnI預測APE預后作用的研究卻鮮有報道。本研究根據檢測結果將患者分為低hs-cTnI組和高hs-cTnI組，對hs-cTnI的預測水平進行評估。
在APE最新治療指南中首次提出將PESI/sPESI作為評估患者死亡風險的標準[1]。因此，本研究選擇應用sPESI評分作為高危患者評估的標準。本研究選擇30 d死亡、急性腎功能不全、出血、休克、機械通氣及溶栓治療作為提示病情較重的不良事件。結果發現在sPESI≥1的患者中，在去除混雜因素后不同水平hs-cTnI患者間不良事件發生率差異有統計學意義(P=0.005)；低hs-cTnI組無不良事件生存率顯著高于高hs-cTnI組(P<0.001)。上述結果提示在sPESI≥1的患者中，hs-cTnI的陰性預測價值優于sPESI評分。進一步應用多因素Logistic逐步回歸方程，sPESI評分預測不良事件發生時的χ2值為11.25，而聯合hs-cTnI后，其χ2值上升至26.25(P<0.001)，從而證實hs-cTnI可有效預測APE預后，在sPESI基礎上聯合應用hs-cTnI可顯著增加其預測效率。
近年來對高敏肌鈣蛋白的研究證實，其對APE危險分層的評估具有不同于肌鈣蛋白的獨特作用。多項研究發現高敏肌鈣蛋白T具有良好的陰性預測價值，可顯著提高對APE預后的評估水平[7-8]。目前，僅有一項研究通過與PESI評分相比較評估了hs-cTnI對住院期間APE不良事件及30 d死亡率預測價值[9]。本研究選擇更為簡便的sPESI評分作為對照方法，進一步評估了hs-cTnI對APE患者近期預后的預測效率，其結果與以往文獻一致。
綜上所述，低水平hs-cTnI可有效篩選APE低危患者，其篩查效率優于sPESI；sPESI評分的基礎上聯合應用hs-cTnI，可顯著增加對APE預后的預測能力。因此，hs-cTnI可作為篩查APE低危患者有效手段。
