病歷摘要 患者男性，60歲，因“咳嗽20⁺ d，伴低熱1周”于2014年1月27日收入院。患者20 d前因“左下肢潰爛，壞疽”至外院內分泌科住院治療，通過應用胰島素后血糖控制平穩，但是潰爛壞疽處無明顯好轉。住院期間患者出現咳嗽咳痰，無發熱，伴活動后氣促，咳嗽為陣發性，痰白色黏液狀，可咳出。外院予以抗感染等對癥治療后咳嗽氣促好轉。1周前，患者無明顯誘因下出現發熱，午后體溫升高，最高38.3 ℃。2014年1月20日外院胸部CT：兩肺紋理增多模糊，走形紊亂；兩肺散在斑片狀致密肺實變影，部分內見支氣管充氣征；兩側肺門及縱隔內見多發小淋巴結；胸膜無增厚，兩側胸腔積液，右側胸腔引流中；結論為兩肺多發肺膿腫，兩側胸腔積液。2014年1月23日右上肺穿刺活檢：少量肺組織，肺間質炎性肉芽組織增生，局灶大量中性粒細胞浸潤。胸水細胞病理學：未見腫瘤細胞。為求進一步診治，收入我科。既往無肝炎結核史，無過敏史；高血壓數年，目前厄貝沙坦150 mg/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，血壓控制平穩；發現糖尿病1年，目前重組人胰島素注射液(優泌林)70/30 10~12U控制血糖，血糖平穩；發現中度貧血1年。

體格檢查 體溫37 ℃，心率75次/min，血壓125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。兩側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音。心臟各瓣膜區無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝腎區無叩擊痛。左足部潰瘍，左足第1、第2足趾壞疽，左足內踝及左小腿中部局部皮膚及皮下組織潰爛，左下肢至膝關節皮膚色素沉著，皮溫高，直徑較對側明顯增粗。

輔助檢查 2014年1月27日血氣分析示pH 7.44，PCO₂ 6.06 kPa，PO₂ 7.14 kPa(正常范圍10~14 kPa)。血常規示白細胞9.0×10⁹/L，紅細胞2.97×10¹²/L，血紅蛋白87 g/L。凝血指標：纖維蛋白原5.3 g/L(1.8~3.5 g/L)，D-二聚體4.02 mg/L (0~1.0 mg/L)。血沉120 mm/1 h(0~15 mm/1 h)，C反應蛋白(CRP)34 mg/L(<10 mg/L)。生化：肝腎功能指標正常，白蛋白23 g/L。尿常規：尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢50~60/HP，尿蛋白定量8.14 g/24 h。我院2014年1月27日胸部X線片示兩肺多發炎癥，右側為甚。胸部CT：兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，另可見多發結節灶，大部分內見小空洞，洞壁較厚、兩側胸膜局部增厚，粘連，兩側胸腔積液(圖 1a)。

圖1 胸部CT a．(2014-01-27)兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，多發結節灶，大部分內見小空洞，洞壁較厚，兩側胸膜局部增厚、粘連，兩側胸腔積液；b．(2014-02-11)兩肺多發病灶內空洞部分為軟組織密度影充填，余變化不大；c．(2014-03-07)兩側胸腔積液明顯減少，兩肺多發病灶明顯吸收減少；d．(2014-04-15)兩肺多發斑片、條索灶，肺實質內未見占位性病灶，胸腔未見積液

圖選項

下載全尺寸圖像

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診治經過 入院后根據外院CT報告“肺膿腫”以及本院胸部X線片報告“兩肺炎癥”，考慮肺膿腫合并下肢壞疽。予以萬古霉素聯合左氧氟沙星抗感染，同時靜脈補充白蛋白，以及應用肝素鈉抗血栓形成，前列地爾改善微循環，厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平片控制血壓，降低蛋白尿。15 d后復查胸部CT：兩側胸腔積液，兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，可見多發結節灶，部分內見小空洞，洞壁較厚。對比2014年1月27日CT，兩肺多發病灶內空洞部分為軟組織密度影充填，余變化不大(圖 1b)。抗感染治療后肺部病灶無吸收。因此，為了排除其他非感染因素導致的肺部病變，化驗風濕免疫學指標，顯示胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(cANCA)(+)，蛋白水解酶3型抗中性粒細胞胞漿抗體(PR3-ANCA)(+)；體液免疫指標C3、C4正常，IgA 6.23 g/L(0.7~4 g/L)，IgG 17.34 g/L(7~16 g/L)。同時于2014年2月20日行CT引導下肺穿刺。病理結果：肺組織，其內見大量淋巴漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，部分肺泡上皮增生。結合患者血尿、蛋白尿、貧血和風濕免疫學指標，以及首次肺穿刺病理提示肺間質炎性肉芽組織增生，請腎臟風濕科會診，考慮患者為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎，建議激素治療。2014年2月26日開始甲基潑尼松龍琥珀酸鈉80 mg/d×5 d，后改為甲基潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg/d×8 d至出院，同時胰島素控制血糖，下肢潰瘍、壞疽處規律換藥。2014年3月7日復查胸部CT： 對比2014年2月11日CT片，兩側胸腔積液明顯減少，兩肺多發病灶明顯吸收減少，縮小(圖 1c)。血常規：紅細胞3.6×10¹²/L，血紅蛋白103 g/L。 生化：肝腎功能指標正常，白蛋白30 g/L。尿常規：尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢20~30/HP，尿蛋白定量4.1 g/24 h。檢查結果均較激素應用前明顯好轉，同時左下肢紅腫消退，皮膚顏色好轉，潰瘍愈合，患者好轉出院，囑其至風濕科繼續治療血管炎，調整激素用量，腎臟科隨訪尿常規、尿微量蛋白，必要時行腎臟穿刺明確腎臟病變程度，呼吸科隨訪胸部CT。患者末次隨訪胸部CT(2014年4月15日)：兩肺多發斑片、條索灶，肺實質內未見占位性病灶，胸腔未見積液，符合肺部非特異性炎癥(包括血管炎)表現(圖 1d)。

討論 本例患者發現糖尿病1年，因左下肢潰爛壞疽住院治療，通過胰島素血糖控制平穩，同時予以抗感染治療，但左足潰爛壞疽及左下肢腫脹無改善。住院期間胸部CT發現嚴重肺部病變，于呼吸科應用高級抗生素治療后肺部病變無明顯改變，患者先后兩次肺穿刺均未能明確診斷疾病性質，但是患者cANCA (+)，PR3-ANCA(+)，結合血尿、蛋白尿、腎病綜合征、皮膚潰爛、壞疽、中度貧血等表現，提示該病為多系統廣泛受累，故考慮診斷為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎。予以激素診斷性治療后，復查胸部CT、生化指標、血尿、蛋白尿明顯好轉，尤其是壞疽、下肢皮膚腫脹明顯緩解，從而避免了下肢截肢，提高了患者的生活質量。但是該患者的診治過程中存在以下兩點誤區。一是誤診為肺部感染、肺膿腫。該患者起病時有呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、發熱，白細胞較正常升高，血沉、CRP等炎性指標升高；胸部CT無明顯特異性，提示肺部炎癥性改變，多發空洞形成。因此易被誤診為肺部感染、肺膿腫，但是有效抗生素應用后肺部無明顯改變，這時應該考慮其他非感染因素導致的肺部病變^[1-2]。二是誤診為糖尿病腎病、糖尿病足。該患者糖尿病病史1年，目前胰島素控制血糖，血糖控制平穩。患者出現蛋白尿、下肢皮膚潰爛、壞疽，臨床醫生接診時極易誤診為糖尿病周圍血管神經病變導致的腎病和壞疽。但是必須注意患者糖尿病史僅1年，尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢50~60/HP，尿蛋白定量8.14 g/24 h，肌酐、尿素氮均正常。糖尿病腎病一般有較長的糖尿病病史(一般至少5年)，患者血糖平穩后蛋白尿，皮膚病變均未見改善，這時應該警惕其他腎臟疾病導致的蛋白尿和血尿。雖然血管炎累及皮膚的發病率不高，但是結合患者應用激素后皮膚潰爛、紅腫好轉可以推斷為血管炎累及皮膚。

抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎是一組以毛細血管、微動脈和微靜脈受累為主的系統性血管炎，血清中存在靶抗原蛋白酶3(PR3)或髓過氧化物酶(MPO)的抗中性粒細胞胞漿抗體，包括韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎和變應性肉芽腫性血管炎，發病率低，臨床表現復雜多樣，以肺和腎臟受累常見^[3-5]。但疾病的表現如肺部影像學缺乏特異性，易被其他系統癥狀所掩蓋。再者，抗中性粒細胞胞漿抗體的檢測受一定條件的限制，因此本病診斷率低，從而誤診為其他系統疾病，延誤治療。因此，早期診斷該病至關重要，是合理治療和改善預后的基礎。在臨床上出現以下情況時，可行抗中性粒細胞胞漿抗體檢查，提高診斷的敏感性與特異性，必要時及早行病理活檢：①>40歲中老年患者出現發熱、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，給予有效抗感染或抗結核治療無效；②中重度貧血，蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高等；③CT顯示肺部多發性斑片狀影，毛玻璃樣或兩肺彌漫性網格狀改變，多發性腫塊或者結節影，多發后壁空洞形成，而空洞內無液平；④多系統損害，除肺部癥狀外，應注意患者肺以外器官如腎臟功能、皮膚損害和周圍神經損害等情況，若有>2個系統出現異常時應懷疑血管炎^[6-8]。但是抗中粒細胞胞漿抗體相關性血管炎典型的病理改變——壞死性肉芽腫、壞死性血管炎和大量嗜酸粒細胞浸潤，常因疾病進程、取活檢的部位、標本的大小等而不會出現。這時就需要臨床醫生善于觀察和總結，及時確診該病，及早干預治療，改善患者生存質量。

病歷摘要 患者男性，60歲，因“咳嗽20⁺ d，伴低熱1周”于2014年1月27日收入院。患者20 d前因“左下肢潰爛，壞疽”至外院內分泌科住院治療，通過應用胰島素后血糖控制平穩，但是潰爛壞疽處無明顯好轉。住院期間患者出現咳嗽咳痰，無發熱，伴活動后氣促，咳嗽為陣發性，痰白色黏液狀，可咳出。外院予以抗感染等對癥治療后咳嗽氣促好轉。1周前，患者無明顯誘因下出現發熱，午后體溫升高，最高38.3 ℃。2014年1月20日外院胸部CT：兩肺紋理增多模糊，走形紊亂；兩肺散在斑片狀致密肺實變影，部分內見支氣管充氣征；兩側肺門及縱隔內見多發小淋巴結；胸膜無增厚，兩側胸腔積液，右側胸腔引流中；結論為兩肺多發肺膿腫，兩側胸腔積液。2014年1月23日右上肺穿刺活檢：少量肺組織，肺間質炎性肉芽組織增生，局灶大量中性粒細胞浸潤。胸水細胞病理學：未見腫瘤細胞。為求進一步診治，收入我科。既往無肝炎結核史，無過敏史；高血壓數年，目前厄貝沙坦150 mg/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，血壓控制平穩；發現糖尿病1年，目前重組人胰島素注射液(優泌林)70/30 10~12U控制血糖，血糖平穩；發現中度貧血1年。

體格檢查 體溫37 ℃，心率75次/min，血壓125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。兩側胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音。心臟各瓣膜區無雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝腎區無叩擊痛。左足部潰瘍，左足第1、第2足趾壞疽，左足內踝及左小腿中部局部皮膚及皮下組織潰爛，左下肢至膝關節皮膚色素沉著，皮溫高，直徑較對側明顯增粗。

輔助檢查 2014年1月27日血氣分析示pH 7.44，PCO₂ 6.06 kPa，PO₂ 7.14 kPa(正常范圍10~14 kPa)。血常規示白細胞9.0×10⁹/L，紅細胞2.97×10¹²/L，血紅蛋白87 g/L。凝血指標：纖維蛋白原5.3 g/L(1.8~3.5 g/L)，D-二聚體4.02 mg/L (0~1.0 mg/L)。血沉120 mm/1 h(0~15 mm/1 h)，C反應蛋白(CRP)34 mg/L(<10 mg/L)。生化：肝腎功能指標正常，白蛋白23 g/L。尿常規：尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢50~60/HP，尿蛋白定量8.14 g/24 h。我院2014年1月27日胸部X線片示兩肺多發炎癥，右側為甚。胸部CT：兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，另可見多發結節灶，大部分內見小空洞，洞壁較厚、兩側胸膜局部增厚，粘連，兩側胸腔積液(圖 1a)。

圖1 胸部CT a．(2014-01-27)兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，多發結節灶，大部分內見小空洞，洞壁較厚，兩側胸膜局部增厚、粘連，兩側胸腔積液；b．(2014-02-11)兩肺多發病灶內空洞部分為軟組織密度影充填，余變化不大；c．(2014-03-07)兩側胸腔積液明顯減少，兩肺多發病灶明顯吸收減少；d．(2014-04-15)兩肺多發斑片、條索灶，肺實質內未見占位性病灶，胸腔未見積液

圖選項

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診治經過 入院后根據外院CT報告“肺膿腫”以及本院胸部X線片報告“兩肺炎癥”，考慮肺膿腫合并下肢壞疽。予以萬古霉素聯合左氧氟沙星抗感染，同時靜脈補充白蛋白，以及應用肝素鈉抗血栓形成，前列地爾改善微循環，厄貝沙坦、苯磺酸氨氯地平片控制血壓，降低蛋白尿。15 d后復查胸部CT：兩側胸腔積液，兩肺多發條索、斑點、斑片灶，邊緣模糊，可見多發結節灶，部分內見小空洞，洞壁較厚。對比2014年1月27日CT，兩肺多發病灶內空洞部分為軟組織密度影充填，余變化不大(圖 1b)。抗感染治療后肺部病灶無吸收。因此，為了排除其他非感染因素導致的肺部病變，化驗風濕免疫學指標，顯示胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體(cANCA)(+)，蛋白水解酶3型抗中性粒細胞胞漿抗體(PR3-ANCA)(+)；體液免疫指標C3、C4正常，IgA 6.23 g/L(0.7~4 g/L)，IgG 17.34 g/L(7~16 g/L)。同時于2014年2月20日行CT引導下肺穿刺。病理結果：肺組織，其內見大量淋巴漿細胞及少量中性粒細胞浸潤，部分肺泡上皮增生。結合患者血尿、蛋白尿、貧血和風濕免疫學指標，以及首次肺穿刺病理提示肺間質炎性肉芽組織增生，請腎臟風濕科會診，考慮患者為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎，建議激素治療。2014年2月26日開始甲基潑尼松龍琥珀酸鈉80 mg/d×5 d，后改為甲基潑尼松龍琥珀酸鈉40 mg/d×8 d至出院，同時胰島素控制血糖，下肢潰瘍、壞疽處規律換藥。2014年3月7日復查胸部CT： 對比2014年2月11日CT片，兩側胸腔積液明顯減少，兩肺多發病灶明顯吸收減少，縮小(圖 1c)。血常規：紅細胞3.6×10¹²/L，血紅蛋白103 g/L。 生化：肝腎功能指標正常，白蛋白30 g/L。尿常規：尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢20~30/HP，尿蛋白定量4.1 g/24 h。檢查結果均較激素應用前明顯好轉，同時左下肢紅腫消退，皮膚顏色好轉，潰瘍愈合，患者好轉出院，囑其至風濕科繼續治療血管炎，調整激素用量，腎臟科隨訪尿常規、尿微量蛋白，必要時行腎臟穿刺明確腎臟病變程度，呼吸科隨訪胸部CT。患者末次隨訪胸部CT(2014年4月15日)：兩肺多發斑片、條索灶，肺實質內未見占位性病灶，胸腔未見積液，符合肺部非特異性炎癥(包括血管炎)表現(圖 1d)。

討論 本例患者發現糖尿病1年，因左下肢潰爛壞疽住院治療，通過胰島素血糖控制平穩，同時予以抗感染治療，但左足潰爛壞疽及左下肢腫脹無改善。住院期間胸部CT發現嚴重肺部病變，于呼吸科應用高級抗生素治療后肺部病變無明顯改變，患者先后兩次肺穿刺均未能明確診斷疾病性質，但是患者cANCA (+)，PR3-ANCA(+)，結合血尿、蛋白尿、腎病綜合征、皮膚潰爛、壞疽、中度貧血等表現，提示該病為多系統廣泛受累，故考慮診斷為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎。予以激素診斷性治療后，復查胸部CT、生化指標、血尿、蛋白尿明顯好轉，尤其是壞疽、下肢皮膚腫脹明顯緩解，從而避免了下肢截肢，提高了患者的生活質量。但是該患者的診治過程中存在以下兩點誤區。一是誤診為肺部感染、肺膿腫。該患者起病時有呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、發熱，白細胞較正常升高，血沉、CRP等炎性指標升高；胸部CT無明顯特異性，提示肺部炎癥性改變，多發空洞形成。因此易被誤診為肺部感染、肺膿腫，但是有效抗生素應用后肺部無明顯改變，這時應該考慮其他非感染因素導致的肺部病變^[1-2]。二是誤診為糖尿病腎病、糖尿病足。該患者糖尿病病史1年，目前胰島素控制血糖，血糖控制平穩。患者出現蛋白尿、下肢皮膚潰爛、壞疽，臨床醫生接診時極易誤診為糖尿病周圍血管神經病變導致的腎病和壞疽。但是必須注意患者糖尿病史僅1年，尿蛋白()，尿紅細胞()，紅細胞鏡檢50~60/HP，尿蛋白定量8.14 g/24 h，肌酐、尿素氮均正常。糖尿病腎病一般有較長的糖尿病病史(一般至少5年)，患者血糖平穩后蛋白尿，皮膚病變均未見改善，這時應該警惕其他腎臟疾病導致的蛋白尿和血尿。雖然血管炎累及皮膚的發病率不高，但是結合患者應用激素后皮膚潰爛、紅腫好轉可以推斷為血管炎累及皮膚。

抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎是一組以毛細血管、微動脈和微靜脈受累為主的系統性血管炎，血清中存在靶抗原蛋白酶3(PR3)或髓過氧化物酶(MPO)的抗中性粒細胞胞漿抗體，包括韋格納肉芽腫、顯微鏡下多血管炎和變應性肉芽腫性血管炎，發病率低，臨床表現復雜多樣，以肺和腎臟受累常見^[3-5]。但疾病的表現如肺部影像學缺乏特異性，易被其他系統癥狀所掩蓋。再者，抗中性粒細胞胞漿抗體的檢測受一定條件的限制，因此本病診斷率低，從而誤診為其他系統疾病，延誤治療。因此，早期診斷該病至關重要，是合理治療和改善預后的基礎。在臨床上出現以下情況時，可行抗中性粒細胞胞漿抗體檢查，提高診斷的敏感性與特異性，必要時及早行病理活檢：①>40歲中老年患者出現發熱、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，給予有效抗感染或抗結核治療無效；②中重度貧血，蛋白尿、血尿，血尿素氮、肌酐升高等；③CT顯示肺部多發性斑片狀影，毛玻璃樣或兩肺彌漫性網格狀改變，多發性腫塊或者結節影，多發后壁空洞形成，而空洞內無液平；④多系統損害，除肺部癥狀外，應注意患者肺以外器官如腎臟功能、皮膚損害和周圍神經損害等情況，若有>2個系統出現異常時應懷疑血管炎^[6-8]。但是抗中粒細胞胞漿抗體相關性血管炎典型的病理改變——壞死性肉芽腫、壞死性血管炎和大量嗜酸粒細胞浸潤，常因疾病進程、取活檢的部位、標本的大小等而不會出現。這時就需要臨床醫生善于觀察和總結，及時確診該病，及早干預治療，改善患者生存質量。